Necrosi avascolare - Avascular necrosis

Necrosi avascolare
Altri nomi Osteonecrosi, infarto osseo, necrosi asettica, necrosi ossea ischemica
Necrosi avascolare della testa del femore.jpg
Testa del femore che mostra un lembo di cartilagine dovuto a necrosi avascolare ( osteocondrite dissecante ). Campione rimosso durante un intervento di sostituzione totale dell'anca .
Specialità Ortopedia
Sintomi Dolori articolari , ridotta capacità di movimento
complicazioni Osteoartrite
Esordio normale Graduale
Fattori di rischio Fratture ossee , lussazioni articolari , alcolismo , alte dosi di steroidi
Metodo diagnostico Imaging medico , biopsia
Diagnosi differenziale Osteopetrosi , artrite reumatoide , sindrome di Legg-Calvé-Perthes , anemia falciforme
Trattamento Farmaci, non camminare sulla gamba interessata, stretching, chirurgia
Frequenza ~15.000 all'anno (USA)

La necrosi avascolare ( AVN ), chiamata anche osteonecrosi o infarto osseo , è la morte del tessuto osseo dovuta all'interruzione dell'afflusso di sangue . All'inizio, potrebbero non esserci sintomi. Gradualmente può svilupparsi dolore articolare che può limitare la capacità di movimento. Le complicazioni possono includere il collasso dell'osso o della superficie articolare vicina .

I fattori di rischio includono fratture ossee , lussazioni articolari , alcolismo e uso di steroidi ad alte dosi . La condizione può verificarsi anche senza una chiara ragione. L'osso più comunemente colpito è il femore. Altri siti relativamente comuni includono l'osso del braccio, il ginocchio, la spalla e la caviglia. La diagnosi è in genere mediante imaging medico come raggi X , TAC o risonanza magnetica . Raramente può essere utilizzata la biopsia .

I trattamenti possono includere farmaci, non camminare sulla gamba interessata, stretching e chirurgia. La maggior parte delle volte è necessario un intervento chirurgico che può includere la decompressione del core , l' osteotomia , gli innesti ossei o la sostituzione dell'articolazione . Negli Stati Uniti si verificano circa 15.000 casi all'anno. Le persone di età compresa tra 30 e 50 anni sono più comunemente colpite. I maschi sono più comunemente colpiti rispetto alle femmine.

segni e sintomi

In molti casi, c'è dolore e disagio in un'articolazione che aumenta nel tempo. Sebbene possa colpire qualsiasi osso, circa la metà dei casi mostra più siti di danno.

La necrosi avascolare colpisce più comunemente le estremità delle ossa lunghe come il femore . Altri siti comuni includono l' omero , le ginocchia, le spalle, le caviglie e la mascella .

cause

I principali fattori di rischio sono le fratture ossee , le lussazioni articolari , l' alcolismo e l'uso di steroidi ad alte dosi . Altri fattori di rischio includono la radioterapia, la chemioterapia e il trapianto di organi. L'osteonecrosi è anche associata a cancro, lupus , anemia falciforme, infezione da HIV, malattia di Gaucher e malattia di Caisson ( osteonecrosi disbarica ). La condizione può verificarsi anche senza una chiara ragione.

I bifosfonati sono associati all'osteonecrosi della mandibola . L'esposizione prolungata e ripetuta ad alte pressioni (come sperimentato da subacquei commerciali e militari ) è stata collegata all'AVN, sebbene la relazione non sia ben compresa.

Nei bambini, l'osteonecrosi avascolare può avere diverse cause. Può verificarsi nell'anca come parte della sindrome di Legg-Calvé-Perthes e può anche verificarsi come risultato dopo il trattamento di tumori maligni come la leucemia linfoblastica acuta e l' allotrapianto .

Fisiopatologia

Le cellule ematopoietiche sono le più sensibili alla carenza di ossigeno e sono le prime a morire dopo la riduzione o la rimozione dell'apporto di sangue, di solito entro 12 ore. L'evidenza sperimentale suggerisce che le cellule ossee ( osteociti , osteoclasti , osteoblasti ecc.) muoiono entro 12-48 ore e che le cellule adipose del midollo osseo muoiono entro 5 giorni.

Dopo la riperfusione , la riparazione dell'osso avviene in 2 fasi. In primo luogo, c'è l' angiogenesi e il movimento di cellule mesenchimali indifferenziate dal tessuto osseo vivente adiacente che crescono negli spazi del midollo morto, così come l'ingresso di macrofagi che degradano i detriti cellulari e grassi morti. In secondo luogo, vi è la differenziazione cellulare delle cellule mesenchimali in osteoblasti o fibroblasti . In condizioni favorevoli, il volume minerale inorganico rimanente forma una struttura per la creazione di nuovo tessuto osseo completamente funzionale.

Diagnosi

Radiografia anteriore del ginocchio destro di un adolescente (le placche epifisarie sono aperte): le frecce indicano la necrosi avascolare e lo sviluppo di osteocondrite dissecante nel condilo mediale esterno del femore

Nelle fasi iniziali, la scintigrafia ossea e la risonanza magnetica sono gli strumenti diagnostici preferiti.

Le immagini a raggi X della necrosi avascolare nelle prime fasi di solito appaiono normali. Negli stadi successivi appare relativamente più radiopaco a causa del riassorbimento dell'osso vivente vicino a causa dell'iperemia reattiva . L'osso necrotico stesso non mostra un'aumentata opacità radiografica, poiché l'osso morto non può subire il riassorbimento osseo che viene effettuato dagli osteoclasti viventi . I segni radiografici tardivi includono anche un'area di radiotrasparenza in seguito al collasso dell'osso subcondrale ( segno della mezzaluna ) e regioni ad anello di radiodensità derivanti dalla saponificazione e calcificazione del grasso del midollo a seguito di infarti midollari.

tipi

Quando l'AVN colpisce l'osso scafoide, è noto come malattia di Preiser . Un'altra forma denominata di AVN è la malattia di Köhler , che colpisce l' osso navicolare del piede, principalmente nei bambini. Ancora un'altra forma di AVN è la malattia di Kienböck , che colpisce l'osso semilunare del polso.

Trattamento

Una varietà di metodi può essere utilizzata per trattare il più comune è la sostituzione totale dell'anca (THR). Tuttavia, i THR hanno una serie di aspetti negativi, tra cui lunghi tempi di recupero e breve durata delle articolazioni dell'anca. Le THR sono un mezzo di trattamento efficace nella popolazione anziana; tuttavia, nelle persone più giovani, possono consumarsi prima della fine della vita di una persona.

Altre tecniche come il resurfacing metallo su metallo potrebbero non essere adatte in tutti i casi di necrosi avascolare; la sua idoneità dipende da quanto danno si è verificato alla testa del femore. I bifosfonati che riducono il tasso di rottura dell'osso possono prevenire il collasso (in particolare dell'anca) dovuto all'AVN.

Decompressione del nucleo

Altri trattamenti includono la decompressione del nucleo, in cui la pressione ossea interna viene alleviata praticando un foro nell'osso e vengono impiantati un chip osseo vivente e un dispositivo elettrico per stimolare una nuova crescita vascolare; e l'innesto fibulare vascolare libero (FVFG), in cui una porzione del perone, insieme al suo apporto di sangue, viene rimossa e trapiantata nella testa del femore. Una revisione Cochrane del 2016 non ha riscontrato alcun chiaro miglioramento tra le persone che hanno avuto la decompressione del core dell'anca e partecipano alla terapia fisica , rispetto alla sola terapia fisica. Inoltre, non esistono ricerche approfondite sull'efficacia della decompressione del core dell'anca per le persone con anemia falciforme.

La progressione della malattia potrebbe essere arrestata trapiantando cellule nucleate dal midollo osseo in lesioni di necrosi avascolare dopo la decompressione del nucleo, sebbene siano necessarie molte ulteriori ricerche per stabilire questa tecnica.

Prognosi

La quantità di disabilità che deriva dalla necrosi avascolare dipende da quale parte dell'osso è interessata, da quanto è grande un'area coinvolta e da quanto efficacemente l'osso si ricostruisce. Il processo di ricostruzione ossea avviene dopo un infortunio e durante la normale crescita. Normalmente, l'osso si rompe e si ricostruisce continuamente: il vecchio osso viene riassorbito e sostituito con nuovo osso. Il processo mantiene lo scheletro forte e lo aiuta a mantenere un equilibrio di minerali. Nel corso della necrosi avascolare, tuttavia, il processo di guarigione è solitamente inefficace e i tessuti ossei si rompono più velocemente di quanto il corpo possa ripararli. Se non trattata, la malattia progredisce, l'osso collassa e la superficie articolare si rompe, causando dolore e artrite.

Epidemiologia

La necrosi avascolare di solito colpisce persone di età compresa tra 30 e 50 anni; ogni anno negli Stati Uniti circa da 10.000 a 20.000 persone sviluppano necrosi avascolare della testa del femore.

Società e cultura

Casi di necrosi avascolare sono stati identificati in alcuni atleti di alto profilo. Ha bruscamente interrotto la carriera del runningback del football americano Bo Jackson nel 1991. I medici hanno scoperto che Jackson aveva perso tutta la cartilagine che sostiene l'anca mentre era sottoposto a test a seguito di un infortunio all'anca avuto sul campo durante una partita di playoff della NFL del 1991. . La necrosi avascolare dell'anca è stata anche identificata in un controllo medico di routine sul quarterback Brett Favre dopo il suo scambio con i Green Bay Packers nel 1991. Tuttavia, Favre avrebbe continuato ad avere una lunga carriera ai Packers.

Un altro atleta di alto profilo è stato il ciclista su strada americano Floyd Landis , vincitore del Tour de France 2006 , titolo che è stato successivamente rimosso dal suo record dagli organi di governo del ciclismo dopo che i suoi campioni di sangue sono risultati positivi per sostanze vietate. Durante quel tour, a Landis furono concessi colpi di cortisone per aiutare a gestire il suo disturbo, nonostante il cortisone fosse anche una sostanza vietata nel ciclismo professionistico all'epoca.

Riferimenti

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