Craniosinostosi - Craniosynostosis

Craniosinostosi
Altri nomi	craniostenosi
Bambino con chiusura prematura (craniosinostosi) della sutura lambdoidea . Notare il gonfiore sul lato destro della testa
Specialità	Genetica medica

La craniosinostosi è una condizione in cui una o più suture fibrose nel cranio di un neonato si fonde prematuramente trasformandosi in osso (ossificazione), modificando così il modello di crescita del cranio. Poiché il cranio non può espandersi perpendicolarmente alla sutura fusa, compensa crescendo maggiormente nella direzione parallela alle suture chiuse. A volte il modello di crescita risultante fornisce lo spazio necessario per il cervello in crescita, ma si traduce in una forma della testa anormale e caratteristiche facciali anormali. Nei casi in cui la compensazione non fornisce effettivamente spazio sufficiente per il cervello in crescita, la craniosinostosi provoca un aumento della pressione intracranica che può portare a disturbi della vista, disturbi del sonno, difficoltà alimentari o un disturbo dello sviluppo mentale combinato con una significativa riduzione del QI .

La craniosinostosi si verifica in una nascita su 2000. La craniosinostosi fa parte di una sindrome nel 15%-40% dei pazienti affetti, ma di solito si presenta come una condizione isolata. Il termine deriva da cranio , cranio ; + syn , insieme; + ost , relativo all'osso; + osis , che denota una condizione.

segni e sintomi

I bambini nati con la craniosinostosi hanno un fenotipo distinto , cioè l'aspetto: tratti osservabili causati dall'espressione dei geni di una condizione. Le caratteristiche del particolare fenotipo della craniosinostosi sono determinate da quale sutura viene chiusa. La fusione di questa sutura provoca un certo cambiamento nella forma del cranio; una deformità del cranio.

La legge di Virchow impone che, quando si verifica una chiusura prematura della sutura, la crescita del cranio è tipicamente limitata perpendicolarmente alla sutura fusa e rafforzata in un piano parallelo ad essa, cercando così di fornire spazio al cervello in rapida crescita. Usando questa legge, è spesso possibile prevedere il modello di deformità del cranio nella craniosinostosi.

Scafocefalia

Un esempio illustrativo di questo fenomeno è la scafocefalia ; il nome fornisce un accenno diretto alla deformità del cranio. Il significato letterale della parola derivata dal greco "scafocefalia" è testa di barca. Un termine sinonimo è 'dolicocefalia' (il prefisso dolicho- significa allungato).

La chiusura prematura della sutura sagittale limita la crescita su un piano perpendicolare, quindi la testa non crescerà lateralmente e rimarrà stretta. Questo si vede meglio in una vista in piedi sopra il bambino che guarda verso il basso nella parte superiore della testa. La crescita compensatoria avviene in avanti nella sutura coronale e all'indietro nella sutura lambdoidea dando rispettivamente una fronte prominente, chiamata sporgenza frontale, e una parte posteriore prominente della testa, chiamata cono.

trigonocefalia

La trigonocefalia è il risultato della chiusura prematura della sutura metopica. Usando ancora la legge di Virchow per prevedere la deformità risultante, questa fusione risulterà in una fronte stretta, che è ulteriormente enfatizzata dalla cresta della sutura. La crescita compensatoria avviene in entrambe le suture coronali, spingendo così la fronte in avanti. La forma risultante può essere valutata meglio di nuovo da una vista dall'alto, che rivelerà una forma un po' triangolare della testa. Trigonocefalia è anche una parola di derivazione greca, che può essere tradotta come testa a forma triangolare. Una caratteristica facciale della sinostosi metopica è l' ipotelorismo ; nella vista frontale, si può vedere che la larghezza tra gli occhi è più piccola del solito.

plagiocefalia

La parola greca πλάγιος plágios significa " obliquo ". La plagiocefalia può essere sottoclassificata come plagiocefalia anteriore o plagiocefalia posteriore.

Plagiocefalia anteriore

La plagiocefalia anteriore è una descrizione clinica della sinostosi coronale unilaterale. I bambini nati con sinostosi coronale unilaterale sviluppano a causa di meccanismi compensatori una testa obliqua; una plagiocefalia.

La sutura sagittale 'divide' la sutura coronale in due metà; unilaterale significa che il lato destro o il lato sinistro della sutura sagittale è fuso. Questo fatto solleva immediatamente un punto importante. A differenza della chiusura della sutura sagittale o metopica, destra e sinistra non sono la stessa cosa nella sinostosi coronale unilaterale. Questa asimmetria si manifesta nella deformità del cranio, così come nella deformità facciale e nelle complicanze.

Questa volta, la deformità del cranio può essere prevista solo in parte utilizzando la legge di Virchow. La crescita si arresta nel piano perpendicolare alla sutura fusa e la fronte è appiattita, ma solo sul lato omolaterale della testa. Ipsilaterale indica lo stesso lato della testa in cui è chiusa la sutura. La crescita compensatoria avviene in un piano parallelo, così come in un piano perpendicolare. Un aumento della crescita in corrispondenza della sutura metopica e sagittale rappresenta il piano parallelo e risulterà in un rigonfiamento della fossa temporale . La crescita compensatoria nel piano perpendicolare avviene dal lato della testa con la sutura coronale pervia, il lato controlaterale. Metà della fronte si gonfierà in avanti.

La valutazione del cranio da una vista dall'alto mostra asimmetria delle ossa frontali, una maggiore larghezza del cranio e uno spostamento in avanti dell'orecchio sul lato omolaterale della testa. La valutazione del cranio da una vista frontale mostrerà caratteristiche asimmetriche del viso, incluso uno spostamento del punto del mento della mascella e una deviazione della punta del naso. Il punto del mento si trova più sul lato controlaterale della testa, a causa dello spostamento in avanti omolaterale dell'articolazione temporomandibolare insieme all'orecchio. La punta del naso punterà anche verso il lato controlaterale. Le complicanze basate sulla deformazione del cranio comprendono la malocclusione della mandibola, fino al 90%; una forma sottile di strabismo , causata dalla disposizione asimmetrica delle orbite ; e l'errore di rifrazione, in particolare l'astigmatismo, dovuto allo sviluppo asimmetrico delle orbite.

Plagiocefalia posteriore

La sinostosi lambdoidea unilaterale è anche chiamata plagiocefalia posteriore, indicando che questa dà, proprio come la sinostosi coronale unilaterale , una "testa obliqua". La differenza è che questa volta la deformità si manifesta principalmente all'occipite .

Per la legge di Virchow, la restrizione della crescita avverrà sul lato omolaterale della testa; la crescita compensatoria si verificherà sul lato controlaterale della testa. Questo modello di crescita esercita un effetto alla base del cranio, che non è nemmeno quando il bambino viene valutato da un punto di vista in piedi dietro il bambino, così come sul rachide cervicale, che mostra una curvatura. Inoltre, da un punto di vista in piedi dietro al bambino, si può vedere un rigonfiamento della mastoide. In genere si osservano asimmetrie minime sulla fronte.

brachicefalia

La brachicefalia , o "testa corta", è il risultato della chiusura di entrambe le suture coronali. Seguendo la legge di Virchow, ciò si tradurrà in una testa di bambino con una limitazione della crescita in avanti e indietro: ossa frontali incassate e occipite appiattito. La crescita compensatoria avverrà lateralmente, a causa della sutura sagittale, e verso l'alto, a causa delle suture lambdoidea.

ossicefalia

L'ossicefalia , nota anche come turricefalia e sindrome della testa alta , è un tipo di disturbo cefalico . Questo è un termine a volte usato per descrivere la chiusura prematura della sutura coronale più qualsiasi altra sutura, come la sutura lambdoidea ,

pansinostosi

Anche la parola pansinostosi deriva dal greco e può essere tradotta come "tutto un osso", indicando che tutte le suture sono chiuse. Nella pratica generale, il termine è usato per descrivere i bambini con tre o più suture craniche chiuse.

La pansinostosi può presentarsi in diversi modi. L'aspetto può essere lo stesso di quello visto con la microcefalia primaria : una testa marcatamente piccola, ma con proporzioni normali. Tuttavia, la pansinostosi può apparire anche come un Kleeblattschädel ( cranio a quadrifoglio ), che si presenta con rigonfiamento delle diverse ossa della volta cranica .

La condizione è associata a sindromi causate da mutazioni nei geni del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR), incluso il nanismo tanatoforico di tipo 2 ( FGFR3 ) e la sindrome di Pfeiffer di tipo 2 ( FGFR2 ).

Altri tipi di craniosinostosi e loro segni

• Sindrome di Apert : forma anormale del cranio, mascella superiore piccola e fusione delle dita delle mani e dei piedi.
• Sindrome di Crouzon : anomalie della nascita craniofacciali con fusione bilaterale della sutura coronale. La parte anteriore e posteriore della brevità del cranio, gli zigomi piatti e il naso piatto sono le loro caratteristiche.
• Sindrome di Pfeiffer : anomalie del cranio, delle mani e dei piedi distanziati, occhi sporgenti, mascella superiore sottosviluppata, naso a becco.
• Sindrome di Saethre-Chotzen : testa corta o larga. gli occhi possono essere distanziati e presentare ptosi palpebrale (palpebre cadenti) e le dita possono essere anormalmente corte e palmate.

complicazioni

Non tutte le anomalie craniche osservate nei bambini con craniosinostosi sono esclusivamente una conseguenza della fusione prematura di una sutura cranica. Ciò è particolarmente vero nei casi con craniosinostosi sindromica. I risultati includono l'elevazione della pressione intracranica; apnea ostruttiva del sonno (OSA); anomalie della base cranica e compromissione neurocomportamentale.

Pressione intracranica elevata

Quando la pressione intracranica è elevata possono verificarsi i seguenti sintomi: vomito, disturbi visivi, rigonfiamento della fontanella anteriore, stato mentale alterato, papilledema e cefalea.

I principali rischi di una pressione intracranica elevata prolungata possono includere deterioramento cognitivo e visione alterata attraverso papilledema prolungato e successiva atrofia ottica . Questi sono i motivi principali per cui la fundoscopia dovrebbe essere eseguita durante l'esame obiettivo dei bambini con craniosinostosi.

Le cause di un aumento della pressione intracranica si comprendono meglio utilizzando la dottrina Monro-Kellie. La dottrina Monro-Kellie riduce la volta cranica a una scatola dalle pareti rigide. Questa scatola contiene tre elementi: cervello, sangue intracranico e liquido cerebrospinale. La somma dei volumi di questi tre elementi è costante. Un aumento di uno dovrebbe causare una diminuzione di uno o di entrambi i restanti due, prevenendo così un aumento della pressione intracranica.

Un meccanismo compensatorio prevede il movimento del liquido cerebrospinale dalla volta cranica verso il midollo spinale. Il volume di sangue nella volta cranica è autoregolato dal cervello e quindi non diminuirà così facilmente.

La pressione intracranica aumenterà a causa della continua crescita del cervello all'interno del cranio rigido. Sembra che nei bambini con craniosinostosi, la prevista diminuzione del sangue intracranico probabilmente non si verifica come dovrebbe secondo l'ipotesi Monro-Kellie. Ciò è mostrato quando il cervello si espande nel cranio fisso, il che dà un aumento della pressione intracranica più rapido di quanto ci si aspetterebbe.

Apnea ostruttiva del sonno

Le brevi soste nella respirazione durante il sonno sono il cardine dell'OSA. Altri sintomi possono essere difficoltà di respirazione, russamento, sonnolenza diurna e sudorazione. Il principale agente eziologico dell'OSA è l'[ipoplasia della faccia mediana], che rappresenta anche un rischio per gli occhi che possono essere visti sporgere dalle orbite. Altri fattori, come un micrognatismo e l' ipertrofia adenoide , possono contribuire a causare l'OSA. Le forme sindromiche più comuni di craniosinostosi; cioè Apert, Crouzon e Pfeiffer, hanno un rischio maggiore di sviluppare OSA. I bambini hanno quasi il 50% di possibilità di sviluppare questa condizione.

Una teoria riguardante il coinvolgimento dell'OSA come agente causale dell'elevata pressione intracranica suggerisce un'associazione con l'autoregolazione del flusso sanguigno nel cervello. Alcune cellule del cervello rispondono specificamente a un aumento di CO2 nel sangue. La risposta comporta la vasodilatazione dei vasi sanguigni della volta cranica, aumentando il volume di uno degli elementi nella dottrina Monro-Kellie. L'aumento della concentrazione di CO2 nel sangue è una conseguenza della respirazione alterata, particolarmente osservata quando il bambino affetto da OSA sta dormendo. È ben documentato che i picchi più alti della pressione intracranica si verificano spesso durante il sonno.

Anomalie nella base del cranio

Il deflusso venoso alterato è spesso causato da un forame giugulare ipoplasico . Ciò provoca un aumento del volume ematico intracranico, provocando così un aumento della pressione intracranica.

Questo può essere ulteriormente complicato da una possibile malformazione di Arnold-Chiari , che può ostruire parzialmente il flusso del liquido cerebrospinale dal neurocranio al midollo spinale. La malformazione di Chiari può essere asintomatica o presentarsi con atassia , spasticità o anomalie nella respirazione, nella deglutizione o nel sonno.

A causa del deflusso venoso alterato, che può essere ulteriormente complicato da una malformazione di Arnold-Chiari, è spesso presente un'immagine clinica di idrocefalo . L'idrocefalo è presente nel 6,5-8% dei pazienti con sindrome di Apert, nel 25,6% nei pazienti con sindrome di Crouzon e nel 27,8% di quelli con sindrome di Pfeifer. La ventricolomegalia è un reperto usuale nei bambini con la sindrome di Apert.

Compromissione neurocomportamentale

La compromissione neurocomportamentale include problemi di attenzione e pianificazione, velocità di elaborazione, abilità visuo-spaziali, linguaggio, lettura e ortografia. Anche un QI ridotto può essere parte dei problemi.

È stato suggerito che questi problemi siano causati da una malformazione primaria del cervello, piuttosto che essere una conseguenza della restrizione della crescita del cranio e dell'elevata pressione intracranica. Alcune prove di questa affermazione sono state fornite da studi che utilizzano la tomografia computerizzata ( TC ) e la risonanza magnetica ( MRI ) per identificare le differenze tra le strutture del cervello di bambini sani e quelli affetti da craniosinostosi. È stato riscontrato che la chirurgia correttiva della volta cranica altera la morfologia del cervello rispetto alla situazione prima dell'intervento chirurgico. Tuttavia la struttura era ancora anormale rispetto ai bambini senza craniosinostosi.

cause

I progressi nei campi della biologia molecolare e della genetica , così come l'uso di modelli animali, sono stati di grande importanza per ampliare le nostre conoscenze sulla fusione delle suture. La ricerca su modelli animali ha portato all'idea che la dura madre svolga un ruolo importante nel determinare la chiusura o la pervietà della sutura. A differenza della dura madre, sembra che il periostio non sia essenziale nel causare chiusura o pervietà.

Invece di descrivere le anomalie nella struttura e nella forma, la ricerca si concentra oggi sulla decodifica delle interazioni molecolari che ne sono alla base. Nonostante i progressi compiuti, molte cose non sono ancora state comprese sulla biologia della sutura e le esatte vie causali devono ancora essere completamente comprese.

Sono state identificate molteplici potenziali cause di chiusura prematura della sutura, come le numerose mutazioni genetiche associate alla craniosinostosi sindromica. La causa della craniosinostosi non sindromica, tuttavia, è ancora molto sconosciuta. Molto probabilmente, un ruolo è svolto da fattori biomeccanici, nonché fattori ambientali, ormonali e genetici.

Nuove intuizioni hanno alimentato il dibattito sull'eventuale presenza di un fattore intrinseco che causa la fusione prematura delle suture. Le strutture cerebrali dei bambini con craniosinostosi sono state valutate utilizzando la risonanza magnetica. Sono state osservate differenze rispetto alle strutture cerebrali dei bambini normali. La domanda ora è se queste differenze siano causate dalla craniosinostosi o siano la causa della craniosinostosi.

Fattori biomeccanici

I fattori biomeccanici includono la costrizione della testa fetale durante la gravidanza. È stato scoperto da Jacob et al. quel vincolo all'interno dell'utero è associato a una ridotta espressione della proteina e della zucca del riccio indiano . Questi ultimi due sono entrambi importanti fattori che influenzano lo sviluppo osseo.

Fattori ambientali

I fattori ambientali si riferiscono ad esempio al fumo materno e all'esposizione materna a farmaci contenenti ammine. Diversi gruppi di ricerca hanno trovato prove che questi fattori ambientali sono responsabili di un aumento del rischio di craniosinostosi, probabilmente attraverso effetti sui geni del recettore del fattore di crescita dei fibroblasti.

D'altra parte, una recente valutazione dell'acido valproico (un antiepilettico), che è stato implicato come agente eziologico, non ha mostrato alcuna associazione con la craniosinostosi.

Alcuni farmaci (come i farmaci contenenti ammina) possono aumentare il rischio di craniosinostosi se assunti durante la gravidanza, questi sono i cosiddetti fattori teratogeni .

Fattori ormonali

La craniosinostosi indotta dall'ipertiroidismo è una chiusura prematura mediata da ormoni. Si pensa che l'osso maturi più velocemente a causa degli alti livelli di ormone tiroideo .

Fattori genetici

Nel 6-11% dei bambini nati con sinostosi coronale, che coinvolge più spesso i casi bilaterali che unilaterali, sono stati segnalati altri membri della famiglia nati con la stessa condizione. Questa scoperta è altamente suggestiva di una causa genetica, che è stata probabilmente trovata nel recettore 3 del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR3) e nei geni TWIST.

Il fattore di crescita dei fibroblasti e i recettori del fattore di crescita dei fibroblasti regolano la crescita ossea fetale e sono espressi nelle suture craniche durante la gravidanza. Si pensa che il gene del fattore di trascrizione TWIST riduca la funzione di FGFR, regolando così anche indirettamente la crescita ossea fetale. È quindi possibile una relazione tra le mutazioni in questi geni e la craniosinostosi. Molone et al. osservato una mutazione FGFR3 in ben il 31% dei casi con sinostosi coronale non sindromica, dimostrando così che le anomalie FGFR giocano un ruolo importante nella craniosinostosi non sindromica.

In termini di craniosinostosi sindromica non solo sono presenti i geni FGFR3 e TWIST, ma anche FGFR1 e in particolare FGFR2 , che è stato riportato nel 90% delle craniosinostosi sindromiche come Apert, Crouzon, Peiffer e Jackson-Weiss. Le mutazioni possono essere suddivise in mutazioni che portano al guadagno di funzione (nei geni FGFR) e mutazioni che portano alla perdita di funzione (nei geni TWIST). La craniosinostosi è quindi probabilmente il risultato di un disturbo nel sottile equilibrio che regola la moltiplicazione e la maturazione delle cellule ossee precursori nelle suture craniche.

Il tasso familiare, che è diverso per i casi non sindromici e sindromici, fornisce un indizio importante. Nei casi non sindromici, una storia familiare positiva si riscontra nel 2% dei casi con sutura sagittale e nel 6%-11% dei casi con sutura coronale.

Suture craniche

Il mesenchima sopra le meningi subisce ossificazione intramembranosa formando il neurocranio . Il neurocranio è costituito da diverse ossa, che sono unite e allo stesso tempo separate da suture fibrose. Ciò consente il movimento delle ossa separate l'una rispetto all'altra; il cranio infantile è ancora malleabile. Le suture fibrose consentono specificamente la deformazione del cranio durante la nascita e assorbono le forze meccaniche durante l'infanzia. Inoltre consentono la necessaria espansione durante la crescita cerebrale.

Nei primissimi anni di vita le suture fungono da centri di crescita più importanti nel cranio. La crescita del cervello e la pervietà delle suture dipendono l'una dall'altra. La crescita del cervello spinge i due lati delle suture patenti lontano l'uno dall'altro, consentendo così la crescita del neurocranio. Ciò significa che il neurocranio può crescere solo se le suture rimangono aperte. Il neurocranio non crescerà quando le forze indotte dalla crescita del cervello non ci saranno. Ciò si verificherà ad esempio quando la pressione intracranica scende; le suture non subiscono più stiramenti causandone la fusione.

Diagnosi

La valutazione di un bambino sospettato di avere la craniosinostosi viene preferibilmente eseguita in un centro craniofacciale. I tre elementi principali dell'analisi includono l'anamnesi, l'esame obiettivo e l' analisi radiografica .

L'anamnesi dovrebbe in ogni caso includere domande sui fattori di rischio durante la gravidanza, il tasso familiare e la presenza di sintomi di elevata pressione intracranica (ICP).

ICP elevato

• I sintomi di aumento della pressione intracranica, come mal di testa e vomito, devono essere interrogati dopo. Un aumento della pressione intracranica può essere presente nel 4-20% dei bambini in cui è interessata solo una singola sutura. L'incidenza di ICP nei bambini con più di una sutura coinvolta può raggiungere il 62%. Tuttavia, anche se i bambini sono colpiti, i sintomi non sono sempre presenti.

Esame fisico

La fundoscopia deve essere sempre eseguita nei bambini con craniosinostosi. È usato per trovare papilledema che a volte è l'unico sintomo di elevata pressione intracranica mostrata in questi bambini.

Altre parti dell'esame fisico includono la misurazione della circonferenza della testa, la valutazione della deformità del cranio e la ricerca di deformità che interessano altre parti del corpo. La circonferenza della testa e la curva di crescita della testa forniscono importanti indizi per fare una differenziazione tra craniosinostosi, microcefalia primaria e idrocefalo . Questa differenziazione ha un'influenza importante sull'ulteriore trattamento del bambino.

In un recente articolo Cunningham et al. descritto diversi passaggi in cui un pediatra dovrebbe osservare il paziente per valutare la deformità del cranio:

• Il primo è guardare il paziente con una prospettiva a volo d'uccello mentre il paziente preferibilmente si trova di fronte al genitore mentre è seduto sulle ginocchia del genitore. L'obiettivo è valutare la forma della fronte, la lunghezza del cranio, la larghezza del cranio, la posizione delle orecchie e la simmetria delle ossa frontali e [occipite].
• Il secondo sta guardando il paziente da dietro mentre preferibilmente il bambino è nella stessa posizione sopra descritta. È importante osservare la base del cranio (per determinare se è livellata o meno), la posizione delle orecchie e la mastoide (per individuare l'eventuale presenza di un rigonfiamento).
• Il terzo punto di vista è la vista frontale. I punti da osservare sono: posizione degli occhi, simmetria oculare e torsione della punta nasale.

Le implicazioni delle deformità che si vedono sono ampiamente discusse sotto "fenotipo".

La craniosinostosi sindromica si presenta con una deformità del cranio e deformità che interessano altre parti del corpo. L'esame clinico dovrebbe in ogni caso includere la valutazione del collo, della colonna vertebrale, delle dita e delle dita dei piedi.

Imaging medico

L'analisi radiografica eseguendo una scansione tomografica assiale computerizzata è il gold standard per la diagnosi della craniosinostosi.

La radiografia normale del cranio può essere sufficiente per diagnosticare una craniosinostosi su sutura singola e dovrebbe quindi essere eseguita, ma il valore diagnostico è superato da quello della TC . Non solo le suture possono essere identificate in modo più accurato, dimostrando così oggettivamente una sutura fusa, ma è anche possibile valutare il cervello per anomalie strutturali ed escludere altre cause di crescita asimmetrica. Oltre a ciò, la scansione TC può visualizzare l'estensione della deformità del cranio, consentendo così al chirurgo di iniziare a pianificare la ricostruzione chirurgica.

Classificazione

Esistono diversi modi per classificare la craniosinostosi.

• Ad esempio, si può considerare il numero di suture chiuse. Se solo una delle quattro suture viene chiusa prematuramente (craniosinostosi a sutura singola), la craniosinostosi viene definita 'semplice' (o 'isolata'). Mentre quando due o più suture non sono più aperte, la craniosinostosi è "complessa".
• Un secondo schema di classificazione fornisce una descrizione clinica della forma risultante del cranio. Questo sarà ulteriormente discusso sotto il fenotipo.
• Una terza classificazione prevede la presenza o l'assenza di una sindrome craniofacciale identificata. La craniosinostosi in cui non sono presenti deformazioni extracraniche, è chiamata craniosinostosi non sindromica o "isolata". Quando sono presenti deformazioni extracraniche, ad esempio a carico degli arti, del cuore, del sistema nervoso centrale o delle vie respiratorie, si può parlare di una forma sindromica di craniosinostosi. Più di 180 sindromi identificate mostrano deformazioni dovute a craniosinostosi. Le seguenti sindromi sono associate ai recettori del fattore di crescita dei fibroblasti :

Nome della sindrome	Altri segni e sintomi (insieme alla craniosinostosi; potrebbero non essere tutti presenti)	Riferimento OMIM	Gene
Sindrome di Crouzon	occhi larghi e sporgenti • naso a becco • faccia piatta	123500	FGFR2 , FGFR3
Sindrome di Apert	dita delle mani o dei piedi fuse • metà della faccia piatta	101200	FGFR2
Sindrome crouzonodermoscheletrica	occhi larghi e sporgenti • naso a becco • faccia piatta • pieghe cutanee scure e vellutate • anomalie della colonna vertebrale • escrescenze benigne nella mascella	134934	FGFR3
Sindrome di Jackson-Weiss	alluci allargati e piegati • faccia media piatta	123150	FGFR1 , FGFR2
Sindrome di Muenke	sinostosi coronale • anomalie scheletriche delle mani o dei piedi • perdita dell'udito	602849	FGFR3
Sindrome di Pfeiffer	pollici larghi e corti o alluci • dita delle mani o dei piedi palmate o fuse	101600	FGFR1 , FGFR2

Inoltre, sono state identificate le seguenti sindromi:

Nome della sindrome	Altri segni e sintomi (insieme alla craniosinostosi; potrebbero non essere tutti presenti)	Riferimento OMIM	Gene
Sindrome di Loeys-Dietz	a livello di set occhi • ugola spaccatura o palatoschisi • arteriosa tortuosità • radice dilatazione aortica • aneurismi	609192 610168 613795 608967 610380	TGFBR1 , TGFBR2 , SMAD3
Sindrome di Saethre-Chotzen	asimmetria facciale • attaccatura dei capelli frontale bassa • palpebre cadenti • dita delle mani o dei piedi palmate • alluci larghi	101400	TWIST1
Sindrome di Shprintzen-Goldberg	occhi sporgenti • faccia piatta • ernie • dita lunghe e sottili • ritardo dello sviluppo • ritardo mentale	182212	FBN1

Diagnosi differenziale

Plagiocefalia deformativa

La principale differenza tra la plagiocefalia basata sulla craniosinostosi e la plagiocefalia deformativa è che in quest'ultima non c'è fusione della sutura. La malleabilità del cranio neonatale consente al cranio di cambiare forma a causa di forze estrinseche.

Con i test che un pediatra dovrebbe eseguire, come spiegato sopra, la differenza è abbastanza facile da fare. Nella plagiocefalia deformativa il cranio non mostra un rigonfiamento della mastoide e in questi pazienti la base cranica e la posizione delle orecchie sono a livello, il tutto al contrario della plagiocefalia da craniosinostosi. Lo spostamento di un orecchio in avanti è caratteristico della plagiocefalia deformativa.

Microcefalia primaria

La microcefalia primaria mostra un'immagine clinica della craniosinostosi, ma dovuta a una causa diversa. Il fallimento primario è l'assenza di crescita del cervello, rendendo inutili le suture della volta cranica. Di conseguenza, le suture si chiudono, presentando una pansinostosi come immagine. Una differenziazione tra queste due condizioni può essere effettuata con una tomografia computerizzata (TC). Gli spazi subaracnoidei sono tipicamente ingranditi con la microcefalia primaria, mentre sono ridotti o assenti nella pansinostosi vera.

Trattamento

L'obiettivo principale dell'intervento chirurgico è quello di consentire il normale sviluppo della volta cranica. Ciò può essere ottenuto mediante l'escissione della sutura prematuramente fusa e la correzione delle deformità del cranio associate. Se la sinostosi non viene corretta, la deformità peggiorerà progressivamente minacciando non solo l'aspetto estetico, ma anche quello funzionale. Ciò è particolarmente diffuso con condizioni asimmetriche, come la sinostosi coronale unilaterale, con funzione compromessa degli occhi e della mascella. Inoltre, sono stati osservati segni di neurosviluppo compromesso tra tutte le sinostosi, sebbene ciò possa anche essere causato da un malsviluppo primario del cervello e quindi non possa essere prevenuto dall'intervento chirurgico.

Ci sono alcuni elementi di base coinvolti nell'intervento chirurgico che è finalizzato alla normalizzazione della volta cranica :

• La chirurgia per la craniosinostosi è spesso associata a una significativa emorragia perioperatoria, quindi vengono spesso utilizzate più strategie per ridurre al minimo la perdita di sangue. Uno di questi metodi prevede l'iniezione di agenti vasocostrittori (cioè epinefrina ) da sette a dieci minuti prima dell'incisione del cuoio capelluto. Inoltre, l'inizio dell'intervento chirurgico deve essere ritardato fino a quando i prodotti ematici non sono fisicamente presenti in sala operatoria.
• Un altro accordo generale è l'evitare l'uso di placche di titanio nella fissazione del cranio. Una potenziale complicazione a seguito di questa procedura comporta il graduale movimento delle placche di titanio verso il cervello, indotto dal riassorbimento dello strato osseo più interno del cranio con deposizione di nuovo osso sullo strato più esterno, integrando così le placche di titanio. In alcuni casi, è stato osservato che le placche entrano in contatto diretto con il cervello. Al loro posto vengono ora utilizzate piastre assorbibili.

Tempi dell'intervento

La prevenzione delle complicanze post-chirurgiche, comprese quelle sopra menzionate, svolge un ruolo importante nelle discussioni sulla tempistica del potenziale intervento chirurgico. Il consenso generale è di eseguire l'intervento chirurgico nella tarda infanzia, cioè tra i sei ei dodici mesi. Entro questo lasso di tempo l'efficacia della chirurgia sarà migliorata per diversi motivi:

• L'osso è ancora più malleabile e può essere rimodellato in modo relativamente "semplice" da fratture a legno verde dell'osso. A circa un anno di età l'osso è diventato più mineralizzato e fragile e deve essere attaccato all'osso circostante con suture o una placca assorbibile.
• Rimodellare la volta cranica significa più comunemente l'escissione delle ossa per consentire la regolazione della forma. La sostituzione delle ossa craniche può lasciare "lacune" che vengono prontamente riossificate prima dell'età di un anno, ma in seguito avranno bisogno di riempimento osseo.

La maggior parte dei chirurghi non interviene fino all'età di sei mesi a causa dell'elevato rischio che la perdita di sangue rappresenta prima di questa età. In genere è preferibile attendere oltre i tre mesi di età, quando anche i rischi anestetici saranno ridotti.

La chirurgia non viene eseguita nella prima infanzia in tutti i paesi; in alcuni paesi l'intervento chirurgico può avvenire nella tarda adolescenza.

È importante che le famiglie cerchino un medico craniofacciale pediatrico che abbia esperienza con la craniosinostosi per una corretta diagnosi, assistenza chirurgica e follow-up.

Suture specifiche

Craniosinostosi/scafocefalia sagittale

Esistono due procedure chirurgiche comunemente utilizzate per trattare la sinostosi sagittale. La questione di quale procedura sia migliore è ancora fortemente dibattuta tra i chirurghi che trattano questa condizione, tuttavia è generalmente concordato che l' indice cefalico dovrebbe essere utilizzato per valutare l'efficacia dell'intervento chirurgico preferito.

• In primo luogo, verrà discussa la craniectomia a striscia estesa, che è una forma ulteriormente sviluppata della craniectomia tradizionale . La procedura tradizionale prevedeva solo l'asportazione della sutura chiusa, con l'intento che le deformazioni compensatorie del cranio sarebbero state automaticamente corrette dalla rapida crescita del cervello durante il primo anno di vita.
  Ciò non si tradusse del tutto in una vera normalizzazione della volta cranica, causando lo sviluppo di numerose modifiche. Uno di questi è la craniectomia a striscia estesa. Questa procedura può essere eseguita utilizzando un endoscopio , diventando sempre più popolare a causa del conseguente rapido recupero del bambino e della ridotta necessità di trasfusioni di sangue . Il paziente viene poi inserito in un casco modellante su misura per correggere le deformità a riposo del cranio.
• Nell'altra procedura chirurgica ampiamente utilizzata, il rimodellamento totale della volta cranica, le deformità compensatorie vengono corrette durante l'operazione, con l'asportazione della sutura fusa. La maggior parte delle ossa che formano collettivamente la volta cranica, ovvero le ossa frontale, parietale e occipitale, vengono rimosse e rimodellate per normalizzare i contorni. Le ossa vengono quindi sostituite e fissate per formare una volta cranica di forma normalizzata.

L'analisi retrospettiva ha fornito un'indicazione che l'uso del rimodellamento totale della volta cranica fornisce ai bambini un indice cefalico migliore rispetto alla craniectomia a striscia estesa.

Un approccio attualmente in fase di valutazione prevede l'utilizzo di molle. Questo intervento è probabilmente più efficace se utilizzato nell'intervallo di tempo compreso tra i tre ei sei mesi di età.

sinostosi metopica/trigonocefalia

Gli elementi principali della chiusura della sutura metopica coinvolgono un basso volume della fossa cranica anteriore , la cresta metopica e l' ipotelorismo . Questi problemi sono tutti affrontati durante l'intervento chirurgico.

Il volume viene aumentato posizionando le ossa frontali e il bordo sopraorbitale più avanti. Questo viene fatto mediante l'escissione delle ossa dopo di che vengono rimodellate con frattura a legno verde . La sostituzione delle ossa fornisce una possibilità per la correzione dell'ipotelorismo allo stesso tempo. Un innesto osseo viene posizionato tra le due metà delle barre sopraorbitali, aumentando così la larghezza tra le orbite . La cresta metopica può quindi essere corretta con una (semplice) sbavatura.

Sinostosi coronale unilaterale/plagiocefalia anteriore

Il trattamento della sinostosi coronale unilaterale viene tipicamente eseguito in due parti: l'avanzamento in avanti della barra sopraorbitale e la correzione dell'asimmetria orbitale.

La barra sopraorbitale è il bordo appena sopra l'orbita dell'occhio; come discusso sotto il fenotipo, l'osso sopraorbitario e frontale sono tipicamente incassati sul lato omolaterale della testa. L'obiettivo del trattamento è posizionare questa barra insieme all'osso frontale in un piano tre millimetri più avanti rispetto al piano verticale della cornea . Un'immagine sagittale bidimensionale viene utilizzata per determinare preoperatoriamente l'entità del movimento, che può variare tra sette e quindici millimetri a seconda della gravità della deformità.

L'asimmetria orbitale esiste tipicamente di un'orbita più stretta e più alta sul lato omolaterale della testa. L' orbita controlaterale , tuttavia, è più ampia del solito. La simmetria viene ripristinata estraendo un piccolo pezzo di osso dalla barra sopraorbitale sul lato controlaterale, riducendo così la larghezza. Questo frammento osseo viene quindi introdotto nella barra sopraorbitale sul lato omolaterale, aumentando così la larghezza. L'altezza dell'orbita viene alterata solo sul lato omolaterale, estraendo un pezzo di osso. Qualsiasi correzione della punta nasale, che punta verso il lato controlaterale, non verrà eseguita durante l'infanzia.

Sinostosi lambdoidea unilaterale/plagiocefalia posteriore

Un'escissione dell'osso occipitale appiattito con rilascio della sutura fusa tende a correggere la deformità della volta cranica.

Sinostosi coronale bilaterale/brachicefalia

Il trattamento della sinostosi coronale bilaterale mostra un alto grado di sovrapposizione con il trattamento della sinostosi coronale unilaterale; in entrambi gli interventi chirurgici l'avanzamento in avanti della rima sopraorbitale insieme alle ossa frontali è una parte importante della procedura. Anche in questo caso, il piano tre millimetri più avanti rispetto al piano verticale della [cornea] è la posizione appropriata per posizionare l'osso. L'aumento dell'altezza del cranio viene affrontato nella stessa procedura. Parti dell'occipite appiattito vengono estratte e date una forma più rotonda fratturandole a bastone verde.

Pansinostosi/kleeblattschädel

Il trattamento della pansinostosi comprende l'espansione della volta cranica anteriore e della volta cranica posteriore . Sebbene ciò possa essere realizzato in una procedura, viene generalmente eseguito in due fasi.

complicazioni

Le complicanze più comuni della craniosinostosi non corretta comprendono l'aumento della pressione intracranica, l'asimmetria del viso e la malocclusione. L'asimmetria delle orbite porta spesso allo strabismo.

Epidemiologia

Si stima che la craniosinostosi colpisca 1 su 1.800-3.000 nati vivi in ​​tutto il mondo. 3 casi su 4 colpiscono i maschi. La sinostosi sagittale è il fenotipo più comune , rappresentando dal 40% al 55% dei casi non sindromici, mentre la sinostosi coronale rappresenta dal 20% al 25% dei casi. La sinostosi metopica è un fattore nel 5%-15% dei casi e la sinostosi lambdoidea è osservata nello 0%-5% dei casi non sindromici.

Dal 5% al ​​15% delle volte è coinvolta più di una sutura; questo è indicato come "craniosinostosi complessa" ed è tipicamente parte di una sindrome.

Riferimenti

link esterno

• Voce GeneReview/NIH/UW su FGFR - Sindromi di craniosinostosi correlate
• Ebenezer, Roy (1960). "Craniostenosi o ossicefalia" . Giornale indiano di oftalmologia . 8 (3): 77–80. ISSN  0301-4738 . PMID  13819157 .

Classificazione	D ICD - 10 : Q75.0 ICD - 9 CM : 756,0 OMIM : 218500 123500 101200 134934 123150 602849 101600 609192 610168 613795 608967 610380 101400 182212 MeSH : D003398 MalattieDB : 3160
Risorse esterne	MedlinePlus : 001590 eMedicina : med/2897 GeneReviews : Sindromi di craniosinostosi correlate a FGFR Orphanet : 1531