Tomografia computerizzata della tiroide - Computed tomography of the thyroid

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In TC della tiroide , si incontrano di alterazioni tiroidee focali e diffuse. Questi risultati possono spesso portare a un dilemma diagnostico, poiché la TC riflette le apparenze non specifiche. L'esame ecografico (US) ha una risoluzione spaziale superiore ed è considerato la modalità di scelta per la valutazione della tiroide. Tuttavia, la TC rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN) e svolge un ruolo importante nella valutazione del cancro della tiroide.

In questa rassegna pittorica copre un ampio spettro di reperti tiroidei comuni e non comuni, accidentali e non accidentali da scansioni TC. Comprenderà anche i reperti tiroidei accidentali più comuni. Inoltre, viene esplorato il ruolo dell'imaging nella valutazione del carcinoma tiroideo (prima e dopo il trattamento) e del gozzo tiroideo preoperatorio, nonché nella localizzazione del tessuto tiroideo ectopico e congenito.

L'ecografia tiroidea è la modalità di scelta per la valutazione della tiroide. Tuttavia, durante l'interpretazione degli esami di tomografia computerizzata (TC) eseguiti per vari scopi clinici si incontrano comunemente anomalie tiroidee focali e diffuse. Ad esempio, la TC spesso rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN). Svolge un ruolo importante nella valutazione del cancro alla tiroide.

introduzione

I disturbi della tiroide sono comuni e includono molte entità. Possono essere processi sintomatici, asintomatici, diffusi, focali, neoplastici o non neoplastici. L'ecografia del collo (US), con la prospettiva di procedere all'aspirazione con ago sottile (FNA), è la prima linea di indagine; tuttavia, sono disponibili altre opzioni. Le scansioni di assorbimento tiroideo che utilizzano Tc-99 mo I-123 sono generalmente riservate a scenari clinici specifici. L'imaging trasversale, compresa la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI), rileva i noduli tiroidei accidentali (ITN) e può essere utilizzato nella valutazione dei tumori della tiroide e del gozzo. Lo scopo di questo articolo è fornire una revisione pittorica di un ampio spettro di reperti tiroidei accidentali e non accidentali su scansioni TC.

Scansioni TC della tiroide: anatomia normale e tecniche di imaging

La ghiandola tiroidea è una struttura vascolare incapsulata composta da lobi destro e sinistro, che sono collegati alla linea mediana dall'istmo. Ogni lobo ha uno spessore di circa 2 cm, una larghezza di 3 cm e una lunghezza di 5 cm. L'apice tiroideo si trova superiormente a livello della cartilagine medio-tiroidea. Il margine inferiore della ghiandola è a livello del quinto o sesto anello tracheale. La ghiandola tiroidea è incapsulata dallo strato intermedio della fascia cervicale profonda e fa parte dello spazio viscerale nel collo infraioideo. Si avvolge intorno alla trachea ed è separato dall'esofago dal solco tracheoesofageo su ciascun lato, che ospita i nervi laringei ricorrenti. La tiroide ha un drenaggio linfatico variabile alla catena giugulare interna, alla regione para-tracheale, al mediastino e all'area retrofaringea. Ha valori di attenuazione elevati omogenei su una scansione TC, rispetto ai muscoli adiacenti, a causa della sua alta concentrazione di iodio. Mostra un avido miglioramento del contrasto di iodio a causa della sua ipervascolarizzazione.

Di solito si ottiene l'acquisizione volumetrica multi-rivelatore dalla base cranica alla biforcazione tracheale. In genere sono disponibili immagini multiplanari assiali, coronali e sagittali di 2 mm. L'esame può essere effettuato con o senza somministrazione di mezzo di contrasto iodato per via endovenosa (IV).

Reperti tiroidei accidentali alla TC

La ghiandola tiroidea può avere reperti di TC variabili, come calcificazioni, noduli singoli o multipli, cisti o allargamento diffuso.

Le calcificazioni tiroidee su una TAC possono essere viste in lesioni tiroidee sia benigne che maligne. L'esame ecografico della tiroide può distinguere tra micro-calcificazioni, che sono altamente associate al carcinoma papillare della tiroide, e calcificazioni del guscio d'uovo, che favoriscono un processo benigno come le cisti colloidali (Figg.1 e and2) 2). In una revisione retrospettiva della TC preoperatoria, il 35% (135 su 383) dei pazienti presentava calcificazioni intra-tiroidee rilevabili. Tra questi, il 48% aveva un cancro alla tiroide istopatologicamente provato. I noduli calcificati avevano un'incidenza significativamente maggiore di cancro alla tiroide e metastasi linfonodali. L'incidenza del cancro della tiroide tra i noduli con diversi modelli di calcificazioni era il 79% dei noduli con calcificazioni multiple punteggiate, il 58% dei noduli con una singola calcificazione puntata, il 21% dei noduli con calcificazione grossolana e il 22% dei noduli con calcificazione periferica. La maggior parte dei singoli noduli calcificati erano maligni. Tuttavia, questo non includeva i pazienti con ITN e il campione è sbilanciato verso la malignità. Un altro studio ha valutato la presenza di ITN sulle scansioni TC e ha scoperto che il 12% dei noduli tiroidei era calcificato, senza alcuna correlazione significativa tra istologia maligna o potenzialmente maligna e calcificazioni puntate. Di conseguenza, alcuni ricercatori ritengono che la calcificazione di per sé non sia un segno sospetto di TC e hanno suggerito che i noduli tiroidei calcificati sulle scansioni TC dovrebbero essere trattati allo stesso modo dei noduli non calcificati.

Fig. 1. Un nodulo colloidale scoperto casualmente con calcificazione, mostrato alla TAC di una paziente di 58 anni. una TC assiale del collo non potenziata mostra una calcificazione grossolana al polo inferiore della tiroide sinistra. b L'ecografia in scala dei grigi sagittale della tiroide mostra un nodulo eterogeneo con componente cistica predominante. La calcificazione non è stata osservata negli ultrasuoni, probabilmente a causa della sua posizione inferiore nel mediastino superiore.
Fig. 2. Paziente di 51 anni dopo emitiroidectomia sinistra, con nodulo colloidale tiroideo destro scoperto accidentalmente alla TC. una TC assiale migliorata del collo mostra un nodulo tiroideo destro ipodenso ben definito (freccia bianca) senza calcificazioni interne o linfoadenopatia cervicale. b L'ecografia tiroidea trasversale in scala di grigi mostra un nodulo del lobo tiroideo destro ipoecogeno ben definito con ecogenicità centrale che include artefatti della coda della cometa (anello in basso) (freccia bianca). Non sono state rilevate vascolarizzazione (non mostrata) o calcificazioni.

Le alterazioni cistiche della tiroide sono variabili, da semplici cisti con una parete sottile a cisti complesse con setti e componenti solide. Un adenoma può subire degenerazione cistica. È importante notare che il carcinoma papillare può imitare una cisti dall'aspetto benigno. Le cisti sierose semplici appaiono con la densità del fluido su una scansione TC, mentre una cisti con emorragia o un alto contenuto di tireoglobulina è iso-densa per il muscolo.

I noduli tiroidei rilevati da uno studio di imaging ma non precedentemente rilevati o sospettati clinicamente sono considerati ITN. Gli ITN sono uno dei reperti accidentali più comuni sull'imaging del collo. Gli ITN sono riportati fino al 25% delle scansioni TC del torace e nel 16-18% delle immagini della sezione trasversale della regione cervicale, comprese le scansioni TC e MRI. Il tasso di malignità negli ITN rilevati su scansioni TC e MRI varia dallo 0% all'11%. I carcinomi tiroidei rilevati accidentalmente hanno maggiori probabilità di essere carcinomi tiroidei papillari (PTC) (Fig. 3). I tumori rilevati accidentalmente tendono ad essere di dimensioni più piccole e meno probabilità di avere metastasi a distanza, rispetto ai tumori tiroidei clinicamente sospetti.

Fig. 3. PTC accidentale in un paziente maschio di 62 anni con linfoma. a, b La TC assiale migliorata e la PET / TC fusa del collo mostrano un nodulo tiroideo destro ipodenso ben definito (freccia bianca) con alto assorbimento di FDG. L'assorbimento avido di FDG nel lato sinistro (cerchio) è correlato al linfoma noto del paziente, che si è risolto dopo il trattamento. c, d L'ecografia del collo in scala di grigi trasversale e doppler sagittale a colori mostra una lesione ipoecogena irregolare della tiroide destra con alcune micro-calcificazioni (frecce bianche) e una maggiore vascolarizzazione.

Nelle scansioni TC, si sospetta una lesione maligna quando i margini sono mal definiti e vi è estensione extra-tiroidea, coinvolgimento dei linfonodi o invasione delle strutture circostanti. L'assenza di queste caratteristiche non esclude i tumori maligni, in particolare i carcinomi tiroidei papillari, follicolari e midollari (Fig. 3). Pertanto, l'ecografia è la modalità di scelta per la valutazione della lesione tiroidea, grazie alla sua risoluzione spaziale superiore rispetto agli esami TC. Le caratteristiche ecografiche della malignità sono micro-calcificazioni, ombreggiamento acustico, orientamento antiparallelo, marcata ipoecogenicità, margini irregolari o microlobulati e aumento della vascolarizzazione. Le scansioni TC non sono in grado di rilevare questi segni sonografici affidabili di malignità. Pertanto, l'ulteriore gestione degli ITN, se necessario, di solito inizia con l'ecografia tiroidea e la FNA deve essere considerata in base ai risultati ecografici.

Il diagramma di flusso dell'American College of Radiology (ACR) e le raccomandazioni per gli ITN rilevati da CT o MRI offrono una guida generale e non sono applicabili a tutti i pazienti. Le raccomandazioni si basano principalmente sulla presenza o assenza di caratteristiche sospette, dimensioni del nodulo, età del paziente, aspettativa di vita del paziente e comorbidità del paziente. Le caratteristiche sospette che possono essere rilevate sulle scansioni TC includono segni di invasione locale e linfonodi anormali. I linfonodi anormali possono mostrare componenti cistiche, calcificazioni e / o aumento del miglioramento. Il semplice allargamento nodale è meno specifico per le metastasi del cancro della tiroide; tuttavia, un'ulteriore valutazione dovrebbe essere presa in considerazione se l'ITN ha linfonodi giugulo-digastrici omolaterali> 1,5 cm sull'asse corto o> 1 cm per altri gruppi. Le linfoadenopatie cervicali di livello IV e VI sollevano un maggiore sospetto di metastasi da carcinoma tiroideo. Quasi tutti i pazienti con ITN e caratteristiche di imaging sospette devono essere valutati con un'ecografia del collo. I pazienti con comorbidità o aspettativa di vita limitata senza caratteristiche sospette non devono essere sottoposti a ulteriori valutazioni. Tuttavia, per tali soggetti potrebbe essere necessario un ulteriore esame se clinicamente garantito o specificamente richiesto dal medico curante o dal paziente.

Nei pazienti con ITN, è importante indagare sui fattori storici pertinenti che predicono la malignità. Questi fattori includono la storia della testa e del collo nell'infanzia o dell'adolescenza o l'esposizione a radiazioni del corpo totale e il carcinoma tiroideo familiare o la sindrome del cancro della tiroide. Le sindromi associate al cancro della tiroide comprendono la neoplasia endocrina multipla 2, la poliposi adenomatosa familiare, il complesso di Carney, il morbo di Cowden e la sindrome / progeria di Werner . Se un paziente ha un parente di primo grado con tale sindrome, si consiglia lo screening basato sulle varie componenti di quella sindrome. Tuttavia, non ci sono linee guida che affrontino specificamente gli ITN rilevati nelle scansioni TC in pazienti a rischio di cancro alla tiroide. Pertanto, in assenza di caratteristiche sospette sulla scansione TC, altri criteri come la dimensione del nodulo sulla scansione TC, l'età del paziente e i livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) sono importanti per guidare la gestione in tale popolazione di pazienti.

Sebbene la correlazione tra la dimensione del nodulo tiroideo e il rischio di malignità sia limitata, la dimensione del nodulo influisce sulla prognosi nei noduli maligni. I piccoli tumori della tiroide (inferiori a 2 cm) tendono ad avere un decorso indolente, con prognosi favorevole anche se non trattati. Meno del 7% degli ITN rilevati mediante imaging si osserva nelle popolazioni più giovani. Tuttavia, Shetty et al. ha riscontrato un tasso più elevato di malignità negli ITN rilevati alle scansioni TC tra i pazienti di età inferiore ai 35 anni. Ito et al. hanno riscontrato un rischio di progressione tumorale più elevato tra i pazienti giovani (<40 anni) con PTC subclinici a basso rischio che vengono sottoposti a osservazione piuttosto che a intervento chirurgico. Pertanto, la dimensione del nodulo e l'età del paziente dovrebbero determinare la necessità di un esame nella popolazione generale senza caratteristiche di imaging sospette e con una normale aspettativa di vita. Un'ulteriore valutazione con ultrasuoni è necessaria per i pazienti di età inferiore a 35 anni con noduli che misurano più di 1 cm sul piano assiale. La dimensione del cutoff per un'ulteriore valutazione viene aumentata a 1,5 cm per i pazienti di età superiore a 35 anni. Questa raccomandazione dovrebbe essere applicata al nodulo tiroideo più grande in caso di noduli tiroidei multipli. Ghiandole tiroidee eterogenee e ingrossate scoperte accidentalmente devono essere sottoposte a un'ecografia dedicata se il paziente non ha un'aspettativa di vita limitata o gravi comorbidità.

Cancro alla tiroide

Epidemiologia

I carcinomi tiroidei primari comprendono i carcinomi papillari, follicolari, midollari e anaplastici. Il linfoma e le metastasi di altre neoplasie primitive della tiroide rappresentano una minoranza di carcinomi tiroidei. I carcinomi tiroidei differenziati (DTC) hanno origine da cellule epiteliali follicolari e comprendono PTC e carcinomi tiroidei follicolari, inclusa la variante a cellule Hurthle del carcinoma follicolare. I DTC hanno un'ottima prognosi e fortunatamente rappresentano la maggior parte dei carcinomi tiroidei. PTC e carcinomi tiroidei follicolari rappresentano rispettivamente l'88% e l'8% di tutte le neoplasie tiroidee. Il carcinoma midollare della tiroide deriva dalle cellule C neuroendocrine e ha una buona prognosi. Il carcinoma anaplastico è un tumore indifferenziato aggressivo che di solito colpisce gli anziani e tende ad avere una prognosi peggiore.

Ruolo dell'imaging

Fig. 5. Massa tiroidea sinistra invasiva scarsamente differenziata in una paziente di 58 anni. un'ecografia del collo in scala di grigi sagittale mostra un'ampia lesione ipoecogena con macro-calcificazione e micro-calcificazione. b L'ecografia color Doppler sagittale mostra un difetto di riempimento della vena giugulare interna sinistra con vascolarizzazione interna rilevata indicativa di trombo tumorale. c Le scansioni TC assiali e coronali migliorate del collo mostrano una lesione di grandi dimensioni che migliora in modo eterogeneo che sostituisce il lobo tiroideo sinistro e si estende all'istmo e all'aspetto mediale del lobo tiroideo destro (freccia bianca). La massa e i linfonodi conglomerati misurano 12,5 × 7 × 5,8 cm (frecce bianche). d, e Le scansioni TC assiali migliorate mostrano i nodi cervicali sinistro ingranditi (freccia bianca) e il trombo della vena giugulare interna sinistra (IJV) (frecce nere). Notare la distensione IJV e la porzione centrale di rinforzo nel taglio superiore (freccia nera in e) relativa al trombo tumorale. f, g La TC assiale migliorata della parte superiore del torace mostra un'estensione di massa nell'area retrosternale, nel solco tracheoesofageo sinistro e nella parte posteriore della trachea (frecce bianche in f). Sono presenti più noduli polmonari bilaterali (frecce bianche in g).

La chirurgia è la modalità di trattamento principale per i DTC. L'ablazione post-tiroidectomia con iodio radioattivo (RAI) è un'opzione, specialmente nei pazienti con metastasi a distanza, tumori più grandi di 4 cm o estensione extra-tiroidea. L'esame ecografico è generalmente adeguato per valutare i tumori primari e i linfonodi cervicali. L'imaging preoperatorio della sezione trasversale con TC o RM è indicato se c'è una preoccupazione per l'invasione locale che può alterare la stadiazione del paziente così come l'approccio chirurgico (Fig. 4, 55 e 6) 6). Alcuni primari tiroidei possono essere piccoli, diffusi o multifocali e quindi possono essere occulti all'imaging (Fig. 4).

Nei pazienti con neoplasie tiroidee note, è preferibile un esame non potenziato a causa della possibile interferenza indesiderata del mezzo di contrasto di ioduro libero con l'assorbimento dello ioduro tiroideo I-131 per 6-8 settimane o più. Ciò influenzerebbe negativamente la gestione di questi pazienti ritardando la scintigrafia tiroidea diagnostica e l'ablazione con radioiodio nei pazienti con DTC per 2-6 mesi.

Il radiologo deve valutare le strutture centrali che rivestono la ghiandola tiroidea, inclusi trachea, esofago, laringe e faringe, nonché il nervo laringeo ricorrente. Si sospetta un'invasione se la massa tiroidea si attesta alle vie aeree o all'esofago per più di 180 gradi. La deformità luminale, l'ispessimento della mucosa e l'irregolarità focale della mucosa sono indicatori più specifici di invasione. L'obliterazione dei piani adiposi del solco tracheoesofageo in tre immagini assiali e segni di paralisi delle corde vocali sono indicativi di invasione del nervo laringeo ricorrente. L'invasione di queste strutture centrali soddisfa i criteri per la malattia T4a (Fig. 5 e e 6) 6).

L'invasione arteriosa costituisce la malattia T4b, che può precludere un intervento chirurgico curativo. Più di 180 gradi di rivestimento arterioso sono indicativi di invasione, tuttavia, la deformità o il restringimento arterioso è molto più sospetto per l'invasione. L'arteria carotide è l'arteria più comunemente coinvolta; tuttavia, dovrebbero essere esaminati anche i vasi mediastinici. È improbabile che il rivestimento dell'arteria carotide o dei vasi mediastinici per più di 270 gradi sia resecabile. D'altra parte, l'occlusione o l'eliminazione della vena giugulare interna può avvenire senza invasione e non influenza la resecabilità o la stadiazione chirurgica. L'asimmetria del muscolo della cinghia e il tumore che si attesta sulla sua superficie esterna sono segni di invasione. Tuttavia, l'invasione della muscolatura pre-vertebrale è più impegnativa, poiché una lesione di grandi dimensioni può comprimere il muscolo senza invasione (Fig. 5 e e 6) 6).

Infine, dovrebbe essere esclusa la possibilità di malattia metastatica. I PTC ei carcinomi midollari della tiroide tendono a metastatizzare ai linfonodi regionali. Secondo il sistema di stadiazione TNM AJCC / UICC, lo stadio nodale è classificato per sito: N1a indica un coinvolgimento nodale di livello VI, inclusi i nodi paratracheali; N1b indica una malattia del nodo cervicale laterale unilaterale o bilaterale o una malattia del nodo del mediastino superiore (Fig. 4, 55 e e 6) 6).

L'incidenza della diffusione ematogena dei carcinomi follicolari è del 21–33% e quella dei PTC è del 2–14%. Nel carcinoma midollare della tiroide e nel carcinoma tiroideo anaplastico, metastasi a distanza sono state riportate rispettivamente nel 25% e nel 40% dei pazienti. Le metastasi a distanza dai DTC tendono ad avere una prognosi più favorevole. La malattia metastatica a distanza può comparire anni dopo la presentazione iniziale. Pertanto, l'imaging per metastasi a distanza viene solitamente eseguito prima dell'intervento per il cancro della tiroide anaplastico e post-operatorio per i DTC. I siti di metastasi a distanza DTC includono il polmone (50%), l'osso (25%), il polmone e l'osso (20%), seguiti da altri siti (5%).

Ricorrenza

Il tasso di recidiva del cancro alla tiroide è riportato tra il 7% e il 14%. La recidiva viene solitamente rilevata entro la prima decade dopo la diagnosi iniziale della malattia. Le grandi metastasi dei linfonodi sono considerate il più forte predittore di recidiva del cancro alla tiroide. La sorveglianza post-trattamento per le malattie ricorrenti dipende dal tipo di cancro e dalla stadiazione. I pazienti con DTC sono generalmente trattati con tiroidectomia totale e ablazione con RAI. I pazienti devono sottoporsi a una valutazione ecografica basale del collo 6-12 mesi dopo l'ablazione con RAI e quindi periodicamente, a seconda del rischio del paziente di recidiva di malattia e dello stato della tireoglobulina (Tg). Dopo la prima ablazione post-operatoria RAI, non sono necessarie ulteriori immagini RAI se il paziente ha un'ecografia normale del collo, livelli di Tg non rilevabili sotto stimolazione con TSH e antitiroglobulina (TgAb) negativa. L'ecografia annuale del collo con o senza FNA, insieme alla misurazione della Tg sierica e della TgAb sierica, è generalmente sufficiente per la sorveglianza post-trattamento in quei pazienti. Inoltre, l'ecografia annuale è appropriata nei pazienti con carcinoma midollare e livelli normali di calcitonina.

La probabilità di imaging anatomico positivo è maggiore quando la Tg sierica è> 10 ng / mL. Una scansione TC diagnostica aggiunge ulteriore valore agli ecografi del collo nella rilevazione delle macro-metastasi del compartimento centrale nel mediastino e nell'area retro-tracheale. Secondo le recenti linee guida dell'American Thyroid Association, una TC della parte superiore del torace e del collo con mezzo di contrasto EV dovrebbe essere ottenuta quando: 1) l'ecografia del collo è inadeguata nel visualizzare una possibile malattia nodale locale (alta Tg, ecografia del collo negativa e imaging RAI); 2) L'US non è in grado di delineare completamente la malattia, come nel caso della malattia nodale ricorrente voluminosa; o 3) è necessaria la valutazione di una possibile malattia invasiva ricorrente (Figg. 7, 88 e e 9) .9). Le scansioni TC sono anche lo strumento diagnostico più sensibile per l'individuazione delle micrometastasi polmonari. Molte delle caratteristiche US del collo che sono considerate segni suggestivi di recidiva della malattia sono applicabili anche all'esame TC. Questi segni potrebbero includere noduli arrotondati di considerevoli dimensioni nel letto tiroideo, calcificazioni fini o alterazioni cistiche.

In caso di tiroglobulina elevata con ecografia del collo negativa e scintigrafia di tutto il corpo con iodio (WBS), la successiva modalità di scelta è la tomografia a emissione di positroni (PET) con fluorodeossiglucosio (FDG). Il carcinoma della tiroide dedifferenziato di solito ha un avido assorbimento di FDG-PET e una scansione con radioiodio negativo, tipicamente non risponde alla terapia con RAI e ha una prognosi più sfavorevole. Non c'è ancora consenso nella letteratura di ricerca sull'opportunità di eseguire l'imaging a sezione trasversale (TC o MRI) o una scansione 18FDG-PET / TC come modalità di imaging di prima linea per tali pazienti. Si pensava che la TC avanzata fosse più sensibile per il rilevamento delle metastasi linfonodali. Tuttavia, le scansioni che utilizzano moderne apparecchiature PET / TC sono affidabili quanto una corretta scansione TC di routine. Molte lesioni possono essere trovate sulla scansione 18FDG-PET / TC nonostante la mancanza di iniezione di mezzo di contrasto EV. Tuttavia, la differenziazione tra recidiva locale rispetto alle metastasi linfonodali e la rilevazione del coinvolgimento diretto dell'asse aerodigestivo o delle strutture vascolari non sono tecnicamente possibili in assenza di somministrazione di mezzo di contrasto EV. Per questi motivi, per la maggior parte dei pazienti con malattia estesa deve essere presa in considerazione la somministrazione di mezzo di contrasto con 18FDG-PET / TC.

Metastasi alla tiroide

Le metastasi alla tiroide sono rare e rappresentano il 5,5% delle neoplasie tiroidee sottoposte a biopsia. Si trova comunemente con i tumori originati dal seno, dalle cellule renali, dai polmoni, dal melanoma e dal colon. È stata segnalata un'invasione diretta da strutture adiacenti come la faringe, la laringe, la trachea o l'esofago (Fig. 10). La malattia metastatica ha un aspetto aspecifico.

Fig. 10. Carcinoma metastatico a cellule squamose di origine sconosciuta in una paziente di 42 anni. a, b La TC del collo potenziata assiale e coronale mostra lesioni infiltrative ipodense del lobo tiroideo sinistro (frecce bianche). Sono presenti più metastasi nodali cervicali necrotiche (frecce a blocco bianco).

La presenza di ITN in pazienti con un'altra neoplasia nota è un problema clinico comune con linee guida di gestione controverse. Wilhelm et al. seguito 41 pazienti con una nota neoplasia extra-tiroidea e ITNs; 35 di loro hanno soddisfatto il criterio per la biopsia (nodulo ≥ 1 cm). La patologia ha rivelato quattro tumori della tiroide papillare e cinque tumori della tiroide micropapillari. Sono stati rilevati solo due tumori metastatici. La storia clinica (storia di radiazioni, età, sindromi endocrine), TSH, dimensione del nodulo e caratteristiche ecografiche sono importanti per determinare quale nodulo deve essere seguito o sottoposto a biopsia. Tuttavia, le linee guida esistenti non riguardano specificamente come affrontare gli ITN rilevati sulle scansioni TC in una popolazione di pazienti così specifica.

Linfoma tiroideo

Il linfoma tiroideo rappresenta circa il 5% delle neoplasie tiroidee. Il linfoma non Hodgkin è il tipo più comune e può essere secondario a linfoma generalizzato o tumore primario. Il linfoma tiroideo primario di solito preesiste con la tiroidite di Hashimoto. Nelle scansioni TC con e senza contrasto, i linfomi tendono ad avere valori di attenuazione bassi. I linfomi tiroidei hanno aspetto variabile e si manifestano principalmente come massa solitaria (80%). Possono anche manifestarsi come noduli multipli (dal 15% al ​​20%) o come una massa voluminosa che sostituisce l'intera ghiandola con un'estensione extra-tiroidea (Figg. 11 e e 12) .12). La presenza di linfoadenopatia cervicale supporta tale diagnosi. Sebbene sia raro, è stata segnalata necrosi tumorale.

Gozzo

Un gozzo è una proliferazione anormale della ghiandola tiroidea che si manifesta come allargamento ghiandolare diffuso multi-nodulare, uni-nodulare o non nodulare. Un gozzo è formato da matrice solida, cisti colloidali, prodotti sanguigni, calcificazione e fibrosi, e questa eterogeneità può portare ad aspetti variabili su una TAC (Figure 13, 1414 e e 15) 15). Gli Stati Uniti sono più sensibili nella valutazione dei noduli tiroidei all'interno di un gozzo; tuttavia, un gozzo sintomatico può richiedere un trattamento chirurgico con tiroidectomia totale, e in questo caso la TC gioca un ruolo aggiuntivo nella valutazione preoperatoria. Aspetti specifici per l'esame su una TAC durante la valutazione preoperatoria per il gozzo includono l'estensione, l'effetto di massa e le caratteristiche sospette di malignità.

La malignità può coesistere all'interno del gozzo e una TAC può dare un indizio se ci sono linfonodi cervicali anormali e / o segni di invasione. L'estensione retrosternale (Fig. 15) potrebbe influenzare l'approccio chirurgico, poiché un'estensione inferiore può richiedere una sternotomia parziale o totale per facilitare la resezione completa. Pertanto, la distanza dell'estensione retrosternale dalla tacca sternale deve essere misurata su un'immagine sagittale.

Il radiologo interprete dovrebbe descrivere l'effetto massa, specificando il suo grado e la direzione di spostamento delle strutture centrali, tra cui la trachea, l'esofago, la laringe e la faringe. L'attenzione deve essere rivolta all'estensione superiore del gozzo e alle strutture immediatamente circostanti la ghiandola tiroidea, comprese le strutture neuro-vascolari, lo spazio retro-faringeo e lo spazio pre-vertebrale. Il radiologo referente deve valutare le corde vocali per simmetria e segni di paralisi delle corde vocali.

Lesioni infiammatorie

I disturbi infiammatori della tiroide comprendono tiroidite infettiva acuta, tiroidite di Hashimoto, tiroidite di Riedel e tiroidite granulomatosa (di de Quervain). La tiroidite di Hashimoto è associata ad un aumentato rischio di linfoma e carcinoma papillare della tiroide. I risultati della TAC della tiroidite sono aspecifici e variabili (Fig. 14, 1515 e e 16) 16). La ghiandola tiroidea ha una concentrazione di iodio molto elevata, che determina un'elevata attenuazione CT (80-100 unità Hounsfield). La presenza di tiroidite può essere suggerita da una ghiandola tiroidea diffusamente ingrandita e ipo-attenuante (circa 45 unità Hounsfield). Ciò è probabilmente dovuto alla distruzione delle cellule follicolari e alla ridotta concentrazione di iodio tiroideo. In genere è previsto un marcato miglioramento omogeneo. Pertanto, un moderato aumento della tiroide in un caso di tiroidite suggerisce un processo infiammatorio diffuso. È essenziale correlarlo clinicamente con un test di funzionalità tiroidea e con i livelli sierici di autoanticorpi.

Fig. 16. Tiroide ectopica della linea mediana con tiroidite di Hashimoto in una paziente di 49 anni. a L'ecografia trasversale in scala di grigi mostra un'area solida, ben definita ed eterogenea di 1,6 × 0,8 cm (freccia bianca) nella linea mediana, superiore alla ghiandola tiroidea. È isoecogeno per la tiroide senza un legame preciso con la ghiandola tiroidea. b L'ecografia color doppler trasversale mostra un aumento significativo della vascolarizzazione. c La TC del collo potenziata assiale a livello della cartilagine tiroidea mostra una massa di tessuto molle iperdenso infraioideo della linea mediana (freccia bianca) incorporata nel muscolo della cinghia.

Tessuto / ghiandola ectopica

Durante l'embriogenesi, la tiroide bi-lobata migra inferiormente dal forame cieco della lingua alla parte inferiore del collo. Inizialmente, il primordio tiroideo passa anteriormente all'osso ioide primordiale, prima di avvolgere posteriormente e inferiormente all'osso ioide. Quindi continua la sua discesa nella porzione infra-ioide del collo, anteriormente alla trachea, alla cartilagine tiroidea e alla membrana tiroidea. Qualsiasi residuo tiroideo lungo il decorso discendente può portare allo sviluppo di ghiandole tiroidee ectopiche. Carcinomi tiroidei, tiroidite e gozzo possono svilupparsi all'interno di qualsiasi tessuto tiroideo ectopico.

La scansione della tiroide con tecnezio-99 m (Tc99m) svolge un ruolo importante nella rilevazione del tessuto tiroideo ortotopico ed ectopico. Sia le scansioni TC che le ecografie possono aiutare a rilevare il tessuto ectopico quando una lesione dimostra le caratteristiche di imaging e di potenziamento del tessuto tiroideo. Anche l'assenza di ghiandola tiroidea localizzata normalmente nelle scansioni US e TC supporta la diagnosi. Inoltre, gli Stati Uniti possono guidare la FNA per la conferma citologica di una lesione tiroidea. Il tessuto tiroideo ectopico appare come una massa ben circoscritta, omogenea e altamente attenuante rispetto ai muscoli adiacenti. Normalmente si esalta avidamente in seguito alla somministrazione di contrasto iodato.

Il tessuto tiroideo ectopico può essere rilevato nella lingua vicino al forame cieco (90%) e lungo la linea mediana tra l'istmo tiroideo e la lingua posteriore, il collo laterale, il mediastino e la cavità orale. La posizione più frequente è la base della lingua (Figg.16, 1717 e and18) .18). Nel 70% dei casi, la tiroide ectopica è l'unico tessuto tiroideo funzionale presente nel corpo (Fig. 18).

Il tessuto tiroideo ectopico lateralmente alla posizione della linea mediana ortotopica è raro. L'esatta definizione anatomica di questa rara entità è dibattuta in letteratura. Per evitare confusione, alcuni autori definiscono una tiroide ectopica del collo laterale come qualsiasi tessuto tiroideo superficiale ai muscoli della cinghia senza continuità della linea mediana. La maggior parte dei casi di ectopia tiroidea laterale è stata segnalata come lesioni strettamente correlate ai muscoli della cinghia. Sono stati segnalati pochi casi di tessuto tiroideo laterale ectopico nella regione sottomandibolare, nella regione giugulodigastrica o all'interno della sostanza della ghiandola parotide (Fig. 17).

L'origine del tessuto tiroideo ectopico laterale non è completamente compresa. Sebbene questo sia controverso, alcuni autori suggeriscono che potrebbe aver avuto origine da anlagen tiroideo laterale (corpi ultimobranchiali) che non è riuscito a fondersi con l'anlage mediano durante la migrazione caudale.

Una cisti del dotto tiroideo (TDC) è un residuo del condotto tra il forame cieco e l'istmo tiroideo. La maggior parte dei PMS si trova sotto l'osso ioide e sulla linea mediana. Più la cisti è caudale, più è probabile che si trovi fuori dalla linea mediana entro 2 cm (Fig. 19 e e 20) .20). Su una scansione TC, un TDC appare come un'area ben circoscritta di attenuazione del fluido con pareti sottili. La parete della cisti può diventare spessa con un bordo migliorante indicativo di infezione attuale o precedente. Queste cisti possono essere complicate da emorragia, infezione o neoplasia. Pertanto, l'aspetto della scansione degli Stati Uniti e della TC può variare in base al contenuto. L'aumento nodulare all'interno di un TDC dovrebbe iniziare un ulteriore workup per escludere la malignità (Fig. 21). La FNA guidata da ecografia di queste aree nodulari sospette è considerata un passaggio diagnostico successivo appropriato, tenendo conto dell'alto tasso di risultati falsi negativi.

Adenoma paratiroideo intra-tiroideo

L'adenoma paratiroideo (PA) è la causa più comune di iperparatiroidismo primario. L'adenoma paratiroideo ectopico è raro. La terza e la quarta sacca faringea rappresentano l'origine embriologica dei tessuti paratiroidei e l'adenoma paratiroideo ectopico può infine svilupparsi ovunque lungo il loro corso di migrazione. In un ampio studio retrospettivo su pazienti con iperparatiroidismo primario, la PA è stata rilevata nella posizione intra-tiroidea nello 0,7% dei casi. In un'altra analisi retrospettiva di 202 pazienti con PA ectopica, la localizzazione intra-tiroidea è stata trovata nel 18% dei casi. Gli adenomi paratiroidei intra-tiroidei imitano i noduli tiroidei nelle scansioni TC e possono persino mostrare assorbimento su una scansione dello iodio tiroideo. È necessaria la correlazione con le analisi di laboratorio, inclusa la misurazione dell'ormone paratiroideo sierico e del livello di calcio. Inoltre, il radiologo incaricato della valutazione dovrebbe ricercare manifestazioni radiologiche di iperparatiroidismo, come osteopenia, riassorbimento osseo e tumori bruni (Fig. 22).

Fig. 22. Un paziente maschio di 26 anni con elevati livelli sierici di ormoni paratiroidei e calcio secondari ad adenoma paratiroideo intratiroideo. a, b La TC del collo potenziata assiale e coronale mostra un nodulo tiroideo destro ipodenso ben definito (frecce bianche). c La TC coronale con finestra ossea mostra lesioni litiche espansive a livello della mandibola destra e dell'osso frontale sinistro (frecce bianche). d L'ecografia color Doppler trasversale del collo mostra un nodulo tiroideo destro ben definito, eterogeneo, prevalentemente ipoecogeno di 2,7 cm, con lieve aumento della vascolarizzazione e assenza di micro-calcificazioni interne (freccia bianca). e, f La scansione di Sestamibi della paratiroide SPECT / TC ritardata planare anteriore e fusa a 2 ore mostra un'attività focale persistente nel lobo tiroideo destro (frecce bianche). Notare gli assorbimenti mandibolari / mascellari sparsi nell'immagine planare che rappresentano i tumori bruni noti.

In caso di Tc99m Sestamibi inconcludente e di imaging ecografico del collo, la biopsia FNA con misurazione FNA-iPTH (ormone paratiroideo intatto) può fornire prove biochimiche e citologiche simultanee. Una misurazione FNA-iPTH elevata, rispetto all'IPTH sierica, è considerata positiva e diagnostica dell'adenoma paratiroideo.

Conclusione

I disturbi della tiroide sono comuni e tendono ad avere aspetti aspecifici alle scansioni TC. I risultati comunemente riscontrati durante la valutazione di una TAC del collo includono noduli tiroidei, ingrossamento ghiandolare e calcificazioni.

La gestione degli ITN dipende da diversi fattori tra cui la dimensione del nodulo, l'età del paziente, lo stato di salute generale e la presenza o l'assenza di caratteristiche sospette come la linfoadenopatia e / o l'invasione delle strutture adiacenti.

Una scansione TC fornisce ulteriori informazioni importanti sull'estensione locale del cancro o sulla presenza di effetto massa ed è utile per valutare la recidiva della malattia. Inoltre, l'esame TC gioca un ruolo cruciale nella valutazione preoperatoria e nella pianificazione chirurgica preoperatoria per i pazienti con gozzo sintomatico.

Riferimenti