Coccidioidomicosi - Coccidioidomycosis
Coccidioidomicosi | |
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Alterazioni istopatologiche in un caso di coccidioidomicosi del polmone che mostra un grande nodulo fibrocaseoso. | |
Specialità | Malattia infettiva |
tipi | acuto, cronico |
cause | coccidioide |
Trattamento | Farmaco antimicotico |
Farmaco | Amfotericina B , itraconazolo , fluconazolo |
Coccidioidomicosi ( / k ɒ k ˌ s ɪ d i ɔɪ d oʊ m aɪ k oʊ s ɪ s / , kok-sid-ee-oy-doh-my- KOH -sis ), comunemente noto come cocchi , febbre della valle , come così come la febbre della California , il reumatismo del deserto o la febbre della San Joaquin Valley , è una malattia fungina dei mammiferi causata da Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii . La coccidioidomicosi è endemica in alcune parti degli Stati Uniti in Arizona , California , Nevada , New Mexico , Texas , Utah e Messico settentrionale .
C. immitis è un fungo saprofitico dimorfico che cresce come micelio nel terreno e produce una forma sferica nell'organismo ospite . Risiede nel suolo in alcune parti degli Stati Uniti sudoccidentali , in particolare in California e Arizona . Si trova anche comunemente nel Messico settentrionale e in parti dell'America centrale e meridionale . C. immitis è dormiente durante lunghi periodi di siccità, quindi si sviluppa come una muffa con lunghi filamenti che si rompono in spore trasportate dall'aria quando piove. Le spore, note come artroconidi , vengono spazzate via nell'aria dalla distruzione del suolo, ad esempio durante la costruzione, l'agricoltura o un terremoto. Le tempeste possono anche causare epidemie lontane dalle aree endemiche. Nel dicembre 1977, una tempesta di vento in un'area endemica intorno ad Arvin, in California, provocò diverse centinaia di casi, inclusi decessi, in aree non endemiche a centinaia di chilometri di distanza.
La coccidioidomicosi è una causa comune di polmonite acquisita in comunità nelle aree endemiche degli Stati Uniti. Le infezioni di solito si verificano a causa dell'inalazione delle spore artroconidiali dopo la distruzione del suolo. La malattia non è contagiosa. In alcuni casi l'infezione può ripresentarsi o diventare cronica.
Classificazione
Dopo l' infezione da Coccidioides , la coccidioidomicosi inizia con la febbre della valle, che è la sua forma acuta iniziale. La febbre della valle può progredire fino alla forma cronica e quindi alla coccidioidomicosi disseminata . Pertanto, la coccidioidomicosi può essere suddivisa nei seguenti tipi:
- Coccidioidomicosi acuta, talvolta descritta in letteratura come coccidioidomicosi polmonare primitiva
- Coccidioidomicosi cronica
- Coccidioidomicosi disseminata , che include la coccidioidomicosi cutanea primaria
segni e sintomi
Si stima che il 60% delle persone infette dai funghi responsabili della coccidioidomicosi presenti sintomi minimi o assenti, mentre il 40% presenterà una serie di possibili sintomi clinici. Di coloro che sviluppano sintomi, l'infezione primaria è più spesso respiratoria, con sintomi simili a bronchite o polmonite che si risolvono nel giro di poche settimane. Nelle regioni endemiche, la coccidioidomicosi è responsabile del 20% dei casi di polmonite acquisita in comunità. Segni e sintomi di coccidioidomicosi notevoli includono una profonda sensazione di stanchezza , perdita dell'olfatto e del gusto, febbre , tosse, mal di testa , eruzioni cutanee , dolori muscolari e dolori articolari . La fatica può persistere per molti mesi dopo l'infezione iniziale. La classica triade di coccidioidomicosi nota come "reumatismo del deserto" comprende la combinazione di febbre, dolori articolari ed eritema nodoso .
Una minoranza (3-5%) di individui infetti non si riprende dall'infezione acuta iniziale e sviluppa un'infezione cronica. Questo può assumere la forma di un'infezione polmonare cronica o di un'infezione diffusa diffusa (che colpisce i tessuti che rivestono il cervello , i tessuti molli, le articolazioni e le ossa). L'infezione cronica è responsabile della maggior parte della morbilità e della mortalità. La malattia fibrocavitaria cronica si manifesta con tosse (a volte produttiva di muco), febbre, sudorazione notturna e perdita di peso. L'osteomielite , compreso il coinvolgimento della colonna vertebrale, e la meningite possono verificarsi mesi o anni dopo l'infezione iniziale. Nelle persone con infezione da HIV può svilupparsi una grave malattia polmonare .
complicazioni
Gravi complicazioni possono verificarsi in pazienti che hanno un sistema immunitario indebolito, tra cui polmonite grave con insufficienza respiratoria e fistole broncopleuriche che richiedono resezione, noduli polmonari e possibile forma disseminata, in cui l'infezione si diffonde in tutto il corpo. La forma disseminata di coccidioidomicosi può devastare il corpo, causando ulcere cutanee, ascessi , lesioni ossee, articolazioni gonfie con forte dolore, infiammazione del cuore, problemi alle vie urinarie e infiammazione del rivestimento del cervello , che può portare alla morte.
Causa
Deve prima piovere per iniziare il ciclo di crescita iniziale del fungo sotto il terreno. Nel suolo (e nei terreni agarizzati ), i Coccidioides esistono sotto forma di filamenti. Forma ife sia in direzione orizzontale che verticale. Durante un periodo di siccità prolungato, le cellule all'interno delle ife degenerano per formare cellule alternate a forma di botte ( artroconidi ). Gli artroconidi sono leggeri e trasportati dalle correnti d'aria. Questo accade quando il suolo è spesso disturbato da disboscamenti, costruzioni e coltivazioni. Man mano che la popolazione cresce, crescono anche tutte queste industrie, causando un potenziale effetto a cascata. Più terra viene bonificata, più arido è il suolo, più maturo è l'ambiente per Coccidioides . Queste spore possono essere facilmente inalate senza che la persona lo sappia. Arrivando negli alveoli , si ingrandiscono fino a diventare sferule e si sviluppano le settazioni interne . Questa divisione delle cellule è resa possibile dalla temperatura ottimale all'interno del corpo. Le setti si sviluppano e formano endospore all'interno della sferula. La rottura delle sferule rilascia queste endospore, che a loro volta ripetono il ciclo e diffondono l'infezione ai tessuti adiacenti all'interno del corpo dell'individuo infetto. I noduli possono formarsi nei polmoni che circondano queste sferule. Quando si rompono, rilasciano il loro contenuto nei bronchi, formando cavità a parete sottile. Queste cavità possono causare sintomi come dolore toracico caratteristico , tosse con sangue e tosse persistente. In individui con un sistema immunitario indebolito, l'infezione può diffondersi attraverso il sangue . In rare occasioni può entrare nel corpo attraverso una rottura della pelle, causando un'infezione.
Diagnosi
![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3b/Valley_fever.png/190px-Valley_fever.png)
La diagnosi di coccidioidomicosi si basa su una combinazione di segni e sintomi di una persona infetta, risultati su immagini radiografiche e risultati di laboratorio. La malattia è comunemente erroneamente diagnosticata come polmonite batterica acquisita in comunità . L'infezione fungina può essere dimostrata dal rilevamento microscopico di cellule diagnostiche nei fluidi corporei, negli essudati, nell'espettorato e nel tessuto bioptico mediante metodi di colorazione con argento di Papanicolaou o metenamina di Grocott . Queste macchie possono mostrare sferule e infiammazione circostante.
Con specifici primer nucleotidici , il DNA di C.immitis può essere amplificato mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Può anche essere rilevato in coltura mediante identificazione morfologica o utilizzando sonde molecolari che ibridano con l' RNA di C.immitis . C. immitis e C. posadasii non possono essere distinti sulla citologia o sui sintomi, ma solo mediante DNA PCR.
Una dimostrazione indiretta dell'infezione fungina può essere ottenuta anche mediante analisi sierologiche che rilevano l' antigene fungino o l' anticorpo IgM o IgG dell'ospite prodotto contro il fungo. I test disponibili includono il tubo-precipitina (TP) saggi, saggi di fissazione del complemento , e enzimi immunodosaggi . L'anticorpo TP non si trova nel liquido cerebrospinale (CSF). L'anticorpo TP è specifico e viene utilizzato come test di conferma, mentre ELISA è sensibile e quindi utilizzato per il test iniziale .
Se le meningi sono interessate, il liquido cerebrospinale mostrerà livelli di glucosio anormalmente bassi , un aumento del livello di proteine e pleiocitosi linfocitaria . Raramente è presente eosinofilia nel liquido cerebrospinale.
Imaging
Le radiografie del torace raramente mostrano noduli o cavità nei polmoni, ma queste immagini mostrano comunemente opacizzazione polmonare, versamenti pleurici o ingrossamento dei linfonodi associati ai polmoni. Le scansioni di tomografia computerizzata del torace sono più sensibili delle radiografie del torace per rilevare questi cambiamenti.
Prevenzione
Prevenire la febbre della valle è impegnativo perché è difficile evitare di respirare il fungo se è presente; tuttavia, l'effetto sulla salute pubblica della malattia è essenziale per comprendere nelle aree in cui il fungo è endemico. Migliorare la sorveglianza della coccidioidomicosi è fondamentale per la preparazione in campo medico oltre a migliorare la diagnostica per le infezioni precoci. Attualmente non sono disponibili misure preventive completamente efficaci per le persone che vivono o viaggiano nelle aree endemiche della Valley Fever. Le misure preventive consigliate includono l'evitare la polvere o lo sporco nell'aria, ma ciò non garantisce la protezione contro le infezioni. Le persone in determinate occupazioni possono essere consigliate di indossare maschere per il viso. Anche l'uso della filtrazione dell'aria all'interno è utile, oltre a mantenere le lesioni cutanee pulite e coperte per evitare infezioni della pelle.
Nel 1998-2011, ci sono stati 111.117 casi di coccidioidomicosi negli Stati Uniti che sono stati registrati nel National Notificable Diseases Surveillance System (NNDSS) . Poiché molti stati degli Stati Uniti non richiedono la segnalazione di coccidioidomicosi, i numeri effettivi potrebbero essere più alti. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) hanno definito la malattia una "epidemia silenziosa" e hanno riconosciuto che non è disponibile alcun vaccino anticoccidioidale provato. Gli studi condotti in passato mostrano che il vantaggio in termini di costi di un vaccino è più notevole tra neonati, adolescenti e adulti immigrati, con risultati negativi in termini di costi-benefici tra i gruppi di età più avanzata.
Aumentare sia la sorveglianza che la consapevolezza della malattia mentre i ricercatori medici stanno sviluppando un vaccino umano può contribuire positivamente agli sforzi di prevenzione. La ricerca dimostra che i pazienti provenienti da aree endemiche che sono a conoscenza della malattia hanno maggiori probabilità di richiedere test diagnostici per la coccidioidomicosi. Attualmente Meridian Bioscience produce il cosiddetto test EIA per diagnosticare la febbre della Valle, che però è noto per produrre una discreta quantità di falsi positivi. Attualmente, le misure di prevenzione raccomandate possono includere la protezione del respiratore basata sul tipo di esposizione per le persone impegnate in agricoltura, edilizia e altri che lavorano all'aperto in aree endemiche. Misure di controllo della polvere come piantare erba e bagnare il terreno e anche limitare l'esposizione alle tempeste di polvere sono consigliabili per le aree residenziali nelle regioni endemiche.
Trattamento
Una malattia significativa si sviluppa in meno del 5% delle persone infette e in genere si verifica in coloro che hanno un sistema immunitario indebolito. I casi asintomatici lievi spesso non richiedono alcun trattamento. Quelli con sintomi gravi possono trarre beneficio dalla terapia antimicotica, che richiede 3-6 mesi o più di trattamento a seconda della risposta al trattamento. Mancano studi prospettici che esaminino la terapia antimicotica ottimale per la coccidioidomicosi.
Nel complesso, il fluconazolo orale e l' amfotericina B per via endovenosa sono utilizzati nella malattia progressiva o disseminata, o negli individui immunocompromessi. L'amfotericina B era l'unico trattamento disponibile, anche se ora ci sono alternative, tra cui itraconazolo o ketoconazolo , che possono essere utilizzate per malattie più lievi. Il fluconazolo è il farmaco preferito per la meningite coccidioidale, a causa della sua penetrazione nel liquido cerebrospinale. La terapia con amfotericina B intratecale o intraventricolare viene utilizzata se l'infezione persiste dopo il trattamento con fluconazolo. Itraconazolo è usato per i casi che comportano il trattamento delle ossa e delle articolazioni della persona infetta. I farmaci antimicotici posaconazolo e voriconazolo sono stati utilizzati anche per il trattamento della coccidioidomicosi. Poiché i sintomi della coccidioidomicosi sono simili alla comune influenza , polmonite e altre malattie respiratorie, è importante che i professionisti della sanità pubblica siano consapevoli dell'aumento della coccidioidomicosi e delle specificità della diagnosi. I cani Greyhound spesso hanno anche la coccidioidomicosi e il loro regime di trattamento prevede 6-12 mesi di ketoconazolo, da assumere con il cibo.
Tossicità
L' amfotericina B desossicolato convenzionale (AmB: utilizzata dagli anni '50 come agente primario) è nota per essere associata ad un aumento della nefrotossicità indotta da farmaci (tossicità renale) che compromette la funzione renale . Altre formulazioni sono state sviluppate come formulazioni liposolubili per mitigare tali effetti collaterali come la citotossicità tubulare prossimale e distale diretta . Questi includono l' amfotericina B liposomiale , il complesso lipidico dell'amfotericina B come il complesso fosfolipidico dell'amfotericina B di Abelcet (marca) anche come AmBisome Intravenous o Amphotec Intravenous (Generico; Amphotericin B Cholesteryl Sul) e l' amfotericina B colloidale , tutti mostrati per mostrare una diminuzione della dispersione colloidale. nefrotossicità. Quest'ultimo non era efficace in uno studio quanto l' amfotericina B desossicolato che aveva un tasso di morbilità murina del 50% rispetto a zero per la dispersione colloidale AmB.
Il costo dell'AmB desossicolato, nel 2015, per un paziente di 70 chilogrammi (150 libbre) al dosaggio di 1 mg/kg/giorno, era di circa $ 63,80, rispetto ai 5 mg/kg/giorno di AmB liposomiale a $ 1318,80, rendendo il meno tossico opzione meno accessibile.
Epidemiologia
La coccidioidomicosi è endemica dell'emisfero occidentale tra 40°N e 40°S. Le nicchie ecologiche sono caratterizzate da estati calde e inverni miti con precipitazioni annue di 10-50 cm. Le specie si trovano in terreni sabbiosi alcalini, tipicamente a 10-30 cm sotto la superficie. In armonia con il ciclo vitale del micelio, l'incidenza aumenta con i periodi di siccità dopo una stagione delle piogge; questo fenomeno, chiamato "crescere e soffiare", si riferisce alla crescita del fungo in caso di pioggia, producendo spore che vengono diffuse dal vento durante la successiva stagione secca. Mentre la maggior parte dei casi si osserva nella regione endemica, i casi segnalati al di fuori dell'area sono generalmente visitatori, che contattano l'infezione e tornano nelle loro aree native prima di diventare sintomatici.
Nord America
Negli Stati Uniti, C. Immitis è endemico della California meridionale e centrale con la più alta presenza nella San Joaquin Valley . C. posadassi è più diffuso in Arizona, sebbene possa essere trovato in una regione più ampia che va dallo Utah, dal New Mexico, dal Texas e dal Nevada. Si stima che ogni anno si verifichino circa 150.000 infezioni, con 25.000 nuove infezioni che si verificano ogni anno. L'incidenza della coccidioidomicosi negli Stati Uniti nel 2011 (42,6 per 100.000) è stata quasi dieci volte superiore all'incidenza riportata nel 1998 (5,3 per 100.000). Nell'area in cui è più diffuso, il tasso di infezione è del 2-4%.
L'incidenza varia ampiamente tra l'ovest e il sud-ovest. In Arizona, ad esempio, nel 2007, si sono verificati 3.450 casi nella contea di Maricopa , che nel 2007 aveva una popolazione stimata di 3.880.181 per un'incidenza di circa 1 su 1.125. Al contrario, sebbene il sud del New Mexico sia considerato una regione endemica, ci sono stati 35 casi nell'intero stato nel 2008 e 23 nel 2007, in una regione che aveva una popolazione stimata nel 2008 di 1.984.356, per un'incidenza di circa 1 su 56.695.
I tassi di infezione variano notevolmente in base alla contea e, sebbene la densità della popolazione sia importante, lo sono anche altri fattori che non sono stati ancora dimostrati. Una maggiore attività di costruzione può disturbare le spore nel terreno. Inoltre, l'effetto dell'altitudine sulla crescita e sulla morfologia dei funghi non è stato studiato e l'altitudine può variare dal livello del mare a 10.000 piedi o più in California, Arizona, Utah e New Mexico.
In California dal 2000 al 2007, ci sono stati 16.970 casi segnalati (5,9 per 100.000 persone) e 752 decessi delle 8.657 persone ricoverate. L'incidenza più alta è stata nella San Joaquin Valley con il 76% dei 16.970 casi (12.855) verificatisi nell'area. Dopo il terremoto di Northridge del 1994 , c'è stato un improvviso aumento dei casi nelle aree colpite dal sisma, ad un ritmo di oltre 10 volte la linea di base.
C'è stata un'epidemia nell'estate del 2001 in Colorado, lontano da dove la malattia era considerata endemica. Un gruppo di archeologi ha visitato il Dinosaur National Monument e otto membri dell'equipaggio, insieme a due operatori del National Park Service, sono stati diagnosticati con la febbre della valle.
Le carceri statali della California, a partire dal 1919, sono state particolarmente colpite dalla coccidioidomicosi. Nel 2005 e nel 2006, la prigione statale di Pleasant Valley vicino a Coalinga e la prigione statale di Avenal vicino ad Avenal sul lato occidentale della valle di San Joaquin hanno avuto la più alta incidenza nel 2005, di almeno 3.000 per 100.000. Il curatore nominato in Plata v. Schwarzenegger ha emesso un'ordinanza nel maggio 2013 che richiede il trasferimento delle popolazioni vulnerabili in quelle carceri. Il tasso di incidenza è in aumento, con tassi fino al 7% nel periodo 2006-2010. Il costo delle cure e delle cure è di 23 milioni di dollari nelle carceri della California. Nel 2014 è stata intentata una causa contro lo stato per conto di 58 detenuti, affermando che le prigioni statali di Avenal e Pleasant Valley non hanno adottato le misure necessarie per prevenire le infezioni.
Fattori di rischio
Ci sono diverse popolazioni che hanno un rischio più elevato di contrarre la coccidioidomicosi e di sviluppare la versione avanzata della malattia. Le popolazioni con esposizione agli artroconidi trasportati dall'aria che lavorano nell'agricoltura e nell'edilizia hanno un rischio più elevato. Le epidemie sono state anche collegate a terremoti, tempeste di vento ed esercitazioni di addestramento militare in cui il terreno è disturbato. Storicamente, è più probabile che un'infezione si verifichi nei maschi rispetto alle femmine, sebbene ciò possa essere attribuito all'occupazione piuttosto che essere specifico del sesso. Le donne in gravidanza e subito dopo il parto sono ad alto rischio di infezione e disseminazione. Esiste anche un'associazione tra lo stadio della gravidanza e la gravità della malattia, con le donne del terzo trimestre che hanno maggiori probabilità di sviluppare la diffusione. Presumibilmente questo è correlato a livelli ormonali molto elevati, che stimolano la crescita e la maturazione delle sferule e il successivo rilascio di endospore. Alcune popolazioni etniche sono più suscettibili alla coccidioidomicosi disseminata. Il rischio di diffusione è 175 volte maggiore nei filippini e 10 volte maggiore negli afroamericani rispetto ai bianchi non ispanici. Gli individui con un sistema immunitario indebolito sono anche più suscettibili alla malattia. In particolare, gli individui con HIV e malattie che compromettono la funzione delle cellule T. Anche gli individui con condizioni preesistenti come il diabete sono a maggior rischio. L'età influisce anche sulla gravità della malattia, con più di un terzo dei decessi nella fascia di età 65-84.
Storia
Il primo caso di quella che fu poi chiamata coccidioidomicosi fu descritto nel 1892 a Buenos Aires da Alejandro Posadas , medico interno dell'Hospital de Clínicas "José de San Martín" . Posadas ha stabilito un carattere infettivo della malattia dopo essere stato in grado di trasferirlo in condizioni di laboratorio ad animali da laboratorio. Negli Stati Uniti, il dottor E. Rixford, un medico di un ospedale di San Francisco, e TC Gilchrist, un patologo della Johns Hopkins Medical School, sono diventati i primi pionieri degli studi clinici sull'infezione. Hanno deciso che l'agente patogeno è stato un Coccidi tipo protozoo e la chiamò Coccidioides immitis (simile coccidi , non lieve).
Il dottor William Ophüls, professore presso lo Stanford University Hospital (San Francisco), ha scoperto che l'agente eziologico della malattia che inizialmente era chiamata infezione da Coccidioides e successivamente coccidioidomicosi era un patogeno fungino, e la coccidioidomicosi era anche distinta dall'istoplasmosi e dalla blastomicosi . Inoltre, Coccidioides immitis è stato identificato come il colpevole di disturbi respiratori precedentemente chiamati febbre della valle di San Joaquin, febbre del deserto e febbre della valle, e Charles E. Smith ha sviluppato un test della precipitina sierica che è stato in grado di rilevare una forma acuta dell'infezione. In retrospettiva, Smith ha svolto un ruolo importante sia nella ricerca medica che nella sensibilizzazione sulla coccidioidomicosi, specialmente quando è diventato preside della School of Public Health presso l'Università della California a Berkeley nel 1951.
Il Coccidioides immitis è stato considerato dagli Stati Uniti negli anni '50 e '60 come una potenziale arma biologica. Il ceppo selezionato per l'indagine è stato designato con il simbolo militare OC e le aspettative iniziali erano per il suo dispiegamento come incapace umano. La ricerca medica ha suggerito che l'OC potrebbe aver avuto alcuni effetti letali sulla popolazione e Coccidioides immitis ha iniziato a essere classificato dalle autorità come una minaccia per la salute pubblica. Tuttavia, il Coccidioides immitis non è mai stato utilizzato come arma a conoscenza del pubblico e la maggior parte della ricerca militare a metà degli anni '60 si è concentrata sullo sviluppo di un vaccino umano. Attualmente, non è nell'elenco di agenti e tossine selezionati del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti o dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie .
Nel 2002, Coccidioides posadasii è stato identificato come geneticamente distinto da Coccidioides immitis nonostante le loro somiglianze morfologiche e può anche causare coccidioidomicosi.
Ricerca
A partire dal 2013, non è disponibile alcun vaccino per prevenire l'infezione da Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii , ma sono in corso sforzi per sviluppare un tale vaccino.
Altri animali
Un animale infetto da Valley Fever non può trasmettere la malattia ad altri animali. Nei cani, il sintomo più comune della coccidioidomicosi è una tosse cronica, che può essere secca o umida. Altri sintomi includono febbre (in circa il 50% dei casi), perdita di peso, anoressia, letargia e depressione. La malattia può diffondersi in tutto il corpo del cane, causando più comunemente osteomielite (infezione dell'osso), che porta alla zoppia. La disseminazione può causare altri sintomi, a seconda di quali organi sono infetti. Se il fungo infetta il cuore o il pericardio , può causare insufficienza cardiaca e morte.
Nei gatti, i sintomi possono includere lesioni cutanee, febbre e perdita di appetito, con le lesioni cutanee più comuni.
Altre specie in cui è stata trovata la febbre della valle includono bestiame come bovini e cavalli; lama; mammiferi marini, comprese le lontre marine; animali da zoo come scimmie e primati, canguri, tigri, ecc.; e fauna selvatica originaria dell'area geografica in cui si trova il fungo, come puma, puzzole e giavellotti.
Immagini aggiuntive
Guarda anche
- coccidioide
- Coccidioides immitis
- Coccidioides posadasi
- Zigomicosi
- geologia medica
- Elenco delle condizioni cutanee
- Thunderhead , un romanzo del 1998 di Douglas Preston e Lincoln Child che usa il fungo e la malattia come punto centrale della trama.
Riferimenti
Ulteriori letture
- Twarog M, Thompson GR (2015). "Coccidioidomicosi: aggiornamenti recenti" . Seminari in Medicina respiratoria e di terapia intensiva . 36 (5): 746-755. doi : 10.1055/s-0035-1562900 . PMID 26398540 . (Recensione).
- Stockamp NW, Thompson GR (2016). "Coccidioidomicosi". Cliniche per malattie infettive del Nord America . 30 (1): 229-246. doi : 10.1016/j.idc.2015.10.008 . PMID 26739609 . (Recensione).
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