Anemia emolitica autoimmune - Autoimmune hemolytic anemia

Anemia emolitica autoimmune
Altri nomi Anemia emolitica autoimmune
Specialità Ematologia Modificalo su Wikidata

L'anemia emolitica autoimmune ( AIHA ) si verifica quando gli anticorpi diretti contro i globuli rossi (RBC) della persona ne provocano la rottura (lisi), portando a un numero insufficiente di globuli rossi che trasportano ossigeno nella circolazione. La durata dei globuli rossi si riduce dai normali 100-120 giorni a pochi giorni nei casi gravi. I componenti intracellulari dei globuli rossi vengono rilasciati nel sangue circolante e nei tessuti, portando ad alcuni dei sintomi caratteristici di questa condizione. Gli anticorpi sono solitamente diretti contro antigeni ad alta incidenza , quindi agiscono comunemente anche sui GR allogenici (RBC originati dall'esterno della persona stessa, ad esempio nel caso di una trasfusione di sangue ). L'AIHA è una condizione relativamente rara, che colpisce da una a tre persone ogni 100.000 all'anno. L'emolisi autoimmune potrebbe essere un precursore del lupus eritematoso sistemico a insorgenza più tardiva .

La terminologia utilizzata in questa malattia è alquanto ambigua. Sebbene MeSH usi il termine "anemia emolitica autoimmune", alcune fonti preferiscono il termine "anemia immunoemolitica", quindi le reazioni ai farmaci possono essere incluse in questa categoria. Il National Cancer Institute considera "anemia immunoemolitica", "anemia emolitica autoimmune" e "anemia emolitica da immunocomplessi" tutti sinonimi.

segni e sintomi

Gli sferociti si trovano nelle anemie emolitiche immunologicamente mediate .

cause

Le cause dell'AIHA sono poco conosciute. La malattia può essere primaria o secondaria a un'altra malattia sottostante. La malattia primaria è idiopatica (i due termini usati come sinonimi). L'AIHA idiopatica rappresenta circa il 50% dei casi.

L'AIHA secondaria può derivare da molte altre malattie. L'AIHA di tipo caldo e freddo ha ciascuno le proprie cause secondarie più comuni. Le cause più comuni di AIHA di tipo caldo secondario includono disordini linfoproliferativi (p. es., leucemia linfatica cronica , linfoma ) e altre malattie autoimmuni (p. es., lupus eritematoso sistemico , artrite reumatoide , sclerodermia , morbo di Crohn , colite ulcerosa ). Cause meno comuni di AIHA di tipo caldo includono neoplasie diverse da quelle linfoidi e infezioni. Anche l'AIHA di tipo freddo secondario è causata principalmente da disordini linfoproliferativi, ma è anche comunemente causata da infezione, in particolare da micoplasma, polmonite virale, mononucleosi infettiva e altre infezioni respiratorie. Meno comunemente, può essere causato da disordini autoimmuni concomitanti.

L'AIHA indotta da farmaci , sebbene rara, può essere causata da una serie di farmaci, tra cui l' α-metildopa e la penicillina . Questa è una risposta immunitaria di tipo II in cui il farmaco si lega alle macromolecole sulla superficie dei globuli rossi e agisce come un antigene. Gli anticorpi sono prodotti contro i globuli rossi, il che porta all'attivazione del complemento. Frammenti del complemento, come C3a, C4a e C5a, attivano i leucociti granulari (ad es. neutrofili), mentre altri componenti del sistema (C6, C7, C8, C9) possono formare il complesso di attacco alla membrana (MAC) o possono legare l'anticorpo , aiutando la fagocitosi da parte dei macrofagi (C3b). Questo è un tipo di "allergia alla penicillina".

In circa la metà dei casi non è possibile determinare la causa dell'anemia emolitica autoimmune (idiopatica o primaria). Questa condizione può anche essere causata da o verificarsi con un altro disturbo (secondario) o raramente, si verifica in seguito all'uso di determinati farmaci (come la penicillina ) o dopo che una persona ha subito un trapianto di cellule staminali di sangue e midollo .

Le cause secondarie dell'anemia emolitica autoimmune includono:

Fisiopatologia

L'AIHA può essere causata da una serie di diverse classi di anticorpi, con gli anticorpi IgG e IgM come principali classi causali. A seconda di quale è coinvolto, la patologia sarà diversa. L'IgG non è molto efficace nell'attivazione del complemento e si lega efficacemente al recettore Fc (FcR) delle cellule fagocitarie , l'AIHA che coinvolge le IgG è generalmente caratterizzata dalla fagocitosi dei globuli rossi. L'IgM è un potente attivatore della via classica del complemento , quindi l'AIHA che coinvolge le IgM è caratterizzata dalla lisi dei globuli rossi mediata dal complemento. Tuttavia, le IgM portano anche alla fagocitosi dei globuli rossi, perché le cellule fagocitarie hanno recettori per il complemento legato (piuttosto che FcR come nelle IgG AIHA). In generale, l'IgG AIHA ha luogo nella milza , mentre l'IgM AIHA ha luogo nelle cellule di Kupffer, le cellule fagocitiche del fegato . L'AIHA fagocitica è definita extravascolare, mentre la lisi dei GR mediata dal complemento è denominata AIHA intravascolare. Affinché l'AIHA intravascolare sia riconoscibile, richiede una schiacciante attivazione del complemento, quindi la maggior parte dell'AIHA è extravascolare, sia essa mediata da IgG o IgM.

L'AIHA non può essere attribuita a nessun singolo autoanticorpo. Per determinare gli autoanticorpi o gli autoanticorpi presenti in un paziente , viene eseguito il test di Coombs , noto anche come test dell'antiglobulina. Esistono due tipi di test di Coombs, diretti e indiretti; più comunemente viene utilizzato il test diretto dell'antiglobulina (DAT). La classificazione degli anticorpi si basa sulla loro attività a diverse temperature e sulla loro eziologia. Gli anticorpi con elevata attività a temperatura fisiologica (circa 37 °C) sono chiamati autoanticorpi caldi. Gli autoanticorpi freddi agiscono meglio a temperature di 0-4 °C. I pazienti con AIHA di tipo freddo, quindi, hanno una maggiore attività della malattia quando la temperatura corporea scende in uno stato ipotermico. Di solito, l'anticorpo diventa attivo quando raggiunge gli arti, a quel punto opsonizza i globuli rossi. Quando questi globuli rossi ritornano nelle regioni centrali, vengono danneggiati dal complemento. I pazienti possono presentare uno o entrambi i tipi di autoanticorpi; se entrambi sono presenti, la malattia è definita AIHA di "tipo misto".

Quando viene eseguito il DAT, le presentazioni tipiche dell'AIHA sono le seguenti. L'AIHA di tipo caldo mostra una reazione positiva con gli antisieri agli anticorpi IgG con o senza attivazione del complemento. I casi possono verificarsi anche con il solo complemento o con IgA , IgM o una combinazione di queste tre classi di anticorpi e complemento. L'AIHA di tipo freddo di solito reagisce con gli antisieri per complementare e occasionalmente con gli anticorpi di cui sopra. Questo è il caso sia della malattia da agglutinine fredde che dell'ematuria parossistica fredda. In generale, l'AIHA misto caldo e freddo mostra una reazione positiva alle IgG e al complemento, a volte solo alle IgG e talvolta solo al complemento. Il tipo misto può, come gli altri, presentarsi insolitamente con reazioni positive ad altri antisieri.

Diagnosi

La diagnosi viene fatta escludendo prima altre cause di anemia emolitica, come G6PD , talassemia , anemia falciforme , ecc. Anche la storia clinica è importante per chiarire eventuali malattie o farmaci sottostanti che possono aver portato alla malattia.

Successivamente, vengono effettuate indagini di laboratorio per determinare l'eziologia della malattia. Un test DAT positivo ha una scarsa specificità per l'AIHA (con molte diagnosi differenziali); quindi sono necessari test sierologici supplementari per accertare la causa della reazione positiva. L'emolisi deve essere dimostrata anche in laboratorio. I test tipici utilizzati per questo sono un emocromo completo (CBC) con striscio periferico, bilirubina, lattato deidrogenasi (LDH) (in particolare con l'isoenzima 1), aptoglobina ed emoglobina urinaria.

Classificazione

L'AIHA può essere classificata come anemia emolitica autoimmune calda o anemia emolitica autoimmune fredda , che comprende la malattia da agglutinine fredde e l' emoglobinuria parossistica fredda . Queste classificazioni si basano sulle caratteristiche degli autoanticorpi coinvolti nella patogenesi della malattia. Ciascuno ha una diversa causa sottostante, gestione e prognosi, rendendo importante la classificazione quando si tratta un paziente con AIHA.

Anemia emolitica autoimmune
  • Malattia primaria da agglutinine fredde
  • Sindrome da agglutinine fredde secondarie
  • idiopatica
  • Secondario
  • Acuta, transitoria (infezioni diverse dalla sifilide )
  • Cronico (sifilide)
  • Anemia immunoemolitica indotta da farmaci
  • Tipo autoimmune
  • Tipo di assorbimento del farmaco
  • Tipo di neoantigene

Prove per l'emolisi

Possono essere presenti i seguenti reperti:

Indagini specifiche

Trattamento

Esiste un'abbondante letteratura sul trattamento dell'AIHA. L'efficacia del trattamento dipende dalla corretta diagnosi di AIHA di tipo caldo o freddo.

L'AIHA di tipo caldo è solitamente una malattia più insidiosa, non curabile semplicemente rimuovendo la causa sottostante. I corticosteroidi sono la terapia di prima linea. Per coloro che non rispondono o hanno una malattia ricorrente, può essere presa in considerazione la splenectomia. Altre opzioni per la malattia ricorrente o recidivante includono immunosoppressori come rituximab , danazolo , ciclofosfamide , azatioprina o ciclosporina .

La malattia da agglutinine fredde viene trattata evitando l'esposizione al freddo. I pazienti con malattia più grave (anemia sintomatica, dipendenza da trasfusioni) possono essere trattati con rituximab. Gli steroidi e la splenectomia sono meno efficaci nella malattia da agglutinine fredde.

L'emoglobinuria parossistica fredda viene trattata rimuovendo la causa sottostante, come l'infezione.

Storia

"Ittero indotto dal sangue" prodotto dal rilascio di massicce quantità di un materiale colorante dalle cellule del sangue seguito dalla formazione di bile fu riconosciuto e descritto da Vanlair e Voltaire Masius nel 1871. Circa 20 anni dopo, Hayem distinse tra anemia emolitica congenita e un tipo acquisito di ittero infettivo associato a splenomegalia cronica. Nel 1904, Donath e Landsteiner suggerirono che un fattore sierico fosse responsabile dell'emolisi nell'emoglobinuria parossistica fredda. I ricercatori francesi guidati da Chauffard hanno sottolineato l'importanza dell'autoagglutinazione dei globuli rossi nei pazienti con anemia emolitica acquisita. Nel 1930, Lederer e Brill descrissero casi di emolisi acuta con rapida insorgenza di anemia e rapido recupero dopo terapia trasfusionale. Si pensava che questi episodi emolitici fossero dovuti ad agenti infettivi. Una chiara distinzione tra anemia emolitica congenita e acquisita non fu tracciata, tuttavia, fino a Dameshek e Schwartz nel 1938, che, nel 1940, dimostrarono la presenza di emolisine anomale nei sieri di pazienti con anemia emolitica acquisita e postularono un meccanismo immunitario .

Negli ultimi tre decenni, gli studi che definiscono i gruppi sanguigni dei globuli rossi e gli anticorpi sierici hanno prodotto metodi diagnostici che hanno posto le basi per concetti immunologici rilevanti per molti degli stati emolitici acquisiti. Di questi sviluppi, il test dell'antiglobulina descritto da Coombs, Mourant e Race nel 1945 si è rivelato uno degli strumenti più importanti e utili ora disponibili per la rilevazione degli stati emolitici immunitari. Questa tecnica ha dimostrato che un anticorpo di coniglio contro la globulina umana indurrebbe l'agglutinazione di globuli rossi umani "rivestiti con una varietà incompleta di anticorpi rhesus". C. Moreschlit aveva usato lo stesso metodo nel 1908 in un sistema di globuli rossi anticoniglio di capra. Il test era prematuro ed è stato dimenticato. Nel 1946, Boorman, Dodd e Loutit applicarono il test diretto dell'antiglobulina a una varietà di anemie emolitiche e gettarono le basi per la chiara distinzione tra anemia emolitica autoimmune e congenita.

Uno stato emolitico esiste ogni volta che il tempo di sopravvivenza dei globuli rossi è ridotto rispetto alla media normale di 120 giorni. L'anemia emolitica è lo stato emolitico in cui è presente l'anemia e la funzione del midollo osseo è inferentemente incapace di compensare la durata della vita ridotta dei globuli rossi. Gli stati emolitici immuni sono quelli, sia anemici che non anemici, che coinvolgono meccanismi immunitari costituiti da reazioni antigene-anticorpo. Queste reazioni possono derivare da complessi antigene-anticorpo non correlati che si fissano a un eritrocita innocente o da combinazioni correlate antigene-anticorpo in cui il globulo rosso ospite o una parte della sua struttura è o è diventato antigenico. Quest'ultimo tipo di reazione antigene-anticorpo può essere definito "autoimmune", e le anemie emolitiche così prodotte sono anemie emolitiche autoimmuni.

Nei bambini

In generale, l'AIHA nei bambini ha una buona prognosi ed è autolimitante. Tuttavia, se si presenta entro i primi due anni di vita o l'adolescenza, la malattia spesso segue un altro decorso cronico , che richiedono a lungo termine immunosoppressione , con gravi conseguenze sullo sviluppo. Lo scopo della terapia può talvolta essere quello di ridurre l'uso di steroidi nel controllo della malattia. In questo caso, può essere presa in considerazione la splenectomia , così come altri farmaci immunosoppressori. L'infezione è un serio problema nei pazienti in terapia immunosoppressiva a lungo termine, specialmente nei bambini molto piccoli (meno di due anni).

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

Classificazione
Risorse esterne