Insonnia -Insomnia

Insonnia
Altri nomi	Insonnia, disturbi del sonno
Raffigurazione di insonnia dal manoscritto medico Tacuinum Sanitatis del XIV secolo
Pronuncia
Specialità	Psichiatria , medicina del sonno
Sintomi	Disturbi del sonno , sonnolenza diurna, poca energia, irritabilità, umore depresso
Complicazioni	Urti di veicoli a motore
Cause	Sconosciuto, stress psicologico , dolore cronico , insufficienza cardiaca , ipertiroidismo , bruciore di stomaco , sindrome delle gambe senza riposo , altri
Metodo diagnostico	Sulla base dei sintomi, studio del sonno
Diagnosi differenziale	Disturbo della fase del sonno ritardato , sindrome delle gambe senza riposo , apnea notturna , disturbo psichiatrico
Trattamento	Igiene del sonno , terapia cognitivo comportamentale , sonniferi
Frequenza	~20%

L'insonnia , nota anche come insonnia , è un disturbo del sonno in cui le persone hanno difficoltà a dormire . Potrebbero avere difficoltà ad addormentarsi o rimanere addormentati per tutto il tempo desiderato. L'insonnia è in genere seguita da sonnolenza diurna, bassa energia, irritabilità e umore depresso . Può comportare un aumento del rischio di collisioni tra veicoli a motore , nonché problemi di concentrazione e apprendimento. L'insonnia può essere a breve termine, della durata di giorni o settimane, o a lungo termine, della durata di più di un mese. Il concetto della parola insonnia ha due possibilità: disturbo e sintomi dell'insonnia, e molti abstract di studi randomizzati controllati e revisioni sistematiche spesso sottostimano a quale di queste due possibilità si riferisce la parola insonnia.

L'insonnia può verificarsi indipendentemente o come risultato di un altro problema. Le condizioni che possono causare insonnia includono stress psicologico , dolore cronico , insufficienza cardiaca , ipertiroidismo , bruciore di stomaco , sindrome delle gambe senza riposo , menopausa , alcuni farmaci e droghe come caffeina , nicotina e alcol . Altri fattori di rischio includono i turni di lavoro notturni e l' apnea notturna . La diagnosi si basa sulle abitudini del sonno e su un esame per cercare le cause sottostanti. È possibile eseguire uno studio del sonno per cercare i disturbi del sonno sottostanti. Lo screening può essere fatto con due domande: "hai difficoltà a dormire?" e "hai difficoltà ad addormentarti o a rimanere addormentato?"

Sebbene la loro efficacia come trattamenti di prima linea non sia stabilita in modo inequivocabile, l'igiene del sonno e i cambiamenti nello stile di vita sono in genere il primo trattamento per l'insonnia. L'igiene del sonno include una buona ora di coricarsi, una stanza tranquilla e buia, l'esposizione alla luce solare durante il giorno e un regolare esercizio fisico . A questo si può aggiungere la terapia cognitivo-comportamentale . Sebbene i sonniferi possano aiutare, a volte sono associati a lesioni , demenza e dipendenza . Questi farmaci non sono raccomandati per più di quattro o cinque settimane. L'efficacia e la sicurezza della medicina alternativa non sono chiare.

Tra il 10% e il 30% degli adulti soffre di insonnia in un dato momento e fino alla metà delle persone soffre di insonnia in un dato anno. Circa il 6% delle persone soffre di insonnia che non è dovuta a un altro problema e dura per più di un mese. Le persone di età superiore ai 65 anni sono colpite più spesso rispetto ai giovani. Le femmine sono più spesso colpite rispetto ai maschi. Le descrizioni dell'insonnia risalgono almeno all'antica Grecia .

segni e sintomi

Sintomi di insonnia:

• Difficoltà ad addormentarsi, inclusa la difficoltà a trovare una posizione comoda per dormire
• Svegliarsi durante la notte, non riuscire a tornare a dormire e svegliarsi presto
• Incapace di concentrarsi sui compiti quotidiani, difficoltà nel ricordare
• Sonnolenza diurna , irritabilità , depressione o ansia
• Sentirsi stanchi o avere poca energia durante il giorno
• Problemi di concentrazione
• Essere irritabile, agire in modo aggressivo o impulsivo

L'insonnia ad esordio nel sonno è la difficoltà ad addormentarsi all'inizio della notte, spesso sintomo di disturbi d'ansia . Il disturbo della fase del sonno ritardato può essere erroneamente diagnosticato come insonnia, poiché l'inizio del sonno è ritardato molto più tardi del normale mentre il risveglio si riversa nelle ore diurne.

È comune che i pazienti che hanno difficoltà ad addormentarsi abbiano anche risvegli notturni con difficoltà a riprendere il sonno. Due terzi di questi pazienti si svegliano nel cuore della notte, con più della metà che ha difficoltà a riaddormentarsi dopo un risveglio nel cuore della notte .

Il risveglio mattutino è un risveglio che si verifica prima (più di 30 minuti) del previsto con l'impossibilità di tornare a dormire e prima che il tempo totale di sonno raggiunga 6,5 ​​ore. Il risveglio mattutino è spesso una caratteristica della depressione . I sintomi di ansia possono portare all'insonnia. Alcuni di questi sintomi includono tensione , preoccupazione compulsiva per il futuro, sensazione di sovrastimolazione e analisi eccessiva di eventi passati.

Scarsa qualità del sonno

Una scarsa qualità del sonno può verificarsi a causa, ad esempio, di gambe senza riposo , apnea notturna o depressione maggiore . La scarsa qualità del sonno è definita come l'individuo che non raggiunge lo stadio 3 o il sonno delta che ha proprietà riparatrici.

La depressione maggiore porta ad alterazioni della funzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene , causando un rilascio eccessivo di cortisolo che può portare a una scarsa qualità del sonno.

La poliuria notturna , l'eccessiva minzione notturna, possono anche comportare una scarsa qualità del sonno.

Soggettività

Alcuni casi di insonnia non sono realmente insonnia nel senso tradizionale, perché le persone che sperimentano un'errata percezione dello stato di sonno spesso dormono per un periodo di tempo normale. Il problema è che, nonostante dormano per più ore ogni notte e in genere non soffrano di sonnolenza diurna significativa o altri sintomi di perdita del sonno, non hanno la sensazione di aver dormito molto, se non del tutto. Poiché la loro percezione del sonno è incompleta, credono erroneamente che impieghino un tempo anormalmente lungo per addormentarsi e sottovalutano quanto tempo rimangono addormentati.

Cause

I sintomi dell'insonnia possono essere causati o essere associati a:

• Disturbi respiratori del sonno, come l' apnea notturna o la sindrome da resistenza delle vie aeree superiori
• Uso di droghe psicoattive (come stimolanti ), inclusi alcuni farmaci , erbe , caffeina , nicotina , cocaina , anfetamine , metilfenidato , aripiprazolo , MDMA , modafinil o eccessiva assunzione di alcol
• Uso o astinenza da alcol e altri sedativi , come ansiolitici e sonniferi come le benzodiazepine
• Uso o astinenza da antidolorifici come gli oppioidi
• Cardiopatia
• Sindrome delle gambe senza riposo , che può causare insonnia ad insorgenza del sonno a causa delle sensazioni di disagio provate e della necessità di muovere le gambe o altre parti del corpo per alleviare queste sensazioni
• Disturbo del movimento periodico degli arti (PLMD), che si verifica durante il sonno e può causare risvegli di cui il dormiente non è a conoscenza
• Dolore : una lesione o una condizione che provoca dolore può precludere a un individuo di trovare una posizione comoda in cui addormentarsi e può anche causare il risveglio.
• Spostamenti ormonali come quelli che precedono le mestruazioni e quelli durante la menopausa
• Eventi della vita come paura , stress , ansia , tensione emotiva o mentale, problemi di lavoro, stress finanziario, nascita di un bambino e lutto
• Problemi gastrointestinali come bruciore di stomaco o costipazione
• Disturbi mentali , neurocomportamentali o dello sviluppo neurologico come disturbo bipolare , depressione clinica , disturbo d'ansia generalizzato , disturbo post traumatico da stress , schizofrenia , disturbo ossessivo compulsivo , autismo , demenza , ADHD , sindrome di Asperger e FASD
• Disturbi del ritmo circadiano , come il lavoro a turni e il jet lag , possono causare l'incapacità di dormire in alcuni momenti della giornata e un'eccessiva sonnolenza in altri momenti della giornata. I disturbi del ritmo circadiano cronico sono caratterizzati da sintomi simili.
• Alcuni disturbi neurologici come lesioni cerebrali o una storia di lesione cerebrale traumatica
• Condizioni mediche come l' ipertiroidismo
• L'abuso di ausili per dormire ( farmaci sedativi o depressivi ) da banco o soggetti a prescrizione medica può produrre insonnia di rimbalzo
• Scarsa igiene del sonno , ad esempio rumore o consumo eccessivo di caffeina
• Una rara condizione genetica può causare una forma di insonnia a base di prioni , permanente e infine fatale chiamata insonnia familiare fatale
• Esercizio fisico : l'insonnia indotta dall'esercizio è comune negli atleti sotto forma di latenza prolungata dell'inizio del sonno
• Maggiore esposizione alla luce blu da sorgenti artificiali, come telefoni o computer
• Dolore cronico
• Mal di schiena lombare
• Asma

Gli studi sul sonno che utilizzano la polisonnografia hanno suggerito che le persone che hanno disturbi del sonno hanno livelli notturni elevati di cortisolo circolante e ormone adrenocorticotropo . Hanno anche un tasso metabolico elevato, che non si verifica nelle persone che non soffrono di insonnia ma il cui sonno viene interrotto intenzionalmente durante uno studio del sonno. Gli studi sul metabolismo cerebrale mediante la tomografia a emissione di positroni (PET) indicano che le persone con insonnia hanno tassi metabolici più elevati di notte e di giorno. Resta la domanda se questi cambiamenti siano le cause o le conseguenze dell'insonnia a lungo termine.

Genetica

Le stime sull'ereditabilità dell'insonnia variano dal 38% nei maschi al 59% nelle femmine. Uno studio di associazione sull'intero genoma (GWAS) ha identificato 3 loci genomici e 7 geni che influenzano il rischio di insonnia e ha dimostrato che l'insonnia è altamente poligenica. In particolare, è stata osservata una forte associazione positiva per il gene MEIS1 sia nei maschi che nelle femmine. Questo studio ha dimostrato che l'architettura genetica dell'insonnia si sovrappone fortemente ai disturbi psichiatrici e ai tratti metabolici.

È stato ipotizzato che l'epigenetica possa anche influenzare l'insonnia attraverso un processo di controllo sia della regolazione del sonno che della risposta allo stress cerebrale, con un impatto anche sulla plasticità cerebrale.

Indotto da sostanze

Indotto dall'alcol

L'alcol è spesso usato come forma di auto-trattamento dell'insonnia per indurre il sonno. Tuttavia, l'uso di alcol per indurre il sonno può essere una causa di insonnia. L'uso a lungo termine di alcol è associato a una diminuzione del sonno NREM di stadio 3 e 4, nonché alla soppressione del sonno REM e alla frammentazione del sonno REM. Si verificano frequenti spostamenti tra le fasi del sonno, con risvegli dovuti a mal di testa, necessità di urinare , disidratazione e sudorazione eccessiva . Anche il rimbalzo della glutammina ha un ruolo come quando qualcuno sta bevendo; l'alcol inibisce la glutammina, uno degli stimolanti naturali del corpo. Quando la persona smette di bere, il corpo cerca di recuperare il tempo perso producendo più glutammina del necessario. L'aumento dei livelli di glutammina stimola il cervello mentre il bevitore cerca di dormire, impedendogli di raggiungere i livelli di sonno più profondi. L'interruzione dell'uso cronico di alcol può anche portare a una grave insonnia con sogni vividi. Durante l'astinenza il sonno REM è in genere esagerato come parte di un effetto di rimbalzo .

Indotto da benzodiazepine

Come l'alcol, le benzodiazepine , come alprazolam , clonazepam , lorazepam e diazepam , sono comunemente usate per trattare l'insonnia a breve termine (sia prescritte che auto-medicate), ma peggiorano il sonno a lungo termine. Mentre le benzodiazepine possono far addormentare le persone (cioè, inibire il sonno NREM di stadio 1 e 2), durante il sonno, i farmaci interrompono l' architettura del sonno : diminuzione del tempo di sonno, ritardo del sonno REM e diminuzione del sonno profondo a onde lente (la parte più ristoratrice del sonno sia per l'energia che per l'umore).

Indotto da oppiacei

I farmaci oppioidi come l' idrocodone , l'ossicodone e la morfina sono usati per l'insonnia associata al dolore a causa delle loro proprietà analgesiche e degli effetti ipnotici . Gli oppioidi possono frammentare il sonno e diminuire il sonno REM e lo stadio 2 . Producendo analgesia e sedazione , gli oppioidi possono essere appropriati in pazienti accuratamente selezionati con insonnia associata al dolore. Tuttavia, la dipendenza dagli oppioidi può portare a disturbi del sonno a lungo termine.

Fattori di rischio

L'insonnia colpisce persone di tutte le età, ma le persone nei seguenti gruppi hanno maggiori possibilità di contrarre l'insonnia:

• Individui di età superiore ai 60 anni
• Storia di disturbo mentale inclusa depressione, ecc.
• Stress emotivo
• Lavoro su turni a tarda notte
• Viaggiare attraverso diversi fusi orari
• Avere malattie croniche come diabete , malattie renali, malattie polmonari, Alzheimer o malattie cardiache
• Disturbi da uso di alcol o droghe
• Malattia da reflusso gastrointestinale
• Fumo pesante
• Stress da lavoro

Meccanismo

Esistono due modelli principali per quanto riguarda il meccanismo dell'insonnia, cognitivo e fisiologico. Il modello cognitivo suggerisce che la ruminazione e l'ipereccitazione contribuiscono a impedire a una persona di addormentarsi e potrebbero portare a un episodio di insonnia.

Il modello fisiologico si basa su tre risultati principali nelle persone con insonnia; in primo luogo, è stato riscontrato un aumento del cortisolo urinario e delle catecolamine che suggeriscono un aumento dell'attività dell'asse HPA e dell'eccitazione; secondo, maggiore utilizzo globale del glucosio cerebrale durante la veglia e il sonno NREM nelle persone con insonnia; e, infine, aumento del metabolismo di tutto il corpo e della frequenza cardiaca in quelli con insonnia. Tutti questi risultati presi insieme suggeriscono una disregolazione del sistema di eccitazione, del sistema cognitivo e dell'asse HPA che contribuiscono tutti all'insonnia. Tuttavia, non è noto se l'ipereccitazione sia il risultato o la causa dell'insonnia. Sono stati trovati livelli alterati del neurotrasmettitore inibitorio GABA , ma i risultati sono stati incoerenti e le implicazioni di livelli alterati di un neurotrasmettitore così onnipresente sono sconosciute. Gli studi sul fatto che l'insonnia sia guidata dal controllo circadiano sul sonno o da un processo dipendente dalla veglia hanno mostrato risultati incoerenti, ma alcuni studi suggeriscono una disregolazione del ritmo circadiano in base alla temperatura interna. Sugli elettroencefalogrammi sono stati osservati un aumento dell'attività beta e una diminuzione dell'attività delle onde delta ; tuttavia, l'implicazione di ciò è sconosciuta.

Circa la metà delle donne in post-menopausa soffre di disturbi del sonno e generalmente i disturbi del sonno sono circa due volte più comuni nelle donne rispetto agli uomini; ciò sembra essere dovuto in parte, ma non completamente, ai cambiamenti nei livelli ormonali, specialmente durante e dopo la menopausa.

I cambiamenti negli ormoni sessuali negli uomini e nelle donne con l'età possono in parte spiegare l'aumento della prevalenza dei disturbi del sonno nelle persone anziane.

Diagnosi

In medicina, l'insonnia è ampiamente misurata utilizzando la scala dell'insonnia di Atene . Viene misurato utilizzando otto diversi parametri relativi al sonno, infine rappresentato come una scala complessiva che valuta il modello di sonno di un individuo.

Uno specialista qualificato del sonno dovrebbe essere consultato per la diagnosi di qualsiasi disturbo del sonno in modo da poter adottare le misure appropriate. È necessario eseguire una storia medica passata e un esame fisico per eliminare altre condizioni che potrebbero essere la causa dell'insonnia. Dopo che tutte le altre condizioni sono state escluse, è necessario acquisire una cronologia completa del sonno. L'anamnesi del sonno dovrebbe includere le abitudini del sonno, i farmaci (con e senza prescrizione), il consumo di alcol, l'assunzione di nicotina e caffeina, le malattie concomitanti e l'ambiente del sonno. Un diario del sonno può essere utilizzato per tenere traccia dei modelli di sonno dell'individuo. Il diario dovrebbe includere il tempo di andare a letto, il tempo totale di sonno, il tempo di inizio del sonno, il numero di risvegli, l'uso di farmaci, l'ora del risveglio e le sensazioni soggettive al mattino. Il diario del sonno può essere sostituito o convalidato mediante l'uso dell'actigrafia ambulatoriale per una settimana o più, utilizzando un dispositivo non invasivo che misura il movimento.

I lavoratori che si lamentano di insonnia non dovrebbero sottoporsi di routine alla polisonnografia per lo screening dei disturbi del sonno. Questo test può essere indicato per i pazienti con sintomi oltre all'insonnia, tra cui apnea notturna , obesità, diametro del collo spesso o pienezza della carne nell'orofaringe ad alto rischio . Di solito, il test non è necessario per fare una diagnosi e l'insonnia, soprattutto per i lavoratori, può spesso essere curata modificando un programma di lavoro per trovare il tempo per dormire a sufficienza e migliorando l' igiene del sonno .

Alcuni pazienti potrebbero dover eseguire uno studio sul sonno notturno per determinare se è presente l'insonnia. Tale studio coinvolgerà comunemente strumenti di valutazione tra cui un polisonnogramma e il test di latenza del sonno multiplo . Gli specialisti in medicina del sonno sono qualificati per diagnosticare i disturbi all'interno delle 81 principali categorie diagnostiche dei disturbi del sonno , secondo l' ICSD . Ai pazienti con alcuni disturbi, incluso il disturbo della fase del sonno ritardata , viene spesso diagnosticata erroneamente l'insonnia primaria; quando una persona ha difficoltà ad addormentarsi e a svegliarsi negli orari desiderati, ma ha uno schema di sonno normale una volta addormentata, una probabile causa è un disturbo del ritmo circadiano.

In molti casi, l'insonnia è co-morbosa con un'altra malattia, gli effetti collaterali dei farmaci o un problema psicologico. Circa la metà di tutta l'insonnia diagnosticata è correlata a disturbi psichiatrici. Per coloro che soffrono di depressione, "l'insonnia dovrebbe essere considerata una condizione co-morbosa, piuttosto che secondaria;" l'insonnia in genere precede i sintomi psichiatrici. "In effetti, è possibile che l'insonnia rappresenti un rischio significativo per lo sviluppo di un successivo disturbo psichiatrico". L'insonnia si verifica tra il 60% e l'80% delle persone con depressione. Ciò può essere in parte dovuto al trattamento utilizzato per la depressione.

La determinazione del nesso di causalità non è necessaria per una diagnosi.

Criteri DSM-5

I criteri DSM-5 per l'insonnia includono quanto segue:

Lamentela predominante di insoddisfazione per la quantità o la qualità del sonno, associata a uno (o più) dei seguenti sintomi:

• Difficoltà ad iniziare il sonno. (Nei bambini, questo può manifestarsi come difficoltà ad iniziare il sonno senza l'intervento del caregiver.)
• Difficoltà a mantenere il sonno, caratterizzata da frequenti risvegli o difficoltà a riprendere sonno dopo i risvegli. (Nei bambini, questo può manifestarsi come difficoltà a tornare a dormire senza l'intervento del caregiver.)
• Risveglio mattutino con incapacità di tornare a dormire.

Inoltre:

• Il disturbo del sonno provoca disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, educativo, accademico, comportamentale o di altre aree importanti.
• La difficoltà del sonno si verifica almeno 3 notti a settimana.
• La difficoltà del sonno è presente da almeno 3 mesi.
• La difficoltà del sonno si verifica nonostante un'adeguata opportunità di dormire.
• L'insonnia non è meglio spiegata e non si manifesta esclusivamente nel corso di un altro disturbo del sonno-veglia (p. es., narcolessia, un disturbo del sonno correlato alla respirazione, un disturbo del ritmo circadiano del sonno-veglia, una parasonnia).
• L'insonnia non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. una droga d'abuso , un farmaco).
• I disturbi mentali e le condizioni mediche coesistenti non spiegano adeguatamente il disturbo predominante dell'insonnia.

Tipi

L'insonnia può essere classificata come transitoria, acuta o cronica.

• L'insonnia transitoria dura meno di una settimana. Può essere causato da un altro disturbo, da cambiamenti nell'ambiente del sonno, dai tempi del sonno, da una grave depressione o dallo stress . Le sue conseguenze – sonnolenza e prestazioni psicomotorie ridotte – sono simili a quelle della privazione del sonno .
• L' insonnia acuta è l'incapacità di dormire costantemente bene per un periodo inferiore a un mese. L'insonnia è presente quando c'è difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno o quando il sonno che si ottiene non è rinfrescante o di scarsa qualità. Questi problemi si verificano nonostante opportunità e circostanze adeguate per dormire e devono causare problemi con la funzione diurna. L'insonnia acuta è anche conosciuta come insonnia a breve termine o insonnia correlata allo stress .
• L' insonnia cronica dura più di un mese. Può essere causato da un altro disturbo o può essere un disturbo primario. Le cause comuni di insonnia cronica includono stress persistente, traumi, orari di lavoro, cattive abitudini del sonno, farmaci e altri disturbi della salute mentale. Le persone con alti livelli di ormoni dello stress o cambiamenti nei livelli di citochine hanno più probabilità di altre di soffrire di insonnia cronica. I suoi effetti possono variare a seconda delle sue cause. Potrebbero includere stanchezza muscolare, allucinazioni e/o affaticamento mentale .

Prevenzione

La prevenzione e il trattamento dell'insonnia possono richiedere una combinazione di terapia cognitivo comportamentale , farmaci e cambiamenti nello stile di vita.

Tra le pratiche di stile di vita, andare a dormire e svegliarsi alla stessa ora ogni giorno può creare uno schema costante che può aiutare a prevenire l'insonnia. Si consiglia di evitare l'esercizio fisico vigoroso e le bevande contenenti caffeina alcune ore prima di andare a dormire, mentre l'esercizio fisico all'inizio della giornata può essere utile. Altre pratiche per migliorare l' igiene del sonno possono includere:

• Evitare o limitare i sonnellini
• Trattare il dolore prima di coricarsi
• Evitare pasti abbondanti, bevande, alcol e nicotina prima di coricarsi
• Trovare modi rilassanti per rilassarsi nel sonno, incluso l'uso del rumore bianco
• Rendere la camera da letto adatta al sonno mantenendola buia, fresca e priva di dispositivi come orologi, telefoni cellulari o televisori
• Mantieni un esercizio fisico regolare
• Prova attività rilassanti prima di dormire

Gestione

Si raccomanda di escludere cause mediche e psicologiche prima di decidere il trattamento per l'insonnia. La terapia cognitivo comportamentale è generalmente il trattamento di prima linea una volta che questo è stato fatto. È stato dimostrato che è efficace per l'insonnia cronica. Gli effetti benefici, contrariamente a quelli prodotti dai farmaci, possono durare ben oltre l'interruzione della terapia.

I farmaci sono stati usati principalmente per ridurre i sintomi nell'insonnia di breve durata; il loro ruolo nella gestione dell'insonnia cronica rimane poco chiaro. Possono essere utilizzati diversi tipi di farmaci. Molti medici sconsigliano di affidarsi a sonniferi prescritti per un uso a lungo termine. È anche importante identificare e trattare altre condizioni mediche che possono contribuire all'insonnia, come depressione, problemi respiratori e dolore cronico. A partire dal 2022, è stato riferito che molte persone con insonnia non ricevevano sonno o cure complessivamente sufficienti per l'insonnia.

Non a base di farmaci

Le strategie non basate sui farmaci hanno un'efficacia paragonabile ai farmaci ipnotici per l'insonnia e possono avere effetti più duraturi. I farmaci ipnotici sono raccomandati solo per un uso a breve termine perché può svilupparsi dipendenza con effetti di astinenza da rimbalzo all'interruzione o tolleranza .

Le strategie non basate sui farmaci forniscono miglioramenti duraturi all'insonnia e sono raccomandate come strategia di gestione di prima linea ea lungo termine. La medicina comportamentale del sonno (BSM) cerca di affrontare l'insonnia con trattamenti non farmacologici. Le strategie BSM utilizzate per affrontare l'insonnia cronica includono l'attenzione all'igiene del sonno , il controllo degli stimoli , gli interventi comportamentali, la terapia di restrizione del sonno, l' intenzione paradossale , l'educazione del paziente e la terapia di rilassamento. Alcuni esempi sono tenere un diario, limitare il tempo trascorso sveglio a letto, praticare tecniche di rilassamento e mantenere un programma di sonno regolare e un orario di sveglia. La terapia comportamentale può aiutare un paziente a sviluppare nuovi comportamenti del sonno per migliorare la qualità e il consolidamento del sonno. La terapia comportamentale può includere l'apprendimento di sane abitudini del sonno per favorire il rilassamento del sonno, la terapia della luce per aiutare con strategie di riduzione delle preoccupazioni e la regolazione dell'orologio circadiano.

La musica può migliorare l'insonnia negli adulti (vedi musica e sonno ). Il biofeedback EEG ha dimostrato efficacia nel trattamento dell'insonnia con miglioramenti nella durata e nella qualità del sonno. La terapia di auto-aiuto (definita come una terapia psicologica che può essere elaborata da soli) può migliorare la qualità del sonno degli adulti con insonnia in misura piccola o moderata.

La terapia di controllo dello stimolo è un trattamento per i pazienti che si sono condizionati ad associare il letto, o il sonno in generale, a una risposta negativa. Poiché la terapia di controllo dello stimolo implica l'adozione di misure per controllare l'ambiente del sonno, a volte viene indicata in modo intercambiabile con il concetto di igiene del sonno . Esempi di tali modifiche ambientali includono l'uso del letto solo per dormire e fare sesso, non per attività come leggere o guardare la televisione; svegliarsi alla stessa ora ogni mattina, anche nei fine settimana; andare a letto solo quando si ha sonno e quando c'è un'alta probabilità che si verifichi il sonno; lasciare il letto e iniziare un'attività in un altro luogo se il sonno non si verifica in un periodo di tempo ragionevolmente breve dopo essere andato a letto (di solito ~ 20 min); riducendo lo sforzo soggettivo e l'energia spesa nel tentativo di addormentarsi; evitando l'esposizione alla luce intensa durante le ore notturne ed eliminando i sonnellini diurni.

Una componente della terapia di controllo dello stimolo è la restrizione del sonno, una tecnica che mira a far coincidere il tempo trascorso a letto con il tempo effettivamente trascorso dormendo. Questa tecnica prevede il mantenimento di un rigoroso programma sonno-veglia, dormendo solo in determinati momenti della giornata e per periodi di tempo specifici per indurre una lieve privazione del sonno. Il trattamento completo di solito dura fino a 3 settimane e prevede di addormentarsi solo per un periodo di tempo minimo di cui sono effettivamente in grado in media, quindi, se in grado (cioè quando l' efficienza del sonno migliora), aumentare lentamente questa quantità (~15 min ) andando a letto prima mentre il corpo tenta di reimpostare il suo orologio interno del sonno. La terapia con luce intensa può essere efficace per l'insonnia.

L'intenzione paradossale è una tecnica di riformulazione cognitiva in cui l'insonne, invece di tentare di addormentarsi di notte, fa ogni sforzo per rimanere sveglio (cioè smette essenzialmente di provare ad addormentarsi). Una teoria che potrebbe spiegare l'efficacia di questo metodo è che non facendosi addormentare volontariamente, allevia l'ansia da prestazione che deriva dal bisogno o dall'esigenza di addormentarsi, che è inteso come un atto passivo. È stato dimostrato che questa tecnica riduce lo sforzo del sonno e l'ansia da prestazione e riduce anche la valutazione soggettiva della latenza dell'inizio del sonno e la sovrastima del deficit di sonno (una qualità che si trova in molti insonni).

Igiene del sonno

L'igiene del sonno è un termine comune per tutti i comportamenti che riguardano la promozione di un buon sonno. Includono abitudini che forniscono una buona base per dormire e aiutano a prevenire l'insonnia. Tuttavia, l'igiene del sonno da sola potrebbe non essere adeguata per affrontare l'insonnia cronica. Le raccomandazioni sull'igiene del sonno sono in genere incluse come una componente della terapia cognitivo comportamentale per l'insonnia (CBT-I). Le raccomandazioni includono la riduzione del consumo di caffeina, nicotina e alcol, la massimizzazione della regolarità e dell'efficienza degli episodi di sonno, la riduzione al minimo dell'uso di farmaci e dei sonnellini diurni, la promozione di un regolare esercizio fisico e la facilitazione di un ambiente di sonno positivo. La creazione di un ambiente di sonno positivo può anche essere utile per ridurre i sintomi dell'insonnia.

Terapia comportamentale cognitiva

Ci sono alcune prove che la terapia cognitivo comportamentale per l'insonnia (CBT-I) è superiore a lungo termine alle benzodiazepine e alle non benzodiazepine nel trattamento e nella gestione dell'insonnia. In questa terapia, ai pazienti vengono insegnate migliori abitudini del sonno e alleviate da ipotesi controproducenti sul sonno. Idee sbagliate e aspettative comuni che possono essere modificate includono

• Aspettative di sonno irrealistiche
• Idee sbagliate sulle cause dell'insonnia
• Amplificare le conseguenze dell'insonnia
• Ansia da prestazione dopo aver cercato per così tanto tempo di dormire bene la notte controllando il processo del sonno

Numerosi studi hanno riportato risultati positivi combinando la terapia cognitivo comportamentale per il trattamento dell'insonnia con trattamenti come il controllo dello stimolo e le terapie di rilassamento. I farmaci ipnotici sono ugualmente efficaci nel trattamento a breve termine dell'insonnia, ma i loro effetti svaniscono nel tempo a causa della tolleranza . Gli effetti della CBT-I hanno effetti duraturi e duraturi sul trattamento dell'insonnia molto tempo dopo l'interruzione della terapia. L'aggiunta di farmaci ipnotici con CBT-I non aggiunge alcun beneficio all'insonnia. I benefici a lungo termine di un ciclo di CBT-I mostrano la superiorità rispetto ai farmaci ipnotici farmacologici. Anche a breve termine rispetto ai farmaci ipnotici a breve termine come lo zolpidem, la CBT-I mostra ancora una significativa superiorità. Pertanto la CBT-I è raccomandata come trattamento di prima linea per l'insonnia.

Le forme comuni di trattamenti CBT-I includono la terapia di controllo dello stimolo, la limitazione del sonno, l'igiene del sonno, il miglioramento degli ambienti di sonno, l'allenamento al rilassamento, l'intenzione paradossale e il biofeedback.

La CBT è la forma ben accettata di terapia per l'insonnia poiché non ha effetti avversi noti, mentre è stato dimostrato che l'assunzione di farmaci per alleviare i sintomi dell'insonnia ha effetti collaterali negativi. Tuttavia, lo svantaggio della CBT è che potrebbe richiedere molto tempo e motivazione.

La metacognizione è una tendenza recente nell'approccio alla terapia comportamentale dell'insonnia.

Interventi su Internet

Nonostante l'efficacia terapeutica e il comprovato successo della CBT, la disponibilità del trattamento è significativamente limitata dalla mancanza di medici qualificati, dalla scarsa distribuzione geografica di professionisti competenti e dalle spese. Un modo per superare potenzialmente queste barriere è utilizzare Internet per fornire cure, rendendo questo intervento efficace più accessibile e meno costoso. Internet è già diventata una fonte fondamentale di informazioni sanitarie e mediche. Sebbene la stragrande maggioranza dei siti Web sulla salute fornisca informazioni generali, esiste una crescente letteratura di ricerca sullo sviluppo e la valutazione degli interventi su Internet.

Questi programmi online sono in genere trattamenti basati sul comportamento che sono stati resi operativi e trasformati per la consegna via Internet. Di solito sono altamente strutturati; automatizzato o supportato dall'uomo; basato su un trattamento faccia a faccia efficace; personalizzato per l'utente; interattivo; arricchito da grafica, animazioni, audio e possibilmente video; e su misura per fornire follow-up e feedback.

Ci sono buone prove per l'uso della CBT basata su computer per l'insonnia.

Farmaci

Molte persone con insonnia usano sonniferi e altri sedativi . In alcuni luoghi i farmaci vengono prescritti in oltre il 95% dei casi. Tuttavia, sono un trattamento di seconda linea. Nel 2019, la Food and Drug Administration statunitense ha dichiarato che richiederà avvertimenti per eszopiclone , zaleplon e zolpidem , a causa delle preoccupazioni per gravi lesioni derivanti da comportamenti anormali del sonno, tra cui il sonnambulismo o la guida di un veicolo durante il sonno.

La percentuale di adulti che usano un ausilio per dormire su prescrizione aumenta con l'età. Durante il 2005-2010, circa il 4% degli adulti statunitensi di età pari o superiore a 20 anni ha riferito di aver assunto ausili per dormire su prescrizione negli ultimi 30 giorni. I tassi di utilizzo sono stati i più bassi tra la fascia di età più giovane (quelli di età compresa tra 20 e 39 anni) a circa il 2%, sono aumentati al 6% tra quelli di età compresa tra 50 e 59 anni e hanno raggiunto il 7% tra quelli di età pari o superiore a 80 anni. Più donne adulte (5%) hanno riferito di utilizzare ausili per dormire su prescrizione rispetto agli uomini adulti (3%). Gli adulti bianchi non ispanici hanno riportato un uso maggiore di ausili per dormire (5%) rispetto agli adulti neri non ispanici (3%) e messicano-americani (2%). Non è stata mostrata alcuna differenza tra adulti neri non ispanici e adulti messicano-americani nell'uso di ausili per dormire su prescrizione.

Antistaminici

In alternativa all'assunzione di farmaci da prescrizione, alcune prove mostrano che una persona media che cerca un aiuto a breve termine può trovare sollievo assumendo antistaminici da banco come la difenidramina o la doxilamina . La difenidramina e la doxilamina sono ampiamente utilizzate negli ausili per il sonno non soggetti a prescrizione. Sono i sedativi da banco più efficaci attualmente disponibili, almeno in gran parte dell'Europa, Canada, Australia e Stati Uniti, e sono più sedativi di alcuni ipnotici soggetti a prescrizione . L'efficacia degli antistaminici per il sonno può diminuire nel tempo e anche gli effetti collaterali anticolinergici (come la secchezza delle fauci) possono essere uno svantaggio di questi particolari farmaci. Sebbene la dipendenza non sembri essere un problema con questa classe di farmaci, possono indurre dipendenza ed effetti di rimbalzo in caso di brusca cessazione dell'uso. Tuttavia, le persone la cui insonnia è causata dalla sindrome delle gambe senza riposo possono avere sintomi peggiorati con gli antistaminici.

Antidepressivi

Sebbene l'insonnia sia un sintomo comune della depressione, gli antidepressivi sono efficaci per il trattamento dei problemi del sonno indipendentemente dal fatto che siano associati o meno alla depressione. Mentre tutti gli antidepressivi aiutano a regolare il sonno, alcuni antidepressivi, come amitriptilina , doxepina , mirtazapina , trazodone e trimipramina , possono avere un effetto sedativo immediato e sono prescritti per trattare l'insonnia. Amitriptilina, doxepina e trimipramina hanno tutte proprietà antistaminergiche , anticolinergiche , antiadrenergiche e antiserotonergiche , che contribuiscono sia ai loro effetti terapeutici che ai profili degli effetti collaterali, mentre le azioni della mirtazapina sono principalmente antistaminergiche e antiserotonergiche e gli effetti del trazodone sono principalmente antiadrenergici e antiserotonergici. È noto che la mirtazapina diminuisce la latenza del sonno (cioè il tempo necessario per addormentarsi), promuovendo l'efficienza del sonno e aumentando la quantità totale di ore di sonno nelle persone con depressione e insonnia.

L' agomelatina , un antidepressivo melatonergico con presunte qualità di miglioramento del sonno che non causa sonnolenza diurna, è approvato per il trattamento della depressione, sebbene non disturbi del sonno nell'Unione Europea e in Australia . Dopo le prove negli Stati Uniti, il suo sviluppo per l'uso è stato interrotto nell'ottobre 2011 da Novartis , che aveva acquistato i diritti per commercializzarlo lì dalla società farmaceutica europea Servier .

Una revisione Cochrane del 2018 ha rilevato che la sicurezza dell'assunzione di antidepressivi per l'insonnia è incerta senza prove a sostegno dell'uso a lungo termine.

Agonisti della melatonina

Gli agonisti del recettore della melatonina come la melatonina e il ramelteon sono usati nel trattamento dell'insonnia. Le prove della melatonina nel trattamento dell'insonnia sono generalmente scarse. Esistono prove di bassa qualità che potrebbero accelerare l'inizio del sonno di 6  minuti. Ramelteon non sembra accelerare l'inizio del sonno o la quantità di sonno che una persona ottiene.

L'uso della melatonina come trattamento per l'insonnia negli adulti è aumentato dallo 0,4% tra il 1999 e il 2000 a quasi il 2,1% tra il 2017 e il 2018.

La maggior parte degli agonisti della melatonina non è stata testata per gli effetti collaterali longitudinali. La melatonina a rilascio prolungato può migliorare la qualità del sonno nelle persone anziane con effetti collaterali minimi.

Gli studi hanno anche dimostrato che i bambini che sono nello spettro dell'autismo o hanno difficoltà di apprendimento, disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) o malattie neurologiche correlate possono trarre beneficio dall'uso della melatonina. Questo perché spesso hanno problemi a dormire a causa dei loro disturbi. Ad esempio, i bambini con ADHD tendono ad avere difficoltà ad addormentarsi a causa della loro iperattività e, di conseguenza, tendono ad essere stanchi per gran parte della giornata. Un'altra causa di insonnia nei bambini con ADHD è l'uso di stimolanti usati per trattare il loro disturbo. I bambini che hanno l'ADHD quindi, così come gli altri disturbi menzionati, possono ricevere la melatonina prima di coricarsi per aiutarli a dormire.

Benzodiazepine

La classe più comunemente usata di ipnotici per l'insonnia sono le benzodiazepine . Le benzodiazepine non sono significativamente migliori per l'insonnia rispetto agli antidepressivi . Gli utenti cronici di farmaci ipnotici per l'insonnia non dormono meglio degli insonni cronici che non assumono farmaci. In effetti, i consumatori cronici di farmaci ipnotici hanno risvegli notturni più regolari rispetto agli insonni che non assumono farmaci ipnotici. Molti hanno concluso che questi farmaci causano un rischio ingiustificato per l'individuo e per la salute pubblica e mancano di prove di efficacia a lungo termine. Si preferisce che gli ipnotici vengano prescritti solo per pochi giorni alla dose efficace più bassa ed evitati del tutto ove possibile, specialmente negli anziani. Tra il 1993 e il 2010, la prescrizione di benzodiazepine a soggetti con disturbi del sonno è diminuita dal 24% all'11% negli Stati Uniti, in coincidenza con il primo rilascio di nonbenzodiazepine .

I farmaci ipnotici benzodiazepinici e non benzodiazepinici hanno anche una serie di effetti collaterali come affaticamento diurno, incidenti automobilistici e altri incidenti, disturbi cognitivi e cadute e fratture. Le persone anziane sono più sensibili a questi effetti collaterali. Alcune benzodiazepine hanno dimostrato efficacia nel mantenimento del sonno a breve termine, ma a lungo termine le benzodiazepine possono portare a tolleranza , dipendenza fisica , sindrome da astinenza da benzodiazepine all'interruzione e peggioramento a lungo termine del sonno, specialmente dopo un uso costante per lunghi periodi di tempo. Le benzodiazepine, mentre inducono l'incoscienza, in realtà peggiorano il sonno poiché, come l'alcol, promuovono un sonno leggero diminuendo il tempo trascorso nel sonno profondo. Un ulteriore problema è che, con l'uso regolare di ausili per il sonno a breve durata d'azione per l'insonnia, può emergere ansia di rimbalzo diurna. Sebbene ci siano poche prove a favore dei benefici delle benzodiazepine nell'insonnia rispetto ad altri trattamenti e prove di gravi danni, le prescrizioni hanno continuato ad aumentare. Ciò è probabilmente dovuto alla loro natura di dipendenza, sia a causa dell'uso improprio sia perché, attraverso la loro azione rapida, tolleranza e ritiro, possono "ingannare" gli insonni facendogli credere di aiutare con il sonno. C'è una consapevolezza generale che l'uso a lungo termine delle benzodiazepine per l'insonnia nella maggior parte delle persone è inappropriato e che un ritiro graduale è generalmente benefico a causa degli effetti avversi associati all'uso a lungo termine delle benzodiazepine ed è raccomandato quando possibile.

Le benzodiazepine si legano tutte in modo non selettivo al recettore GABA _A. Alcuni teorizzano che alcune benzodiazepine (benzodiazepine ipnotiche) abbiano un'attività significativamente maggiore nella subunità α _{1 del recettore GABA A} rispetto ad altre benzodiazepine (ad esempio, triazolam e temazepam hanno un'attività significativamente maggiore nella subunità α ₁ rispetto ad alprazolam e diazepam, rendendo sedativo-ipnotici superiori - alprazolam e diazepam, a loro volta, hanno un'attività maggiore nella subunità α ₂ rispetto a triazolam e temazepam, rendendoli agenti ansiolitici superiori). La modulazione della subunità α ₁ è associata a sedazione, compromissione motoria, depressione respiratoria, amnesia, atassia e comportamento rinforzante (comportamento di ricerca di farmaci). La modulazione della subunità α ₂ è associata ad attività ansiolitica e disinibizione. Per questo motivo, alcune benzodiazepine possono essere più adatte a trattare l'insonnia rispetto ad altre.

Z-Droghe

I farmaci sedativi-ipnotici non benzodiazepinici o Z- farmaci, come zolpidem , zaleplon , zopiclone ed eszopiclone , sono una classe di farmaci ipnotici simili alle benzodiazepine nel loro meccanismo d'azione e indicati per l'insonnia da lieve a moderata. La loro efficacia nel migliorare il tempo per dormire è lieve e hanno profili di effetti collaterali simili, anche se potenzialmente meno gravi, rispetto alle benzodiazepine. La prescrizione di nonbenzodiazepine ha visto un aumento generale dal loro rilascio iniziale sul mercato statunitense nel 1992, dal 2,3% nel 1993 tra gli individui con disturbi del sonno al 13,7% nel 2010.

Antagonisti dell'orexina

Gli antagonisti del recettore dell'orexina sono una classe di farmaci per il sonno introdotta più di recente e includono suvorexant , lemborexant e daridorexant , tutti approvati dalla FDA per il trattamento dell'insonnia caratterizzata da difficoltà con l'inizio del sonno e/o il mantenimento del sonno.

Antipsicotici

Alcuni antipsicotici atipici , in particolare quetiapina , olanzapina e risperidone , sono usati nel trattamento dell'insonnia. Tuttavia, sebbene comune, l'uso di antipsicotici per questa indicazione non è raccomandato poiché le prove non dimostrano un beneficio e il rischio di effetti avversi è significativo. Un'importante revisione sistematica del 2022 e una meta-analisi di rete dei farmaci per l'insonnia negli adulti ha rilevato che la quetiapina non ha dimostrato alcun beneficio a breve termine per l'insonnia. Alcuni degli effetti avversi più gravi possono verificarsi anche alle basse dosi utilizzate, come la dislipidemia e la neutropenia . Le preoccupazioni per gli effetti collaterali sono maggiori negli anziani.

Altri sedativi

I gabapentinoidi come il gabapentin e il pregabalin hanno effetti che favoriscono il sonno ma non sono comunemente usati per il trattamento dell'insonnia.

I barbiturici , sebbene una volta utilizzati, non sono più consigliati per l'insonnia a causa del rischio di dipendenza e altri effetti collaterali.

Efficacia comparativa

Un'importante revisione sistematica e una meta-analisi di rete dei farmaci per il trattamento dell'insonnia è stata pubblicata nel 2022. Ha rilevato un'ampia gamma di dimensioni degli effetti ( differenza media standardizzata (SMD)) in termini di efficacia per l'insonnia. I farmaci valutati includevano benzodiazepine (SMD da 0,58 a 0,83), farmaci Z (SMD da 0,03 a 0,63), antidepressivi sedativi e antistaminici (SMD da 0,30 a 0,55), quetiapina (SMD 0,07), antagonisti del recettore dell'orexina (SMD da 0,23 a 0,44) e agonisti del recettore della melatonina (SMD da 0,00 a 0,13). La certezza dell'evidenza variava e variava da alta a molto bassa a seconda del farmaco. La meta-analisi ha concluso che l'antagonista dell'orexina lemborexant e il farmaco Z eszopiclone avevano i migliori profili complessivi in ​​termini di efficacia , tollerabilità e accettabilità .

Medicina alternativa

I prodotti a base di erbe , come valeriana , kava , camomilla e lavanda , sono stati usati per curare l'insonnia. Tuttavia, non ci sono prove di qualità che siano efficaci e sicuri. Lo stesso vale per cannabis e cannabinoidi . Allo stesso modo, non è chiaro se l'agopuntura sia utile nel trattamento dell'insonnia.

Prognosi

Un'indagine su 1,1 milioni di residenti negli Stati Uniti ha rilevato che coloro che hanno riferito di dormire circa 7 ore a notte avevano i tassi di mortalità più bassi, mentre quelli che dormivano per meno di 6 ore o più di 8 ore avevano tassi di mortalità più elevati. Ottenere 8,5 o più ore di sonno a notte era associato a un tasso di mortalità più alto del 15%. L'insonnia grave - dormire meno di 3,5 ore nelle donne e 4,5 ore negli uomini - è associata a un aumento del 15% della mortalità.

Con questa tecnica è difficile distinguere la mancanza di sonno causata da un disturbo che è anche causa di morte prematura, da un disturbo che provoca la mancanza di sonno e la mancanza di sonno che causa la morte prematura. La maggior parte dell'aumento della mortalità per insonnia grave è stata scontata dopo aver controllato i disturbi associati . Dopo aver controllato la durata del sonno e l'insonnia, è stato riscontrato che anche l'uso di sonniferi è associato a un aumento del tasso di mortalità .

La mortalità più bassa è stata osservata negli individui che dormivano tra le sei ore e mezza e le sette ore e mezza a notte. Anche dormire solo 4,5 ore per notte è associato a un aumento molto limitato della mortalità. Pertanto, l'insonnia da lieve a moderata per la maggior parte delle persone è associata a una maggiore longevità e l'insonnia grave è associata solo a un effetto molto piccolo sulla mortalità. Non è chiaro perché dormire più di 7,5 ore sia associato a un eccesso di mortalità.

Epidemiologia

Tra il 10% e il 30% degli adulti soffre di insonnia in un dato momento e fino alla metà delle persone soffre di insonnia in un dato anno, il che lo rende il disturbo del sonno più comune. Circa il 6% delle persone soffre di insonnia che non è dovuta a un altro problema e dura per più di un mese. Le persone di età superiore ai 65 anni sono colpite più spesso rispetto ai giovani. Le femmine sono più spesso colpite rispetto ai maschi. L'insonnia è il 40% più comune nelle donne rispetto agli uomini.

Ci sono tassi di insonnia più elevati segnalati tra gli studenti universitari rispetto alla popolazione generale.

Società e cultura

La parola insonnia è dal latino : in + somnus "senza sonno" e -ia come suffisso nominalizzante .

La stampa popolare ha pubblicato storie di persone che presumibilmente non dormono mai, come quella di Thái Ngọc e Al Herpin . Horne scrive "tutti dormono e hanno bisogno di farlo", e generalmente questo sembra vero. Tuttavia, racconta anche da resoconti contemporanei il caso di Paul Kern, che fu fucilato in tempo di guerra e poi "non dormì mai più" fino alla sua morte nel 1943. Kern sembra essere un caso completamente isolato e unico.

Riferimenti

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