Tubercolosi latente - Latent tuberculosis

Tubercolosi latente
Altri nomi Infezione da tubercolosi latente
Specialità Malattia infettiva

La tubercolosi latente ( LTB ), chiamata anche infezione da tubercolosi latente ( LTBI ) è quando una persona è infettata da Mycobacterium tuberculosis , ma non ha la tubercolosi attiva . La tubercolosi attiva può essere contagiosa mentre la tubercolosi latente non lo è, e quindi non è possibile contrarre la tubercolosi da qualcuno con tubercolosi latente. Il rischio principale è che circa il 10% di queste persone (5% nei primi due anni dopo l'infezione e 0,1% all'anno in seguito) svilupperà la tubercolosi attiva. Ciò è particolarmente vero, e vi è un rischio aggiuntivo, in situazioni particolari come i farmaci che sopprimono il sistema immunitario o l'avanzare dell'età.

L'identificazione e il trattamento delle persone con tubercolosi latente è una parte importante del controllo di questa malattia. Vari regimi di trattamento sono in uso per la tubercolosi latente. In genere devono essere assunti per diversi mesi.

Trasmissione

Malattia latente

"I batteri della tubercolosi si diffondono solo da una persona con malattia tubercolare attiva... Nelle persone che sviluppano la tubercolosi polmonare attiva, chiamata anche tubercolosi polmonare, il test cutaneo della tubercolosi sarà spesso positivo. Inoltre, mostreranno tutti i segni e sintomi della malattia da tubercolosi e può trasmettere i batteri ad altri. Quindi, se una persona con la tubercolosi polmonare starnutisce, tossisce, parla, canta o fa qualcosa che spinge i batteri nell'aria, altre persone nelle vicinanze possono respirare i batteri della tubercolosi Le statistiche mostrano che circa un terzo delle persone esposte alla tubercolosi polmonare viene infettato dai batteri, ma solo una su dieci di queste persone infette sviluppa una malattia tubercolare attiva durante la propria vita".

Tuttavia, è molto improbabile che si verifichi l'esposizione alla tubercolosi quando si è esposti per pochi minuti in un negozio o in pochi minuti di contatto sociale. "Di solito è necessaria un'esposizione prolungata a qualcuno con una malattia tubercolare attiva affinché qualcuno venga infettato.

Dopo l'esposizione, di solito occorrono dalle 8 alle 10 settimane prima che il test della tubercolosi mostri se qualcuno è stato infettato." "A seconda della ventilazione e di altri fattori, queste minuscole goccioline [della persona che ha la tubercolosi attiva] possono rimanere sospese nell'aria per alcune ore. Se un'altra persona li inala, può contrarre la tubercolosi. La probabilità di trasmissione sarà correlata all'infettività della persona con la tubercolosi, all'ambiente in cui è avvenuta l'esposizione, alla durata dell'esposizione e alla suscettibilità dell'ospite". Infatti, "non è facile contrarre la tubercolosi. Hai bisogno di un'esposizione costante alla persona contagiosa per lungo tempo. Per questo motivo, è più probabile che tu prenda la tubercolosi da un parente che da uno sconosciuto".

Se una persona ha una tubercolosi latente, non ha la tubercolosi attiva/contagiosa. Una volta esposte, le persone hanno molto spesso la tubercolosi latente. Per convertirsi in tubercolosi attiva, i batteri devono diventare attivi.

Le persone hanno privacy medica o "riservatezza" e non devono rivelare il loro caso di tubercolosi attiva a familiari, amici o colleghi di lavoro; pertanto, la persona che ottiene la tubercolosi latente potrebbe non sapere mai chi ha avuto il caso attivo di tubercolosi che ha causato la diagnosi di tubercolosi latente per loro. Solo con i test richiesti (richiesto in alcuni lavori) o sviluppando sintomi di tubercolosi attiva e visitando un medico che esegue i test una persona saprà di essere stata esposta. Poiché la tubercolosi non è comune negli Stati Uniti, i medici potrebbero non sospettare la tubercolosi; pertanto, potrebbero non essere testati. Se una persona ha sintomi di tubercolosi, è saggio sottoporsi al test.

Le persone con diabete possono avere una probabilità del 18% di convertirsi alla tubercolosi attiva. Infatti, la morte per tubercolosi era maggiore nei pazienti diabetici. Le persone con HIV e tubercolosi latente hanno una probabilità del 10% di sviluppare una tubercolosi attiva ogni anno. "L'infezione da HIV è il più grande fattore di rischio noto per la progressione dell'infezione latente da M. tuberculosis a tubercolosi attiva. In molti paesi africani, il 30-60% di tutti i nuovi casi di tubercolosi si verifica in persone con HIV e la tubercolosi è la principale causa di morte a livello globale per le persone con infezione da HIV".

Riattivazione

Una volta che a una persona è stata diagnosticata la tubercolosi latente (LTBI) e un medico conferma l'assenza di tubercolosi attiva, la persona dovrebbe rimanere vigile sui sintomi della tubercolosi attiva per il resto della sua vita. Anche dopo aver completato l'intero ciclo di trattamento, non vi è alcuna garanzia che i batteri della tubercolosi siano stati tutti uccisi." Quando una persona sviluppa una tubercolosi attiva (malattia), i sintomi (tosse, febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, ecc.) possono essere lieve per molti mesi. Ciò può portare a ritardi nella ricerca di cure e alla trasmissione dei batteri ad altri".

La tubercolosi non si deposita sempre nei polmoni. Se l'epidemia di tubercolosi è nel cervello, negli organi, nei reni, nelle articolazioni o in altre aree, il paziente può avere la tubercolosi attiva per un lungo periodo di tempo prima di scoprire che sono attivi. "Una persona con la malattia della tubercolosi può sentirsi perfettamente sana o può avere solo la tosse di tanto in tanto". Tuttavia, questi sintomi non garantiscono la tubercolosi e potrebbero non esistere affatto, tuttavia il paziente potrebbe avere ancora la tubercolosi attiva. Una persona con i sintomi elencati può avere la tubercolosi attiva e la persona dovrebbe consultare immediatamente un medico in modo che la tubercolosi non si diffonda. Se una persona con i sintomi di cui sopra non vede un medico, ignorare i sintomi può provocare danni ai polmoni, danni agli occhi, danni agli organi e infine la morte.

Quando la tubercolosi si deposita in altri organi (piuttosto che nei polmoni) o in altre parti del corpo (come lo scheletro), i sintomi possono essere diversi da quando si deposita nei polmoni (come i sintomi sopra elencati). Pertanto, senza la tosse o i sintomi simil-influenzali, una persona può avere inconsapevolmente la tubercolosi attiva. Altri sintomi includono mal di schiena, dolore al fianco, sintomi di PID, confusione, coma, difficoltà a deglutire e molti altri sintomi che farebbero parte di altre malattie. (Si prega di consultare il riferimento per ulteriori informazioni sui sintomi.) Pertanto, vedere un medico e chiedere un test della tubercolosi è assolutamente necessario per escludere la tubercolosi quando un paziente ha sintomi senza una diagnosi di malattia.

Le situazioni in cui la tubercolosi può riattivarsi sono:

  • se si manifesta una malattia che colpisce il sistema immunitario (come l'AIDS) o una malattia il cui trattamento colpisce il sistema immunitario (come la chemioterapia nel cancro o gli steroidi sistemici nell'asma o Enbrel, Humira o Orencia nell'artrite reumatoide);
  • malnutrizione (che può essere il risultato di malattie o lesioni che colpiscono l' apparato digerente , o di un periodo prolungato di non mangiare, o disturbi nella disponibilità di cibo come carestia, residenza in campi profughi o campi di concentramento o guerra civile);
  • degradazione del sistema immunitario dovuta all'invecchiamento.
  • alcune malattie sistemiche come il diabete e "altre condizioni: malattie debilitanti (soprattutto ematologiche e alcuni tumori solidi), steroidi a lungo termine, malattia renale allo stadio terminale, silicosi e gastrectomia / bypass digiuno-ileale" conferiscono un rischio maggiore.
  • "Pazienti anziani: la tubercolosi latente può riattivarsi nei pazienti anziani".
  • I giovanissimi

Diagnosi

Esistono due classi di test comunemente usati per identificare i pazienti con tubercolosi latente: test cutanei alla tubercolina e test IFN-γ ( Interferon-gamma ).

I test cutanei attualmente includono i seguenti due:

I test IFN-γ includono i seguenti tre:

Test cutaneo alla tubercolina

Il test cutaneo alla tubercolina (TST) nella sua prima iterazione, il Mantoux Test , è stato sviluppato nel 1908. Concettualmente è abbastanza semplice: la tubercolina (chiamata anche derivato proteico purificato o PPD) è un estratto morto standardizzato di tubercolosi coltivata, iniettato nella pelle per misurare la risposta immunitaria della persona ai batteri. Quindi, se una persona è stata precedentemente esposta ai batteri, dovrebbe esprimere una reazione immunitaria all'iniezione, di solito un lieve gonfiore o arrossamento intorno al sito. Ci sono stati due metodi principali di TST: il test di Mantoux e il test di Heaf. Il test Heaf è stato interrotto nel 2005 perché il produttore ha ritenuto la sua produzione insostenibile dal punto di vista finanziario, sebbene in precedenza fosse preferito nel Regno Unito perché si riteneva che richiedesse meno formazione per la somministrazione e comportasse una minore variazione tra osservatori nella sua interpretazione rispetto al test di Mantoux . Il test di Mantoux era il test preferito negli Stati Uniti ed è ora il TST più utilizzato a livello globale.

Prova di Mantoux

Vedi: test di Mantoux

Il test di Mantoux è ora standardizzato dall'OMS . 0,1 ml di tubercolina (100 unità/ml), che eroga una dose di 5 unità, vengono somministrati mediante iniezione intradermica nella superficie dell'avambraccio inferiore (l' iniezione sottocutanea provoca falsi negativi). Un segno di inchiostro impermeabile viene disegnato attorno al sito di iniezione in modo da evitare difficoltà a trovarlo in seguito se il livello di reazione è piccolo. Il test viene letto dopo 48-72 ore. L'area di indurimento (NON di eritema ) viene misurata trasversalmente attraverso l'avambraccio (da sinistra a destra, non su e giù) e registrata al millimetro più vicino.

Prova del peso

Vedi: Heaf test

Il test Heaf è stato descritto per la prima volta nel 1951. Il test utilizza una pistola Heaf con teste monouso usa e getta; ogni testa ha sei aghi disposti in cerchio. Esistono testine standard e teste pediatriche: la testina standard viene utilizzata su tutti i pazienti dai 2 anni in su; la testina pediatrica è per bambini di età inferiore a 2 anni. Per la testina standard, gli aghi sporgono di 2 mm quando si aziona la pistola; per le testine pediatriche gli aghi sporgono di 1 mm. La pelle viene pulita con alcool, quindi la tubercolina (100.000 unità/ml) viene spalmata uniformemente sulla pelle (circa 0,1 ml); la pistola viene quindi applicata sulla pelle e sparata. La soluzione in eccesso viene quindi rimossa e un segno di inchiostro impermeabile viene disegnato attorno al sito di iniezione. Il test viene letto da 2 a 7 giorni dopo.

I risultati di entrambi i test sono approssimativamente equivalenti come segue:

  • Grado di altezza 0 e 1 ~ Mantoux inferiore a 5 mm;
  • Grado 2 ~ Mantoux 5–14 mm;
  • Grado 3 e 4 ~ Mantoux 15 o superiore

Conversione della tubercolina

Si dice che la conversione della tubercolina si verifica se un paziente che ha precedentemente avuto un test cutaneo alla tubercolina negativo sviluppa un test cutaneo alla tubercolina positivo in un test successivo. Indica un cambiamento da negativo a positivo e di solito indica una nuova infezione.

potenziamento

Il fenomeno del potenziamento è un modo per ottenere un risultato del test falso positivo. In teoria, la capacità di una persona di sviluppare una reazione al TST può diminuire nel tempo: ad esempio, una persona viene infettata da tubercolosi latente da bambino e gli viene somministrato un TST da adulto. Poiché è passato così tanto tempo da quando le risposte immunitarie alla tubercolosi sono state necessarie, quella persona potrebbe dare un risultato negativo del test. Se è così, c'è una possibilità abbastanza ragionevole che il TST scateni un'ipersensibilità nel sistema immunitario della persona - in altre parole, il TST ricorda al sistema immunitario della persona la tubercolosi e il corpo reagisce in modo eccessivo a ciò che percepisce come una reinfezione. In questo caso, quando a quel soggetto viene somministrato nuovamente il test (come è procedura standard, vedi sopra) può avere una reazione significativamente maggiore al test, dando un positivo molto forte; questo può essere comunemente erroneamente diagnosticato come conversione della tubercolina. Questo può anche essere attivato ricevendo il vaccino BCG, al contrario di una corretta infezione. Sebbene il potenziamento possa verificarsi in qualsiasi fascia di età, la probabilità della reazione aumenta con l'età.

È probabile che il potenziamento sia rilevante solo se un individuo inizia a sottoporsi a TST periodici (ad esempio operatori sanitari). In questo caso la procedura standard è chiamata test in due fasi. All'individuo viene somministrato il primo test e, in caso di esito negativo, un secondo test in 1-3 settimane. Questo viene fatto per combattere il potenziamento in situazioni in cui, se quella persona avesse aspettato fino a un anno per ottenere il prossimo TST, potrebbe ancora avere una reazione potenziata e essere erroneamente diagnosticata come una nuova infezione.

Qui c'è una differenza nelle linee guida degli Stati Uniti e del Regno Unito; negli Stati Uniti viene detto ai tester di ignorare la possibilità di falsi positivi dovuti al vaccino BCG, poiché si ritiene che il BCG abbia un'efficacia in calo nel tempo. Pertanto, il CDC esorta a trattare gli individui in base alla stratificazione del rischio indipendentemente dalla storia della vaccinazione con BCG e, se un individuo riceve un TST negativo e poi positivo, verrà valutato per il trattamento completo della tubercolosi iniziando con i raggi X per confermare che la tubercolosi non è attiva e procedendo da lì. Al contrario, le linee guida del Regno Unito riconoscono il potenziale effetto della vaccinazione BCG, poiché è obbligatoria e quindi una preoccupazione prevalente - sebbene il Regno Unito condivida la procedura di somministrazione di due test, a una settimana di distanza, e accettando il secondo come risultato accurato, essi supponiamo inoltre che un secondo positivo sia indicativo di una vecchia infezione (e quindi sicuramente LTBI) o del BCG stesso. Nel caso di vaccinazioni BCG che confondono i risultati, possono essere utilizzati i test dell'Interferone-γ (IFN-γ) poiché non saranno influenzati dal BCG.

Interpretazione

Secondo le linee guida statunitensi, ci sono più soglie dimensionali per dichiarare un risultato positivo di tubercolosi latente dal test di Mantoux: per i teste di gruppi ad alto rischio, come quelli che sono sieropositivi, il cutoff è di 5 mm di indurimento; per gruppi a rischio medio, 10 mm; per gruppi a basso rischio, 15 mm. Le linee guida statunitensi raccomandano di ignorare una precedente vaccinazione con BCG. Per i dettagli sull'interpretazione del test cutaneo alla tubercolina, fare riferimento alle linee guida CDC (riferimento fornito di seguito).

Le linee guida del Regno Unito sono formulate secondo il test Heaf: nei pazienti che hanno avuto BCG in precedenza, viene diagnosticata una tubercolosi latente se il test Heaf è di grado 3 o 4 e non hanno segni o sintomi di tubercolosi attiva; se il test Heaf è di grado 0 o 1, il test viene ripetuto. Nei pazienti che non hanno avuto BCG in precedenza, viene diagnosticata una tubercolosi latente se il test Heaf è di grado 2, 3 o 4 e non hanno segni o sintomi di tubercolosi attiva. Il test Heaf ripetuto non viene eseguito nei pazienti che hanno avuto BCG (a causa del fenomeno del potenziamento). Per i dettagli sull'interpretazione del test cutaneo alla tubercolina, fare riferimento alle linee guida BTS (riferimenti forniti di seguito).

Dato che la raccomandazione degli Stati Uniti è che la precedente vaccinazione BCG venga ignorata nell'interpretazione dei test cutanei alla tubercolina, sono possibili falsi positivi con il test di Mantoux a causa di: (1) aver avuto in precedenza un BCG (anche molti anni fa), e/ o (2) test periodici con test cutanei alla tubercolina. Avere TST regolari aumenta la risposta immunologica in quelle persone che hanno precedentemente avuto BCG, quindi queste persone sembreranno erroneamente come conversioni di tubercolina. Ciò può portare a trattare più persone del necessario, con il possibile rischio che quei pazienti soffrano di reazioni avverse al farmaco. Tuttavia, poiché il vaccino Bacille Calmette-Guérin non è efficace al 100% ed è meno protettivo negli adulti rispetto ai pazienti pediatrici, non trattare questi pazienti potrebbe portare a una possibile infezione. L'attuale politica statunitense sembra riflettere il desiderio di peccare dalla parte della sicurezza.

Le linee guida statunitensi consentono anche il test cutaneo alla tubercolina nei pazienti immunodepressi (quelli con HIV o che assumono farmaci immunosoppressori ), mentre le linee guida britanniche raccomandano che i test cutanei alla tubercolina non debbano essere utilizzati per tali pazienti perché inaffidabili.

Interferone-γ test

Il ruolo dei test IFN-γ è oggetto di costante revisione e sono state pubblicate varie linee guida con l'opzione di revisione non appena saranno disponibili nuovi dati. CDC:MMWR Agenzia per la protezione della salute:Regno Unito

Attualmente sono disponibili in commercio due saggi di rilascio di interferone-γ (IGRA): QuantiFERON-TB Gold e T-SPOT.TB . Questi test non sono influenzati dalla precedente vaccinazione BCG e cercano la risposta dell'organismo a specifici antigeni TB non presenti in altre forme di micobatteri e BCG ( ESAT-6 ). Sebbene questi test siano nuovi, ora stanno diventando disponibili a livello globale.

CENTRO PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE:

Il CDC raccomanda che QFT-G possa essere utilizzato in tutte le circostanze in cui il TST è attualmente utilizzato, comprese le indagini sui contatti, la valutazione degli immigrati recenti e i programmi di sorveglianza con test sequenziali per il controllo delle infezioni (ad es. quelli per gli operatori sanitari).

Guida provvisoria HPA:

L'HPA raccomanda l'uso del test IGRA negli operatori sanitari, se disponibile, in considerazione dell'importanza di rilevare il personale infetto latente che potrebbe sviluppare una malattia attiva ed entrare in contatto con pazienti immunocompromessi e la semplicità logistica del test IGRA.

Ceppi resistenti ai farmaci

Di solito, la maggior parte dei medici nelle prime fasi di una diagnosi presume che un caso di tubercolosi latente sia il ceppo normale o regolare della tubercolosi. Sarà quindi più comunemente trattato con isoniazide (il trattamento più utilizzato per la tubercolosi latente). Solo se i batteri della tubercolosi non rispondono al trattamento il medico inizierà a considerare i ceppi più virulenti, che richiedono regimi di trattamento significativamente più lunghi e più approfonditi.

Ci sono 4 tipi di tubercolosi riconosciuti oggi nel mondo:

  • Tubercolosi (TB)
  • Tubercolosi multiresistente (MDR TB)
  • Tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR TB)
  • Tubercolosi totalmente resistente ai farmaci (TDR TB)

Trattamento

Il trattamento dell'infezione da tubercolosi latente (LTBI) è essenziale per controllare ed eliminare la tubercolosi riducendo il rischio che l'infezione da tubercolosi progredisca verso la malattia. La tubercolosi latente si converte in tubercolosi attiva nel 10% dei casi (o più nei casi di pazienti immunocompromessi). L'assunzione di farmaci per la tubercolosi latente è raccomandata da molti medici.

Negli Stati Uniti, il trattamento standard è di nove mesi di isoniazide , ma questo regime non è ampiamente utilizzato al di fuori degli Stati Uniti.

Terminologia

Non c'è accordo sulla terminologia: i termini terapia preventiva e chemioprofilassi sono usati da decenni, e sono preferiti nel Regno Unito perché implicano la somministrazione di farmaci a persone che non hanno malattie e stanno attualmente bene: il motivo per somministrare farmaci è principalmente quello di prevenire persone di stare male. Negli Stati Uniti, i medici parlano di trattamento della tubercolosi latente perché il farmaco in realtà non previene l'infezione: la persona è già infetta e il farmaco ha lo scopo di impedire che l'infezione silente esistente diventi una malattia attiva. Non ci sono ragioni convincenti per preferire un termine all'altro.

Situazioni specifiche

"Popolazioni a maggior rischio di progredire verso l'infezione attiva una volta esposte:

  • Persone con infezione recente da TB [quelle infettate nei due anni precedenti]
  • Pazienti immunodepressi congeniti o acquisiti (in particolare, pazienti HIV positivi)
  • Consumatori di droghe endovenose illecite; consumatori cronici di alcol e altre sostanze
  • Bambini (in particolare quelli di età inferiore ai 4 anni)
  • Persone con condizioni di comorbidità (cioè, insufficienza renale cronica , diabete, neoplasie, tumori ematologici, peso corporeo di almeno il 10% inferiore all'ideale, silicosi, gastrectomia, bypass digiunoileale, asma o altri disturbi che richiedono l'uso a lungo termine di corticosteroidi o altri immunosoppressori)."

Regimi di trattamento

È essenziale che la valutazione per escludere la tubercolosi attiva sia effettuata prima di iniziare il trattamento per LTBI. Dare un trattamento per la tubercolosi latente a qualcuno con tubercolosi attiva è un grave errore: la tubercolosi non sarà adeguatamente trattata e c'è un serio rischio di sviluppare ceppi di tubercolosi resistenti ai farmaci.

Esistono diversi regimi di trattamento attualmente in uso:

  • 9H — l' isoniazide per 9 mesi è il gold standard (efficace al 93%, in pazienti con risultati di test positivi e lesioni polmonari fibrotiche compatibili con la tubercolosi).
  • 6H — L'isoniazide per 6 mesi potrebbe essere adottata da un programma locale contro la tubercolosi basato sull'efficacia in termini di costi e sulla compliance del paziente. Questo è il regime attualmente raccomandato nel Regno Unito per l'uso di routine. Le linee guida statunitensi escludono questo regime dall'uso in bambini o persone con evidenza radiografica di precedente tubercolosi (vecchie lesioni fibrotiche) (efficacia del 69%).
  • Da 6 a 9 ore 2 — Un regime intermittente bisettimanale per i 2 regimi di trattamento di cui sopra è un'alternativa se somministrato in terapia con osservazione diretta (DOT).
  • 4R — la rifampicina per 4 mesi è un'alternativa per coloro che non sono in grado di assumere isoniazide o che hanno avuto un'esposizione nota alla tubercolosi resistente all'isoniazide.
  • 3HR — L'isoniazide e la rifampicina possono essere somministrate giornalmente per tre mesi.
  • 2RZ — Il regime di due mesi di rifampicina e pirazinamide non è più raccomandato per il trattamento del LTBI a causa del rischio notevolmente aumentato di epatite farmaco-indotta e morte.
  • 3HP – regime di tre mesi (12 dosi) di rifapentina settimanale e isoniazide. Il regime 3HP deve essere somministrato sotto DOT. Una terapia autosomministrata (SAT) di 3HP è studiata in un ampio studio internazionale.


Regimi di trattamento per l'infezione da tubercolosi latente farmacoresistente

La terapia preventiva della tubercolosi può essere somministrata anche a contatti di tubercolosi resistenti ai farmaci. Il trattamento della MDR-TB latente può essere iniziato principalmente con regimi di trattamento a base di fluorochinoloni. Tali regimi devono essere individualizzati in base al modello di sensibilità ai farmaci dell'isolato del caso di origine della TB resistente ai farmaci. I seguenti regimi di trattamento, ampiamente basati sul modello di resistenza ai farmaci dell'isolato di TB del caso di origine possono essere utilizzati per gestire l'MDR-LTBI:


Regimi di trattamento della tubercolosi latente resistente ai farmaci
Modello di resistenza Opzioni di trattamento per LTBI farmaco-resistente Durata del trattamento*
INH: Resistente

Rifampicina: Suscettibile

rifampicina 6 mesi
INH & Rifampicina: Resistente Fluorochinolone o

Fluorochinolone + Etambutolo

6-12 mesi
INH, Rifampicina & Etambutolo: Resistente Fluorochinolone o

Fluorochinolone + Etionamide

6-12 mesi
INH, Rifampicina e Pirazinamide: Resistente Fluorochinolone o

Fluorochinolone + Etambutolo

6-12 mesi
INH, Rifampicina, Pirazinamide +/- seconda linea Iniettabile: Resistente Fluorochinolone o

Fluorochinolone + Etionamide

6-12 mesi
INH, rifampicina, pirazinamide, iniettabile di seconda linea, etionamide: resistente Fluorochinolone o

Fluorochinolone + cicloserina (CS)

6-12 mesi
INH, Rifampicina, Pirazinamide, Etambutolo e fluorochinolone: ​​Resistente Nessun trattamento, monitoraggio clinico

(In casi selezionati, possono essere considerati Cicloserina + acido para-aminosalicilico [PAS] o PAS + Etionamide o Etionamide + Cicloserina)**

6-12 mesi
INH, Rifampicina, Fluorochinolone: ​​Resistente

Pirazinamide ed Etambutolo: Sensibile

Pirazinamide+ Etambutolo 6-12 mesi
  • La durata minima del trattamento MDR-LTBI dovrebbe essere di sei mesi nei soggetti a basso rischio e di dodici mesi nei soggetti affetti da PLHIV, bambini e altri soggetti con fattori di rischio medico.
    • Sulla base del modello di sensibilità al farmaco dell'isolato di TB del caso di origine, il regime può essere progettato.

Prove per l'efficacia del trattamento

Una revisione Cochrane del 2000 contenente 11 studi di controllo randomizzati in doppio cieco e 73.375 pazienti hanno esaminato cicli di isoniazide (INH) di sei e 12 mesi per il trattamento della tubercolosi latente. Sono stati esclusi HIV positivi e pazienti attualmente o precedentemente trattati per la tubercolosi. Il risultato principale è stato un rischio relativo (RR) di 0,40 (intervallo di confidenza al 95% (CI) da 0,31 a 0,52) per lo sviluppo di tubercolosi attiva nell'arco di due anni o più per i pazienti trattati con INH, senza differenze significative tra i cicli di trattamento di sei o 12 mesi (RR 0,44, 95% CI da 0,27 a 0,73 per sei mesi e 0,38, 95% CI da 0,28 a 0,50 per 12 mesi).

Tuttavia, è stato dimostrato che le persone che convivono con l'HIV (PLHIV) iniziate con la terapia preventiva INH (IPT) hanno un buon tasso di compliance per il completamento dell'IPT regolare di sei mesi e quindi, PLHIV dovrebbe essere preso in considerazione per l'IPT dato l'alto rischio di progressione di infezione da TB alla malattia di TB tra loro.

Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nel 2013 ha valutato quattro diversi regimi alternativi alla monoterapia con INH per prevenire la tubercolosi attiva in persone HIV-negative con infezione da tubercolosi latente. L'evidenza di questa revisione non ha rilevato differenze tra regimi più brevi di rifampicina o settimanalmente, osservata direttamente rifapentina più INH rispetto alla monoterapia con INH nella prevenzione della tubercolosi attiva nelle persone HIV-negative a rischio di svilupparla. Tuttavia, la revisione ha rilevato che il regime di rifampicina più breve per quattro mesi e l'osservazione diretta settimanale di rifapentina più INH per tre mesi "possono avere ulteriori vantaggi di un maggiore completamento del trattamento e di una maggiore sicurezza". criteri) e nessuno degli studi inclusi è stato condotto in nazioni LMIC con elevata trasmissione di TB e quindi potrebbe non essere applicabile a nazioni con elevata trasmissione di TB.

Efficacia del trattamento

Non esiste una "cura" garantita per la tubercolosi latente. "Le persone infette da batteri della tubercolosi hanno il rischio di ammalarsi di tubercolosi per tutta la vita..." con coloro che hanno un sistema immunitario compromesso, quelli con diabete e coloro che usano il tabacco a maggior rischio.

Una persona che ha seguito il ciclo completo di isoniazide (o altra prescrizione completa per la tubercolosi) secondo un programma regolare e tempestivo potrebbe essere guarita. "L'attuale terapia standard è l'isoniazide (INH) che riduce il rischio di tubercolosi attiva fino al 90% (nei pazienti con risultati positivi al test LTBI e lesioni polmonari fibrotiche compatibili con la tubercolosi) se assunto quotidianamente per 9 mesi". [enfasi aggiunta] Tuttavia, se una persona non ha completato il farmaco esattamente come prescritto, la "cura" è meno probabile e il tasso di "cura" è direttamente proporzionale al seguire il trattamento prescritto specificamente come raccomandato. Inoltre, "[I] se non prendi il medicinale correttamente e ti ammali di tubercolosi una seconda volta, la tubercolosi potrebbe essere più difficile da trattare se è diventata resistente ai farmaci". Se un paziente dovesse essere curato nella definizione più rigorosa della parola, significherebbe che ogni singolo batterio nel sistema viene rimosso o morto, e quella persona non può contrarre la tubercolosi (a meno che non venga reinfettata). Tuttavia, non esiste un test per assicurare che ogni singolo batterio sia stato ucciso nel sistema di un paziente. Pertanto, una persona con diagnosi di tubercolosi latente può tranquillamente presumere che, anche dopo il trattamento, porterà i batteri, probabilmente per il resto della sua vita. Inoltre, "è stato stimato che fino a un terzo della popolazione mondiale è infettata da M. tuberculosis, e questa popolazione è un importante serbatoio per la riattivazione della malattia". Ciò significa che nelle aree dove la TBC è endemica il trattamento può essere ancora meno sicuro di "curare" la TBC, poiché la reinfezione potrebbe innescare l'attivazione della TBC latente già presente anche nei casi in cui il trattamento è stato seguito completamente.

Epidemiologia

La tubercolosi esiste in tutti i paesi del mondo. Alcuni paesi hanno un numero maggiore di persone infette dalla tubercolosi rispetto ad altri. Per ogni 100.000 persone, lo Swaziland ha il maggior numero (627) di casi di tubercolosi nel mondo. Seconda è la Cambogia (560), seguita in terza posizione dallo Zambia (445), quarta è Gibuti (382), quinta è l'Indonesia (321), sesta è il Mali (295), settima è lo Zimbabwe (291), ottava è il Kenya (291 ), il nono è Papua Nuova Guinea (283) e il decimo è il Gambia (283).

Gli Stati Uniti, la Svezia e l'Islanda hanno una delle popolazioni di tubercolosi più basse con 2 per 100.000. con Canada, Paesi Bassi, Giamaica, Norvegia, Malta, Granada e Antigua e Barbuda con 3 ogni 100.000. In Nord America, i paesi oltre 10:100.000 sono Messico (14), Belize (18), Bahamas (19), Panama (28), El Salvador (36), Nicaragua (35), Honduras (46), Guatemala (48) , e la peggiore è la Repubblica Dominicana (88).

La maggior parte dei paesi dell'Europa occidentale ha meno di 10 per 100.000 tranne Spagna (14), Portogallo (16), Estonia (27), Lettonia (43), Lituania (48), mentre i paesi dell'Europa orientale e meridionale hanno un numero maggiore con la Romania (94 ) essendo il più alto.

In Sud America, il maggior numero di casi di tubercolosi è in Bolivia (30) seguito da Guyana (18) e Honduras (15) con i restanti paesi con meno di 10:100.000.

"Un terzo del carico mondiale di tubercolosi (TB), o circa 4,9 milioni di casi prevalenti, si trova nella regione del sud-est asiatico dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS)."

"Circa un terzo della popolazione mondiale ha la tubercolosi latente, il che significa che le persone sono state infettate dai batteri della tubercolosi ma non sono (ancora) malate e non possono trasmettere la malattia", e la maggior parte di questi casi si verifica nei paesi in via di sviluppo.

"Negli Stati Uniti, oltre la metà di tutti i casi di tubercolosi attiva si verifica negli immigrati. I casi segnalati di tubercolosi attiva in persone nate all'estero sono rimasti a 7000-8000 all'anno, mentre il numero di casi in persone nate negli Stati Uniti è sceso da 17.000 nel 1993 a 6.500 nel 2005. Di conseguenza, la percentuale di casi attivi di tubercolosi negli immigrati è aumentata costantemente (dal 29% di tutti i casi nel 1993 al 54% nel 2005)." e la maggior parte di questi casi sono nei paesi in via di sviluppo.

Controversia

C'è polemica sul fatto che le persone che risultano positive molto tempo dopo l'infezione abbiano un rischio significativo di sviluppare la malattia (senza reinfezione). Alcuni ricercatori e funzionari della sanità pubblica hanno avvertito che questa popolazione positiva al test è una "fonte di futuri casi di tubercolosi" anche negli Stati Uniti e in altri paesi ricchi e che questa "bomba a orologeria" dovrebbe essere al centro dell'attenzione e delle risorse.

D'altra parte, Marcel Behr, Paul Edelstein e Lalita Ramakrishnan hanno esaminato gli studi riguardanti il ​​concetto di tubercolosi latente al fine di determinare se le persone con infezione da tubercolosi hanno un'infezione permanente in grado di causare malattie in qualsiasi momento futuro. Questi studi, entrambi pubblicati sul British Medical Journal (BMJ) nel 2018 e nel 2019, mostrano che il periodo di incubazione della tubercolosi è breve, di solito entro pochi mesi dall'infezione e molto raramente più di 2 anni dopo l'infezione. Mostrano anche che oltre il 90% delle persone infette da M. tuberculosis per più di due anni non sviluppa mai la tubercolosi anche se il loro sistema immunitario è gravemente soppresso. I test immunologici per l'infezione da tubercolosi come il test cutaneo alla tubercolina e i test di rilascio di interferone gamma (IGRA) indicano solo un'infezione pregressa, con la maggior parte delle persone precedentemente infette non più in grado di sviluppare la tubercolosi. Ramakrishnan ha dichiarato al New York Times che i ricercatori "hanno speso centinaia di milioni di dollari inseguendo la latenza, ma l'intera idea che un quarto del mondo sia infetto dalla tubercolosi si basa su un malinteso fondamentale". Il primo articolo del BMJ sulla latenza è stato accompagnato da un editoriale scritto dal dott. Soumya Swaminathan , vicedirettore generale dell'Organizzazione mondiale della sanità , che ha approvato i risultati e ha chiesto maggiori finanziamenti per la ricerca sulla tubercolosi diretta alle parti del mondo più colpite. , piuttosto che un'attenzione sproporzionata a un problema relativamente minore che colpisce solo i paesi ricchi.

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Riferimenti

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