Iponatriemia - Hyponatremia

iponatriemia
Altri nomi Iponatriemia, iposodiemia, iponatriemia
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Sodio , come mostrato nella tavola periodica
Specialità Nefrologia
Sintomi Ridotta capacità di pensare, mal di testa , nausea , scarso equilibrio , confusione, convulsioni , coma
tipi Volume basso , volume normale, volume alto
Metodo diagnostico Sodio sierico < 135 mmol/L
Diagnosi differenziale Alti livelli di proteine , alti livelli di grassi nel sangue , alti livelli di zucchero nel sangue
Trattamento In base alla causa sottostante
Frequenza Relativamente comune

L'iponatriemia è una bassa concentrazione di sodio nel sangue . È generalmente definita come una concentrazione di sodio inferiore a 135 mmol/L (135 mEq/L ), con iponatriemia grave inferiore a 120 mEq/L. I sintomi possono essere assenti, lievi o gravi. I sintomi lievi includono una ridotta capacità di pensare, mal di testa , nausea e scarso equilibrio. I sintomi gravi includono confusione, convulsioni e coma .

Le cause dell'iponatriemia sono tipicamente classificate dallo stato del fluido corporeo di una persona in volume basso , volume normale o volume alto . L'iponatriemia a basso volume può verificarsi a causa di diarrea , vomito , diuretici e sudorazione . L'iponatriemia a volume normale è suddivisa in casi con urina diluita e urina concentrata . I casi in cui l'urina è diluita includono insufficienza surrenalica , ipotiroidismo e bere troppa acqua o troppa birra . I casi in cui l'urina è concentrata includono la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). L'iponatriemia ad alto volume può verificarsi in seguito a insufficienza cardiaca , insufficienza epatica e insufficienza renale . Le condizioni che possono portare a misurazioni del sodio falsamente basse includono alti livelli di proteine ​​nel sangue come nel mieloma multiplo , alti livelli di grassi nel sangue e alti livelli di zucchero nel sangue .

Il trattamento si basa sulla causa sottostante. Correggere l'iponatriemia troppo rapidamente può portare a complicazioni. La correzione parziale rapida con soluzione salina normale al 3% è raccomandata solo in quelli con sintomi significativi e occasionalmente in quelli in cui la condizione era di rapida insorgenza. L'iponatriemia a basso volume viene tipicamente trattata con soluzione fisiologica normale per via endovenosa . La SIADH viene tipicamente trattata correggendo la causa sottostante e con la restrizione di liquidi, mentre l'iponatriemia ad alto volume viene tipicamente trattata sia con la restrizione di liquidi che con una dieta povera di sale. La correzione dovrebbe essere generalmente graduale in coloro in cui i livelli bassi sono stati presenti per più di due giorni.

L'iponatriemia è il tipo più comune di squilibrio elettrolitico . Si verifica in circa il 20% dei ricoverati in ospedale e nel 10% delle persone durante o dopo un evento sportivo di resistenza . Tra quelli ricoverati in ospedale, l'iponatriemia è associata ad un aumentato rischio di morte. I costi economici dell'iponatriemia sono stimati a $ 2,6 miliardi all'anno negli Stati Uniti.

segni e sintomi

Segni e sintomi di iponatriemia includono nausea e vomito , mal di testa , perdita di memoria a breve termine , confusione , letargia , affaticamento , perdita di appetito , irritabilità , debolezza muscolare , spasmi o crampi , convulsioni e diminuzione della coscienza o coma . Livelli più bassi di sodio plasmatico sono associati a sintomi più gravi. Tuttavia, una lieve iponatriemia (livelli plasmatici di sodio a 131-135 mmol/L) può essere associata a complicanze e sintomi sottili (ad esempio, aumento delle cadute, alterazione della postura e dell'andatura, riduzione dell'attenzione, disturbi cognitivi e possibilmente tassi di morte più elevati).

I sintomi neurologici si verificano tipicamente con livelli molto bassi di sodio plasmatico (di solito <115 mmol/L). Quando i livelli di sodio nel sangue diventano molto bassi, l'acqua entra nelle cellule cerebrali e le fa gonfiare ( edema cerebrale ). Ciò si traduce in un aumento della pressione nel cranio e provoca l' encefalopatia iponatremica . All'aumentare della pressione nel cranio, può verificarsi un'ernia del cervello , che è una compressione del cervello attraverso le strutture interne del cranio. Ciò può portare a mal di testa, nausea, vomito, confusione, convulsioni , compressione del tronco cerebrale e arresto respiratorio e accumulo non cardiogeno di liquidi nei polmoni . Questo di solito è fatale se non trattato immediatamente.

La gravità dei sintomi dipende dalla velocità e dalla gravità del calo del livello di sodio nel sangue. Un calo graduale, anche a livelli molto bassi, può essere ben tollerato se si verifica nell'arco di diversi giorni o settimane, a causa dell'adattamento neuronale. La presenza di una malattia neurologica sottostante, come un disturbo convulsivo o anomalie metaboliche non neurologiche, influisce anche sulla gravità dei sintomi neurologici.

L'iponatriemia cronica può portare a complicazioni come danni neurologici. Questi disturbi neurologici più spesso influenzano l' andatura (camminare) e l'attenzione e possono portare ad un aumento del tempo di reazione e alle cadute. L'iponatriemia, interferendo con il metabolismo osseo, è stata collegata a un rischio raddoppiato di osteoporosi ea un aumento del rischio di frattura ossea .

cause

Le cause specifiche dell'iponatriemia sono generalmente suddivise in quelle con bassa tonicità (concentrazione di soluti inferiore alla norma ), senza bassa tonicità e sodio falsamente basso. Quelli con bassa tonicità vengono quindi raggruppati in base al fatto che la persona abbia un volume di liquidi elevato, un volume di liquidi normale o un volume di liquidi basso. Troppo poco sodio nella sola dieta è molto raramente la causa dell'iponatriemia.

Volume alto

Sia il contenuto di sodio che quello di acqua aumentano: l'aumento del contenuto di sodio porta all'ipervolemia e il contenuto di acqua all'iponatriemia.

Volume normale

C'è espansione del volume nel corpo, nessun edema, ma si verifica iponatriemia

Volume basso

L'ipovolemia (perdita di volume extracellulare) è dovuta alla perdita totale di sodio nel corpo. L'iponatriemia è causata da una perdita relativamente minore di acqua corporea totale.

  • Qualsiasi causa di ipovolemia come vomito prolungato, ridotta assunzione orale, grave diarrea
  • Uso diuretico (dovuto al diuretico che causa uno stato di deplezione di volume e quindi il rilascio di ADH , e non un risultato diretto della perdita di sodio nelle urine indotta dal diuretico)
  • Morbo di Addison e iperplasia surrenalica congenita in cui le ghiandole surrenali non producono abbastanza ormoni steroidei ( deficit combinato di glucocorticoidi e mineralcorticoidi )
  • Pancreatite
  • L'esercizio e la sudorazione prolungati, combinati con acqua potabile senza elettroliti, sono la causa dell'iponatriemia associata all'esercizio (EAH). È comune nei maratoneti e nei partecipanti ad altri eventi di resistenza.
  • L'uso di MDMA (ecstasy) può provocare iponatriemia.

Farmaco

È stato riportato che gli antipsicotici causano iponatriemia in una revisione di articoli medici dal 1946 al 2016.

Le prove disponibili suggeriscono che tutte le classi di psicotropi , cioè antidepressivi , antipsicotici , stabilizzatori dell'umore e sedativi/ ipnotici possono portare all'iponatriemia. L'età è un fattore significativo per l'iponatriemia indotta da farmaci.

Altre cause

Le cause varie che non sono incluse nello schema di classificazione di cui sopra includono quanto segue:

Fisiopatologia

Le cause ei trattamenti per l'iponatriemia possono essere compresi solo avendo una comprensione delle dimensioni dei compartimenti e dei sottocompartimenti dei fluidi corporei e della loro regolazione; come in circostanze normali, il corpo è in grado di mantenere la concentrazione di sodio in un intervallo ristretto ( omeostasi del corpo fluido osmolalità ); le condizioni possono causare il malfunzionamento di quel sistema di feedback ( fisiopatologia ); e le conseguenze del malfunzionamento di quel sistema sulla dimensione e sulla concentrazione di soluti dei compartimenti fluidi.

Omeostasi normale

Esiste un sistema di feedback ipotalamico-rene che normalmente mantiene la concentrazione del sodio sierico entro un intervallo ristretto. Questo sistema funziona come segue: in alcune cellule dell'ipotalamo , ci sono osmocettori che rispondono a un aumento del sodio sierico nei fluidi corporei segnalando all'ipofisi posteriore di secernere l' ormone antidiuretico (ADH) ( vasopressina ). L'ADH quindi entra nel flusso sanguigno e segnala al rene di riportare una quantità sufficiente di acqua priva di soluti dal fluido nei tubuli renali per diluire il sodio sierico alla normalità, e questo spegne gli osmocettori nell'ipotalamo. Inoltre, viene stimolata la sete. Normalmente, quando inizia a manifestarsi una lieve iponatriemia, cioè il sodio sierico inizia a scendere al di sotto di 135 mEq/L, non c'è secrezione di ADH e il rene smette di restituire acqua al corpo dal tubulo renale. Inoltre, non si prova sete. Questi due agiscono di concerto per aumentare il sodio sierico al range di normalità.

iponatriemia

L'iponatriemia si verifica 1) quando il circuito di feedback ipotalamo-rene è sopraffatto da un aumento dell'assunzione di liquidi, 2) il circuito di feedback non funziona correttamente in modo tale che l'ADH è sempre "acceso", 3) i recettori nel rene sono sempre "aperti" indipendentemente dalla presenza di nessun segnale da ADH di essere aperto; o 4) c'è un aumento dell'ADH anche se non c'è uno stimolo normale (aumento del sodio sierico) per l'aumento dell'ADH.

L'iponatriemia si verifica in due modi: o il ciclo di feedback osmorecettore-acquaporina viene sopraffatto o viene interrotto . Se viene interrotto, è correlato o meno all'ADH. Se il sistema di feedback è sopraffatto, si tratta di intossicazione da acqua con urina massimamente diluita ed è causata da 1) consumo patologico di acqua ( polidipsia psicogena ), 2) potomania da birra , 3) infusione endovenosa di acqua senza soluti eccessivamente zelante, o 4) intossicazione infantile da acqua. La "compromissione della capacità di diluizione dell'urina correlata all'ADH" si verifica in nove situazioni: 1) deplezione del volume arterioso 2) mediata dall'emodinamica, 3) insufficienza cardiaca congestizia, 4) cirrosi, 5) nefrosi, 6) malattia del midollo spinale, 7) malattia di Addison , 8) deperimento cerebrale di sale e 9) sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Se il sistema di feedback è normale, ma si verifica una compromissione della capacità di diluizione dell'urina non correlata all'ADH, si tratta di 1) insufficienza renale oligurica, 2) malattia renale interstiziale tubulare, 3) diuretici o 4) sindrome nefrogenica dell'antidiuresi.

Il sodio è lo ione primario caricato positivamente all'esterno della cellula e non può attraversare lo spazio interstiziale nella cellula. Questo perché gli ioni sodio carichi attraggono intorno a sé fino a 25 molecole d'acqua, creando così una grande struttura polare troppo grande per passare attraverso la membrana cellulare: sono necessari "canali" o "pompe". Il rigonfiamento cellulare produce anche l'attivazione di canali anionici regolati dal volume che è correlato al rilascio di taurina e glutammato dagli astrociti.

Diagnosi

L'anamnesi, l'esame fisico e gli esami di laboratorio sono necessari per determinare la causa sottostante dell'iponatriemia. Un esame del sangue che dimostri un sodio sierico inferiore a 135 mmol/L è diagnostico per l'iponatriemia. L'anamnesi e l'esame fisico sono necessari per aiutare a determinare se la persona è ipovolemica, euvolemica o ipervolemica, il che ha importanti implicazioni nel determinare la causa sottostante. Viene anche effettuata una valutazione per determinare se la persona sta vivendo i sintomi della sua iponatriemia. Questi includono valutazioni di vigilanza, concentrazione e orientamento.

Falsa iponatriemia

La falsa iponatriemia, nota anche come iponatriemia spuria, pseudo, ipertonica o artificiale, si verifica quando i test di laboratorio rilevano bassi livelli di sodio ma non c'è ipotonia . Nell'iponatriemia ipertonica, si verifica il riassorbimento di acqua da parte di molecole come il glucosio (iperglicemia o diabete) o il mannitolo (infusione ipertonica). Nell'iponatriemia isotonica si verifica un errore di misurazione dovuto all'alto livello di trigliceridi nel sangue (più comune) o alla paraproteinemia . Si verifica quando si utilizzano tecniche che misurano la quantità di sodio in un volume specificato di siero/plasma o che diluiscono il campione prima dell'analisi.

Vera iponatriemia

La vera iponatriemia, nota anche come iponatriemia ipotonica, è il tipo più comune. Viene spesso chiamato semplicemente "iponatriemia". L'iponatriemia ipotonica è classificata in 3 modi in base allo stato del volume sanguigno della persona. Ogni categoria rappresenta una diversa ragione di fondo per l'aumento di ADH che ha portato alla ritenzione idrica e quindi all'iponatriemia:

  • Iponatriemia ad alto volume , in cui vi è una diminuzione del volume circolante effettivo (meno sangue che scorre nel corpo) anche se il volume totale del corpo è aumentato (per la presenza di edema o gonfiore, specialmente nelle caviglie). La diminuzione del volume circolante effettivo stimola il rilascio dell'ormone antidiuretico ( ADH ), che a sua volta porta alla ritenzione idrica. L'iponatriemia ipervolemica è più comunemente il risultato di insufficienza cardiaca congestizia , insufficienza epatica o malattia renale.
  • Iponatriemia di volume normale , in cui l'aumento di ADH è secondario sia al rilascio fisiologico ma eccessivo di ADH (come accade con la nausea o al dolore severo) o alla secrezione inappropriata e non fisiologica di ADH, cioè sindrome da ipersecrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (SIADH). Spesso classificata sotto euvolemica è l'iponatriemia dovuta a soluto urinario inadeguato (non abbastanza sostanze chimiche o elettroliti per produrre urina) come si verifica nella potomania della birra o iponatriemia "tè e pane tostato", iponatriemia dovuta a ipotiroidismo o insufficienza surrenalica centrale e quei rari casi di iponatriemia che sono veramente secondari all'eccessiva assunzione di acqua.
  • Iponatriemia a basso volume , in cui la secrezione di ADH è stimolata da o associata a deplezione di volume (non abbastanza acqua nel corpo) a causa della diminuzione del volume circolante effettivo.

Acuto contro cronico

L'iponatriemia cronica si verifica quando i livelli di sodio diminuiscono gradualmente nell'arco di diversi giorni o settimane e i sintomi e le complicanze sono generalmente moderati. L'iponatriemia cronica è spesso chiamata iponatriemia asintomatica in ambito clinico perché si ritiene che non abbia sintomi; tuttavia, i dati emergenti suggeriscono che l'iponatriemia "asintomatica" non è effettivamente asintomatica.

L'iponatriemia acuta si verifica quando i livelli di sodio scendono rapidamente, causando effetti potenzialmente pericolosi, come un rapido gonfiore del cervello, che può portare al coma e alla morte.

Trattamento

Il trattamento dell'iponatriemia dipende dalla causa sottostante. La rapidità con cui è necessario il trattamento dipende dai sintomi di una persona. I fluidi sono in genere la pietra angolare della gestione iniziale. In quelli con malattia grave si raccomanda un aumento del sodio di circa 5 mmol/L nell'arco di una o quattro ore. In alcuni gruppi si prevede un rapido aumento del sodio sierico quando si affronta la causa dell'iponatriemia, il che garantisce un monitoraggio più attento al fine di evitare una correzione troppo rapida della concentrazione di sodio nel sangue. Questi gruppi includono persone che hanno iponatriemia ipovolemica e ricevono liquidi per via endovenosa (correggendo così la loro ipovolemia), persone con insufficienza surrenalica che ricevono idrocortisone , persone in cui è stato interrotto un farmaco che causa un aumento del rilascio di ADH e persone che hanno iponatriemia a causa della diminuzione del sale e /o l'assunzione di soluti nella loro dieta che sono trattati con una dieta a più soluti. Se si osservano grandi volumi di urina diluita , questo può essere un segnale di avvertimento che l'ipercorrezione è imminente in questi individui.

Deficit di sodio = (140 – sodio sierico) x acqua corporea totale

Acqua corporea totale = chilogrammi di peso corporeo x 0,6  

Fluidi

Le opzioni includono:

  • L'iponatriemia lieve e asintomatica viene trattata con un'adeguata assunzione di soluti (compresi sale e proteine) e restrizione di liquidi a partire da 500 millilitri al giorno (mL/d) di acqua con aggiustamenti basati sui livelli sierici di sodio. La restrizione di liquidi a lungo termine di 1.200-1.800 ml/die può mantenere la persona in uno stato privo di sintomi.
  • L'iponatriemia moderata e/o sintomatica viene trattata aumentando il livello sierico di sodio di 0,5-1 mmol per litro all'ora per un totale di 8 mmol per litro durante il primo giorno con l'uso di furosemide e sostituendo le perdite di sodio e potassio con soluzione salina allo 0,9% .
  • Iponatriemia grave o sintomi gravi (confusione, convulsioni o coma): considerare soluzione salina ipertonica (3%) 1-2 ml/kg EV in 3-4 h. La soluzione salina ipertonica può portare a una rapida diuresi diluita e a una diminuzione del sodio sierico. Non dovrebbe essere usato in quelli con un volume di liquido extracellulare espanso.

Anomalie elettrolitiche

Nelle persone con iponatriemia dovuta a basso volume di sangue (ipovolemia) da diuretici con simultanei bassi livelli di potassio nel sangue , la correzione del basso livello di potassio può aiutare con la correzione dell'iponatriemia.

farmaci

Le linee guida americane ed europee giungono a conclusioni diverse sull'uso dei farmaci. Negli Stati Uniti sono raccomandati in quelli con SIADH, cirrosi o insufficienza cardiaca che non riescono a limitare l'assunzione di liquidi. In Europa non sono generalmente raccomandati.

Esistono prove provvisorie che gli antagonisti del recettore della vasopressina (vaptans), come il conivaptan , possono essere leggermente più efficaci della restrizione di liquidi in quelli con iponatriemia ad alto volume o volume normale. Non dovrebbero essere usati in persone con basso volume. Possono anche essere usati in persone con iponatriemia cronica dovuta a SIADH che non risponde sufficientemente alla restrizione di liquidi e/o alle compresse di sodio.

La demeclociclina , sebbene talvolta utilizzata per la SIADH, ha effetti collaterali significativi tra cui potenziali problemi renali e sensibilità al sole . In molte persone non ha alcun beneficio, mentre in altre può causare un'eccessiva correzione e alti livelli di sodio nel sangue.

L'uso quotidiano di urea per bocca, sebbene non comunemente usato a causa del gusto, ha prove provvisorie nella SIADH. Tuttavia, non è disponibile in molte aree del mondo.

Precauzioni

L'aumento troppo rapido della concentrazione sierica di sodio può causare la sindrome da demielinizzazione osmotica . Si raccomanda di non aumentare il sodio sierico di oltre 10 mEq/L/giorno.

Epidemiologia

L'iponatriemia è lo squilibrio idrico-elettrolitico più comunemente riscontrato . Il disturbo è più frequente nelle donne, negli anziani e nelle persone ricoverate in ospedale. Il numero di casi di iponatriemia dipende in gran parte dalla popolazione. In ospedale colpisce circa il 15-20% delle persone; tuttavia, solo il 3-5% delle persone ricoverate ha un livello di sodio inferiore a 130 mmol/L. L'iponatriemia è stata riportata fino al 30% degli anziani nelle case di cura ed è presente anche in circa il 30% delle persone depresse con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina .

Le persone affette da iponatriemia che richiedono il ricovero ospedaliero hanno una degenza più lunga (con costi maggiori associati) e hanno anche una maggiore probabilità di richiedere la riammissione. Questo è particolarmente vero negli uomini e negli anziani.

Riferimenti

Ulteriori letture

link esterno

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