La malattia di Behcet - Behçet's disease

La malattia di Behçet
Altri nomi	Malattia di Behçet La sindrome di Behçet Morbus Behçet Malattia della Via della Seta
Una persona con ipopion che può essere vista nell'uveite anteriore in una persona con la malattia di Behçet
Pronuncia
Specialità	Reumatologia , Immunologia
Sintomi	Piaghe della bocca , piaghe genitali, infiammazione dell'occhio, artrite , stanchezza cronica
complicazioni	Cecità , infiammazione articolare , coaguli di sangue , aneurisma
Esordio normale	dai 20 ai 40 anni
Durata	Lungo termine
cause	Sconosciuto
Metodo diagnostico	In base ai sintomi
Diagnosi differenziale	Artrite reattiva , sindrome di Stevens-Johnson , sindrome di Sweet
Farmaco	Farmaci immunosoppressivi come i corticosteroidi
Prognosi	Spesso migliora con il tempo
Frequenza	Raro (USA, UE), più comune (Medio Oriente, Asia)

La malattia di Behçet ( BD ) è un tipo di disturbo infiammatorio che colpisce più parti del corpo. I sintomi più comuni includono afte dolorose alla bocca , piaghe genitali, infiammazione di parti dell'occhio e artrite . Le piaghe in genere durano alcuni giorni. Meno comunemente ci possono essere infiammazioni del cervello o del midollo spinale, coaguli di sangue , aneurismi o cecità . Spesso i sintomi vanno e vengono.

La causa è sconosciuta. Si crede che sia in parte genetico . Behçet non è contagioso . La diagnosi si basa su almeno tre episodi di ulcere della bocca in un anno insieme ad almeno due dei seguenti: piaghe genitali, infiammazione degli occhi, ulcere cutanee, test cutaneo positivo .

Non c'è cura. I trattamenti possono includere farmaci immunosoppressivi come corticosteroidi e cambiamenti nello stile di vita. Il collutorio alla lidocaina può aiutare con il dolore. La colchicina può ridurre la frequenza degli attacchi.

Sebbene raro negli Stati Uniti e in Europa, è più comune in Medio Oriente e in Asia. In Turchia , ad esempio, ne sono colpiti circa il 2 su 1.000. L'esordio è di solito tra i 20 ei 40 anni. La malattia fu inizialmente descritta dal dermatologo turco Hulusi Behçet nel 1937.

segni e sintomi

Pelle e mucose

Quasi tutte le persone con la malattia di Behçet presentano una qualche forma di ulcerazioni dolorose all'interno della bocca. Sono una forma di ulcere aftose o lesioni orali non cicatriziali. Le lesioni orali sono simili a quelle riscontrate nelle malattie infiammatorie intestinali e possono essere recidivanti. Ulcere genitali dolorose di solito si sviluppano intorno all'ano, alla vulva o allo scroto e causano cicatrici nel 75% dei pazienti. Inoltre, i pazienti possono presentare eritema nodoso , vasculite cutanea pustolosa e lesioni simili al pioderma gangrenoso .

Occhi

Foto fondoscopica occhio sinistro centrato sul disco ottico

La malattia infiammatoria dell'occhio può svilupparsi all'inizio del decorso della malattia e portare alla perdita permanente della vista nel 20% dei casi. Il coinvolgimento oculare può presentarsi sotto forma di uveite posteriore , uveite anteriore o vasculite retinica . L'uveite anteriore si presenta con occhi dolorosi, arrossamento congiuntivale , ipopion e diminuzione dell'acuità visiva, mentre l'uveite posteriore si presenta con diminuzione dell'acuità visiva indolore e corpi mobili del campo visivo. Una forma rara di coinvolgimento oculare (occhio) in questa sindrome è la vasculite retinica che si presenta con una diminuzione indolore della vista con la possibilità di mosche volanti o difetti del campo visivo.

Il coinvolgimento del nervo ottico nella malattia di Behçet è raro e si presenta tipicamente come atrofia ottica progressiva e perdita della vista. Tuttavia, sono stati segnalati anche casi di neuropatia ottica acuta (in particolare neuropatia ottica ischemica anteriore ). L'atrofia del nervo ottico è stata identificata come la causa più comune di disabilità visiva. La malattia di Behçet può provocare un coinvolgimento del nervo ottico primario o secondario. Il papilledema come conseguenza della trombosi del seno durale e dell'atrofia derivante da malattia retinica, sono stati caratterizzati come cause secondarie di atrofia del nervo ottico nella malattia di Behçet.

Segni e sintomi di neuropatia ottica acuta comprendono perdita della vista indolore che può interessare uno o entrambi gli occhi, ridotta acuità visiva, ridotta visione dei colori, relativo difetto pupillare afferente , scotoma centrale , rigonfiamento del disco ottico, edema maculare o dolore retrobulbare. Quando questi sintomi si verificano con concomitanti ulcerazioni mucocutanee, sollevano il sospetto di neuropatia ottica acuta nella malattia di Behçet. L'atrofia ottica progressiva può causare una diminuzione dell'acuità visiva o della visione dei colori. Può essere presente ipertensione endocranica con papilledema .

Può verificarsi episclerite , che provoca arrossamento degli occhi e lieve dolore, senza un impatto significativo sulla vista.

Viscere

Le manifestazioni gastrointestinali (GI) comprendono dolore addominale, nausea e diarrea con o senza sangue e spesso coinvolgono la valvola ileocecale . Alcuni pazienti con BD soffrono di dolorabilità addominale, gonfiore e disagio addominale generale. Quando lieve può assomigliare alla sindrome dell'intestino irritabile; casi più gravi presentano somiglianze con malattie infiammatorie intestinali come la colite ulcerosa o il morbo di Crohn.

Polmoni

Il coinvolgimento polmonare è tipicamente sotto forma di emottisi , pleurite , tosse o febbre e nei casi più gravi può essere pericoloso per la vita se l'arteria polmonare di sbocco sviluppa un aneurisma che si rompe causando un grave collasso vascolare e la morte per sanguinamento nei polmoni. Noduli, consolidamenti, cavità e lesioni a vetro smerigliato sono comuni nei pazienti con interessamento polmonare. Può verificarsi trombosi dell'arteria polmonare.

giunti

L'artrite è presente in più della metà delle persone e di solito è una poli o oligoartrite non erosiva principalmente delle grandi articolazioni degli arti inferiori.

Cervello

Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) si verifica più spesso come meningoencefalite cronica. Le lesioni tendono a verificarsi nel tronco cerebrale, nei gangli della base e nella sostanza bianca dell'emisfero profondo e possono assomigliare a quelle della sclerosi multipla (SM). L'atrofia del tronco cerebrale è osservata nei casi cronici.

I coinvolgimenti neurologici vanno dalla meningite asettica alla trombosi vascolare come la trombosi del seno durale e la sindrome cerebrale organica che si manifesta con confusione, convulsioni e perdita di memoria. La perdita improvvisa dell'udito (sensorineurale) è spesso associata ad essa. Spesso compaiono in ritardo nella progressione della malattia, ma sono associati a una prognosi infausta.

Cuore

La pericardite è una manifestazione cardiaca frequente. Si può osservare anche rigurgito aortico cronico dovuto a malattia della radice aortica. Sebbene raro, è stato segnalato infarto miocardico (attacco cardiaco) con trombosi coronarica acuta identificata angiograficamente, incluso un caso con una lesione patologicamente dimostrabile dovuta ad arterite riscontrata all'autopsia.

Vasi sanguigni

I problemi dei vasi sanguigni sono osservati nel 7-29% delle persone con lesioni arteriose che rappresentano il 15% delle lesioni vascolari. Le lesioni arteriose rappresentano un rischio maggiore. Le lesioni arteriose più comuni sono occlusioni o stenosi e aneurismi o pseudoaneurismi.

Causa

La causa non è ben definita, ma è principalmente caratterizzata dall'autoinfiammazione dei vasi sanguigni. Sebbene a volte sia erroneamente indicata come diagnosi di esclusione, a volte la diagnosi può essere raggiunta mediante l'esame patologico delle aree colpite.

Il meccanismo principale del danno è autoimmune, che per definizione è un sistema immunitario iperattivo che prende di mira il corpo del paziente. Il coinvolgimento di un sottoinsieme di cellule T ( Th17 ) sembra essere importante. La causa primaria non è ben nota. In effetti, nessuno sa ancora perché il sistema immunitario inizi a comportarsi in questo modo nella malattia di Behçet. Sembra tuttavia che sia coinvolta una componente genetica, poiché i parenti di primo grado dei pazienti affetti sono spesso affetti in una proporzione superiore a quella prevista per la popolazione generale.

La ricerca suggerisce che le infezioni precedenti possono provocare le risposte autoimmuni presenti nella malattia di Behçet. Le proteine ​​da shock termico (HSP) sono presenti in alcuni batteri e fungono da "segnale di pericolo" per il sistema immunitario. Tuttavia, alcuni HSP condividono una somiglianza nei batteri e nell'uomo. Gli anticorpi anti- HSP60 e anti-HSP65 che prendono di mira le HSP prodotte da Streptococchi (inclusi S. sanguinis e S. pyogenes ) e Mycobacterium tuberculosis possono anche colpire HSP umane, portando a risposte immunitarie legate all'uveite e vari sintomi mostrati nel neuro-Behçet parenchimale malattia.

È stata segnalata un'associazione con la famiglia di geni GIMAP (" GTPase of the immunity-associated protein") sul braccio lungo del cromosoma 7 (7q36.1). I geni implicati erano GIMAP1 , GIMAP2 e GIMAP4 .

Fisiopatologia

HLA-B51 è fortemente associato alla malattia di Behçet

La malattia di Behçet è considerata più diffusa nelle aree che circondano le antiche rotte commerciali della seta in Medio Oriente e in Asia centrale . Pertanto, è talvolta noto come malattia della Via della Seta . Tuttavia, questa malattia non è limitata alle persone di queste regioni. Un gran numero di studi sierologici mostra un legame tra la malattia e l' HLA-B51 . L'HLA-B51 si trova più frequentemente dal Medio Oriente alla Siberia sudorientale, ma l'incidenza di B51 in alcuni studi era 3 volte superiore rispetto alla popolazione normale. Tuttavia, B51 tende a non essere trovato nella malattia quando è coinvolta una certa variante del gene SUMO4 e i sintomi sembrano essere più lievi quando è presente HLA-B27 . Al momento non è stata ancora confermata un'origine infettiva simile che porta alla malattia di Behçet, ma è stato riscontrato che alcuni ceppi di S. sanguinis hanno un'antigenicità omologa.

La vasculite con conseguente occlusione dei vasi che irrorano il nervo ottico può essere la causa della neuropatia ottica acuta e dell'atrofia ottica progressiva nella malattia di Behçet. La valutazione istologica in un caso riportato di neuropatia ottica acuta ha dimostrato la sostituzione della porzione assonale del nervo ottico con astrociti fibrosi senza alterazioni retiniche. Il coinvolgimento del SNC nella malattia di Behçet può portare a ipertensione intracranica più comunemente a causa di trombosi del seno venoso durale e successiva atrofia ottica secondaria.

Diagnosi

Non sono disponibili test o tecniche patologici specifici per la diagnosi della malattia, sebbene i criteri del Gruppo di studio internazionale per la malattia siano altamente sensibili e specifici, coinvolgendo criteri clinici e un test di patergia . La malattia di Behçet ha un alto grado di somiglianza con le malattie che causano lesioni mucocutanee come l' Herpes simplex labialis, e quindi il sospetto clinico dovrebbe essere mantenuto fino a quando tutte le cause comuni di lesioni orali non saranno escluse dalla diagnosi differenziale .

L'acuità visiva o la perdita della visione dei colori con lesioni mucocutanee concomitanti o sintomi sistemici della malattia di Behçet dovrebbero sollevare il sospetto di coinvolgimento del nervo ottico nella malattia di Behçet e richiedere un esame per la malattia di Behçet se non precedentemente diagnosticato oltre a un esame oculare. La diagnosi della malattia di Behçet si basa su reperti clinici che includono ulcere orali e genitali, lesioni cutanee come eritema nodoso, acne o follicolite, segni di infiammazione oculare e una reazione di patergia. I marker infiammatori come VES e PCR possono essere elevati. Un esame oftalmico completo può includere un esame con lampada a fessura, tomografia a coerenza ottica per rilevare la perdita dei nervi, esami del campo visivo, esame fundoscopico per valutare l'atrofia del disco ottico e la malattia della retina, angiografia fundoscopica e potenziali evocati visivi, che possono dimostrare un aumento della latenza. Il potenziamento del nervo ottico può essere identificato con la risonanza magnetica (MRI) in alcuni pazienti con neuropatia ottica acuta. Tuttavia, uno studio normale non esclude la neuropatia ottica. L'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) può dimostrare un livello proteico elevato con o senza pleiocitosi. L'imaging, inclusa l'angiografia, può essere indicata per identificare la trombosi del seno venoso durale come causa di ipertensione intracranica e atrofia ottica.

Linee guida diagnostiche

Venogramma a risonanza magnetica che dimostra l'occlusione del sigma sinistro e dei seni trasversi

Secondo le linee guida dell'International Study Group, affinché un paziente venga diagnosticato con la malattia di Behçet, il paziente deve avere ulcere orali ( afte ) (di qualsiasi forma, dimensione o numero almeno 3 volte in un periodo di 12 mesi) insieme a 2 su i seguenti 4 sintomi " caratteristici ":

• infiammazione oculare ( irite , uveite , vasculite retinica, cellule del vitreo)
• ulcere genitali (comprese ulcere anali e macchie nella regione genitale e testicoli gonfi o epididimite negli uomini)
• reazione di patergia (papula >2 mm dia. 24-48 ore o più dopo la puntura dell'ago). Il test di patergia ha una specificità dal 95% al ​​100%, ma i risultati sono spesso negativi nei pazienti americani ed europei
• lesioni cutanee (papulo-pustole, follicoliti , eritema nodoso , acne in post-adolescenti non in terapia con corticosteroidi)

Nonostante i criteri inclusivi stabiliti dall'International Study Group, ci sono casi in cui non tutti i criteri possono essere soddisfatti e quindi non è possibile formulare facilmente una diagnosi. Esiste tuttavia una serie di risultati clinici su cui un medico può fare affidamento per formulare una diagnosi provvisoria della malattia; essenzialmente la malattia di Behçet non segue sempre le linee guida dell'International Study Group e quindi è necessario un alto grado di sospetto per un paziente che presenta un numero qualsiasi dei seguenti risultati:

• artrite / artralgia
• problemi cardiovascolari di origine infiammatoria
• cambiamenti di personalità , psicosi
• profonda vena Trombosi
• epididimite
• esaurimento estremo - stanchezza cronica
• problemi infiammatori al torace e ai polmoni
• ulcere della bocca
• sintomi del sistema nervoso
• problemi con l'udito o l'equilibrio
• infiammazione dello stomaco o dell'intestino
• tromboflebite superficiale
• qualsiasi altro membro della famiglia con una diagnosi di malattia di Behçet.

Trattamento

Il trattamento attuale ha lo scopo di alleviare i sintomi, ridurre l'infiammazione e controllare il sistema immunitario. La qualità delle prove per il trattamento delle ulcere orali associate alla malattia di Behçet, tuttavia, è scarsa.

La terapia con corticosteroidi ad alte dosi viene spesso utilizzata per le manifestazioni gravi della malattia. La terapia anti-TNF come l' infliximab ha mostrato risultati promettenti nel trattamento dell'uveite associata alla malattia. Un altro agente anti-TNF, etanercept , può essere utile nelle persone con sintomi principalmente cutanei e delle mucose. Apremilast può anche essere usato per trattare le ulcere orali associate alla malattia di Behçet.

L'interferone alfa-2a può anche essere un trattamento alternativo efficace, in particolare per le ulcere genitali e orali, nonché per le lesioni oculari. Anche l'azatioprina , se usata in combinazione con l'interferone alfa-2b, mostra risultati promettenti e la colchicina può essere utile per il trattamento di alcune ulcere genitali, eritema nodoso e artrite. La benzatina-penicillina può anche ridurre i nuovi attacchi di artrite.

La talidomide è stata utilizzata anche per il suo effetto immunomodificante. Dapsone e rebamipide hanno dimostrato, in piccoli studi, di avere risultati benefici per le lesioni mucocutanee.

Data la sua rarità, non è stato stabilito il trattamento ottimale per la neuropatia ottica acuta nella malattia di Behçet. L'identificazione e il trattamento precoci sono essenziali. È stata segnalata risposta a ciclosporina , triamcinolone perioculare e metilprednisone EV seguita da prednisone orale, sebbene possano verificarsi recidive che portano a perdita della vista irreversibile anche con il trattamento. Gli immunosoppressori come l'interferone alfa e gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale possono migliorare, anche se non completamente, i sintomi della malattia di Behçet oculare, che può progredire nel tempo nonostante il trattamento. Quando i sintomi sono limitati alla camera anteriore dell'occhio, la prognosi migliora. Il coinvolgimento posteriore, in particolare il coinvolgimento del nervo ottico, è uno scarso indicatore prognostico. L'atrofia del nervo ottico secondario è spesso irreversibile. La puntura lombare o il trattamento chirurgico possono essere necessari per prevenire l'atrofia ottica nei casi di ipertensione endocranica refrattaria al trattamento con immunomodulatori e steroidi.

IVIG potrebbe essere un trattamento per casi gravi o complicati.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico delle manifestazioni arteriose della BD presenta molte insidie ​​poiché l'endarterite obliterante dei vasa vasorum provoca l'ispessimento dello strato mediale e la scissione delle fibre di elastina. Pertanto, è probabile che si formino pseudoaneurismi anastomotici, così come pseudoaneurismi nel sito della puntura in caso di angiografia o trattamento endovascolare; inoltre, può verificarsi un'occlusione precoce dell'innesto.

Per questi motivi, il trattamento invasivo non dovrebbe essere eseguito nelle fasi acuta e attiva della malattia quando l'infiammazione è al suo apice. La valutazione dell'attività della malattia si basa solitamente sui sintomi recidivanti, sulla VES (velocità di eritrosedimentazione) e sui livelli sierici di PCR (proteina C-reattiva).

Il trattamento endovascolare può essere un'alternativa efficace e sicura alla chirurgia a cielo aperto, con minori complicanze postoperatorie, tempi di recupero più rapidi e ridotta necessità di cure intensive, offrendo al contempo tassi di pervietà e tassi di successo procedurali paragonabili a quelli della chirurgia. Nonostante ciò, i risultati a lungo termine del trattamento endovascolare nella BD devono ancora essere determinati.

Epidemiologia

La sindrome è rara negli Stati Uniti, in Africa e in Sud America, ma è comune in Medio Oriente e in Asia, suggerendo una possibile causa endemica di quelle aree. Una teoria suggeriva che l'esposizione passata ad agenti infettivi letali avrebbe potuto fissare i fattori di suscettibilità genetica alla malattia di Behçet in quella zona. Si stima che questa malattia sia stata diagnosticata da 15.000 a 20.000 americani. Nel Regno Unito si stima che ci sia circa 1 caso ogni 100.000 persone. A livello globale, i maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine.

In uno studio epidemiologico, il 56% dei pazienti con malattia di Behçet ha sviluppato un coinvolgimento oculare a un'età media di 30 anni. Il coinvolgimento oculare è stata la prima manifestazione della malattia di Behçet nell'8,6% dei pazienti. La malattia di Behçet oculare con coinvolgimento del nervo ottico è raramente riportata. Tra i pazienti con malattia oculare di Behçet sono stati identificati reperti fundusscopici di atrofia ottica e pallore del disco ottico con una frequenza rispettivamente del 17,9 percento e del 7,4 percento. Altri reperti fundoscopici includono guaina vascolare (23,7%), emorragia retinica (9%), edema maculare (11,3%), occlusione venosa retinica di rami (5,8%) ed edema retinico (6,6%). Tuttavia, l'atrofia ottica è stata la causa più significativa di disabilità visiva identificata nel 54% dei pazienti con malattia di Behçet oculare e disabilità visiva permanente.

La prevalenza di questa malattia aumenta da nord a sud. Segue un decorso più grave nei pazienti con esordio precoce, in particolare nei pazienti con interessamento oculare e gastrointestinale.

Gravidanza

Con la malattia di Behçet come malattia preesistente in gravidanza o acquisita, la gravidanza non ha effetti negativi sul decorso della malattia di Behçet e può eventualmente migliorarne il decorso. Tuttavia, c'è una sostanziale variabilità nel decorso clinico tra i pazienti e anche per gravidanze diverse nello stesso paziente. Inoltre, al contrario, la malattia di Behçet conferisce un aumento del rischio di complicanze della gravidanza , aborto spontaneo e taglio cesareo .

Il Behçet può causare infertilità maschile , sia a causa della condizione stessa o di un effetto collaterale di farmaci concomitanti come la colchicina , che è noto per abbassare il numero di spermatozoi .

Storia

La prima descrizione formale moderna dei sintomi fu fatta da H.  Planner e F.  Remenovsky e pubblicata nel 1922 nell'Archiv für Dermatologie und Syphilis . La malattia di Behçet prende il nome da Hulusi Behçet (1889–1948), il dermatologo e scienziato turco che per primo riconobbe i tre sintomi principali della sindrome in uno dei suoi pazienti nel 1924 e riportò le sue ricerche sulla malattia nel Journal of Skin and Venereal Diseases in 1936. Il nome ( Morbus Behçet ) è stato formalmente adottato al Congresso Internazionale di Dermatologia a Ginevra nel settembre 1947. I sintomi di questa malattia potrebbero essere stati descritti da Ippocrate nel V secolo a.C., nella sua Epidemion (libro 3, caso 7).

Alcune fonti usano il termine "sindrome di Adamantiades" o "sindrome di Adamantiades-Behçet", per il lavoro svolto da Benediktos Adamantiades . Tuttavia, l'attuale standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanità / ICD-10 è "malattia di Behçet". Nel 1991, i ricercatori medici dell'Arabia Saudita hanno descritto la malattia di neuro-Behçet , un coinvolgimento neurologico nella malattia di Behçet, considerata una delle manifestazioni più devastanti della malattia. Il meccanismo può essere immuno-mediato o trombotico. Il termine risale almeno al 1990.

Riferimenti

Ulteriori letture

link esterno

• La malattia di Behçet a Curlie
• Domande e risposte sulla malattia di Behçet  – US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases