Pinza ostetrica - Obstetrical forceps
| Forcipe durante il parto | |
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| ICD-9-CM | 72,0 - 72,4 |
Le pinze ostetriche sono uno strumento medico utilizzato durante il parto . Il loro uso può servire come alternativa al metodo della ventosa (estrazione sotto vuoto).
Usi medici
Le nascite con forcipe, come tutte le nascite assistite, dovrebbero essere intraprese solo per aiutare a promuovere la salute della madre o del bambino. In generale, è probabile che un parto con forcipe sia più sicuro sia per la madre che per il bambino rispetto alle alternative - un parto con ventosa o un taglio cesareo - anche se si applicano avvertenze come l'abilità dell'operatore.
I vantaggi dell'uso del forcipe includono l'evitamento del taglio cesareo (e le complicanze a breve e lungo termine che lo accompagnano), la riduzione dei tempi di consegna e l'applicabilità generale con la presentazione cefalica (presentazione della testa). Le complicazioni comuni includono la possibilità di provocare lividi al bambino e causare lacerazioni vaginali più gravi (lacerazione perineale) di quanto non accadrebbe altrimenti (sebbene sia importante riconoscere che quasi tutte le donne subiranno una qualche forma di lacrima durante il parto). Complicanze gravi e rare (che si verificano meno frequentemente di 1 su 200) includono danni ai nervi, rottura della membrana di Descemet , fratture del cranio e lesioni del midollo cervicale.
- Fattori materni per l'uso delle pinze:
- Esaurimento materno.
- Seconda fase del travaglio prolungata.
- Malattie materne come malattie cardiache, ipertensione, glaucoma , aneurisma o altre condizioni che rendono difficile o pericoloso spingere.
- Emorragia.
- Inibizione dello sforzo materno da farmaci analgesici (soprattutto con anestesia epidurale/spinale).
- Fattori fetali per l'uso delle pinze:
- Tracciamento cardiaco fetale non rassicurante.
- Sofferenza fetale .
- Dopo la consegna della testa in culatta .
complicazioni
Bambino
- Tagli e contusioni.
- Aumento del rischio di lesione del nervo facciale (di solito temporaneo).
- Aumento del rischio di frattura della clavicola (raro).
- Aumento del rischio di emorragia intracranica - che a volte porta alla morte: 4/10.000.
- Aumento del rischio di danni al VI nervo cranico , con conseguente strabismo .
Madre
- Aumento del rischio di lacerazioni perineali, prolasso degli organi pelvici e incontinenza.
- Aumento del rischio di lesioni alla vagina e alla cervice.
- Aumento del tempo di recupero postnatale e del dolore.
- Maggiore difficoltà di evacuazione durante il tempo di recupero.
Struttura
Le pinze ostetriche sono costituite da due rami (lame) posizionati attorno alla testa del feto. Questi rami sono definiti come sinistro e destro a seconda di quale lato del bacino materno verranno applicati. I rami di solito, ma non sempre, si incrociano in un punto medio, chiamato articolazione. La maggior parte delle pinze ha un meccanismo di bloccaggio in corrispondenza dell'articolazione, ma alcune hanno invece un meccanismo di scorrimento che consente ai due rami di scorrere l'uno sull'altro. Le pinze con meccanismo di blocco fisso vengono utilizzate per parti in cui è richiesta poca o nessuna rotazione, come quando la testa fetale è in linea con il bacino della madre. Le pinze con meccanismo di blocco scorrevole vengono utilizzate per le consegne che richiedono una maggiore rotazione.
La lama di ogni ramo della pinza è la parte curva che viene utilizzata per afferrare la testa del feto. La pinza dovrebbe circondare saldamente la testa del feto, ma non strettamente. La lama ha tipicamente due curve, quella cefalica e quella pelvica. La curva cefalica è sagomata per conformarsi alla testa fetale. La curva cefalica può essere arrotondata o piuttosto allungata a seconda della forma della testa fetale. La curva pelvica è sagomata per conformarsi al canale del parto e aiuta a dirigere la forza di trazione sotto l'osso pubico. Le pinze utilizzate per la rotazione della testa fetale non dovrebbero avere quasi nessuna curva pelvica.
I manici sono collegati alle lame da codoli di lunghezza variabile. Se si considera la rotazione, vengono utilizzate pinze con gambo più lungo.
Tipi anglo-americani
Tutte le pinze americane derivano dalle pinze francesi (pinze lunghe) o inglesi (pinze corte). Una pinza corta viene applicata sulla testa fetale già scesa in modo significativo nella pelvi materna (cioè prossimalmente alla vagina). Le pinze lunghe sono in grado di raggiungere una testa fetale ancora al centro o addirittura nella parte superiore del bacino materno. Nella pratica attuale, è raro utilizzare una pinza per accedere a una testa fetale nella parte superiore del bacino. Quindi, le pinze corte sono preferite nel Regno Unito e negli Stati Uniti. Le pinze lunghe sono ancora in uso altrove.
La pinza Simpson (1848) è la più utilizzata tra i tipi di pinza e presenta una curva cefalica allungata. Questi sono usati quando c'è un modellamento sostanziale, cioè un allungamento temporaneo della testa fetale mentre si muove attraverso il canale del parto.
Le pinze Elliot (1860) sono simili alle pinze Simpson ma con un perno regolabile all'estremità delle impugnature che può essere estratto come mezzo per regolare la pressione laterale sulle impugnature quando lo strumento è posizionato per l'uso. Sono usati più spesso con le donne che hanno avuto almeno un precedente parto vaginale perché i muscoli e i legamenti del canale del parto forniscono meno resistenza durante il secondo e i successivi parti. In questi casi la testa fetale può quindi rimanere più rotonda.
Le pinze di Kielland (1915, norvegese) si distinguono per l'assenza di angolo tra i gambi e le lame e per il blocco scorrevole. La curva pelvica delle lame è identica a tutte le altre pinze. L'errata percezione comune che non ci sia una curva pelvica è diventata così radicata nella letteratura ostetrica che potrebbe non essere mai possibile superarla, ma può essere dimostrata tenendo una lama di Kielland contro qualsiasi altra pinza di propria scelta. Le pinze di Kielland sono probabilmente le pinze più comuni utilizzate per la rotazione. Il meccanismo di scorrimento in corrispondenza dell'articolazione può essere utile nei parti asinclitici (quando la testa fetale è inclinata di lato) poiché non è più in linea con il canale del parto. Poiché le impugnature, i gambi e le lame sono tutte sullo stesso piano, le pinze possono essere applicate in qualsiasi posizione per influenzare la rotazione. Poiché i gambi e le impugnature non sono angolati, la pinza non può essere applicata a una stazione alta con la stessa rapidità di quelle con l'angolo poiché i gambi urtano sul perineo .
Le pinze di Wrigley vengono utilizzate nelle consegne basse o in uscita (vedere le spiegazioni di seguito), quando il diametro massimo è di circa 2,5 cm (0,98 pollici) sopra la vulva. Le pinze di Wrigley sono state progettate per l'uso da parte di ostetrici di medicina generale, avendo la caratteristica di sicurezza di un'incapacità di raggiungere l'alto nel bacino. Gli ostetrici ora usano queste pinze più comunemente nel parto cesareo dove la trazione manuale si sta rivelando difficile. La breve lunghezza si traduce in una minore possibilità di rottura uterina.
La pinza di Piper ha una curva perineale per consentire l'applicazione alla testa successiva durante il parto podalico.
Tecnica
La cervice deve essere completamente dilatata e retratta e le membrane rotte. La vescica urinaria dovrebbe essere vuota, magari con l'uso di un catetere. Le pinze alte non sono mai indicate nell'era moderna. Occasionalmente può essere indicata una pinza intermedia, ma richiedono abilità e cautela da parte dell'operatore. La stazione della testa deve essere a livello delle spine ischiatiche . La donna viene adagiata sulla schiena, solitamente con l'ausilio di staffe o assistenti per sostenerle le gambe. Un anestetico regionale (di solito un blocco spinale, epidurale o pudendo ) viene utilizzato per aiutare la madre a rimanere a suo agio durante il parto. L'accertamento della posizione precisa della testa fetale è fondamentale, e sebbene storicamente si realizzasse tastando le linee di sutura e le fontanelle del cranio fetale , nell'era moderna, la conferma con gli ultrasuoni è essenzialmente obbligatoria. A questo punto si inseriscono singolarmente le due lame della pinza, la lama sinistra per prima per la più comune posizione occipito-anteriore ; lama posteriore prima se in posizione trasversale, poi bloccata. Viene controllata la posizione sulla testa del bambino. La testa fetale viene quindi ruotata nella posizione occipite anteriore se non è già in quella posizione. Un episiotomia può essere eseguita se necessario. Il bambino viene quindi trasportato con blanda (massimo 30 libbre f o 130 Newton ) trazione nell'asse del bacino.
Uscita, bassa, media o alta
Il sistema di classificazione clinica standard accettato per le consegne di pinze in base alla stazione e alla rotazione è stato sviluppato dall'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e consiste in:
- Consegna della pinza di uscita , in cui le pinze vengono applicate quando la testa del feto ha raggiunto il pavimento perineale e il suo cuoio capelluto è visibile tra le contrazioni. Questo tipo di parto assistito viene eseguito solo quando la testa fetale si trova in una posizione di vertice diritta in avanti o indietro o in leggera rotazione (meno di 45 gradi a destra oa sinistra) da una di queste posizioni.
- Consegna con forcipe basso , quando la testa del bambino è alla stazione +2 o più in basso. Non ci sono limitazioni alla rotazione per questo tipo di consegna.
- Consegna della pinza mediana , quando la testa del bambino è al di sopra della stazione +2. Ci deve essere un impegno della testa prima che possa essere eseguito.
- Nella pratica ostetrica moderna non viene eseguita la consegna con forcipe alto . Sarebbe un parto vaginale assistito dal forcipe eseguito quando la testa del bambino non è ancora impegnata.
Storia
Le pinze ostetriche sono state inventate dal figlio maggiore della famiglia di chirurghi Chamberlen. I Chamberlens erano ugonotti francesi della Normandia che lavorarono a Parigi prima di emigrare in Inghilterra nel 1569 per sfuggire alla violenza religiosa in Francia. William Chamberlen, il patriarca della famiglia, era molto probabilmente un chirurgo; ebbe due figli, entrambi di nome Pierre, che divennero chirurghi anticonformisti e specialisti in ostetricia. William e il figlio maggiore praticarono a Southampton e poi si stabilirono a Londra. L'inventore fu probabilmente il primogenito Peter Chamberlen il Vecchio , che divenne ostetrico-chirurgo della regina Enrichetta , moglie del re Carlo I d'Inghilterra e figlia di Enrico IV, re di Francia . Gli successe il nipote, il dottor Peter Chamberlen (i barbieri-chirurghi non erano medici nel senso di medico), come ostetrico reale. Il successo di questa dinastia di ostetriche con la famiglia reale e l'alta nobiltà era legato in parte all'uso di questo strumento "segreto" che permetteva il parto di un bambino vivo in casi difficili.
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Lo strumento, infatti, fu tenuto segreto per 150 anni dalla famiglia Chamberlen, anche se vi sono prove della sua presenza fin dal 1634. Hugh Chamberlen il Vecchio , pronipote di Peter il maggiore, tentò di vendere lo strumento a Parigi nel 1670, ma la dimostrazione che ha tenuto davanti a François Mauriceau , responsabile della maternità dell'Hotel-Dieu di Parigi , è stata un fallimento che ha provocato la morte di madre e figlio. Il segreto potrebbe essere stato venduto da Hugh Chamberlen agli ostetrici olandesi all'inizio del XVIII secolo ad Amsterdam, ma ci sono dubbi sull'autenticità di ciò che è stato effettivamente fornito agli acquirenti.
Le pinze sono state utilizzate in particolare nei parti difficili. Le pinze potrebbero evitare alcune morti infantili quando precedenti approcci (che coinvolgono ganci e altri strumenti) le estraevano in parti. Nell'interesse della segretezza, il forcipe è stato portato nella stanza del parto in una scatola foderata e sarebbe stato usato solo una volta che tutti fossero stati fuori dalla stanza e la madre bendata.
I modelli derivati dallo strumento Chamberlen finalmente apparvero gradualmente in Inghilterra e Scozia nel 1735. Circa 100 anni dopo l'invenzione della pinza da parte di Peter Chamberlen Sr., un chirurgo di nome Jan Palfijn presentò le sue pinze ostetriche all'Accademia delle scienze di Parigi nel 1723 Contenevano lame parallele e venivano chiamate le Mani di Palfijn.
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Queste "mani" erano forse gli strumenti descritti e usati a Parigi da Gregoire padre e figlio, Dussée e Jacques Mesnard.
Nel 1813, gli strumenti dell'ostetrica di Peter Chamberlen furono scoperti a Woodham Mortimer Hall vicino a Maldon (Regno Unito) nella soffitta della casa. Gli strumenti sono stati trovati insieme a guanti, vecchie monete e bigiotteria. Gli strumenti scoperti contenevano anche un paio di pinze che si presumeva fossero state inventate dal padre di Peter Chamberlen a causa della natura del design.
Le pinze della famiglia Chamberlen si basavano sull'idea di separare i due rami di "zuccheriera" (come quelli usati per rimuovere i "sassi" dalla vescica), che venivano posti uno dopo l'altro nel canale del parto. Ciò non era possibile con le pinzette convenzionali precedentemente testate. Tuttavia, potrebbero riuscire solo su un bacino materno di dimensioni normali e su teste fetali già ben impegnate (cioè ben calate nella pelvi materna). Le anomalie del bacino erano molto più comuni in passato rispetto a oggi, il che complicava l'uso delle pinze di Chamberlen. L'assenza di curvatura pelvica dei rami (curvatura verticale per assecondare la curvatura anatomica dell'osso sacro materno) impediva alle lame di raggiungere la parte superiore del bacino e di esercitare una trazione nell'asse naturale dello scavo pelvico.
Nel 1747, l'ostetrico francese Andre Levret , pubblicò Observations sur les cause et accidents de plusieurs accouchements laborieux ( Osservazioni sulle cause e gli incidenti di diversi parti difficili ), in cui descrisse la sua modifica dello strumento per seguire la curvatura del bacino materno, questa "curva pelvica" consente una presa su una testa fetale ancora alta nello scavo pelvico, che potrebbe aiutare nei casi più difficili.
Questo miglioramento fu pubblicato nel 1751 in Inghilterra da William Smellie nel libro A Treatise on the theory and practice of ostetricia . Dopo questo fondamentale miglioramento, il forcipe sarebbe diventato uno strumento ostetrico comune per più di due secoli.
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L'ultimo miglioramento dello strumento fu aggiunto nel 1877 da un ostetrico francese, Stephan Tarnier, nelle "descrizioni di due nuove pinze". Questo strumento presentava un sistema di trazione disallineato con lo strumento stesso, talvolta chiamato "terza curvatura della pinza". Questo sistema di trazione particolarmente ingegnoso, consentiva alla pinza di esercitare una trazione sulla testa del bambino seguendo l'asse dello scavo pelvico materno , cosa mai stata possibile prima.
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L'idea di Tarnier era quella di "dividere" meccanicamente la presa della testa fetale (tra le lame della pinza) sulla quale l'operatore non interviene dopo il loro corretto posizionamento, da un accessorio meccanico posto sulla pinza stessa, il "trattore" su cui l'operatore esercita la trazione necessaria per abbassare la testa fetale nell'asse corretto dello scavo pelvico. Il forcipe di Tarnier (e i suoi molteplici derivati sotto altri nomi) è rimasto il sistema più utilizzato al mondo fino allo sviluppo del taglio cesareo .
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Il forcipe ha avuto una profonda influenza sull'ostetricia in quanto ha consentito il parto rapido del bambino in caso di travaglio difficile o ostruito. Nel corso del 19° secolo, molti professionisti hanno tentato di ridisegnare le pinze, tanto che la collezione del Royal College of Obstetrics and Gynecologists ha diverse centinaia di esempi. Negli ultimi decenni, tuttavia, con la capacità di eseguire un taglio cesareo in modo relativamente sicuro e l'introduzione della ventosa o dell'estrattore a vuoto, l'uso del forcipe e l'addestramento nella tecnica del suo utilizzo è nettamente diminuito.
Ruolo storico nella medicalizzazione del parto
L'introduzione delle pinze ostetriche ha fornito enormi progressi nella medicalizzazione del parto. Prima del XVIII secolo, il parto era pensato come una fase medica che poteva essere supervisionata da una parente di sesso femminile. Di solito se un medico doveva essere coinvolto significava che qualcosa era andato storto. Intorno a quest'epoca (XVIII secolo) non esistevano medici donne. Poiché i maschi venivano chiamati esclusivamente in circostanze estreme, si pensava che l'atto del parto fosse meglio conosciuto da un'ostetrica o da una parente piuttosto che da un medico maschio. Di solito il lavoro del medico maschio era quello di salvare la vita della madre se, ad esempio, il bambino si fosse bloccato mentre usciva dalla madre.
Prima della pinza ostetrica, questo doveva essere fatto tagliando il bambino pezzo per pezzo. In altri casi, se il bambino era ritenuto non consegnabile, il medico avrebbe usato un oggetto chiamato uncinetto. Questo è stato usato per schiacciare il cranio del bambino permettendo al bambino di essere tirato fuori dal grembo materno. Ancora in altri casi, potrebbe essere eseguito un taglio cesareo (sezione c), ma ciò comporterebbe quasi sempre la morte della madre. "Inoltre, le donne che hanno avuto parti con forcipe hanno avuto complicazioni dopo il parto più brevi rispetto a quelle che hanno eseguito il taglio cesareo". Queste procedure comportavano vari rischi per la salute della madre insieme alla morte del bambino.
Tuttavia, con l'introduzione della pinza ostetrica il medico di sesso maschile ha avuto un ruolo più importante. In molti casi, potrebbero effettivamente salvare la vita del bambino se chiamati abbastanza presto. Sebbene l'uso della pinza durante il parto comportasse una serie di rischi, i positivi includevano una significativa diminuzione del rischio per la madre, una diminuzione della morbilità infantile e una diminuzione del rischio per il bambino. Le pinze hanno dato ai medici un modo per far nascere i bambini. Dal momento che le pinze durante il parto furono rese pubbliche intorno al 1720, diedero ai medici di sesso maschile un modo per assistere e persino supervisionare il parto.
In questo periodo, nelle grandi città, tra cui Londra e Parigi, alcuni uomini si dedicavano alle pratiche ostetriche. Divenne di moda tra le donne benestanti dell'epoca che il loro parto fosse supervisionato da ostetriche maschi. Una notevole ostetrica maschile era William Hunter. Ha reso popolare l'ostetricia. "Nel 1762 fu nominato ostetrico della regina Carlotta." Inoltre, con l'uso delle pinze, i medici di sesso maschile hanno inventato la posizione sdraiata negli ospedali per fornire cure ostetriche sicure e in qualche modo avanzate a causa dell'uso delle pinze ostetriche.
complicazioni storiche
La nascita dei bambini non era considerata una pratica medica prima del XVIII secolo. Era per lo più supervisionato da un'ostetrica, madre, matrigna, vicina o qualsiasi parente femminile. "Intorno al 19° e 20° secolo, il parto era considerato pericoloso per le donne". Con l'introduzione del forcipe ostetrico, questo ha permesso ai professionisti non medici, come i suddetti individui, di continuare a supervisionare i parti. Inoltre, questo ha dato a parte del pubblico più conforto nell'affidare la supervisione del parto alla gente comune. Tuttavia, anche l'introduzione del forcipe ostetrico ha avuto un effetto negativo, poiché non vi era alcuna supervisione medica del parto da parte di alcun tipo di professionista medico, questo esponeva la pratica a rischi e complicazioni inutili per il feto e la madre. Questi rischi potrebbero variare da effetti minimi a conseguenze a vita per entrambi gli individui. Il bambino potrebbe sviluppare tagli e lividi in varie parti del corpo a causa della spremitura forzata del suo corpo attraverso la vagina della madre. Inoltre, potrebbero esserci lividi sul viso del bambino se l'operatore del forcipe dovesse stringere troppo forte. In alcuni casi estremi, ciò potrebbe causare lesioni al nervo facciale temporanee o permanenti. Inoltre, se l'operatore del forcipe dovesse torcere il polso mentre la presa era sulla testa del bambino, ciò torcerebbe il collo del bambino e causerebbe danni a un nervo cranico, con conseguente strabismo. In rari casi, potrebbe verificarsi una frattura della clavicola al bambino. L'aggiunta di una pinza ostetrica ha comportato complicazioni per la madre durante e dopo il parto. L'uso della pinza dava luogo ad un aumento del rischio di tagli e lacerazioni lungo la parete vaginale. Questo, a sua volta, comporterebbe un aumento dei tempi di recupero post-operatorio e aumenterebbe il dolore provato dalla madre. Inoltre, l'uso del forcipe potrebbe causare maggiori difficoltà di evacuazione durante il tempo di recupero rispetto a una madre che non ha utilizzato il forcipe. Sebbene alcuni di questi rischi e complicazioni fossero molto comuni, in generale molte persone li hanno trascurati e hanno continuato a usarli.