Sanguinamento vaginale - Vaginal bleeding

Sanguinamento vaginale
Specialità Ginecologia

Il sanguinamento vaginale è qualsiasi espulsione di sangue dalla vagina . Questo sanguinamento può provenire dall'utero , dalla parete vaginale o dalla cervice . Generalmente, fa parte di un normale ciclo mestruale o è causato da problemi ormonali o di altro tipo del sistema riproduttivo, come sanguinamento uterino anomalo .

Il sanguinamento vaginale durante la gravidanza può essere normale, specialmente all'inizio della gravidanza . Tuttavia, il sanguinamento può anche indicare una complicazione della gravidanza che deve essere affrontata dal punto di vista medico. Durante la gravidanza il sanguinamento è solitamente, ma non sempre, correlato alla gravidanza stessa.

Il sanguinamento vaginale mensile regolare durante gli anni riproduttivi, le mestruazioni , è un normale processo fisiologico. Durante gli anni riproduttivi, il sanguinamento eccessivamente abbondante ( menorragia o abbondante sanguinamento mestruale ), si verifica tra i periodi mestruali mensili ( sanguinamento intermestruale ), si verifica più frequentemente che ogni 21 giorni ( sanguinamento uterino anomalo ), si verifica troppo raramente ( oligomenorrea ), o si verifica dopo il rapporto vaginale ( sanguinamento postcoitale ) deve essere valutato.

Le cause del sanguinamento vaginale anomalo variano in base all'età e tale sanguinamento può essere un segno di condizioni mediche specifiche che vanno da squilibri ormonali o anovulazione a tumori maligni ( cancro cervicale , cancro vaginale o cancro uterino ). Nei bambini piccoli o negli adulti anziani con deficit cognitivo, la fonte del sanguinamento potrebbe non essere ovvia e potrebbe provenire dal tratto urinario ( ematuria ) o dal retto piuttosto che dalla vagina, sebbene la maggior parte delle donne adulte possa identificare il sito di sanguinamento. Quando il sanguinamento vaginale si verifica nei bambini in età prepuberale o nelle donne in postmenopausa , ha sempre bisogno di cure mediche.

Diagnosi differenziale

I parametri per le normali mestruazioni sono stati definiti a seguito di un processo internazionale volto a semplificare le terminologie e le definizioni delle anomalie del sanguinamento mestruale. Le cause di sanguinamento vaginale anomalo variano in base all'età.

Nei bambini

Il sanguinamento nei bambini è preoccupante se si verifica prima del momento previsto del menarca e in assenza di un adeguato sviluppo puberale. Il sanguinamento prima dell'inizio dello sviluppo puberale merita una valutazione. Potrebbe derivare da cause locali o da fattori ormonali. Nei bambini può essere difficile determinare la fonte del sanguinamento e il sanguinamento "vaginale" può effettivamente derivare dalla vescica o dall'uretra o dal retto.

Il sanguinamento vaginale nella prima settimana di vita dopo la nascita è un'osservazione comune e i pediatri in genere ne discutono con le neomamme al momento della dimissione dall'ospedale. Durante l'infanzia, altre possibili cause includono la presenza di un corpo estraneo nella vagina, traumi (accidentali o non accidentali, ad esempio abusi sessuali su minori o molestie ), prolasso uretrale, infezione vaginale ( vaginite ), ulcere vulvari, condizioni della pelle vulvare come lichen sclerosus e, raramente, un tumore (tumori vaginali benigni o maligni o tumori ovarici che producono ormoni). Le cause ormonali comprendono la pubertà precoce centrale o la pubertà precoce periferica ( sindrome di McCune-Albright ) o l' ipotiroidismo primario .

Sebbene il sintomo sia tipicamente allarmante per i genitori, la maggior parte delle cause sono benigne, sebbene l'abuso sessuale o il tumore siano particolarmente importanti da escludere. Può essere necessario un esame in anestesia (EUA) per escludere un corpo estraneo o un tumore vaginale, sebbene gli strumenti progettati per l' isteroscopia ambulatoriale possano talvolta essere utilizzati nei bambini con anestesia topica per la vaginoscopia ambulatoriale, precludendo la necessità di sedazione o anestesia generale e il tempo in sala operatoria .

premenopausa

Sfondo

Nelle donne in premenopausa, il sanguinamento può provenire dall'utero, da lesioni vulvari o vaginali o dalla cervice. Un esame ginecologico può essere eseguito per determinare la fonte di sanguinamento. Il sanguinamento può anche verificarsi a seguito di una complicazione della gravidanza, come un aborto spontaneo (aborto spontaneo ), una gravidanza ectopica o una crescita anormale della placenta, anche se la donna non è a conoscenza della gravidanza. Questa possibilità deve essere tenuta presente per quanto riguarda la diagnosi e la gestione.

Generalmente, le cause di sanguinamento uterino anomalo nelle donne in premenopausa che non sono incinte includono fibromi , polipi , disturbi ormonali come PCOS , disturbi della coagulazione del sangue e cancro. Anche infezioni come la cervicite o la malattia infiammatoria pelvica (PID) possono provocare sanguinamento vaginale. Il sanguinamento postcoitale è il sanguinamento che si verifica dopo il rapporto sessuale. Infine, un effetto collaterale normale e comune del controllo delle nascite include spotting vaginale o sanguinamento.

Linee guida cliniche (classificazione FIGO)

Una linea guida clinica più specifica, denominata sistema PALM-COEIN, è stata sviluppata dalla FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia) per classificare le cause di sanguinamento uterino anomalo. È l'acronimo di P olyp, A denomyosis, L eiomyoma, M alignancy e iperplasia, C oagulopathy, o Disturbi vulatory, E Disturbi ndometrial, I cause atrogenic, e N ot classificato. Il FIGO Mestrual Disorders Group, con il contributo di esperti internazionali, ha raccomandato una descrizione semplificata del sanguinamento anormale che ha scartato termini imprecisi come menorragia , metrorragia , ipermenorrea e sanguinamento uterino disfunzionale (DUB) a favore di semplici descrizioni inglesi di sanguinamento che descrivono il sanguinamento vaginale sanguinamento in termini di regolarità del ciclo, frequenza, durata e volume.

Le cause PALM sono legate a cause strutturali, anatomiche e istolopatologiche dell'utero che possono essere valutate con tecniche di imaging come l'ecografia o la biopsia per visualizzare l'istologia di una lesione. Le cause COEIN di sanguinamento anomalo non sono legate a cause strutturali.

  • Polipi : i polipi endometriali sono escrescenze benigne che vengono tipicamente rilevate durante l' ecografia ginecologica e confermate mediante l' ecografia o l' isteroscopia con infusione salina , spesso in combinazione con una biopsia endometriale che fornisce conferma istopatologica . I polipi endocervicali sono visibili al momento di una visita ginecologica utilizzando uno speculum vaginale e spesso possono essere rimossi con una procedura ambulatoriale minore.
  • Adenomiosi: l' adenomiosi è una condizione in cui le ghiandole endometriali sono presenti all'interno del muscolo dell'utero (miometrio) e la patogenesi e il meccanismo con cui provoca sanguinamento anormale sono stati discussi.
  • Leiomioma (fibromi): i leiomiomi uterini , comunemente chiamati fibromi uterini, sono comuni e la maggior parte dei fibromi è asintomatica. La presenza di leiomiomi potrebbe non essere la causa di un sanguinamento anomalo, sebbene i fibromi a localizzazione sottomucosa abbiano maggiori probabilità di causare sanguinamento anomalo.
  • Malignità (pre-cancro e cancro): la categoria Malignità e Iperplasia del sistema PALM-COEIN comprende le neoplasie del tratto genitale, compresi i tumori della vulva , della vagina , della cervice e dell'utero . L'iperplasia endometriale , inclusa in questa categoria di sanguinamento anomalo PALM, è più comune nelle donne obese o che hanno una storia di anovulazione cronica . Quando l'iperplasia endometriale è associata a cellule atipiche, può evolvere in cancro o manifestarsi in concomitanza con esso. Mentre l'iperplasia endometriale e il cancro dell'endometrio si verificano più comunemente tra le donne in post-menopausa , la maggior parte dei pazienti con cancro dell'endometrio ha un sanguinamento anomalo e quindi la diagnosi deve essere presa in considerazione nelle donne durante gli anni riproduttivi.
  • Coagulopatie (disturbi della coagulazione del sangue): il sanguinamento mestruale abbondante può essere correlato alle coagulopatie . La malattia di Von Willebrand è la coagulopatia più comune e la maggior parte delle donne con malattia di von Willebrand ha un forte sanguinamento mestruale. Delle donne con abbondante sanguinamento mestruale, fino al 20% avrà un disturbo emorragico. Il sanguinamento mestruale abbondante dopo il menarca è un sintomo comune per le donne con disturbi emorragici e, in studi retrospettivi, sono stati riscontrati disturbi emorragici fino al 62% delle adolescenti con sanguinamento mestruale abbondante.
  • Disfunzione ovulatoria: la disfunzione ovulatoria o anovulazione di O è una causa comune di sanguinamento anomalo che può portare a sanguinamento irregolare e imprevedibile, nonché a variazioni della quantità di flusso tra cui forti emorragie. Le cause endocrine o ormonali dei disturbi ovulatori includono la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), i disturbi della tiroide , l' iperprolattinemia , l'obesità, i disturbi alimentari tra cui l' anoressia nervosa o la bulimia o uno squilibrio tra esercizio fisico e apporto calorico.
  • Dell'endometrio: E cause ndometrial di sanguinamento anomalo includono infezione della dell'endometrio , endometrite , che può verificarsi dopo un aborto spontaneo (aborto spontaneo) o una consegna, o può essere correlato ad un'infezione sessualmente trasmessa del utero , tube di Falloppio o del bacino generalmente chiamato malattia infiammatoria pelvica (PID). Altre cause endometriali di sanguinamento anomalo possono riguardare i modi in cui l'endometrio si autoguarisce o sviluppa vasi sanguigni.
  • Iatrogena (causata da trattamenti o procedure mediche): la causa I atrogena più comune di sanguinamento anomalo si riferisce al trattamento con farmaci ormonali come pillole anticoncezionali, cerotti, anelli, iniezioni, impianti e dispositivi intrauterini (IUD). Anche la terapia ormonale per il trattamento dei sintomi della menopausa può causare sanguinamento anomalo. Il sanguinamento non programmato che si verifica durante tale trattamento ormonale è chiamato " emorragia da rottura " (BTB). influenzare l'aderenza al regime farmacologico. Il rischio di emorragia da rottura con i contraccettivi orali è maggiore se si dimenticano le pillole.
  • Non classificato: la categoria Non classificato del sistema PALM-COEIN include condizioni che possono essere rare o il cui contributo al sanguinamento anomalo non è stato ben stabilito o compreso.

Gravidanza

Il sanguinamento vaginale si verifica durante il 15-25% delle gravidanze del primo trimestre . Di questi, metà abortisce e metà porta a termine il feto. Ci sono una serie di cause, comprese le complicazioni alla placenta , come il distacco di placenta e la placenta previa . Altre cause comprendono aborto spontaneo , gravidanza ectopica , gravidanza molare , cervice incompetente, rottura uterina , e doglie premature . Il sanguinamento all'inizio della gravidanza può essere un segno di un aborto minacciato o incompleto .

Nel secondo o terzo trimestre una placenta previa (una placenta che ricopre parzialmente o completamente la cervice) può sanguinare abbastanza gravemente. Il distacco della placenta è spesso associato a sanguinamento uterino e dolore uterino.

Postmenopausa

L'atrofia dell'endometrio, i fibromi uterini e il cancro dell'endometrio sono cause comuni di sanguinamento vaginale postmenopausale. Circa il 10% dei casi è dovuto al cancro dell'endometrio. I fibromi uterini sono tumori benigni costituiti da cellule muscolari e altri tessuti situati all'interno e intorno alla parete dell'utero . Le donne con fibromi non hanno sempre sintomi, ma alcune sperimentano sanguinamento vaginale tra i periodi, dolore durante il sesso e dolore lombare.

Valutazione diagnostica

Sonoisterografia eseguita a causa di sanguinamento postmenopausale. Nelle immagini seriali, i polipi sarebbero più immobili dei detriti in movimento libero all'interno della cavità uterina che si vedono nell'immagine.

La causa dell'emorragia può spesso essere individuata sulla base dell'anamnesi del sanguinamento, dell'esame obiettivo e di altri esami medici a seconda dei casi. L'esame obiettivo per valutare il sanguinamento vaginale include tipicamente la visualizzazione della cervice con uno speculum , un esame bimanuale e un esame rettovaginale . Questi sono focalizzati sulla ricerca della fonte del sanguinamento e sulla ricerca di eventuali anomalie che potrebbero causare sanguinamento. Inoltre, l'addome viene esaminato e palpato per accertare se l'emorragia è di origine addominale. In genere viene eseguito anche un test di gravidanza . Se il sanguinamento è stato eccessivo o prolungato, un emocromo può essere utile per controllare l' anemia . Potrebbe essere necessario indagare sull'endometrio anormale mediante isteroscopia con biopsia o dilatazione e curettage .

Sanguinamento postmenopausale

Nel sanguinamento vaginale postmenopausale, l'obiettivo primario di qualsiasi valutazione diagnostica è escludere l'iperplasia e la malignità dell'endometrio. L'ecografia transvaginale e il prelievo endometriale sono metodi comuni per una valutazione iniziale. Le linee guida dell'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomandano l' ecografia transvaginale come procedura di prima linea appropriata per identificare quali pazienti sono a più alto rischio di cancro dell'endometrio . Il prelievo endometriale è indicato se si presentano i seguenti reperti e/o sintomi:

  • Spessore endometriale maggiore di 4 mm
  • Ecogenicità aumentata diffusa o focale (eterogeneità)
  • Mancata visualizzazione dell'endometrio
  • Sanguinamento persistente o ricorrente indipendentemente dallo spessore endometriale

Il campionamento dell'endometrio può essere ottenuto mediante una biopsia endometriale utilizzando un dispositivo di campionamento dell'endometrio come una pipetta o mediante dilatazione e curettage (D&C) con o senza isteroscopia .

Classificazione FIGO

FIGO System 1. Il sistema per la definizione e la nomenclatura del sanguinamento uterino normale e anomalo (AUB) negli anni riproduttivi.

Nel 2011, la Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia (FIGO) ha riconosciuto due sistemi progettati per aiutare la ricerca, l'istruzione e l'assistenza clinica delle donne con sanguinamento uterino anomalo (AUB) negli anni riproduttivi.

complicazioni

Il sanguinamento acuto grave, come quello causato dalla gravidanza ectopica e dall'emorragia post-partum, porta all'ipovolemia (l'esaurimento del sangue dalla circolazione), che progredisce fino allo shock . Questa è un'emergenza medica e richiede assistenza ospedaliera e liquidi per via endovenosa , solitamente seguiti da trasfusioni di sangue . Una volta ripristinato il volume circolante, vengono eseguite indagini per identificare la fonte di sanguinamento e affrontarla. L'emorragia incontrollata pericolosa per la vita può richiedere l'embolizzazione dell'arteria uterina (occlusione dei vasi sanguigni che irrorano l'utero), laparotomia (apertura chirurgica dell'addome), che occasionalmente porta all'isterectomia (rimozione dell'utero) come ultima risorsa.

Una possibile complicazione della prolungata perdita di sangue vaginale è l'anemia sideropenica , che può svilupparsi in modo insidioso. L'eliminazione della causa risolverà l'anemia, sebbene alcune donne richiedano integratori di ferro o trasfusioni di sangue per migliorare l'anemia.

Epidemiologia

prepuberale

La causa più comune di sanguinamento vaginale è generalmente considerata un corpo estraneo inserito nel canale vaginale, che è spesso associato a dolore pelvico, secrezione errata o infezioni genito-urinarie ricorrenti. Questo evento può essere dovuto alla normale auto-esplorazione o può essere indicativo di abuso sessuale.

Anche la lesione genito-urinaria è una causa comune ed è spesso la causa più comune di ospedalizzazione o visite al pronto soccorso per sanguinamento vaginale prepuberale, che comprende fino al 45% di tali casi. La lesione genito-urinaria più comune è la lesione a cavallo, che spesso si verifica durante una caduta, spesso su un bordo tagliente, e può causare lacerazioni tra le pieghe labiali.

Trattamento

Mentre molte forme di sanguinamento vaginale sono normali e non richiedono trattamento, altre forme richiedono cure mediche. La gestione ormonale è solitamente la prima opzione utilizzata per trattare il sanguinamento uterino anomalo acuto. Questi farmaci ormonali includono pillole anticoncezionali , medrossiprogesterone acetato (nome commerciale Depo-Provera ) ed estrogeni equini coniugati . I trattamenti a lungo termine includono l' inserimento di IUD ormonale , pillole anticoncezionali, pillole progestiniche o colpi di progestinico ( Depo-Provera ) e FANS come l'ibuprofene Alcuni farmaci potrebbero non essere sicuri per alcune donne. Le donne con disturbi della coagulazione del sangue potrebbero anche aver bisogno di vedere un ematologo.

I trattamenti chirurgici possono anche essere presi in considerazione se l'emorragia è grave o se ci sono ragioni per cui i pazienti non possono assumere i farmaci ormonali sopra elencati. Queste opzioni includono la dilatazione e il raschiamento , l'ablazione endometriale e l' isterectomia (rimozione dell'utero). L'isterectomia si tradurrà in infertilità, quindi le decisioni chirurgiche includeranno le preferenze delle donne riguardo alla fertilità futura, quando possibile.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

Classificazione
Risorse esterne