Carcinoma epatocellulare - Hepatocellular carcinoma

Carcinoma epatocellulare
Altri nomi Epatoma
Carcinoma epatocellulare 1.jpg
Carcinoma epatocellulare in un individuo che era positivo all'epatite C. Campione autoptico .
Specialità Oncologia

Il carcinoma epatocellulare ( HCC ) è il tipo più comune di cancro primitivo del fegato negli adulti ed è attualmente la causa di morte più comune nelle persone con cirrosi . L'HCC è la terza causa di morte per cancro nel mondo.

Si verifica nel contesto dell'infiammazione cronica del fegato ed è più strettamente legata all'infezione da epatite virale cronica ( epatite B o C ) o all'esposizione a tossine come alcol , aflatossina o alcaloidi pirrolizidinici . Alcune malattie, come l' emocromatosi e il deficit di alfa 1-antitripsina , aumentano notevolmente il rischio di sviluppare HCC. Anche la sindrome metabolica e la NASH sono sempre più riconosciute come fattori di rischio per l'HCC.

Come con qualsiasi cancro, il trattamento e la prognosi dell'HCC variano a seconda delle specifiche dell'istologia del tumore, delle dimensioni, della diffusione del cancro e della salute generale.

La stragrande maggioranza dell'HCC e il tasso di sopravvivenza più basso dopo il trattamento si verificano in Asia e nell'Africa sub-sahariana , nei paesi in cui l'infezione da epatite B è endemica e molti sono infetti dalla nascita. L'incidenza dell'HCC negli Stati Uniti e in altri paesi in via di sviluppo è in aumento a causa dell'aumento delle infezioni da virus dell'epatite C. È più di quattro volte più comune nei maschi che nelle femmine, per ragioni sconosciute.

segni e sintomi

La maggior parte dei casi di HCC si verifica in persone che hanno già segni e sintomi di malattia epatica cronica. Possono presentarsi con un peggioramento dei sintomi o possono essere asintomatici al momento dell'individuazione del cancro. L'HCC può presentarsi con sintomi non specifici come dolore addominale , nausea , vomito o sensazione di stanchezza . Alcuni sintomi che sono più associati alla malattia del fegato includono pelle gialla (chiamata anche ittero), gonfiore addominale dovuto al liquido nella cavità addominale , lividi facili da anomalie della coagulazione del sangue , perdita di appetito , perdita di peso involontaria, dolore addominale , nausea , vomito , o sentirsi stanco .

Fattori di rischio

Poiché l'HCC si verifica principalmente nelle persone con cirrosi epatica , i fattori di rischio generalmente includono fattori che causano malattie croniche del fegato che possono portare alla cirrosi. Tuttavia, alcuni fattori di rischio sono molto più associati all'HCC rispetto ad altri. Ad esempio, mentre si stima che il consumo eccessivo di alcol causi il 60-70% della cirrosi, la stragrande maggioranza dell'HCC si verifica nella cirrosi attribuita all'epatite virale (sebbene ci possano essere sovrapposizioni). I fattori di rischio riconosciuti includono:

Il significato di questi fattori di rischio varia a livello globale. Nelle regioni in cui l'infezione da epatite B è endemica, come il sud-est della Cina, questa è la causa predominante. Nelle popolazioni ampiamente protette dalla vaccinazione contro l'epatite B, come gli Stati Uniti, l'HCC è più spesso legato a cause di cirrosi come l'epatite cronica C, l'obesità e l'uso eccessivo di alcol.

Alcuni tumori epatici benigni, come l' adenoma epatocellulare , possono talvolta essere associati a HCC maligno coesistente. L'evidenza è limitata per la vera incidenza di tumori maligni associati ad adenomi benigni; tuttavia, si ritiene che le dimensioni dell'adenoma epatico corrispondano al rischio di malignità e quindi i tumori più grandi possono essere rimossi chirurgicamente. Alcuni sottotipi di adenoma, in particolare quelli con mutazione di attivazione della -catenina, sono particolarmente associati ad un aumentato rischio di HCC.

L'epatopatia cronica è rara nei bambini e negli adolescenti; tuttavia, i disturbi epatici congeniti sono associati a un'aumentata possibilità di sviluppare HCC. In particolare, i bambini con atresia biliare , colestasi infantile , malattie da accumulo di glicogeno e altre malattie cirrotiche del fegato sono predisposti allo sviluppo di HCC durante l'infanzia.

I giovani adulti affetti dalla rara variante fibrolamellare del carcinoma epatocellulare possono non presentare nessuno dei tipici fattori di rischio, cioè cirrosi ed epatite.

Diabete mellito

Il rischio di carcinoma epatocellulare nei diabetici di tipo 2 è maggiore (da 2,5 a 7,1 volte il rischio non diabetico) a seconda della durata del diabete e del protocollo di trattamento. Un sospetto contributo a questo aumento del rischio è la concentrazione di insulina circolante tale che i diabetici con scarso controllo dell'insulina o con trattamenti che elevano la loro produzione di insulina (entrambi gli stati che contribuiscono a una maggiore concentrazione di insulina circolante) mostrano un rischio molto maggiore di carcinoma epatocellulare rispetto ai diabetici con trattamenti che ridurre la concentrazione di insulina circolante. A questo proposito, alcuni diabetici che si impegnano in uno stretto controllo dell'insulina (impedendo che sia elevato) mostrano livelli di rischio abbastanza bassi da essere indistinguibili dalla popolazione generale. Questo fenomeno non è quindi isolato nel diabete mellito di tipo 2, poiché una scarsa regolazione dell'insulina si riscontra anche in altre condizioni come la sindrome metabolica (in particolare, quando è presente l'evidenza di steatosi epatica non alcolica o NAFLD ) e anche qui esiste evidenza di un rischio maggiore, pure. Mentre ci sono affermazioni che gli utilizzatori di steroidi anabolizzanti sono a maggior rischio (teorizzato per essere dovuto all'esacerbazione di insulina e IGF ), l'unica prova che è stata confermata è che gli utenti di steroidi anabolizzanti hanno maggiori probabilità di avere gli adenomi epatocellulari benigni trasformati nel più pericoloso carcinoma epatocellulare.

patogenesi

Il carcinoma epatocellulare, come qualsiasi altro cancro, si sviluppa quando alterazioni epigenetiche e mutazioni che interessano il macchinario cellulare fanno sì che la cellula si replichi a una velocità maggiore e/o si traduca in una cellula che evita l' apoptosi .

In particolare, le infezioni croniche di epatite B e/o C possono favorire lo sviluppo del carcinoma epatocellulare inducendo ripetutamente il sistema immunitario dell'organismo ad attaccare le cellule epatiche , alcune delle quali sono infettate dal virus, altre semplicemente astanti. Le cellule infiammatorie del sistema immunitario attivate rilasciano radicali liberi, come specie reattive dell'ossigeno e specie reattive dell'ossido nitrico , che a loro volta possono causare danni al DNA e portare a mutazioni genetiche cancerogene . Le specie reattive dell'ossigeno causano anche alterazioni epigenetiche nei siti di riparazione del DNA.

Mentre questo ciclo costante di danni seguito da riparazione può portare a errori durante la riparazione, che a loro volta portano alla carcinogenesi, questa ipotesi è più applicabile, attualmente, all'epatite C. L'epatite C cronica causa l'HCC attraverso lo stadio della cirrosi. Nell'epatite B cronica, tuttavia, l'integrazione del genoma virale nelle cellule infette può indurre direttamente un fegato non cirrotico a sviluppare HCC. In alternativa, il consumo ripetuto di grandi quantità di etanolo può avere un effetto simile. La tossina aflatossina di alcune specie di funghi Aspergillus è cancerogena e aiuta la cancerogenesi del cancro epatocellulare accumulandosi nel fegato. L'elevata prevalenza combinata di tassi di aflatossina ed epatite B in contesti come la Cina e l' Africa occidentale ha portato a tassi relativamente alti di carcinoma epatocellulare in queste regioni. Altre epatiti virali come l'epatite A non hanno il potenziale per diventare un'infezione cronica, quindi non sono correlate all'HCC.

Diagnosi

I metodi di diagnosi nell'HCC si sono evoluti con il miglioramento dell'imaging medico. La valutazione sia dei pazienti asintomatici che di quelli con sintomi di malattia epatica comporta esami del sangue e valutazione delle immagini. Sebbene storicamente fosse necessaria una biopsia del tumore per dimostrare la diagnosi, i risultati dell'imaging (in particolare la risonanza magnetica) possono essere abbastanza conclusivi da evitare la conferma istopatologica .

Selezione

L'HCC rimane associato ad un alto tasso di mortalità, in parte correlato alla diagnosi iniziale comunemente in uno stadio avanzato della malattia. Come con altri tumori, i risultati sono significativamente migliorati se il trattamento viene iniziato prima nel processo della malattia. Poiché la stragrande maggioranza dell'HCC si verifica in persone con determinate malattie epatiche croniche, in particolare quelle con cirrosi, lo screening epatico è comunemente raccomandato in questa popolazione. Linee guida specifiche per lo screening continuano a evolversi nel tempo man mano che diventano disponibili prove del suo impatto clinico. Negli Stati Uniti, le linee guida più comunemente osservate sono quelle pubblicate dall'American Association for the Study of Liver Diseases , che raccomanda lo screening delle persone con cirrosi con ultrasuoni ogni 6 mesi, con o senza misurazione dei livelli ematici del marker tumorale alfa-fetoproteina ( AFFI). Livelli elevati di AFP sono associati a malattia HCC attiva, sebbene incoerentemente affidabili. A livelli >20 la sensibilità è del 41-65% e la specificità è dell'80-94%. Tuttavia, a livelli >200 la sensibilità è 31, la specificità è del 99%.

All'ecografia, l'HCC si presenta spesso come una piccola lesione ipoecogena con margini poco definiti ed echi interni grossolani e irregolari. Quando il tumore cresce, a volte può apparire eterogeneo con fibrosi, alterazioni adipose e calcificazioni. Questa eterogeneità può sembrare simile alla cirrosi e al parenchima epatico circostante. Una revisione sistematica ha rilevato che la sensibilità era del 60% (95% CI 44-76%) e la specificità era del 97% (95% CI 95-98%) rispetto all'esame patologico di un fegato espiantato o resecato come standard di riferimento. La sensibilità aumenta al 79% con la correlazione AFP.

Rimane la controversia sui protocolli di screening più efficaci. Ad esempio, mentre alcuni dati supportano una diminuzione della mortalità correlata allo screening nelle persone con infezione da epatite B, osserva l'AASLD. "non ci sono studi randomizzati [per lo screening] nelle popolazioni occidentali con cirrosi secondaria a epatite cronica C o malattia del fegato grasso, e quindi c'è qualche controversia sul fatto che la sorveglianza porti veramente a una riduzione della mortalità in questa popolazione di pazienti con cirrosi".

Persone ad alto rischio

In una persona in cui esiste un sospetto più elevato di HCC, come una persona con sintomi o esami del sangue anormali (cioè livelli di alfa-fetoproteina e des-gamma carbossiprotrombina ), la valutazione richiede l'imaging del fegato mediante scansioni TC o MRI . In modo ottimale, queste scansioni vengono eseguite con contrasto endovenoso in più fasi di perfusione epatica per migliorare il rilevamento e l'accurata classificazione di eventuali lesioni epatiche da parte del radiologo interprete . A causa del caratteristico modello di flusso sanguigno dei tumori HCC, uno specifico modello di perfusione di qualsiasi lesione epatica rilevata può rilevare in modo definitivo un tumore HCC. In alternativa, la scansione può rilevare una lesione indeterminata e un'ulteriore valutazione può essere eseguita ottenendo un campione fisico della lesione.

Imaging

TC trifasica con contrasto del carcinoma epatocellulare.

L'ecografia, la TAC e la risonanza magnetica possono essere utilizzate per valutare il fegato per l'HCC. Alla TC e alla risonanza magnetica, l'HCC può avere tre modelli distinti di crescita:

  • Un unico grande tumore
  • Tumori multipli
  • Tumore mal definito con un pattern di crescita infiltrativo

Una revisione sistematica della diagnosi TC ha rilevato che la sensibilità era del 68% (95% CI 55-80%) e la specificità era del 93% (95% CI 89-96%) rispetto all'esame patologico di un fegato espiantato o resecato come standard di riferimento . Con la TC elicoidale a tripla fase, la sensibilità era del 90% o superiore, ma questi dati non sono stati confermati con studi autoptici.

Tuttavia, la risonanza magnetica ha il vantaggio di fornire immagini ad alta risoluzione del fegato senza radiazioni ionizzanti. L'HCC appare come un pattern ad alta intensità sulle immagini pesate T2 e un pattern a bassa intensità sulle immagini pesate T1. Il vantaggio della risonanza magnetica è che ha una migliore sensibilità e specificità rispetto all'ecografia e alla TC nei pazienti cirrotici con i quali può essere difficile differenziare l'HCC dai noduli rigenerativi. Una revisione sistematica ha rilevato che la sensibilità era dell'81% (95% CI 70-91%) e la specificità era dell'85% (95% CI 77-93%) rispetto all'esame patologico di un fegato espiantato o resecato come standard di riferimento. La sensibilità è ulteriormente aumentata se vengono combinate le immagini con contrasto di gadolinio e pesate in diffusione.

La risonanza magnetica è più sensibile e specifica della TC.

Il sistema di segnalazione e dati delle immagini del fegato (LI-RADS) è un sistema di classificazione per la segnalazione delle lesioni epatiche rilevate su TC e RM. I radiologi utilizzano questo sistema standardizzato per segnalare lesioni sospette e per fornire una stima della probabilità di malignità. Le categorie vanno da LI-RADS (LR) 1 a 5, in ordine di preoccupazione per il cancro. Non è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi di HCC se vengono soddisfatti determinati criteri di imaging.

Patologia

Micrografia di carcinoma epatocellulare. Biopsia epatica . Macchia tricromica .

Macroscopicamente, il cancro del fegato si presenta come un tumore nodulare o infiltrativo. Il tipo nodulare può essere solitario (grande massa) o multiplo (quando sviluppato come complicanza della cirrosi). I noduli tumorali sono rotondi o ovali, grigi o verdi (se il tumore produce bile), ben circoscritti ma non incapsulati. Il tipo diffuso è poco circoscritto e si infiltra nelle vene porta, o nelle vene epatiche (raramente).

Microscopicamente, i quattro tipi architettonici e citologici (pattern) del carcinoma epatocellulare sono: fibrolamellare , pseudoghiandolare ( adenoide ), pleomorfo (cellule giganti) e a cellule chiare. Nelle forme ben differenziate, le cellule tumorali assomigliano agli epatociti, formano trabecole, cordoni e nidi e possono contenere pigmenti biliari nel citoplasma. Nelle forme scarsamente differenziate, le cellule epiteliali maligne sono discoesive, pleomorfe , anaplastiche e giganti. Il tumore ha uno stroma scarso e una necrosi centrale a causa della scarsa vascolarizzazione. È stata descritta anche una quinta forma, il linfoepitelioma simile al carcinoma epatocellulare.

messa in scena

Sistema di stadiazione BCLC

La prognosi dell'HCC è influenzata dalla stadiazione del tumore e dalla funzionalità epatica a causa degli effetti della cirrosi epatica.

Sono disponibili numerose classificazioni di stadiazione per l'HCC; tuttavia, a causa della natura unica del carcinoma per comprendere appieno tutte le caratteristiche che influenzano la categorizzazione dell'HCC, un sistema di classificazione dovrebbe incorporare la dimensione e il numero del tumore, la presenza di invasione vascolare e diffusione extraepatica, la funzionalità epatica (livelli di bilirubina sierica e albumina, presenza di ascite e ipertensione portale) e stato di salute generale del paziente (definito dalla classificazione ECOG e dalla presenza di sintomi).

Di tutti i sistemi di classificazione della stadiazione disponibili, la classificazione della stadiazione del cancro al fegato della Barcelona Clinic comprende tutte le caratteristiche di cui sopra. Questa classificazione di stadiazione può essere utilizzata per selezionare le persone da sottoporre a trattamento.

Classificazione del cancro al fegato della Clinica di Barcellona
Palcoscenico Descrizione Classe Child-Pugh Stato delle prestazioni ECOG
0 (fase molto precoce) Nodulo singolo, < 3 cm UN 0
A (fase iniziale) 1-3 nodulo, tutti < 3 cm A o B
B (fase intermedia) Tumore multinodulare
C (fase avanzata) Invasione portale e diffusione extra-epatica 1 o 2
D (stadio terminale) Grave danno epatico C 3 o 4

Le caratteristiche importanti che guidano il trattamento includono:

  • dimensione
  • diffusione ( fase )
  • coinvolgimento dei vasi epatici
  • presenza di una capsula tumorale
  • presenza di metastasi extraepatiche
  • presenza di noduli figlie
  • vascolarizzazione del tumore

La risonanza magnetica è il miglior metodo di imaging per rilevare la presenza di una capsula tumorale.

I siti più comuni di metastasi sono il polmone, i linfonodi addominali e l'osso.

Prevenzione

Poiché l'epatite B e C sono alcune delle principali cause di carcinoma epatocellulare, la prevenzione dell'infezione è fondamentale per prevenire l'HCC. Pertanto, la vaccinazione infantile contro l'epatite B può ridurre il rischio di cancro al fegato in futuro. In caso di pazienti con cirrosi è da evitare il consumo di alcol. Inoltre, lo screening per l' emocromatosi può essere utile per alcuni pazienti. Non è chiaro se lo screening di pazienti con malattia epatica cronica per l'HCC migliori gli esiti.

Trattamento

Il trattamento del carcinoma epatocellulare varia in base allo stadio della malattia, alla probabilità di una persona di tollerare l'intervento chirurgico e alla disponibilità del trapianto di fegato:

  1. Intenzione curativa: per una malattia limitata, quando il cancro è limitato a una o più aree all'interno del fegato, la rimozione chirurgica delle cellule maligne può essere curativa. Ciò può essere ottenuto mediante resezione della parte interessata del fegato (epatectomia parziale) o in alcuni casi mediante trapianto ortotopico di fegato dell'intero organo.
  2. Intenzione di "ponte": per una malattia limitata che si qualifica per un potenziale trapianto di fegato, la persona può sottoporsi a un trattamento mirato di alcuni o di tutti i tumori noti in attesa che si renda disponibile un organo donatore.
  3. Intenzione "downstaging": per malattia moderatamente avanzata che non si è diffusa oltre il fegato, ma è troppo avanzata per poter beneficiare di un trattamento curativo. La persona può essere trattata con terapie mirate al fine di ridurre le dimensioni o il numero di tumori attivi, con l'obiettivo di qualificarsi nuovamente per il trapianto di fegato dopo questo trattamento.
  4. Intenzione palliativa: per la malattia più avanzata, compresa la diffusione del cancro oltre il fegato o in persone che potrebbero non tollerare l'intervento chirurgico, trattamento inteso a ridurre i sintomi della malattia e massimizzare la durata della sopravvivenza.

La terapia locoregionale (nota anche come terapia diretta al fegato) si riferisce a una qualsiasi delle numerose tecniche di trattamento minimamente invasive per colpire in modo focale l'HCC all'interno del fegato. Queste procedure sono alternative alla chirurgia e possono essere considerate in combinazione con altre strategie, come un successivo trapianto di fegato. Generalmente, queste procedure di trattamento vengono eseguite da radiologi o chirurghi interventisti , in coordinamento con un medico oncologo. La terapia locoregionale può riferirsi sia a terapie percutanee (es. crioablazione), sia a terapie basate su catetere arterioso (chemioembolizzazione o radioembolizzazione).

Resezione chirurgica

Anatomia macroscopica del carcinoma epatocellulare

La rimozione chirurgica del tumore è associata a una migliore prognosi del cancro, ma solo il 5-15% dei pazienti è idoneo alla resezione chirurgica a causa dell'estensione della malattia o della scarsa funzionalità epatica. La chirurgia viene presa in considerazione solo se l'intero tumore può essere rimosso in sicurezza preservando un fegato funzionale sufficiente per mantenere la normale fisiologia. Pertanto, la valutazione dell'imaging preoperatorio è fondamentale per determinare sia l'estensione dell'HCC sia per stimare la quantità di fegato residuo rimanente dopo l'intervento chirurgico. Per mantenere la funzionalità epatica, il volume epatico residuo deve superare il 25% del volume epatico totale in un fegato non cirrotico, maggiore del 40% in un fegato cirrotico. La chirurgia su fegato malato o cirrotico è generalmente associata a una maggiore morbilità e mortalità. Il tasso di recidiva complessivo dopo la resezione è del 50-60%. Il punteggio Singapore Liver Cancer Recurrence può essere utilizzato per stimare il rischio di recidiva dopo l'intervento chirurgico.

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato , che sostituisce il fegato malato con un fegato da cadavere o da donatore vivente, svolge un ruolo sempre più importante nel trattamento dell'HCC. Sebbene i risultati dopo il trapianto di fegato fossero inizialmente scarsi (tasso di sopravvivenza del 20%-36%), i risultati sono migliorati significativamente con il miglioramento delle tecniche chirurgiche e l'adozione dei criteri di Milano nei centri di trapianto degli Stati Uniti. I criteri di Shanghai estesi in Cina hanno portato a tassi di sopravvivenza globale e di sopravvivenza libera da malattia simili a quelli ottenuti utilizzando i criteri di Milano. Gli studi della fine degli anni 2000 hanno ottenuto tassi di sopravvivenza più elevati che vanno dal 67% al 91%.

I rischi del trapianto di fegato vanno oltre il rischio della procedura stessa. Il farmaco immunosoppressivo richiesto dopo l'intervento chirurgico per prevenire il rigetto del fegato del donatore compromette anche la naturale capacità del corpo di combattere le cellule disfunzionali. Se il tumore si è diffuso inosservato al di fuori del fegato prima del trapianto, il farmaco aumenta efficacemente il tasso di progressione della malattia e riduce la sopravvivenza. Con questo in mente, il trapianto di fegato "può essere un approccio curativo per i pazienti con HCC avanzato senza metastasi extraepatiche". Infatti, tra i pazienti con cirrosi compensata, il trapianto non è associato a una migliore sopravvivenza rispetto all'epatectomia, ma è invece significativamente più costoso. La selezione dei pazienti è considerata una delle chiavi principali per il successo.

Ablazione

  • L'ablazione con radiofrequenza (RFA) utilizza onde radio ad alta frequenza per distruggere il tumore mediante riscaldamento locale. Gli elettrodi vengono inseriti nel tumore epatico sotto guida ecografica mediante approccio percutaneo, laparoscopico o chirurgico aperto. È adatto per piccoli tumori (<5 cm). La RFA ha i migliori risultati nei pazienti con un tumore solitario inferiore a 4 cm. Poiché è un trattamento locale e ha un effetto minimo sui normali tessuti sani, può essere ripetuto più volte. La sopravvivenza è migliore per quelli con tumori più piccoli. In uno studio, in una serie di 302 pazienti, i tassi di sopravvivenza a tre anni per lesioni >5 cm, da 2,1 a 5 cm e ≤2 cm erano rispettivamente di 59, 74 e 91%. Un ampio studio randomizzato che confrontava la resezione chirurgica e la RFA per l'HCC di piccole dimensioni ha mostrato una sopravvivenza a quattro anni simile e una minore morbilità per i pazienti trattati con RFA.
  • La crioablazione è una tecnica utilizzata per distruggere i tessuti usando la temperatura fredda. Il tumore non viene rimosso e il cancro distrutto viene lasciato riassorbire dall'organismo. I risultati iniziali in pazienti adeguatamente selezionati con tumori epatici non resecabili sono equivalenti a quelli della resezione. La criochirurgia prevede il posizionamento di una sonda in acciaio inossidabile al centro del tumore. L'azoto liquido viene fatto circolare attraverso l'estremità di questo dispositivo. Il tumore e un margine di mezzo pollice del fegato normale vengono congelati a -190 ° C per 15 minuti, che è letale per tutti i tessuti. L'area viene scongelata per 10 minuti e poi ricongelata a -190 ° C per altri 15 minuti. Dopo che il tumore si è scongelato, la sonda viene rimossa, l'emorragia viene controllata e la procedura è completa. Il paziente trascorre la prima notte postoperatoria nell'unità di terapia intensiva e in genere viene dimesso in 3-5 giorni. La corretta selezione dei pazienti e l'attenzione ai dettagli nell'esecuzione della procedura criochirurgica sono obbligatori per ottenere buoni risultati e risultati. Frequentemente, la criochirurgia viene utilizzata in combinazione con la resezione epatica, poiché alcuni tumori vengono rimossi mentre altri vengono trattati con la criochirurgia.
  • L'iniezione percutanea di etanolo è ben tollerata, con alto RR nei piccoli tumori solitari (<3 cm); a partire dal 2005, nessuno studio randomizzato ha confrontato la resezione con i trattamenti percutanei; i tassi di recidiva sono simili a quelli per la post-resezione. Tuttavia, uno studio comparativo ha rilevato che la terapia locale può raggiungere un tasso di sopravvivenza a 5 anni intorno al 60% per i pazienti con piccolo HCC.

Trattamento basato su catetere arterioso

  • La chemioembolizzazione arteriosa transcatetere (TACE) viene eseguita per i tumori non resecabili o come trattamento temporaneo in attesa del trapianto di fegato ("ponte per trapianto"). La TACE viene eseguita iniettando un farmaco antineoplastico (es. cisplatino ) miscelato con un mezzo di contrasto radiopaco (es. Lipiodol) e un agente embolico (es. Gelfoam) nell'arteria epatica destra o sinistra attraverso l'arteria inguinale. L'obiettivo della procedura è limitare l'apporto vascolare del tumore fornendo un agente chemioterapico mirato. È stato dimostrato che la TACE aumenta la sopravvivenza e riduce l'HCC in pazienti che superano i criteri di Milano per il trapianto di fegato. I pazienti che si sottopongono alla procedura vengono seguiti con scansioni TC e potrebbero aver bisogno di ulteriori procedure TACE se il tumore persiste. A partire dal 2005, più studi mostrano risposte obiettive del tumore e rallentamento della progressione del tumore, ma discutibili benefici in termini di sopravvivenza rispetto alle cure di supporto; il maggior beneficio si riscontra nelle persone con funzionalità epatica preservata, assenza di invasione vascolare e tumori più piccoli. La TACE non è indicata per tumori di grandi dimensioni (>8 cm), presenza di trombi nella vena porta, tumori con shunt portale-sistemico e pazienti con ridotta funzionalità epatica.
  • La radioterapia interna selettiva (SIRT) può essere utilizzata per distruggere il tumore dall'interno (riducendo così al minimo l'esposizione al tessuto sano). Simile alla TACE, questa è una procedura in cui un radiologo interventista inietta selettivamente l'arteria o le arterie che forniscono al tumore un agente chemioterapico. L'agente è tipicamente ittrio-90 (Y-90) incorporato in microsfere emboliche che si depositano nel sistema vascolare del tumore, causando ischemia e somministrando la loro dose di radiazioni direttamente alla lesione. Questa tecnica consente di erogare una dose locale di radiazioni più elevata direttamente al tumore risparmiando il tessuto sano normale. Sebbene non siano curativi, i pazienti hanno aumentato la sopravvivenza. Non sono stati condotti studi per confrontare se SIRT è superiore a TACE in termini di risultati di sopravvivenza, sebbene studi retrospettivi suggeriscano un'efficacia simile. Sono disponibili due prodotti, SIR-Spheres e TheraSphere . Quest'ultimo è un trattamento approvato dalla FDA per il cancro al fegato primario (HCC) che ha dimostrato negli studi clinici di aumentare il tasso di sopravvivenza dei pazienti a basso rischio. Le SIR-Spheres sono approvate dalla FDA per il trattamento del carcinoma colorettale metastatico , ma al di fuori degli Stati Uniti, le SIR-Spheres sono approvate per il trattamento di qualsiasi carcinoma epatico non resecabile, incluso il carcinoma epatico primario.

Terapia a fasci esterni

  • Il ruolo della radioterapia nel trattamento del carcinoma epatocellulare si è evoluto poiché i progressi tecnologici nella somministrazione del trattamento e nell'imaging hanno fornito un mezzo per la somministrazione sicura ed efficace della radioterapia in un ampio spettro di pazienti con HCC. Nei casi metastatici, la radioterapia può essere utilizzata per le cure palliative.
  • La terapia protonica per il carcinoma epatocellulare non resecabile è stata associata a una migliore sopravvivenza rispetto alla radioterapia a base di fotoni che può essere determinata dalla ridotta incidenza di scompenso epatico post-trattamento e sono attualmente in corso numerosi studi randomizzati controllati.

Sistemico

Nella malattia che si è diffusa oltre il fegato, può essere presa in considerazione la terapia sistemica. Nel 2007, Sorafenib , un inibitore multichinasi orale, è stato il primo agente sistemico approvato per il trattamento di prima linea dell'HCC avanzato. Gli studi hanno riscontrato un modesto miglioramento della sopravvivenza globale: 10,7 mesi contro 7,9 mesi e 6,5 mesi contro 4,2 mesi.

Gli effetti collaterali più comuni di Sorafenib includono una reazione cutanea mano-piede e diarrea . Si ritiene che sorafenib agisca bloccando la crescita sia delle cellule tumorali che dei nuovi vasi sanguigni . Numerosi altri farmaci a bersaglio molecolare sono in fase di sperimentazione come trattamenti alternativi di prima e seconda linea per l'HCC avanzato.

Altro

  • Embolizzazione della vena porta (PVE): questa tecnica viene talvolta utilizzata per aumentare il volume del fegato sano, al fine di migliorare le possibilità di sopravvivenza dopo la rimozione chirurgica del fegato malato. Ad esempio, l'embolizzazione della vena porta principale destra comporterebbe un'ipertrofia compensatoria del lobo sinistro, che potrebbe qualificare il paziente per un'epatectomia parziale. L'embolizzazione viene eseguita da un radiologo interventista utilizzando un approccio transepatico percutaneo. Questa procedura può anche fungere da ponte per il trapianto.
  • L'ultrasuono focalizzato ad alta intensità (HIFU) (al contrario degli ultrasuoni diagnostici ) è una tecnica sperimentale che utilizza onde ultrasoniche ad alta potenza per distruggere il tessuto tumorale.
  • Una revisione sistematica ha valutato 12 articoli che hanno coinvolto un totale di 318 pazienti con carcinoma epatocellulare trattati con radioembolizzazione di ittrio -90. Escludendo uno studio su un solo paziente, la valutazione TC post-trattamento del tumore ha mostrato una risposta compresa tra il 29 e il 100% dei pazienti valutati, con tutti gli studi tranne due che hanno mostrato una risposta del 71% o superiore.

Prognosi

L'esito normale è scarso perché solo il 10-20% dei carcinomi epatocellulari può essere rimosso completamente con la chirurgia. Se il cancro non può essere completamente rimosso, la malattia è solitamente mortale entro 3-6 mesi. Ciò è in parte dovuto alla presentazione tardiva dei tumori, ma anche alla mancanza di competenze e strutture mediche nelle regioni con un'elevata prevalenza di HCC. Tuttavia, la sopravvivenza può variare e occasionalmente le persone sopravvivono molto più a lungo di 6 mesi. La prognosi per l'HCC metastatico o non resecabile è migliorata grazie all'approvazione di Sorafenib (Nexavar®) per l'HCC avanzato.

Epidemiologia

Morte standardizzata per età per cancro al fegato per 100.000 abitanti nel 2004.
  nessun dato
  meno di 7.5
  7.5–15
  15–22,5
  22,5–30
  30-37,5
  37,5–45
  45–52,5
  52,5–60
  60–67,5
  67,5–75
  75–110
  più di 110
Tipi di tumore al fegato per incidenza relativa negli adulti negli Stati Uniti, con carcinoma epatocellulare a sinistra.

L'HCC è uno dei tumori più comuni al mondo. L'epidemiologia dell'HCC mostra due modelli principali, uno in Nord America e in Europa occidentale e un altro in paesi non occidentali, come quelli dell'Africa sub-sahariana , dell'Asia centrale e sudorientale e del bacino amazzonico . I maschi sono colpiti più delle femmine di solito, ed è più comune tra i 30 ei 50 anni, il carcinoma epatocellulare causa 662.000 decessi in tutto il mondo all'anno, di cui circa la metà in Cina.

Africa e Asia

In alcune parti del mondo, come l'Africa sub-sahariana e il sud-est asiatico, l'HCC è il tumore più comune, generalmente colpisce gli uomini più delle donne e con un'età di esordio tra la tarda adolescenza e i 30 anni. Questa variabilità è in parte dovuta ai diversi modelli di trasmissione dell'epatite B e dell'epatite C nelle diverse popolazioni: l'infezione alla nascita o intorno alla nascita predispone a tumori precoci rispetto a quando le persone vengono infettate in seguito. Il tempo che intercorre tra l'infezione da epatite B e lo sviluppo in HCC può essere di anni, anche decenni, ma dalla diagnosi di HCC alla morte, il periodo medio di sopravvivenza è di soli 5,9 mesi secondo uno studio cinese negli anni 1970-80, o 3 mesi ( sopravvivenza mediana tempo) nell'Africa sub-sahariana secondo il libro di testo di Manson sulle malattie tropicali. L'HCC è uno dei tumori più letali in Cina, dove l'epatite B cronica si riscontra nel 90% dei casi. In Giappone , l'epatite C cronica è associata al 90% dei casi di HCC. Gli alimenti infetti da Aspergillus flavus (soprattutto arachidi e mais conservati durante le stagioni umide prolungate) che producono aflatossine rappresentano un altro fattore di rischio per l'HCC.

Nord America ed Europa occidentale

I tumori maligni più comuni nel fegato rappresentano metastasi (diffuse) da tumori che hanno origine in altre parti del corpo. Tra i tumori che originano dal tessuto epatico, l'HCC è il tumore epatico primario più comune. Negli Stati Uniti, il programma di database di sorveglianza, epidemiologia e risultati finali degli Stati Uniti mostra che l'HCC rappresenta il 65% di tutti i casi di cancro al fegato. Poiché sono in atto programmi di screening per le persone ad alto rischio con malattia epatica cronica, l'HCC viene spesso scoperto molto prima nei paesi occidentali rispetto alle regioni in via di sviluppo come l'Africa subsahariana.

Acute e croniche epatiche porfiria (acuta intermittente porfiria , porfiria cutanea tarda , coproporfiria ereditaria , porfiria variegata ) e tirosinemia tipo I sono fattori di rischio per il carcinoma epatocellulare. La diagnosi di porfiria epatica acuta (AIP, HCP, VP) dovrebbe essere ricercata in pazienti con HCC senza fattori di rischio tipici di epatite B o C, cirrosi epatica alcolica o emocromatosi. Sia i portatori genetici attivi che quelli latenti di porfirie epatiche acute sono a rischio per questo tumore, sebbene i portatori genetici latenti abbiano sviluppato il tumore in età più avanzata rispetto a quelli con sintomi classici. I pazienti con porfirie epatiche acute devono essere monitorati per HCC.

L'incidenza dell'HCC è relativamente più bassa nell'emisfero occidentale rispetto all'Asia orientale. Tuttavia, nonostante le statistiche siano basse, la diagnosi di HCC è aumentata dagli anni '80 e continua ad aumentare, rendendola una delle crescenti cause di morte per cancro. Il fattore di rischio comune per l'HCC è l'epatite C, insieme ad altri problemi di salute.

Ricerca

preclinico

Mipsagargin (G-202), ha la designazione di farmaco orfano come trattamento durante la chemioterapia per l'HCC. È un profarmaco a base di thapsigargin con attività citotossica utilizzato per ridurre il flusso sanguigno al tumore durante il trattamento. I risultati dello studio di fase 2 hanno raccomandato il G-202 come profarmaco mirato alla PSMA di prima classe e il passaggio agli studi clinici.

La ricerca attuale include la ricerca dei geni che non sono regolati nell'HCC, anticorpi antieparanasi, marcatori proteici , RNA non codificanti (come TUC338 ) e altri biomarcatori predittivi. Poiché ricerche simili stanno dando risultati in varie altre malattie maligne, si spera che l'identificazione dei geni aberranti e delle proteine risultanti possa portare all'identificazione di interventi farmacologici per l'HCC.

Lo sviluppo di metodi di coltura tridimensionali fornisce un nuovo approccio per gli studi preclinici sulla terapia del cancro utilizzando organoidi derivati ​​dal paziente . Questi "avatar" organoidi miniaturizzati del tumore di un paziente ricapitolano diverse caratteristiche del tumore originale, rendendoli un modello attraente per i test di sensibilità ai farmaci e la medicina di precisione per l'HCC e altri tipi di cancro al fegato primario.

Inoltre, l'HCC si verifica in pazienti con malattia epatica. Un biomarcatore denominato firma a sei miRNA consente un trattamento efficace dei pazienti con HCC ed è in grado di prevederne la ricorrenza nel fegato.

Clinico

JX-594 , un virus oncolitico , ha la designazione di farmaco orfano per questa condizione ed è in fase di sperimentazione clinica. Hepcortespenlisimut-L (Hepko-V5), un vaccino contro il cancro orale , ha anche la designazione di farmaco orfano dalla FDA statunitense per l'HCC. Immunitor Inc. ha completato uno studio di Fase II, pubblicato nel 2017. Uno studio randomizzato su persone con HCC avanzato non ha mostrato alcun beneficio per la combinazione di everolimus e pasireotide .


Guarda anche

Riferimenti

Ulteriori letture

link esterno

Classificazione
Risorse esterne