Infezione da Mycobacterium avium-intracellulare - Mycobacterium avium-intracellulare infection

Infezione da Mycobacterium avium-intracellulare
Altri nomi Infezione da Mycobacterium avium complex
Sindrome di lady windermere ct. JPG
Scansione TC del paziente con aspirazione del lobo medio destro e infezione da Mycobacterium avium compatibile con la sindrome di Lady Windermere
Specialità Malattia infettiva  Modifica questo su Wikidata

L' infezione da Mycobacterium avium-intracellulare ( MAI ) è un'infezione da micobatteri atipici, cioè da micobatteri non tubercolari o NTM, causata dal Mycobacterium avium complex (MAC), che è composto da due specie Mycobacterium , M. avium e M. intracellulare . Questa infezione causa malattie respiratorie negli uccelli, nei suini e nell'uomo, specialmente nelle persone immunocompromesse . Nelle fasi successive dell'AIDS , può essere molto grave. Di solito si presenta per la prima volta come una tosse persistente. Viene tipicamente trattato con una serie di tre antibiotici per un periodo di almeno sei mesi.

M. avium , M. intracellulare e M. chimaera sono organismi saprotrofi presenti nel suolo e nell'acqua; l'ingresso negli ospiti avviene solitamente attraverso il tratto gastrointestinale , ma può anche avvenire attraverso i polmoni .

Le infezioni da MAC possono causare febbre , diarrea , malassorbimento , nonché perdita di appetito e perdita di peso e possono diffondersi al midollo osseo . MAI è tipicamente resistente alle terapie micobatteriche standard.

segni e sintomi

I sintomi sono simili alla tubercolosi (TB) e includono febbre, affaticamento e perdita di peso. Il coinvolgimento polmonare è simile alla tubercolosi, mentre la diarrea e il dolore addominale sono associati al coinvolgimento gastrointestinale.

Bambini

Le infezioni da M. avium e M. haemophilum nei bambini costituiscono un'entità clinica distinta, non associata ad anomalie del sistema immunitario. M. avium provoca tipicamente un gonfiore unilaterale di uno dei linfonodi del collo. Questo nodo è solido all'inizio, ma alla fine si forma un ascesso a "colletto", che è di un caratteristico colore blu-viola con più seni di scarico. Il trattamento di scelta è l'asportazione chirurgica dei linfonodi interessati, con trattamento antibiotico (solitamente claritromicina e rifabutina per 18-24 mesi) riservato a quei pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico.

Causa

I batteri MAC sono comuni nell'ambiente e causano infezioni se inalati o ingeriti. Recentemente si è scoperto che M. avium si deposita e cresce nei soffioni della doccia da bagno da cui può essere facilmente aerosolizzato e inalato.

Batteri

Mycobacterium avium complex (MAC), chiamato anche Mycobacterium avium-intracellulare complex, è un complesso microbico di tre specie di Mycobacterium (cioè M. avium , M. intracellulare e M. chimaera . Causa l' infezione da Mycobacterium avium-intracellulare . Alcune fonti includono anche Mycobacterium avium sottospecie paratuberculosis (MAP).

Fattori di rischio

L'MAI è comune negli individui immunocompromessi , compresi gli anziani e quelli con HIV / AIDS o fibrosi cistica . La bronchiectasia , la condizione bronchiale che causa l'allargamento patologico dei bronchi, si trova comunemente con l'infezione MAI. Non è sempre noto se la bronchiectasia porti all'infezione da MAC o sia il risultato di essa.

Il Mycobacterium avium complex (MAC) comprende comuni batteri atipici, cioè micobatteri non tubercolari (NTM), presenti nell'ambiente che possono infettare persone con HIV e bassa conta di cellule CD4 (inferiore a 100 / microlitro); la modalità di infezione è solitamente l'inalazione o l'ingestione.

Il MAC causa malattie disseminate fino al 40% delle persone con HIV negli Stati Uniti, producendo febbre, sudorazione, perdita di peso e anemia. La MAC disseminata (DMAC) colpisce tipicamente le persone con malattia da HIV avanzata e conta delle cellule CD4 periferiche inferiore a 50 cellule / ul. Una prevenzione e una terapia efficaci della MAC hanno il potenziale per contribuire in modo sostanziale al miglioramento della qualità della vita e della durata della sopravvivenza per le persone con infezione da HIV.

Fisiopatologia

Il MAC è la forma più comune di NTM.

L'immunodeficienza non è un requisito per MAI.

La MAC di solito colpisce i pazienti con anormalità dei polmoni o dei bronchi . Tuttavia, Jerome Reich e Richard Johnson descrivono una serie di sei pazienti con infezione da MAC del lobo medio destro o della lingula che non presentavano disturbi polmonari predisponenti.

Il lobo medio destro e la lingula dei polmoni sono serviti da bronchi orientati verso il basso quando una persona è in posizione eretta. Di conseguenza, queste aree del polmone possono essere maggiormente dipendenti da una vigorosa espettorazione volontaria ( tosse ) per l'eliminazione dei batteri e delle secrezioni.

Poiché i sei pazienti nella loro serie di casi retrospettivi erano femmine più anziane, Reich e Johnson hanno proposto che i pazienti senza tosse vigorosa potessero sviluppare il lobo medio destro o un'infezione lingulare sinistra con MAC. Hanno proposto che questa sindrome venisse chiamata sindrome di Lady Windermere, dal personaggio di Lady Windermere nell'opera teatrale di Oscar Wilde Lady Windermere's Fan . Tuttavia, poche ricerche hanno confermato questa causa speculativa.

Diagnosi

La diagnosi può essere ottenuta attraverso emocolture o colture di altri fluidi corporei come l' espettorato . La coltura del midollo osseo può spesso fornire una diagnosi precoce, ma di solito viene evitata come fase diagnostica iniziale a causa della sua invasività. Molte persone avranno anemia e neutropenia se è coinvolto il midollo osseo. I batteri MAC dovrebbero sempre essere considerati in una persona con infezione da HIV che presenta diarrea.

La diagnosi richiede sintomi coerenti con due segni aggiuntivi:

La MAC disseminata viene diagnosticata più facilmente da un'emocoltura positiva. Le emocolture devono essere eseguite in pazienti con sintomi, segni o anomalie di laboratorio compatibili con l'infezione da micobatterio. Le emocolture non sono raccomandate di routine per le persone asintomatiche, anche per coloro che hanno una conta dei linfociti T CD4 + inferiore a 100 cellule / ul.

Infezione da HIV

MAC in pazienti con malattia da HIV è teorizzato per rappresentare recente acquisizione anziché riattivazione dell'infezione latente (che è il caso in molte altre infezioni opportunistiche nei immunocompromessi pazienti).

Il rischio di MAC è inversamente correlato alla conta dei CD4 del paziente e aumenta significativamente quando la conta dei CD4 scende al di sotto di 50 cellule / mm³. Altri fattori di rischio per l'acquisizione dell'infezione da MAC includono l'uso di una piscina coperta , il consumo di pesce o crostacei crudi o parzialmente cotti, broncoscopia e trattamento con fattore stimolante i granulociti . La malattia disseminata era in precedenza la presentazione comune prima dell'avvento della terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART). Oggi, nelle regioni in cui HAART è lo standard di cura, la presentazione della malattia localizzata è più probabile. Questo generalmente include una linfoadenopatia focale / linfoadenite.

Prevenzione

Le persone con AIDS ricevono antibiotici macrolidi come l' azitromicina per il trattamento profilattico.

Le persone con infezione da HIV e meno di 50 cellule CD4 / ul dovrebbero ricevere la profilassi contro la MAC. La profilassi deve essere continuata per tutta la vita del paziente a meno che non sia necessaria una terapia farmacologica multipla per la MAC a causa dello sviluppo della malattia da MAC.

I medici devono valutare i potenziali benefici della profilassi MAC rispetto al potenziale di tossicità e interazioni farmacologiche, il costo, il potenziale di produrre resistenza in una comunità con un alto tasso di tubercolosi e la possibilità che l'aggiunta di un altro farmaco al regime medico possa influenzare negativamente la compliance dei pazienti al trattamento. A causa di queste preoccupazioni, pertanto, in alcune situazioni la profilassi con rifabutina non deve essere somministrata.

Prima di somministrare la profilassi, i pazienti devono essere valutati per assicurarsi che non abbiano la malattia attiva dovuta a MAC, M. tuberculosis o qualsiasi altra specie di micobatteri. Questa valutazione può includere una radiografia del torace e un test cutaneo alla tubercolina.

La rifabutina, per bocca quotidiana, è raccomandata per tutta la vita delle persone a meno che non si sviluppi la MAC disseminata, che richiederebbe quindi una terapia farmacologica multipla. Sebbene altri farmaci, come l'azitromicina e la claritromicina, abbiano attività di laboratorio e clinica contro la MAC, nessuno ha dimostrato in uno studio prospettico e controllato di essere efficace e sicuro per la profilassi. Pertanto, in assenza di dati, nessun altro regime può essere raccomandato in questo momento. La dose di 300 mg di rifabutina è stata ben tollerata. Gli effetti avversi includevano neutropenia, trombocitopenia, eruzione cutanea e disturbi gastrointestinali.

Trattamento

Il trattamento postinfezione prevede una combinazione di antibiotici antitubercolari , tra cui rifampicina , rifabutina , ciprofloxacina , amikacina , etambutolo , streptomicina , claritromicina o azitromicina.

Le infezioni da NTM vengono solitamente trattate con un regime a tre farmaci di claritromicina o azitromicina, più rifampicina ed etambutolo . Il trattamento dura tipicamente almeno 12 mesi.

Sebbene gli studi non abbiano ancora identificato un regime ottimale o confermato che qualsiasi regime terapeutico produca un beneficio clinico prolungato per i pazienti con MAC disseminata, la Task Force ha concluso che le informazioni disponibili indicavano la necessità di trattare la MAC disseminata. Il Servizio Sanitario Pubblico, pertanto, raccomanda che i regimi si basino sui seguenti principi:

  • I regimi di trattamento al di fuori di una sperimentazione clinica dovrebbero includere almeno due agenti.
  • Ogni regime dovrebbe contenere azitromicina o claritromicina; molti esperti preferiscono l'etambutolo come secondo farmaco. Molti medici hanno aggiunto uno o più dei seguenti agenti come secondo, terzo o quarto agente: clofazimina, rifabutina, rifampicina, ciprofloxacina e in alcune situazioni amikacina. L'isoniazide e la pirazinamide non sono efficaci per la terapia della MAC.
  • La terapia deve continuare per tutta la vita del paziente se si osserva il miglioramento clinico e microbiologico.

Le manifestazioni cliniche della MAC disseminata, come febbre, perdita di peso e sudorazione notturna, devono essere monitorate più volte durante le prime settimane di terapia. Anche la risposta microbiologica, valutata mediante emocoltura ogni 4 settimane durante la terapia iniziale, può essere utile per interpretare l'efficacia di un regime terapeutico. La maggior parte dei pazienti che alla fine risponde mostra un sostanziale miglioramento clinico nelle prime 4-6 settimane di terapia. L'eliminazione dell'organismo dalle emocolture può richiedere un po 'più di tempo, spesso da 4 a 12 settimane.

Bambini con infezione da HIV

Anche i bambini con infezione da HIV di età inferiore ai 12 anni sviluppano la MAC disseminata. È necessario un certo aggiustamento dell'età quando i medici interpretano la conta dei linfociti T CD4 + nei bambini di età inferiore a 2 anni. La diagnosi, la terapia e la profilassi dovrebbero seguire raccomandazioni simili a quelle per adolescenti e adulti.

Società e cultura

Terminologia

" Sindrome di Lady Windermere " è un termine per descrivere l' infezione nei polmoni dovuta alla MAC. Prende il nome da un personaggio della commedia di Oscar Wilde del 1892, Lady Windermere's Fan .

Negli ultimi anni, alcuni hanno descritto l'eponimo come inappropriato, e alcuni hanno notato che sarebbe stato improbabile che Lady Windermere avesse la condizione a cui era stato assegnato il suo nome.

Il termine più comunemente usato è infezione da micobatteri non tubercolari (NTM) o infezione da micobatteri non tubercolari (NMI). Non ci sono prove che la riluttanza di una persona a sputare abbia un ruolo causale nell'infezione da NTM, la ragione principale per cui il termine è stato applicato alle donne anziane che presentano la condizione.

La sindrome di Lady Windermere è un tipo di infezione polmonare da micobatteri .

Riferimento letterario

L' articolo originale di Chest che proponeva l'esistenza e la fisiopatologia della sindrome di Lady Windermere suggeriva che il personaggio di Lady Windermere nell'opera teatrale di epoca vittoriana di Oscar Wilde Lady Windermere's Fan è un buon esempio del comportamento fastidioso che si crede sia la causa della sindrome. L'articolo afferma:

Offriamo il termine, la sindrome di Lady Windermere, dal dramma di epoca vittoriana, Fan di Lady Windermere , per trasmettere il comportamento esigente ipotizzato: "Come va, Lord Darlington. No, non posso stringerti la mano. Le mie mani sono tutto bagnato con le rose. "

Le donne vittoriane presumibilmente credevano "le donne non sputano" e di conseguenza potrebbero essere state predisposte a sviluppare un'infezione polmonare.

Poco dopo la proposta della sindrome di Lady Windermere, un bibliotecario scrisse una lettera all'editore di Chest contestando l'uso di Lady Windermere come antenata eponima della sindrome proposta. Nella commedia, Lady Windermere è una giovane donna vivace, sposata da soli due anni, che non tossisce né mostra altri segni di malattia. Mentre il suo modo di evitare di stringere la mano potrebbe essere interpretato come "meticolosità", due spiegazioni alternative potrebbero essere altrettanto probabili:

1) Lady Windermere è effettivamente nel bel mezzo della disposizione dei fiori e di conseguenza non può salutare adeguatamente il suo ospite:
[ LADY WINDERMERE è al tavolo R., che sistema le rose in una ciotola blu .]
2) Lady Windermere desidera scoraggiare le avances civettuole del suo aspirante corteggiatore Lord Darlington e cita le sue mani bagnate come scusa per impedirgli di toccarla:
LADY WINDERMERE. Lord Darlington, mi hai infastidito ieri sera al Foreign Office. Ho paura che mi darai fastidio di nuovo. . . .
LORD DARLINGTON. [Prende la sedia e attraversa LC] Sono piuttosto infelice, Lady Windermere. Devi dirmi cosa ho fatto. [Si siede al tavolo L.]
LADY WINDERMERE. Beh, hai continuato a farmi complimenti elaborati per tutta la sera.]

Gli studiosi sottolineano il malapropismo letterario , ma alcuni nella comunità medica hanno adottato il termine a prescindere, e riviste mediche sottoposte a revisione paritaria talvolta menzionano ancora la sindrome di Lady Windermere, sebbene sia sempre più vista come un termine limitante e sessista per una grave infezione batterica.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

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