Tomografia computerizzata della tiroide - Computed tomography of the thyroid
In TC della tiroide , si incontrano di alterazioni tiroidee focali e diffuse. Questi risultati possono spesso portare a un dilemma diagnostico, poiché la TC riflette le apparenze non specifiche. L'esame ecografico (US) ha una risoluzione spaziale superiore ed è considerato la modalità di scelta per la valutazione della tiroide. Tuttavia, la TC rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN) e svolge un ruolo importante nella valutazione del cancro della tiroide.
In questa rassegna pittorica copre un ampio spettro di reperti tiroidei comuni e non comuni, accidentali e non accidentali da scansioni TC. Comprenderà anche i reperti tiroidei accidentali più comuni. Inoltre, viene esplorato il ruolo dell'imaging nella valutazione del carcinoma tiroideo (prima e dopo il trattamento) e del gozzo tiroideo preoperatorio, nonché nella localizzazione del tessuto tiroideo ectopico e congenito.
L'ecografia tiroidea è la modalità di scelta per la valutazione della tiroide. Tuttavia, durante l'interpretazione degli esami di tomografia computerizzata (TC) eseguiti per vari scopi clinici si incontrano comunemente anomalie tiroidee focali e diffuse. Ad esempio, la TC spesso rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN). Svolge un ruolo importante nella valutazione del cancro alla tiroide.
introduzione
I disturbi della tiroide sono comuni e includono molte entità. Possono essere processi sintomatici, asintomatici, diffusi, focali, neoplastici o non neoplastici. L'ecografia del collo (US), con la prospettiva di procedere all'aspirazione con ago sottile (FNA), è la prima linea di indagine; tuttavia, sono disponibili altre opzioni. Le scansioni di assorbimento tiroideo che utilizzano Tc-99 mo I-123 sono generalmente riservate a scenari clinici specifici. L'imaging trasversale, compresa la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI), rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN) e può essere utilizzato nella valutazione dei tumori della tiroide e del gozzo. Lo scopo di questo articolo è fornire una revisione pittorica di un ampio spettro di reperti tiroidei accidentali e non accidentali su scansioni TC.
Scansioni TC della tiroide: anatomia normale e tecniche di imaging
La ghiandola tiroidea è una struttura vascolare incapsulata composta da lobi destro e sinistro, che sono collegati alla linea mediana dall'istmo. Ogni lobo ha uno spessore di circa 2 cm, una larghezza di 3 cm e una lunghezza di 5 cm. L'apice tiroideo si trova superiormente a livello della cartilagine medio-tiroidea. Il margine inferiore della ghiandola è a livello del quinto o sesto anello tracheale. La ghiandola tiroidea è incapsulata dallo strato intermedio della fascia cervicale profonda e fa parte dello spazio viscerale nel collo infraioideo. Si avvolge intorno alla trachea ed è separato dall'esofago dal solco tracheoesofageo su ciascun lato, che ospita i nervi laringei ricorrenti. La tiroide ha un drenaggio linfatico variabile alla catena giugulare interna, alla regione para-tracheale, al mediastino e all'area retrofaringea. Ha valori di attenuazione elevati omogenei su una scansione TC, rispetto ai muscoli adiacenti, a causa della sua alta concentrazione di iodio. Mostra un avido miglioramento del contrasto di iodio a causa della sua ipervascolarizzazione.
Di solito si ottiene l'acquisizione volumetrica multi-rivelatore dalla base cranica alla biforcazione tracheale. In genere sono disponibili immagini multiplanari assiali, coronali e sagittali di 2 mm. L'esame può essere effettuato con o senza somministrazione di mezzo di contrasto iodato per via endovenosa (IV).
Reperti tiroidei accidentali alla TC
La ghiandola tiroidea può avere reperti di TC variabili, come calcificazioni, noduli singoli o multipli, cisti o allargamento diffuso.
Le calcificazioni tiroidee su una TAC possono essere viste in lesioni tiroidee sia benigne che maligne. L'esame ecografico della tiroide può distinguere tra micro-calcificazioni, che sono altamente associate al carcinoma papillare della tiroide, e calcificazioni del guscio d'uovo, che favoriscono un processo benigno come le cisti colloidali (Figg.1 e and2) 2). In una revisione retrospettiva della TC preoperatoria, il 35% (135 su 383) dei pazienti presentava calcificazioni intra-tiroidee rilevabili. Tra questi, il 48% aveva un cancro alla tiroide istopatologicamente provato. I noduli calcificati avevano un'incidenza significativamente maggiore di cancro alla tiroide e metastasi linfonodali. L'incidenza del cancro della tiroide tra i noduli con diversi modelli di calcificazioni era il 79% dei noduli con calcificazioni multiple punteggiate, il 58% dei noduli con una singola calcificazione puntata, il 21% dei noduli con calcificazione grossolana e il 22% dei noduli con calcificazione periferica. La maggior parte dei singoli noduli calcificati erano maligni. Tuttavia, questo non includeva i pazienti con ITN e il campione è sbilanciato verso la malignità. Un altro studio ha valutato la presenza di ITN sulle scansioni TC e ha scoperto che il 12% dei noduli tiroidei era calcificato, senza alcuna correlazione significativa tra istologia maligna o potenzialmente maligna e calcificazioni puntate. Di conseguenza, alcuni ricercatori ritengono che la calcificazione di per sé non sia un segno sospetto di TC e hanno suggerito che i noduli tiroidei calcificati sulle scansioni TC dovrebbero essere trattati allo stesso modo dei noduli non calcificati.
Le alterazioni cistiche della tiroide sono variabili, da semplici cisti con una parete sottile a cisti complesse con setti e componenti solide. Un adenoma può subire degenerazione cistica. È importante notare che il carcinoma papillare può imitare una cisti dall'aspetto benigno. Le cisti sierose semplici appaiono con la densità del fluido su una scansione TC, mentre una cisti con emorragia o un alto contenuto di tireoglobulina è iso-densa per il muscolo.
I noduli tiroidei rilevati da uno studio di imaging ma non precedentemente rilevati o sospettati clinicamente sono considerati ITN. Gli ITN sono uno dei reperti accidentali più comuni sull'imaging del collo. Gli ITN sono riportati fino al 25% delle scansioni TC del torace e nel 16-18% delle immagini della sezione trasversale della regione cervicale, comprese le scansioni TC e MRI. Il tasso di malignità negli ITN rilevati su scansioni TC e MRI varia dallo 0% all'11%. I carcinomi tiroidei rilevati accidentalmente hanno maggiori probabilità di essere carcinomi tiroidei papillari (PTC) (Fig. 3). I tumori rilevati accidentalmente tendono ad essere di dimensioni più piccole e meno probabilità di avere metastasi a distanza, rispetto ai tumori tiroidei clinicamente sospetti.
Nelle scansioni TC, si sospetta una lesione maligna quando i margini sono mal definiti e vi è estensione extra-tiroidea, coinvolgimento dei linfonodi o invasione delle strutture circostanti. L'assenza di queste caratteristiche non esclude i tumori maligni, in particolare i carcinomi tiroidei papillari, follicolari e midollari (Fig. 3). Pertanto, l'ecografia è la modalità di scelta per la valutazione della lesione tiroidea, grazie alla sua risoluzione spaziale superiore rispetto agli esami TC. Le caratteristiche ecografiche della malignità sono micro-calcificazioni, ombreggiamento acustico, orientamento antiparallelo, marcata ipoecogenicità, margini irregolari o microlobulati e aumento della vascolarizzazione. Le scansioni TC non sono in grado di rilevare questi segni sonografici affidabili di malignità. Pertanto, l'ulteriore gestione degli ITN, se necessario, di solito inizia con l'ecografia tiroidea e la FNA deve essere considerata in base ai risultati ecografici.
Il diagramma di flusso dell'American College of Radiology (ACR) e le raccomandazioni per gli ITN rilevati da CT o MRI offrono una guida generale e non sono applicabili a tutti i pazienti. Le raccomandazioni si basano principalmente sulla presenza o assenza di caratteristiche sospette, dimensioni del nodulo, età del paziente, aspettativa di vita del paziente e comorbidità del paziente. Le caratteristiche sospette che possono essere rilevate sulle scansioni TC includono segni di invasione locale e linfonodi anormali. I linfonodi anormali possono mostrare componenti cistiche, calcificazioni e / o aumento del miglioramento. Il semplice allargamento nodale è meno specifico per le metastasi del cancro della tiroide; tuttavia, un'ulteriore valutazione dovrebbe essere presa in considerazione se l'ITN ha linfonodi giugulo-digastrici omolaterali> 1,5 cm sull'asse corto o> 1 cm per altri gruppi. Le linfoadenopatie cervicali di livello IV e VI sollevano un maggiore sospetto di metastasi da carcinoma tiroideo. Quasi tutti i pazienti con ITN e caratteristiche di imaging sospette devono essere valutati con un'ecografia del collo. I pazienti con comorbidità o aspettativa di vita limitata senza caratteristiche sospette non devono essere sottoposti a ulteriori valutazioni. Tuttavia, per tali soggetti potrebbe essere necessario un ulteriore esame se clinicamente garantito o specificamente richiesto dal medico curante o dal paziente.
Nei pazienti con ITN, è importante indagare sui fattori storici pertinenti che predicono la malignità. Questi fattori includono la storia della testa e del collo nell'infanzia o dell'adolescenza o l'esposizione a radiazioni del corpo totale e il carcinoma tiroideo familiare o la sindrome del cancro della tiroide. Le sindromi associate al cancro della tiroide comprendono la neoplasia endocrina multipla 2, la poliposi adenomatosa familiare, il complesso di Carney, il morbo di Cowden e la sindrome / progeria di Werner . Se un paziente ha un parente di primo grado con tale sindrome, si consiglia lo screening basato sulle varie componenti di quella sindrome. Tuttavia, non ci sono linee guida che affrontino specificamente gli ITN rilevati nelle scansioni TC in pazienti a rischio di cancro alla tiroide. Pertanto, in assenza di caratteristiche sospette sulla scansione TC, altri criteri come la dimensione del nodulo sulla scansione TC, l'età del paziente e i livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) sono importanti per guidare la gestione in tale popolazione di pazienti.
Sebbene la correlazione tra la dimensione del nodulo tiroideo e il rischio di malignità sia limitata, la dimensione del nodulo influisce sulla prognosi nei noduli maligni. I piccoli tumori della tiroide (inferiori a 2 cm) tendono ad avere un decorso indolente, con prognosi favorevole anche se non trattati. Meno del 7% degli ITN rilevati mediante imaging si osserva nelle popolazioni più giovani. Tuttavia, Shetty et al. ha riscontrato un tasso più elevato di malignità negli ITN rilevati alle scansioni TC tra i pazienti di età inferiore ai 35 anni. Ito et al. hanno riscontrato un rischio di progressione tumorale più elevato tra i pazienti giovani (<40 anni) con PTC subclinici a basso rischio che vengono sottoposti a osservazione piuttosto che a intervento chirurgico. Pertanto, la dimensione del nodulo e l'età del paziente dovrebbero determinare la necessità di un esame nella popolazione generale senza caratteristiche di imaging sospette e con una normale aspettativa di vita. Un'ulteriore valutazione con ultrasuoni è necessaria per i pazienti di età inferiore a 35 anni con noduli che misurano più di 1 cm sul piano assiale. La dimensione del cutoff per un'ulteriore valutazione viene aumentata a 1,5 cm per i pazienti di età superiore a 35 anni. Questa raccomandazione dovrebbe essere applicata al nodulo tiroideo più grande in caso di noduli tiroidei multipli. Ghiandole tiroidee eterogenee e ingrossate scoperte accidentalmente devono essere sottoposte a un'ecografia dedicata se il paziente non ha un'aspettativa di vita limitata o gravi comorbidità.
Cancro alla tiroide
Epidemiologia
I carcinomi tiroidei primari comprendono i carcinomi papillari, follicolari, midollari e anaplastici. Il linfoma e le metastasi di altre neoplasie primitive della tiroide rappresentano una minoranza di carcinomi tiroidei. I carcinomi tiroidei differenziati (DTC) hanno origine da cellule epiteliali follicolari e comprendono PTC e carcinomi tiroidei follicolari, inclusa la variante a cellule Hurthle del carcinoma follicolare. I DTC hanno un'ottima prognosi e fortunatamente rappresentano la maggior parte dei carcinomi tiroidei. PTC e carcinomi tiroidei follicolari rappresentano rispettivamente l'88% e l'8% di tutte le neoplasie tiroidee. Il carcinoma midollare della tiroide deriva dalle cellule C neuroendocrine e ha una buona prognosi. Il carcinoma anaplastico è un tumore indifferenziato aggressivo che di solito colpisce gli anziani e tende ad avere una prognosi peggiore.
Ruolo dell'imaging
La chirurgia è la modalità di trattamento principale per i DTC. L'ablazione post-tiroidectomia con iodio radioattivo (RAI) è un'opzione, specialmente nei pazienti con metastasi a distanza, tumori più grandi di 4 cm o estensione extra-tiroidea. L'esame ecografico è generalmente adeguato per valutare i tumori primari e i linfonodi cervicali. L'imaging preoperatorio della sezione trasversale con TC o RM è indicato se c'è una preoccupazione per l'invasione locale che può alterare la stadiazione del paziente così come l'approccio chirurgico (Fig. 4, 55 e 6) 6). Alcuni primari tiroidei possono essere piccoli, diffusi o multifocali e quindi possono essere occulti all'imaging (Fig. 4).
Nei pazienti con neoplasie tiroidee note, è preferibile un esame non potenziato a causa della possibile interferenza indesiderata del mezzo di contrasto di ioduro libero con l'assorbimento dello ioduro tiroideo I-131 per 6-8 settimane o più. Ciò influenzerebbe negativamente la gestione di questi pazienti ritardando la scintigrafia tiroidea diagnostica e l'ablazione con radioiodio nei pazienti con DTC per 2-6 mesi.
Il radiologo deve valutare le strutture centrali che rivestono la ghiandola tiroidea, inclusi trachea, esofago, laringe e faringe, nonché il nervo laringeo ricorrente. Si sospetta un'invasione se la massa tiroidea si attesta alle vie aeree o all'esofago per più di 180 gradi. La deformità luminale, l'ispessimento della mucosa e l'irregolarità focale della mucosa sono indicatori più specifici di invasione. L'obliterazione dei piani adiposi del solco tracheoesofageo in tre immagini assiali e segni di paralisi delle corde vocali sono indicativi di invasione del nervo laringeo ricorrente. L'invasione di queste strutture centrali soddisfa i criteri per la malattia T4a (Fig. 5 e e 6) 6).
L'invasione arteriosa costituisce la malattia T4b, che può precludere un intervento chirurgico curativo. Più di 180 gradi di rivestimento arterioso sono indicativi di invasione, tuttavia, la deformità o il restringimento arterioso è molto più sospetto per l'invasione. L'arteria carotide è l'arteria più comunemente coinvolta; tuttavia, dovrebbero essere esaminati anche i vasi mediastinici. È improbabile che il rivestimento dell'arteria carotide o dei vasi mediastinici per più di 270 gradi sia resecabile. D'altra parte, l'occlusione o l'eliminazione della vena giugulare interna può avvenire senza invasione e non influenza la resecabilità o la stadiazione chirurgica. L'asimmetria del muscolo della cinghia e il tumore che si attesta sulla sua superficie esterna sono segni di invasione. Tuttavia, l'invasione della muscolatura pre-vertebrale è più impegnativa, poiché una lesione di grandi dimensioni può comprimere il muscolo senza invasione (Fig. 5 e e 6) 6).
Fig. 4. Un paziente maschio di 45 anni presentava lesioni PTC metastatiche del mediastino anteriore e primarie occulte all'imaging. L'esame istopatologico della ghiandola tiroidea asportata ha rivelato micro-focolai di PTC; il più grande, nell'istmo, misurava 4 mm. a L'ecografia trasversale in scala di grigi della tiroide mostra una ghiandola omogenea con ecogenicità e dimensioni normali. Nessuna lesione focale o micro-calcificazioni. b La TC non potenziata ottenuta come parte dell'esame PET / TC mostra una massa mediastinica anteriore eterogenea, ampia e relativamente densa (freccia bianca) con calcificazione periferica (punte di freccia). La ghiandola tiroidea ha un aspetto TC normale senza assorbimento anormale di FDG (non mostrato).
Fig. 6. Una paziente di 61 anni con PTC localmente aggressivo. una TC assiale migliorata del collo mostra una massa tiroidea infiltrativa eterogenea. Questa massa coinvolge diffusamente l'intera ghiandola e circonferenzialmente avvolge la trachea con il coinvolgimento dei solchi tracheoesofagei bilaterali (frecce bianche). b, c Ulteriori immagini del cranio assiale mostrano la distruzione della cartilagine cricoide destra (frecce nere in b), la distruzione della cartilagine tiroidea destra (freccia nera in c), la paralisi delle corde vocali destre (frecce bianche in b) e la linfoadenopatia cervicale bilaterale (punte di freccia).
Infine, dovrebbe essere esclusa la possibilità di malattia metastatica. I PTC ei carcinomi midollari della tiroide tendono a metastatizzare ai linfonodi regionali. Secondo il sistema di stadiazione TNM AJCC / UICC, lo stadio nodale è classificato per sito: N1a indica un coinvolgimento nodale di livello VI, inclusi i nodi paratracheali; N1b indica una malattia del nodo cervicale laterale unilaterale o bilaterale o una malattia del nodo del mediastino superiore (Fig. 4, 55 e e 6) 6).
L'incidenza della diffusione ematogena dei carcinomi follicolari è del 21–33% e quella dei PTC è del 2–14%. Nel carcinoma midollare della tiroide e nel carcinoma tiroideo anaplastico, metastasi a distanza sono state riportate rispettivamente nel 25% e nel 40% dei pazienti. Le metastasi a distanza dai DTC tendono ad avere una prognosi più favorevole. La malattia metastatica a distanza può comparire anni dopo la presentazione iniziale. Pertanto, l'imaging per metastasi a distanza viene solitamente eseguito prima dell'intervento per il cancro della tiroide anaplastico e post-operatorio per i DTC. I siti di metastasi a distanza DTC includono il polmone (50%), l'osso (25%), il polmone e l'osso (20%), seguiti da altri siti (5%).
Ricorrenza
Il tasso di recidiva del cancro alla tiroide è riportato tra il 7% e il 14%. La recidiva viene solitamente rilevata entro la prima decade dopo la diagnosi iniziale della malattia. Le grandi metastasi dei linfonodi sono considerate il più forte predittore di recidiva del cancro alla tiroide. La sorveglianza post-trattamento per le malattie ricorrenti dipende dal tipo di cancro e dalla stadiazione. I pazienti con DTC sono generalmente trattati con tiroidectomia totale e ablazione con RAI. I pazienti devono sottoporsi a una valutazione ecografica basale del collo 6-12 mesi dopo l'ablazione con RAI e quindi periodicamente, a seconda del rischio del paziente di recidiva di malattia e dello stato della tireoglobulina (Tg). Dopo la prima ablazione post-operatoria RAI, non sono necessarie ulteriori immagini RAI se il paziente ha un'ecografia normale del collo, livelli di Tg non rilevabili sotto stimolazione con TSH e antitiroglobulina (TgAb) negativa. L'ecografia annuale del collo con o senza FNA, insieme alla misurazione della Tg sierica e della TgAb sierica, è generalmente sufficiente per la sorveglianza post-trattamento in quei pazienti. Inoltre, l'ecografia annuale è appropriata nei pazienti con carcinoma midollare e livelli normali di calcitonina.
La probabilità di imaging anatomico positivo è maggiore quando la Tg sierica è> 10 ng / mL. Una scansione TC diagnostica aggiunge ulteriore valore agli ecografi del collo nella rilevazione delle macro-metastasi del compartimento centrale nel mediastino e nell'area retro-tracheale. Secondo le recenti linee guida dell'American Thyroid Association, una TC della parte superiore del torace e del collo con mezzo di contrasto EV dovrebbe essere ottenuta quando: 1) l'ecografia del collo è inadeguata nel visualizzare una possibile malattia nodale locale (alta Tg, ecografia del collo negativa e imaging RAI); 2) L'US non è in grado di delineare completamente la malattia, come nel caso della malattia nodale ricorrente voluminosa; o 3) è necessaria la valutazione di una possibile malattia invasiva ricorrente (Figg. 7, 88 e e 9) .9). Le scansioni TC sono anche lo strumento diagnostico più sensibile per l'individuazione delle micrometastasi polmonari. Molte delle caratteristiche US del collo che sono considerate segni suggestivi di recidiva della malattia sono applicabili anche all'esame TC. Questi segni potrebbero includere noduli arrotondati di considerevoli dimensioni nel letto tiroideo, calcificazioni fini o alterazioni cistiche.
Fig. 7. Una paziente donna di 51 anni dopo tiroidectomia totale per PTC con misurazione della tireoglobulina elevata. una TAC assiale non potenziata del collo a livello del letto tiroideo mostra un tessuto molle ben definito, arrotondato, omogeneamente denso situato tra la trachea e la vena giugulare interna sinistra (freccia bianca). b L'immagine ecografica trasversale del collo mostra un nodulo di tessuto molle ben definito, omogeneo e ipoecogeno di 6 mm (freccia bianca) senza micro-calcificazioni rilevate. La biopsia ha mostrato un tessuto tiroideo normale prevalentemente residuo con micro-focolai di PTC.
Fig. 8. Un paziente di sesso maschile di 48 anni dopo tiroidectomia totale con recidiva di PTC. a L'ecografia trasversale in scala di grigi del collo mostra un letto tiroideo sinistro eterogeneo, lesione irregolare prevalentemente ipoecogena con calcificazioni (freccia bianca). b Un'immagine spot della scansione total body con iodio 123 del collo mostra un focus di assorbimento anormale del radiotracciante nel letto tiroideo sinistro (frecce nere) tra i marker annotati. c La TC assiale migliorata del collo mostra un aumento della massa del letto tiroideo sinistro (freccia bianca) senza calcificazioni. La lesione esercita un effetto di massa sull'esofago (freccia nera) ed è inseparabile dalla trachea.
Fig. 9. Un paziente maschio di 58 anni con PTC persistente a letto tiroideo con metastasi linfonodali ipervascolari. a – c L'ecografia trasversale in scala di grigi e color Doppler del collo mostra il tessuto molle ipoehoico nel letto tiroideo sinistro (freccia bianca in a). Sono presenti linfonodi ingrossati eterogenei a livello 2 e 3 con vascolarizzazione notevolmente aumentata (freccia bianca in bec). d – f Le immagini TC assiali migliorate del collo mostrano una lesione del tessuto molle ipodenso di 2,7 × 1,4 cm anteriormente alla guaina carotidea sinistra (freccia bianca). Ci sono linfonodi anormali e ingrossati del lato sinistro a livello cervicale 2 e 3 (frecce nere).
In caso di tiroglobulina elevata con ecografia del collo negativa e scintigrafia di tutto il corpo con iodio (WBS), la successiva modalità di scelta è la tomografia a emissione di positroni (PET) con fluorodeossiglucosio (FDG). Il carcinoma della tiroide dedifferenziato di solito ha un avido assorbimento di FDG-PET e una scansione con radioiodio negativo, tipicamente non risponde alla terapia con RAI e ha una prognosi più sfavorevole. Non c'è ancora consenso nella letteratura di ricerca sull'opportunità di eseguire l'imaging a sezione trasversale (TC o MRI) o una scansione 18FDG-PET / TC come modalità di imaging di prima linea per tali pazienti. Si pensava che la TC avanzata fosse più sensibile per il rilevamento delle metastasi linfonodali. Tuttavia, le scansioni che utilizzano moderne apparecchiature PET / TC sono affidabili quanto una corretta scansione TC di routine. Molte lesioni possono essere trovate sulla scansione 18FDG-PET / TC nonostante la mancanza di iniezione di mezzo di contrasto EV. Tuttavia, la differenziazione tra recidiva locale rispetto alle metastasi linfonodali e la rilevazione del coinvolgimento diretto dell'asse aerodigestivo o delle strutture vascolari non sono tecnicamente possibili in assenza di somministrazione di mezzo di contrasto EV. Per questi motivi, per la maggior parte dei pazienti con malattia estesa deve essere presa in considerazione la somministrazione di mezzo di contrasto con 18FDG-PET / TC.
Metastasi alla tiroide
Le metastasi alla tiroide sono rare e rappresentano il 5,5% delle neoplasie tiroidee sottoposte a biopsia. Si trova comunemente con i tumori originati dal seno, dalle cellule renali, dai polmoni, dal melanoma e dal colon. È stata segnalata un'invasione diretta da strutture adiacenti come la faringe, la laringe, la trachea o l'esofago (Fig. 10). La malattia metastatica ha un aspetto aspecifico.
La presenza di ITN in pazienti con un'altra neoplasia nota è un problema clinico comune con linee guida di gestione controverse. Wilhelm et al. seguito 41 pazienti con una nota neoplasia extra-tiroidea e ITNs; 35 di loro hanno soddisfatto il criterio per la biopsia (nodulo ≥ 1 cm). La patologia ha rivelato quattro tumori della tiroide papillare e cinque tumori della tiroide micropapillari. Sono stati rilevati solo due tumori metastatici. La storia clinica (storia di radiazioni, età, sindromi endocrine), TSH, dimensione del nodulo e caratteristiche ecografiche sono importanti per determinare quale nodulo deve essere seguito o sottoposto a biopsia. Tuttavia, le linee guida esistenti non riguardano specificamente come affrontare gli ITN rilevati sulle scansioni TC in una popolazione di pazienti così specifica.
Linfoma tiroideo
Il linfoma tiroideo rappresenta circa il 5% delle neoplasie tiroidee. Il linfoma non Hodgkin è il tipo più comune e può essere secondario a linfoma generalizzato o tumore primario. Il linfoma tiroideo primario di solito preesiste con la tiroidite di Hashimoto. Nelle scansioni TC con e senza contrasto, i linfomi tendono ad avere valori di attenuazione bassi. I linfomi tiroidei hanno aspetto variabile e si manifestano principalmente come massa solitaria (80%). Possono anche manifestarsi come noduli multipli (dal 15% al 20%) o come una massa voluminosa che sostituisce l'intera ghiandola con un'estensione extra-tiroidea (Figg. 11 e e 12) .12). La presenza di linfoadenopatia cervicale supporta tale diagnosi. Sebbene sia raro, è stata segnalata necrosi tumorale.
Fig. 11. Linfoma a grandi cellule B della tiroide non Hodgkin in una paziente di 66 anni. una TC del collo con potenziamento assiale dimostra che il lobo tiroideo sinistro e l'istmo sono ipodensi in modo omogeneo e che migliorano minimamente la massa (frecce bianche). Questa lesione invade i muscoli prevertebrali (frecce nere). Notare i molteplici linfonodi di livello V ingranditi (punte di freccia bianche). b L'immagine post-trattamento mostra una riduzione significativa delle dimensioni e dell'effetto di massa della massa infiltrativa tiroidea sinistra, con una risoluzione quasi completa della linfoadenopatia cervicale sinistra.
Fig. 12. Linfoma tiroideo diffuso a grandi cellule B in una paziente di 79 anni. una TAC del collo potenziata assiale mostra una massa solida della tiroide destra di grandi dimensioni e con un miglioramento minimo (freccia bianca lunga) che si estende nell'istmo tiroideo. Sta racchiudendo l'arteria carotide destra (breve freccia bianca) e spostando la trachea e l'esofago sul lato sinistro.
Gozzo
Un gozzo è una proliferazione anormale della ghiandola tiroidea che si manifesta come allargamento ghiandolare diffuso multi-nodulare, uni-nodulare o non nodulare. Un gozzo è formato da matrice solida, cisti colloidali, prodotti sanguigni, calcificazione e fibrosi, e questa eterogeneità può portare ad aspetti variabili su una TAC (Figure 13, 1414 e e 15) 15). Gli Stati Uniti sono più sensibili nella valutazione dei noduli tiroidei all'interno di un gozzo; tuttavia, un gozzo sintomatico può richiedere un trattamento chirurgico con tiroidectomia totale, e in questo caso la TC gioca un ruolo aggiuntivo nella valutazione preoperatoria. Aspetti specifici per l'esame su una TAC durante la valutazione preoperatoria per il gozzo includono l'estensione, l'effetto di massa e le caratteristiche sospette di malignità.
Fig. 13. Una paziente di 27 anni nota per avere il gozzo. a, b Le immagini TC del collo potenziate assiali e sagittali mostrano una ghiandola tiroidea ingrandita in modo eterogeneo con calcificazioni sparse (freccia bianca), alterazioni cistiche e una sostanziale estensione retro-sternale (asterischi neri). Nessuna linfoadenopatia o restringimento sostanziale delle vie aeree.
Fig. 14. Un paziente maschio di 19 anni noto per avere gozzo multi-nodulare e FNA, che mostra una tiroidite di Hashimoto sottostante. a, b L'ecografia sagittale e trasversale in scala di grigi e color Doppler del collo mostra un lobo tiroideo destro ipoecogeno allargato con piccoli noduli rigenerativi iperecogeni e una marcata ipervascolarizzazione (frecce bianche). c, d Le immagini della TC assiale migliorata del collo mostrano una ghiandola tiroidea ingrandita e potenziata in modo eterogeneo, il lobo sinistro più del destro e la trachea è notevolmente ristretta.
Fig. 15. Una paziente di 33 anni che presentava gonfiore e dolore al collo e successivamente è stata diagnosticata una tiroidite di Hashimoto. una TC del collo con potenziamento assiale mostra un ingrandimento diffuso minimo della ghiandola tiroidea, in particolare dell'istmo (freccia bianca). b L'ecografia trasversale in scala di grigi del collo mostra una tiroide ingrandita in modo eterogeneo e un istmo ispessito, che misura 8,6 mm.
La malignità può coesistere all'interno del gozzo e una TAC può dare un indizio se ci sono linfonodi cervicali anormali e / o segni di invasione. L'estensione retrosternale (Fig. 15) potrebbe influenzare l'approccio chirurgico, poiché un'estensione inferiore può richiedere una sternotomia parziale o totale per facilitare la resezione completa. Pertanto, la distanza dell'estensione retrosternale dalla tacca sternale deve essere misurata su un'immagine sagittale.
Il radiologo interprete dovrebbe descrivere l'effetto massa, specificando il suo grado e la direzione di spostamento delle strutture centrali, tra cui la trachea, l'esofago, la laringe e la faringe. L'attenzione deve essere rivolta all'estensione superiore del gozzo e alle strutture immediatamente circostanti la ghiandola tiroidea, comprese le strutture neuro-vascolari, lo spazio retro-faringeo e lo spazio pre-vertebrale. Il radiologo referente deve valutare le corde vocali per simmetria e segni di paralisi delle corde vocali.
Lesioni infiammatorie
I disturbi infiammatori della tiroide comprendono tiroidite infettiva acuta, tiroidite di Hashimoto, tiroidite di Riedel e tiroidite granulomatosa (di de Quervain). La tiroidite di Hashimoto è associata ad un aumentato rischio di linfoma e carcinoma papillare della tiroide. I risultati della TAC della tiroidite sono aspecifici e variabili (Fig. 14, 1515 e e 16) 16). La ghiandola tiroidea ha una concentrazione di iodio molto elevata, che determina un'elevata attenuazione CT (80-100 unità Hounsfield). La presenza di tiroidite può essere suggerita da una ghiandola tiroidea diffusamente ingrandita e ipo-attenuante (circa 45 unità Hounsfield). Ciò è probabilmente dovuto alla distruzione delle cellule follicolari e alla ridotta concentrazione di iodio tiroideo. In genere è previsto un marcato miglioramento omogeneo. Pertanto, un moderato aumento della tiroide in un caso di tiroidite suggerisce un processo infiammatorio diffuso. È essenziale correlarlo clinicamente con un test di funzionalità tiroidea e con i livelli sierici di autoanticorpi.
Tessuto / ghiandola ectopica
Durante l'embriogenesi, la tiroide bi-lobata migra inferiormente dal forame cieco della lingua alla parte inferiore del collo. Inizialmente, il primordio tiroideo passa anteriormente all'osso ioide primordiale, prima di avvolgere posteriormente e inferiormente all'osso ioide. Quindi continua la sua discesa nella porzione infra-ioide del collo, anteriormente alla trachea, alla cartilagine tiroidea e alla membrana tiroidea. Qualsiasi residuo tiroideo lungo il decorso discendente può portare allo sviluppo di ghiandole tiroidee ectopiche. Carcinomi tiroidei, tiroidite e gozzo possono svilupparsi all'interno di qualsiasi tessuto tiroideo ectopico.
La scansione della tiroide con tecnezio-99 m (Tc99m) svolge un ruolo importante nella rilevazione del tessuto tiroideo ortotopico ed ectopico. Sia le scansioni TC che le ecografie possono aiutare a rilevare il tessuto ectopico quando una lesione dimostra le caratteristiche di imaging e di potenziamento del tessuto tiroideo. Anche l'assenza di ghiandola tiroidea localizzata normalmente nelle scansioni US e TC supporta la diagnosi. Inoltre, gli Stati Uniti possono guidare la FNA per la conferma citologica di una lesione tiroidea. Il tessuto tiroideo ectopico appare come una massa ben circoscritta, omogenea e altamente attenuante rispetto ai muscoli adiacenti. Normalmente si esalta avidamente in seguito alla somministrazione di contrasto iodato.
Il tessuto tiroideo ectopico può essere rilevato nella lingua vicino al forame cieco (90%) e lungo la linea mediana tra l'istmo tiroideo e la lingua posteriore, il collo laterale, il mediastino e la cavità orale. La posizione più frequente è la base della lingua (Figg.16, 1717 e and18) .18). Nel 70% dei casi, la tiroide ectopica è l'unico tessuto tiroideo funzionale presente nel corpo (Fig. 18).
Fig. 17. Tiroide ectopica sulla ghiandola parotide sinistra con una massa parotidea sinistra palpabile in un paziente maschio di 69 anni. a, b La TC del collo potenziata assiale e coronale mostra una massa di potenziamento omogenea ben definita (frecce bianche) all'interno della ghiandola parotide sinistra con piani di grasso circostanti preservati. Mostra anche una tiroide normale in posizione normale nella parte inferiore del collo. c L'immagine acquisita 20 minuti dopo l'iniezione di 5 mCi di Tc99m-Pertecnetato mostra un normale assorbimento tiroideo del tracciante e un assorbimento fisiologico nelle ghiandole salivari (freccia nera corta). C'è un punto focale di accumulo anormale di tracciante nella regione parotide / sottomandibolare sinistra. Al paziente è stato somministrato succo di limone con evidente normale dilavamento dalle ghiandole salivari e relativa ritenzione da questo fuoco anomalo (lunga freccia nera).
Fig. 18. Tiroide lingulare in un maschio di 33 anni che presentava sanguinamento orofaringeo. una TAC del collo potenziata assiale a livello della mandibola mostra una lesione rotonda 3 × 3 × 3,4 cm, parzialmente ben delineata, che migliora in modo eterogeneo (freccia bianca). Si trova prevalentemente sul lato sinistro dell'orofaringe e in una certa misura nella parte centrale della base della lingua. La ghiandola tiroidea era normale (non mostrata). b L'immagine della faccia anteriore e del collo acquisita 20 minuti dopo l'iniezione di Tc99m-Pertecnetato mostra l'assenza di captazione del radiotracciante tiroideo nella normale posizione anatomica della tiroide (frecce nere corte). Esiste un'area di maggiore assorbimento (lunghe frecce nere) corrispondente alla massa della lingua posteriore identificata alla TAC.
Il tessuto tiroideo ectopico lateralmente alla posizione della linea mediana ortotopica è raro. L'esatta definizione anatomica di questa rara entità è dibattuta in letteratura. Per evitare confusione, alcuni autori definiscono una tiroide ectopica del collo laterale come qualsiasi tessuto tiroideo superficiale ai muscoli della cinghia senza continuità della linea mediana. La maggior parte dei casi di ectopia tiroidea laterale è stata segnalata come lesioni strettamente correlate ai muscoli della cinghia. Sono stati segnalati pochi casi di tessuto tiroideo laterale ectopico nella regione sottomandibolare, nella regione giugulodigastrica o all'interno della sostanza della ghiandola parotide (Fig. 17).
L'origine del tessuto tiroideo ectopico laterale non è completamente compresa. Sebbene questo sia controverso, alcuni autori suggeriscono che potrebbe aver avuto origine da anlagen tiroideo laterale (corpi ultimobranchiali) che non è riuscito a fondersi con l'anlage mediano durante la migrazione caudale.
Una cisti del dotto tiroideo (TDC) è un residuo del condotto tra il forame cieco e l'istmo tiroideo. La maggior parte dei PMS si trova sotto l'osso ioide e sulla linea mediana. Più la cisti è caudale, più è probabile che si trovi fuori dalla linea mediana entro 2 cm (Fig. 19 e e 20) .20). Su una scansione TC, un TDC appare come un'area ben circoscritta di attenuazione del fluido con pareti sottili. La parete della cisti può diventare spessa con un bordo migliorante indicativo di infezione attuale o precedente. Queste cisti possono essere complicate da emorragia, infezione o neoplasia. Pertanto, l'aspetto della scansione degli Stati Uniti e della TC può variare in base al contenuto. L'aumento nodulare all'interno di un TDC dovrebbe iniziare un ulteriore workup per escludere la malignità (Fig. 21). La FNA guidata da ecografia di queste aree nodulari sospette è considerata un passaggio diagnostico successivo appropriato, tenendo conto dell'alto tasso di risultati falsi negativi.
Fig. 19. Cisti del dotto tireoglosso infetto di lunga data in un paziente maschio di 29 anni. a L'ecografia trasversale in scala di grigi sulla linea mediana, appena sopra il livello della ghiandola tiroidea, mostra una lesione cistica ovale con echi interni (frecce bianche) e un aumento posteriore (punte di freccia). b L'ecografia color doppler trasversale mostra il flusso periferico circostante (freccia bianca). c La TC del collo potenziata assiale a livello della cartilagine tiroidea mostra una lesione cistica omogenea, ben definita e leggermente fuori dalla linea mediana incorporata nel muscolo della fascia sinistra con miglioramento periferico (freccia bianca). Non mostra calcificazione o miglioramento interno. La ghiandola tiroidea era normale (non mostrata).
Fig. 20. Cisti del dotto tiroglosso ricorrente / residuo in un paziente maschio di 39 anni. La prima resezione della cisti del dotto tiroideo ha mostrato prove istopatologiche di carcinoma tiroideo a cellule Hurthle. Tuttavia, la seconda resezione ha mostrato segni di infiammazione cronica, senza cellule maligne. a, b Le scansioni TC del collo assiale e sagittale migliorate mostrano una lesione cistica uniloculare che origina dalla base della lingua e si estende attraverso l'osso ioide parzialmente resecato. Questa lesione cistica ha una parete periferica di miglioramento, che diventa più spessa sul suo aspetto inferiore associato alla formazione di grasso circostante nel sito chirurgico (freccia bianca). Non ci sono settazioni interne, noduli o masse o calcificazioni. c La vista trasversale dell'ecografia Power Doppler nell'area sottomentoniera mostra una lesione cistica e detriti interni senza vascolarizzazione interna rilevata.
Fig. 21. Carcinoma papillare della tiroide derivante da una cisti del dotto tiroideo in un maschio di 28 anni. una TAC potenziata assiale mostra una lesione cistica ampia e complessa (frecce bianche) aderente all'aspetto anteriore dell'osso ioide. Ha un murale che migliora noduli solidi e calcificazioni (frecce nere). Non c'è linfoadenopatia cervicale. b L'immagine MRI assiale a breve inversione tau (STIR) vicino allo stesso livello mostra una lesione complessa di alta intensità di segnale (frecce bianche lunghe) con noduli murali solidi (freccia bianca corta). c L'immagine MRI T1 saturata di grasso assiale dopo la somministrazione di contrasto mostra la complessa lesione cistica con pareti spesse (frecce bianche lunghe) e noduli murali potenzianti (frecce bianche corte).
Adenoma paratiroideo intra-tiroideo
L'adenoma paratiroideo (PA) è la causa più comune di iperparatiroidismo primario. L'adenoma paratiroideo ectopico è raro. La terza e la quarta sacca faringea rappresentano l'origine embriologica dei tessuti paratiroidei e l'adenoma paratiroideo ectopico può infine svilupparsi ovunque lungo il loro corso di migrazione. In un ampio studio retrospettivo su pazienti con iperparatiroidismo primario, la PA è stata rilevata nella posizione intra-tiroidea nello 0,7% dei casi. In un'altra analisi retrospettiva di 202 pazienti con PA ectopica, la localizzazione intra-tiroidea è stata trovata nel 18% dei casi. Gli adenomi paratiroidei intra-tiroidei imitano i noduli tiroidei nelle scansioni TC e possono persino mostrare assorbimento su una scansione dello iodio tiroideo. È necessaria la correlazione con le analisi di laboratorio, inclusa la misurazione dell'ormone paratiroideo sierico e del livello di calcio. Inoltre, il radiologo incaricato della valutazione dovrebbe ricercare manifestazioni radiologiche di iperparatiroidismo, come osteopenia, riassorbimento osseo e tumori bruni (Fig. 22).
In caso di Tc99m Sestamibi inconcludente e di imaging ecografico del collo, la biopsia FNA con misurazione FNA-iPTH (ormone paratiroideo intatto) può fornire prove biochimiche e citologiche simultanee. Una misurazione FNA-iPTH elevata, rispetto all'IPTH sierica, è considerata positiva e diagnostica dell'adenoma paratiroideo.
Conclusione
I disturbi della tiroide sono comuni e tendono ad avere aspetti aspecifici alle scansioni TC. I risultati comunemente riscontrati durante la valutazione di una TAC del collo includono noduli tiroidei, ingrossamento ghiandolare e calcificazioni.
La gestione degli ITN dipende da diversi fattori tra cui la dimensione del nodulo, l'età del paziente, lo stato di salute generale e la presenza o l'assenza di caratteristiche sospette come la linfoadenopatia e / o l'invasione delle strutture adiacenti.
Una scansione TC fornisce ulteriori informazioni importanti sull'estensione locale del cancro o sulla presenza di effetto massa ed è utile per valutare la recidiva della malattia. Inoltre, l'esame TC gioca un ruolo cruciale nella valutazione preoperatoria e nella pianificazione chirurgica preoperatoria per i pazienti con gozzo sintomatico.