Il cancro del pancreas - Pancreatic cancer

Il cancro del pancreas
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Diagramma che mostra la posizione del pancreas, dietro lo stomaco (che è trasparente in questo schema).
Specialità Gastroenterologia Epatologia Oncologia
Sintomi Pelle gialla , dolore addominale o alla schiena , perdita di peso inspiegabile , feci chiare, urine scure, perdita di appetito
Esordio normale Dopo 40 anni
Fattori di rischio Fumo di tabacco , forte assunzione di alcol , obesità , diabete , alcune rare condizioni genetiche
Metodo diagnostico Imaging medico , esami del sangue, biopsia tissutale
Prevenzione Non fumare, basso consumo di alcol, mantenimento di un peso sano, dieta a basso contenuto di carne rossa
Trattamento Chirurgia, radioterapia , chemioterapia , cure palliative
Prognosi Tasso di sopravvivenza a cinque anni 6%
Frequenza 393.800 (2015)
Deceduti 411.600 (2015)

Il cancro al pancreas si manifesta quando le cellule del pancreas , un organo ghiandolare dietro lo stomaco , iniziano a moltiplicarsi senza controllo ea formare una massa . Queste cellule cancerose hanno la capacità di invadere altre parti del corpo. Sono noti numerosi tipi di cancro al pancreas.

Il più comune, l'adenocarcinoma pancreatico , rappresenta circa il 90% dei casi e il termine "cancro del pancreas" è talvolta usato per riferirsi solo a quel tipo. Questi adenocarcinomi iniziano nella parte del pancreas che produce gli enzimi digestivi . Da queste cellule possono derivare anche diversi altri tipi di cancro, che complessivamente rappresentano la maggioranza dei non adenocarcinomi. Circa l'1-2% dei casi di cancro del pancreas sono tumori neuroendocrini , che derivano dalle cellule del pancreas che producono ormoni . Questi sono generalmente meno aggressivi dell'adenocarcinoma pancreatico.

Segni e sintomi della forma più comune di cancro al pancreas possono includere pelle gialla , dolore addominale o alla schiena , perdita di peso inspiegabile , feci chiare, urine scure e perdita di appetito . Di solito, non si osservano sintomi nelle fasi iniziali della malattia e i sintomi sufficientemente specifici da suggerire il cancro del pancreas in genere non si sviluppano fino a quando la malattia non ha raggiunto uno stadio avanzato. Al momento della diagnosi, il cancro del pancreas si è spesso diffuso ad altre parti del corpo.

Il cancro del pancreas si verifica raramente prima dei 40 anni e più della metà dei casi di adenocarcinoma pancreatico si verifica in coloro che hanno più di 70 anni. I fattori di rischio per il cancro del pancreas includono il fumo di tabacco , l' obesità , il diabete e alcune rare condizioni genetiche. Circa il 25% dei casi è legato al fumo e il 5-10% è legato a geni ereditari . Il cancro al pancreas viene solitamente diagnosticato mediante una combinazione di tecniche di imaging medico come ultrasuoni o tomografia computerizzata , esami del sangue ed esame di campioni di tessuto ( biopsia ). La malattia è suddivisa in stadi , da precoce (stadio I) a tardivo (stadio IV). Lo screening della popolazione generale non si è dimostrato efficace.

Il rischio di sviluppare il cancro al pancreas è inferiore tra i non fumatori e le persone che mantengono un peso sano e limitano il consumo di carne rossa o lavorata . Le possibilità dei fumatori di sviluppare la malattia diminuiscono se smettono di fumare e tornano quasi a quelle del resto della popolazione dopo 20 anni. Il cancro al pancreas può essere trattato con chirurgia, radioterapia , chemioterapia , cure palliative o una combinazione di queste. Le opzioni di trattamento si basano in parte sullo stadio del cancro. La chirurgia è l'unico trattamento in grado di curare l'adenocarcinoma pancreatico e può anche essere eseguito per migliorare la qualità della vita senza il potenziale di cura. A volte sono necessari la gestione del dolore e farmaci per migliorare la digestione. Le cure palliative precoci sono consigliate anche a chi riceve cure che mirano alla cura.

Nel 2015, i tumori pancreatici di tutti i tipi hanno provocato 411.600 decessi a livello globale. Il cancro del pancreas è la quinta causa più comune di morte per cancro nel Regno Unito e la terza negli Stati Uniti. La malattia si verifica più spesso nel mondo sviluppato, dove ha avuto origine circa il 70% dei nuovi casi nel 2012. L'adenocarcinoma pancreatico ha tipicamente una prognosi molto sfavorevole; dopo la diagnosi, il 25% delle persone sopravvive un anno e il 5% vive per cinque anni. Per i tumori diagnosticati precocemente, il tasso di sopravvivenza a cinque anni sale a circa il 20%. I tumori neuroendocrini hanno esiti migliori; a cinque anni dalla diagnosi il 65% dei diagnosticati è vivo, anche se la sopravvivenza varia notevolmente a seconda del tipo di tumore.

tipi

Il pancreas ha molte funzioni, servite dalle cellule endocrine delle isole di Langerhans e dalle cellule acinose esocrine . Il cancro al pancreas può derivare da uno di questi e interrompere una qualsiasi delle loro funzioni.

I molti tipi di cancro del pancreas possono essere suddivisi in due gruppi generali. La stragrande maggioranza dei casi (circa il 95%) si verifica nella parte del pancreas che produce enzimi digestivi , nota come componente esocrina . Sono descritti diversi sottotipi di tumori del pancreas esocrino, ma la loro diagnosi e il loro trattamento hanno molto in comune. La piccola minoranza di tumori che insorgono nel tessuto produttore di ormoni ( endocrino ) del pancreas ha caratteristiche cliniche diverse e sono chiamati tumori neuroendocrini pancreatici , talvolta abbreviati come "PanNET". Entrambi i gruppi si verificano principalmente (ma non esclusivamente) nelle persone con più di 40 anni e sono leggermente più comuni negli uomini, ma alcuni rari sottotipi si verificano principalmente nelle donne o nei bambini.

Tumori esocrini

Il gruppo esocrino è dominato dall'adenocarcinoma pancreatico (variazioni di questo nome possono aggiungere "invasivo" e "duttale"), che è di gran lunga il tipo più comune, rappresentando circa l'85% di tutti i tumori del pancreas. Quasi tutti questi iniziano nei dotti del pancreas, come adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC). Questo nonostante il tessuto da cui deriva - l' epitelio duttale pancreatico - rappresenti meno del 10% del pancreas in volume cellulare, perché costituisce solo i dotti (un esteso ma capillare sistema di condotti che si aprono a ventaglio) all'interno il pancreas. Questo tumore ha origine nei dotti che trasportano le secrezioni (come enzimi e bicarbonato ) lontano dal pancreas. Circa il 60-70% degli adenocarcinomi si verifica nella testa del pancreas .

Il secondo tipo più comune, il carcinoma a cellule acinose del pancreas , si manifesta nei gruppi di cellule che producono questi enzimi e rappresenta il 5% dei tumori del pancreas esocrino. Come i tumori endocrini "funzionanti" descritti di seguito, i carcinomi a cellule acinari possono causare un'eccessiva produzione di determinate molecole, in questo caso enzimi digestivi, che possono causare sintomi come eruzioni cutanee e dolori articolari.

I cistoadenocarcinomi rappresentano l'1% dei tumori del pancreas e hanno una prognosi migliore rispetto agli altri tipi esocrini.

Il pancreatoblastoma è una forma rara, che si manifesta principalmente nell'infanzia e con una prognosi relativamente buona. Altri cancri esocrine includono carcinomi adenosquamosi , carcinomi sigillo , hepatoid carcinomi , carcinomi colloide, indifferenziati carcinomi, e carcinomi indifferenziati con osteoclasti -come cellule giganti . Il tumore pseudopapillare solido è una rara neoplasia di basso grado che colpisce principalmente le donne più giovani e generalmente ha una prognosi molto buona.

Le neoplasie cistiche mucinose pancreatiche sono un ampio gruppo di tumori del pancreas che hanno un potenziale maligno variabile. Vengono rilevati a una velocità notevolmente maggiore man mano che le scansioni TC diventano più potenti e comuni e la discussione continua sul modo migliore per valutarli e trattarli, dato che molti sono benigni.

Neuroendocrino

La piccola minoranza di tumori che insorgono in altre parti del pancreas sono principalmente tumori neuroendocrini pancreatici (PanNET). I tumori neuroendocrini (NET) sono un gruppo eterogeneo di tumori benigni o maligni che derivano dalle cellule neuroendocrine del corpo , responsabili dell'integrazione dei sistemi nervoso ed endocrino. I NET possono iniziare nella maggior parte degli organi del corpo, incluso il pancreas, dove i vari tipi maligni sono considerati rari . I PanNET sono raggruppati in tipi "funzionanti" e "non funzionanti", a seconda del grado in cui producono ormoni. I tipi funzionanti secernono ormoni come insulina , gastrina e glucagone nel flusso sanguigno, spesso in grandi quantità, dando origine a sintomi gravi come l'ipoglicemia , ma favorendo anche una diagnosi relativamente precoce. I PanNET funzionanti più comuni sono gli insulinomi e i gastrinomi , che prendono il nome dagli ormoni che secernono. I tipi non funzionanti non secernono ormoni in quantità sufficiente per dare origine a sintomi clinici evidenti, quindi i PanNET non funzionanti vengono spesso diagnosticati solo dopo che il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo.

Come per altri tumori neuroendocrini, la storia della terminologia e della classificazione dei PanNET è complessa. I PanNET sono talvolta chiamati "cancri delle cellule delle isole", anche se ora è noto che non derivano effettivamente dalle cellule delle isole come si pensava in precedenza.

segni e sintomi

L'ittero può essere un sintomo, dovuto all'ostruzione biliare da un tumore pancreatico.

Poiché il cancro del pancreas di solito non causa sintomi riconoscibili nelle sue fasi iniziali, la malattia in genere non viene diagnosticata fino a quando non si è diffusa oltre il pancreas stesso. Questa è una delle ragioni principali dei tassi di sopravvivenza generalmente bassi. Fanno eccezione i PanNET funzionanti, dove la sovrapproduzione di vari ormoni attivi può dare origine a sintomi (che dipendono dal tipo di ormone).

Tenendo presente che la malattia viene raramente diagnosticata prima dei 40 anni, i sintomi comuni dell'adenocarcinoma pancreatico che si verificano prima della diagnosi includono:

  • Dolore nella parte superiore dell'addome o della schiena, che spesso si diffonde dallo stomaco alla schiena. La posizione del dolore può indicare la parte del pancreas in cui si trova un tumore. Il dolore può peggiorare durante la notte e può aumentare nel tempo fino a diventare grave e incessante. Può essere leggermente alleviato piegandosi in avanti. Nel Regno Unito, circa la metà dei nuovi casi di cancro al pancreas viene diagnosticata a seguito di una visita al pronto soccorso ospedaliero per dolore o ittero. Fino a due terzi delle persone, il dolore addominale è il sintomo principale, per il 46% del totale accompagnato da ittero, con il 13% che ha ittero senza dolore.
  • L'ittero , una tinta gialla del bianco degli occhi o della pelle, con o senza dolore, e possibilmente in combinazione con urine scure, si verifica quando un cancro alla testa del pancreas ostruisce il dotto biliare comune mentre scorre attraverso il pancreas.
  • Perdita di peso inspiegabile , dovuta alla perdita di appetito o alla perdita della funzione esocrina con conseguente cattiva digestione .
  • Il tumore può comprimere gli organi vicini, interrompendo i processi digestivi e rendendo difficile lo svuotamento dello stomaco , che può causare nausea e sensazione di pienezza. Il grasso non digerito porta a feci grasse e maleodoranti che sono difficili da eliminare. Anche la stitichezza è comune.
  • Almeno il 50% delle persone con adenocarcinoma pancreatico ha il diabete al momento della diagnosi. Sebbene il diabete di vecchia data sia un noto fattore di rischio per il cancro del pancreas (vedi Fattori di rischio ), il cancro stesso può causare il diabete, nel qual caso la recente insorgenza del diabete potrebbe essere considerata un segno precoce della malattia. Le persone con più di 50 anni che sviluppano il diabete hanno un rischio otto volte maggiore di sviluppare un adenocarcinoma pancreatico entro tre anni, dopodiché il rischio relativo diminuisce.

Altri risultati

Altre manifestazioni comuni della malattia includono debolezza e affaticamento, secchezza delle fauci , problemi di sonno e massa addominale palpabile .

Sintomi di diffusione

Sezione trasversale di un fegato umano , all'autopsia , che mostra molti grandi depositi di tumore pallido, che sono tumori secondari derivati ​​dal cancro del pancreas

Anche la diffusione del cancro del pancreas ad altri organi ( metastasi ) può causare sintomi. Tipicamente, l'adenocarcinoma pancreatico si diffonde prima ai linfonodi vicini e successivamente al fegato o alla cavità peritoneale , all'intestino crasso o ai polmoni. Raramente, si diffonde alle ossa o al cervello.

I tumori del pancreas possono anche essere tumori secondari che si sono diffusi da altre parti del corpo. Questo è raro, riscontrato solo nel 2% circa dei casi di cancro al pancreas. Il cancro del rene è di gran lunga il cancro più comune che si diffonde al pancreas, seguito dal cancro del colon-retto e poi dai tumori della pelle , della mammella e dei polmoni . La chirurgia può essere eseguita sul pancreas in questi casi, sia nella speranza di una cura che per alleviare i sintomi.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'adenocarcinoma pancreatico includono:

  • Età, sesso ed etnia : il rischio di sviluppare il cancro al pancreas aumenta con l'età. La maggior parte dei casi si verifica dopo i 65 anni, mentre i casi prima dei 40 anni sono rari. La malattia è leggermente più comune negli uomini che nelle donne. Negli Stati Uniti, è oltre 1,5 volte più comune negli afroamericani , sebbene l'incidenza in Africa sia bassa.
  • Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio evitabile più consolidato per il cancro del pancreas, circa il doppio del rischio tra i fumatori a lungo termine, il rischio che aumenta con il numero di sigarette fumate e gli anni di fumo. Il rischio diminuisce lentamente dopo aver smesso di fumare , impiegando circa 20 anni per tornare quasi a quello dei non fumatori.
  • Obesità : un indice di massa corporea superiore a 35 aumenta il rischio relativo di circa la metà.
  • Storia familiare: il 5-10% dei casi di cancro al pancreas ha una componente ereditaria, in cui le persone hanno una storia familiare di cancro al pancreas. Il rischio aumenta notevolmente se più di un parente di primo grado ha avuto la malattia, e più modestamente se l'hanno sviluppata prima dei 50 anni. La maggior parte dei geni coinvolti non è stata identificata. La pancreatite ereditaria aumenta notevolmente il rischio nel corso della vita di cancro al pancreas del 30-40% fino all'età di 70 anni. Lo screening per il cancro del pancreas precoce può essere offerto agli individui con pancreatite ereditaria su base di ricerca. Alcune persone possono scegliere di farsi rimuovere chirurgicamente il pancreas per prevenire lo sviluppo del cancro in futuro.
Il cancro del pancreas è stato associato a queste altre rare sindromi ereditarie: sindrome di Peutz-Jeghers dovuta a mutazioni nel gene soppressore del tumore STK11 (molto raro, ma un fattore di rischio molto forte); sindrome del nevo displastico (o sindrome del nevo multiplo atipico familiare e melanoma, FAMMM-PC) dovuta a mutazioni nel gene oncosoppressore CDKN2A ; atassia-teleangectasia autosomica recessiva e mutazioni ereditarie autosomiche dominanti nei geni BRCA2 e PALB2 ; cancro del colon ereditario non poliposico (sindrome di Lynch); e poliposi adenomatosa familiare . I PanNET sono stati associati a neoplasie endocrine multiple di tipo 1 (MEN1) e sindromi di von Hippel Lindau .
  • La pancreatite cronica sembra quasi triplicare il rischio e, come con il diabete, la pancreatite di nuova insorgenza può essere un sintomo di un tumore. Il rischio di cancro al pancreas negli individui con pancreatite familiare è particolarmente elevato.
  • Il diabete mellito è un fattore di rischio per il cancro del pancreas e (come notato nella sezione Segni e sintomi ) il diabete di nuova insorgenza può anche essere un segno precoce della malattia. Le persone a cui è stato diagnosticato il diabete di tipo 2 da più di 10 anni possono avere un rischio aumentato del 50% rispetto alle persone senza diabete. Nel 2021, Venturi ha riferito che il pancreas è in grado di assorbire in grande quantità il cesio radioattivo (Cs-134 e Cs-137) causando pancreatite cronica e probabilmente cancro al pancreas con danno delle isole pancreatiche, causando il diabete di tipo 3c (pancreatogeno) . La pancreatite cronica, il cancro al pancreas e il diabete mellito sono aumentati nella popolazione contaminata, in particolare bambini e adolescenti, dopo gli incidenti nucleari di Fukushima e Chernobyl. Allo stesso tempo, le malattie del pancreas in tutto il mondo, il diabete e il radiocesio ambientale sono in aumento.
  • Non è stato dimostrato chiaramente che tipi specifici di alimenti (distinti dall'obesità) aumentano il rischio di cancro al pancreas. I fattori dietetici per i quali alcune prove mostrano un rischio leggermente aumentato includono carne lavorata , carne rossa e carne cotta a temperature molto elevate (ad es. friggendo, arrostindo o grigliando).

Alcol

Il consumo eccessivo di alcol è una delle principali cause di pancreatite cronica , che a sua volta predispone al cancro del pancreas, ma numerose ricerche non sono riuscite a stabilire con certezza il consumo di alcol come fattore di rischio diretto per il cancro del pancreas. Nel complesso, l'associazione è costantemente debole e la maggior parte degli studi non ha trovato alcuna associazione, con il fumo un forte fattore di confusione . L'evidenza è più forte per un legame con il consumo eccessivo di alcol, di almeno sei bicchieri al giorno.

Fisiopatologia

Micrografia di adenocarcinoma duttale pancreatico (il tipo più comune di cancro al pancreas), colorazione H&E

precanceroso

Micrografie di pancreas normale, neoplasia intraepiteliale pancreatica (precursori del carcinoma pancreatico) e carcinoma pancreatico. H&E macchia

Si pensa che i tumori esocrini derivino da diversi tipi di lesioni precancerose all'interno del pancreas, ma queste lesioni non sempre progrediscono in cancro e l'aumento dei numeri rilevato come sottoprodotto del crescente uso di scansioni TC per altri motivi non viene trattato. Oltre ai cistoadenomi sierosi pancreatici , che sono quasi sempre benigni, si riconoscono quattro tipi di lesione precancerosa.

La prima è la neoplasia intraepiteliale pancreatica . Queste lesioni sono anomalie microscopiche nel pancreas e si trovano spesso nelle autopsie di persone senza cancro diagnosticato. Queste lesioni possono progredire da basso ad alto grado e quindi a un tumore. Più del 90% dei casi a tutti i gradi porta un gene KRAS difettoso , mentre nei gradi 2 e 3,  si riscontrano sempre più spesso danni a tre ulteriori geni: CDKN2A ( p16 ), p53 e SMAD4 .

Un secondo tipo è la neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN). Queste sono lesioni macroscopiche, che si trovano in circa il 2% di tutti gli adulti. Questo tasso sale a circa il 10% all'età di 70 anni. Queste lesioni hanno circa il 25% di rischio di sviluppare un cancro invasivo. Possono avere mutazioni del gene KRAS (40-65% dei casi) e nella subunità alfa di GNAS Gs e RNF43, che interessano la via di segnalazione Wnt . Anche se rimosso chirurgicamente, rimane un rischio notevolmente aumentato di cancro al pancreas che si sviluppa successivamente.

Il terzo tipo, la neoplasia cistica mucinosa pancreatica (MCN), si verifica principalmente nelle donne e può rimanere benigna o progredire fino al cancro. Se queste lesioni diventano grandi, causano sintomi o hanno caratteristiche sospette, di solito possono essere rimosse con successo con un intervento chirurgico.

Un quarto tipo di cancro che insorge nel pancreas è la neoplasia tubulopapillare intraduttale. Questo tipo è stato riconosciuto dall'OMS nel 2010 e costituisce circa l'1-3% di tutte le neoplasie pancreatiche. L'età media alla diagnosi è di 61 anni (range 35-78 anni). Circa il 50% di queste lesioni diventa invasive. La diagnosi dipende dall'istologia, poiché queste lesioni sono molto difficili da differenziare da altre lesioni per motivi clinici o radiologici.

Cancro invasivo

Gli eventi genetici riscontrati nell'adenocarcinoma duttale sono stati ben caratterizzati ed è stato eseguito il sequenziamento completo dell'esoma per i tipi comuni di tumore. Quattro geni sono stati trovati mutati nella maggior parte degli adenocarcinomi: KRAS (nel 95% dei casi), CDKN2A (anche nel 95%), TP53 (75%) e SMAD4 (55%). L'ultimo di questi è particolarmente associato a una prognosi infausta. Mutazioni/ delezioni SWI/SNF si verificano in circa il 10-15% degli adenocarcinomi. Sono state studiate anche le alterazioni genetiche in molti altri tipi di cancro del pancreas e lesioni precancerose. Le analisi trascrittomiche e il sequenziamento dell'mRNA per le forme comuni di cancro del pancreas hanno scoperto che il 75% dei geni umani è espresso nei tumori, con circa 200 geni espressi in modo più specifico nel cancro del pancreas rispetto ad altri tipi di tumore.

PanNET

I geni spesso trovati mutati nei PanNET sono diversi da quelli del cancro del pancreas esocrino. Ad esempio, la mutazione KRAS è normalmente assente. Invece, le mutazioni ereditarie del gene MEN1 danno origine alla sindrome MEN1 , in cui i tumori primari si verificano in due o più ghiandole endocrine . Circa il 40-70% delle persone nate con una mutazione MEN1 alla fine sviluppa un PanNet. Altri geni che sono frequentemente mutati includono DAXX , mTOR e ATRX .

Diagnosi

La testa, il corpo e la coda del pancreas: lo stomaco è sbiadito in questa immagine per mostrare l'intero pancreas, di cui il corpo e la coda si trovano dietro lo stomaco e il collo parzialmente dietro.
Immagine TC assiale con contrasto IV e colore aggiunto: linee trasversali in alto a sinistra circondano un adenocarcinoma macrocistico della testa del pancreas.
Ecografia addominale del cancro del pancreas (presumibilmente adenocarcinoma), con un dotto pancreatico dilatato a destra.

I sintomi dell'adenocarcinoma pancreatico di solito non compaiono nelle fasi iniziali della malattia e non sono distintivi individualmente per la malattia. I sintomi alla diagnosi variano a seconda della posizione del cancro nel pancreas, che gli anatomisti dividono (da sinistra a destra nella maggior parte dei diagrammi) nella testa spessa, nel collo e nel corpo affusolato, che termina nella coda.

Indipendentemente dalla posizione del tumore, il sintomo più comune è la perdita di peso inspiegabile, che può essere considerevole. Un'ampia minoranza (tra il 35% e il 47%) delle persone a cui è stata diagnosticata la malattia avrà avuto nausea, vomito o una sensazione di debolezza. I tumori alla testa del pancreas in genere causano anche ittero, dolore, perdita di appetito , urine scure e feci chiare. I tumori nel corpo e nella coda in genere causano anche dolore.

Le persone a volte hanno una recente insorgenza di diabete atipico di tipo 2 difficile da controllare, una storia di infiammazione dei vasi sanguigni recente ma inspiegabile causata da coaguli di sangue ( tromboflebite ) nota come segno di Trousseau o un precedente attacco di pancreatite . Un medico può sospettare un cancro al pancreas quando l'insorgenza del diabete in una persona di età superiore ai 50 anni è accompagnata da sintomi tipici come perdita di peso inspiegabile, dolore addominale o alla schiena persistente, indigestione, vomito o feci grasse. Anche l'ittero accompagnato da una cistifellea gonfia indolore (nota come segno di Courvoisier ) può sollevare sospetti e può aiutare a differenziare il cancro del pancreas dai calcoli biliari .

Le tecniche di imaging medico , come la tomografia computerizzata (TC) e l'ecografia endoscopica (EUS) vengono utilizzate sia per confermare la diagnosi sia per aiutare a decidere se il tumore può essere rimosso chirurgicamente (la sua " resecabilità "). Alla TC con contrasto , il cancro del pancreas mostra tipicamente una captazione del radiocontrasto in graduale aumento, piuttosto che un washout rapido come si osserva in un pancreas normale o un washout ritardato come si osserva nella pancreatite cronica. Possono essere utilizzate anche la risonanza magnetica e la tomografia a emissione di positroni e in alcuni casi può essere utile la colangiopancreatografia a risonanza magnetica . L'ecografia addominale è meno sensibile e non rileva i piccoli tumori, ma può identificare i tumori che si sono diffusi al fegato e l'accumulo di liquido nella cavità peritoneale ( ascite ). Può essere utilizzato per un primo esame rapido ed economico prima di altre tecniche.

Aspirazione con ago sottile di adenocarcinoma pancreatico ben differenziato, che mostra un foglio piano con honeycombing prominente. La disorganizzazione, la sovrapposizione nucleare e la mancanza di spaziatura nucleare uniforme forniscono un indizio che è questo adenocarcinoma (al contrario dell'epitelio del dotto non neoplastico).

Una biopsia mediante aspirazione con ago sottile , spesso guidata da ecografia endoscopica, può essere utilizzata in caso di incertezza sulla diagnosi, ma di solito non è necessaria una diagnosi istologica per procedere alla rimozione del tumore mediante intervento chirurgico.

I test di funzionalità epatica possono mostrare una combinazione di risultati indicativi di ostruzione del dotto biliare (aumento dei livelli di bilirubina coniugata , -glutamil transpeptidasi e fosfatasi alcalina ). CA19-9 (antigene carboidrato 19,9) è un marker tumorale che è frequentemente elevato nel cancro del pancreas. Tuttavia, manca di sensibilità e specificità , anche perché il 5% delle persone non ha l' antigene Lewis (a) e non può produrre CA19-9. Ha una sensibilità dell'80% e una specificità del 73% nel rilevare l'adenocarcinoma pancreatico e viene utilizzato per seguire casi noti piuttosto che per la diagnosi.

istopatologia

La forma più comune di cancro del pancreas (adenocarcinoma) è tipicamente caratterizzata da strutture ghiandolari da moderatamente a scarsamente differenziate all'esame microscopico. Vi è tipicamente una notevole desmoplasia o formazione di uno stroma fibroso denso o di un tessuto strutturale costituito da una serie di tipi cellulari (compresi miofibroblasti , macrofagi , linfociti e mastociti ) e materiale depositato (come collagene di tipo I e acido ialuronico ). Questo crea un microambiente tumorale a corto di vasi sanguigni (ipovascolare) e quindi di ossigeno ( ipossia tumorale ). Si pensa che questo impedisca a molti farmaci chemioterapici di raggiungere il tumore, essendo uno dei fattori che rendono il cancro particolarmente difficile da trattare.

Tipo di cancro Incidenza relativa Risultati della microscopia Micrografia Marcatori immunoistochimici Alterazioni genetiche
Adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) 90% Ghiandole e desmoplasia Istopatologia dell'adenocarcinoma duttale pancreatico.jpg
Carcinoma a cellule acinose del pancreas (ACC) dall'1% al 2% Aspetto granulare Istopatologia del carcinoma a cellule acinose del pancreas.jpg
Carcinoma adenosquamoso dall'1% al 4% Combinazione di cellule ghiandolari e cellule epiteliali squamose . Istopatologia del carcinoma adenosquamoso del pancreas.jpg Positivo per:

Negativo per:

Tumore neuroendocrino pancreatico 5% Nidi multipli di cellule tumorali
Gastrinoma.jpg
gastrinoma
Pre-cancro di seguito per il confronto:
Precancro:
neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN)
3% Cellule epiteliali mucinose. Crescita all'interno dei dotti pancreatici . Istopatologia della neoplasia mucinosa papillare intraduttale pancreatobiliare nel pancreas.jpg

messa in scena

Tumori esocrini

Il cancro del pancreas viene solitamente messo in scena dopo una scansione TC . Il sistema di stadiazione del cancro più utilizzato per il cancro del pancreas è quello formulato dall'American Joint Committee on Cancer (AJCC) insieme all'Union for International Cancer Control (UICC). Il sistema di stadiazione AJCC-UICC designa quattro principali tappe complessive, che vanno dai presto per malattia avanzata, sulla base di classificazione TNM del T umor dimensioni, la diffusione di linfa N odi, e M etastasis.

Per aiutare a decidere il trattamento, i tumori sono anche divisi in tre categorie più ampie in base alla possibilità di rimozione chirurgica: in questo modo, i tumori sono giudicati "operabili", "operabili borderline" o "non resecabili". Quando la malattia è ancora in uno stadio iniziale (AJCC-UICC stadi I e II), senza diffusione a grandi vasi sanguigni o organi distanti come fegato o polmoni, si può normalmente eseguire la resezione chirurgica del tumore, se il paziente è disposto per sottoporsi a questa importante operazione e si ritiene che sia sufficientemente in forma.

Il sistema di stadiazione AJCC-UICC consente di distinguere tra tumori allo stadio III giudicati "recabili borderline" (dove l'intervento chirurgico è tecnicamente fattibile perché l' asse celiaco e l' arteria mesenterica superiore sono ancora liberi) e quelli che sono "non resecabili" (a causa di più malattia localmente avanzata); in termini di classificazione TNM più dettagliata, questi due gruppi corrispondono rispettivamente a T3 e T4.

Cancro al pancreas metastatizzato – stadio M1

Gli adenocarcinomi localmente avanzati si sono diffusi negli organi vicini, che possono essere uno dei seguenti (in ordine di frequenza approssimativamente decrescente): duodeno , stomaco , colon trasverso , milza , ghiandola surrenale o rene . Molto spesso si diffondono anche ai vasi sanguigni o linfatici importanti e ai nervi che corrono vicino al pancreas, rendendo l'intervento chirurgico molto più difficile. I siti tipici per la diffusione metastatica (stadio IV della malattia) sono il fegato, la cavità peritoneale e i polmoni , che si verificano tutti nel 50% o più dei casi completamente avanzati.

PanNET

La classificazione 2010 dell'OMS dei tumori dell'apparato digerente classifica tutti i tumori neuroendocrini pancreatici (PanNET) in tre categorie, in base al loro grado di differenziazione cellulare (da "NET G1" fino al poco differenziato "NET G3"). La US National Comprehensive Cancer Network raccomanda l'uso dello stesso sistema di stadiazione AJCC-UICC dell'adenocarcinoma pancreatico. Utilizzando questo schema, i risultati fase per fase per i PanNET sono dissimili da quelli dei tumori esocrini. Un diverso sistema TNM per PanNET è stato proposto dalla European Neuroendocrine Tumor Society.

Prevenzione e screening

Oltre a non fumare, l' American Cancer Society raccomanda di mantenere un peso sano e di aumentare il consumo di frutta, verdura e cereali integrali , riducendo al contempo il consumo di carne rossa e lavorata , sebbene non vi siano prove coerenti che ciò prevenga o riduca il cancro al pancreas in particolare . Una revisione della ricerca del 2014 ha concluso che c'erano prove che il consumo di agrumi e curcumina riduceva il rischio di cancro al pancreas, mentre c'era forse un effetto benefico da cereali integrali, acido folico , selenio e pesce non fritto.

Nella popolazione generale, lo screening di grandi gruppi non è considerato efficace e potrebbe essere dannoso a partire dal 2019, sebbene siano in fase di valutazione tecniche più recenti e lo screening di gruppi strettamente mirati. Tuttavia, lo screening regolare con ecografia endoscopica e risonanza magnetica/TC è raccomandato per i soggetti ad alto rischio di genetica ereditaria.

Gestione

Cancro esocrino

Una valutazione chiave che viene fatta dopo la diagnosi è se sia possibile la rimozione chirurgica del tumore (vedi Stadiazione ), poiché questa è l'unica cura per questo tumore. La possibilità o meno di eseguire la resezione chirurgica dipende da quanto si è diffuso il cancro. Anche la posizione esatta del tumore è un fattore significativo e la TC può mostrare come si relaziona ai principali vasi sanguigni che passano vicino al pancreas. Deve essere valutata anche la salute generale della persona, anche se l'età di per sé non è un ostacolo all'intervento chirurgico.

È probabile che la chemioterapia e, in misura minore, la radioterapia vengano offerte alla maggior parte delle persone, indipendentemente dalla possibilità o meno di un intervento chirurgico. Gli specialisti consigliano che la gestione del cancro del pancreas dovrebbe essere nelle mani di un team multidisciplinare che includa specialisti in diversi aspetti dell'oncologia , ed è, quindi, meglio condotta nei centri più grandi.

Chirurgia

Parti del corpo rimosse nell'operazione di Whipple

La chirurgia con l'intenzione di una cura è possibile solo in circa un quinto (20%) dei nuovi casi. Sebbene le scansioni TC aiutino, in pratica può essere difficile determinare se il tumore può essere completamente rimosso (la sua "resettabilità") e può diventare evidente solo durante l'intervento chirurgico che non è possibile rimuovere con successo il tumore senza danneggiare altri tessuti vitali . La possibilità o meno di eseguire la resezione chirurgica dipende da vari fattori, tra cui l'esatta estensione dell'adiacenza anatomica locale o il coinvolgimento dei vasi sanguigni venosi o arteriosi , nonché l'esperienza chirurgica e un'attenta considerazione del previsto recupero post-operatorio. L'età della persona non è di per sé una ragione per non operare, ma il suo stato generale di prestazioni deve essere adeguato per un'operazione importante.

Una caratteristica particolare che viene valutata è la presenza incoraggiante, o scoraggiante l'assenza, di uno strato o piano di grasso chiaro che crea una barriera tra il tumore ei vasi. Tradizionalmente, si valuta la vicinanza del tumore ai principali vasi venosi o arteriosi, in termini di "moncone" (definito come il tumore che tocca non più della metà della circonferenza di un vaso sanguigno senza che vi sia grasso che lo separi), "rivestimento" (quando il tumore racchiude la maggior parte della circonferenza del vaso), o il completo coinvolgimento del vaso. In alcuni casi può essere possibile una resezione che includa sezioni rivestite di vasi sanguigni, in particolare se è possibile una terapia neoadiuvante preliminare , mediante chemioterapia e/o radioterapia.

Anche quando l'operazione sembra aver avuto successo, le cellule cancerose si trovano spesso attorno ai bordi (" margini ") del tessuto rimosso, quando un patologo le esamina al microscopio (questo sarà sempre fatto), indicando che il cancro non è stato completamente rimosso . Inoltre, le cellule staminali del cancro di solito non sono evidenti al microscopio e, se sono presenti, possono continuare a svilupparsi e diffondersi. Una laparoscopia esplorativa (una piccola procedura chirurgica guidata da telecamera) può quindi essere eseguita per avere un'idea più chiara dell'esito di un'operazione completa.

Come si riuniscono il pancreas e l'intestino dopo l'operazione di Whipple

Per i tumori che coinvolgono la testa del pancreas, la procedura di Whipple è il trattamento chirurgico curativo più comunemente tentato. Questa è un'operazione importante che comporta la rimozione della testa pancreatica e la curva del duodeno insieme ("pancreato-duodenectomia"), facendo un bypass per il cibo dallo stomaco al digiuno ("gastro-digiunostomia") e attaccando un'ansa del digiuno al dotto cistico per drenare la bile ("colecisto-digiunostomia"). Può essere eseguita solo se è probabile che la persona sopravviva a un intervento chirurgico maggiore e se il tumore è localizzato senza invadere le strutture locali o metastatizzare. Può, quindi, essere eseguita solo in una minoranza di casi. I tumori della coda del pancreas possono essere asportati utilizzando una procedura nota come pancreasectomia distale , che spesso comporta anche la rimozione della milza . Al giorno d'oggi, questo può spesso essere fatto utilizzando la chirurgia minimamente invasiva .

Sebbene la chirurgia curativa non comporti più i tassi di mortalità molto elevati che si verificavano fino agli anni '80, un'alta percentuale di persone (circa il 30-45%) deve ancora essere curata per una malattia postoperatoria che non è causata dal cancro stesso. La complicazione più comune della chirurgia è la difficoltà nello svuotamento dello stomaco. Alcune procedure chirurgiche più limitate possono anche essere utilizzate per alleviare i sintomi (vedi Cure palliative ): ad esempio, se il cancro sta invadendo o comprimendo il duodeno o il colon . In tali casi, l'intervento chirurgico di bypass potrebbe superare l'ostruzione e migliorare la qualità della vita, ma non è inteso come una cura.

Chemioterapia

Dopo l'intervento chirurgico, può essere offerta la chemioterapia adiuvante con gemcitabina o 5-FU se la persona è sufficientemente in forma , dopo un periodo di recupero di uno o due mesi. Nelle persone non adatte alla chirurgia curativa, la chemioterapia può essere utilizzata per prolungare la vita o migliorarne la qualità . Prima dell'intervento chirurgico, la chemioterapia neoadiuvante o la chemioradioterapia può essere utilizzata nei casi considerati " operabili al limite" (vedi Stadiazione ) al fine di ridurre il cancro a un livello in cui la chirurgia potrebbe essere utile. In altri casi la terapia neoadiuvante rimane controversa, perché ritarda l'intervento chirurgico.

La gemcitabina è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti nel 1997, dopo che uno studio clinico ha riportato miglioramenti nella qualità della vita e un miglioramento di 5 settimane nella durata media della sopravvivenza nelle persone con carcinoma pancreatico avanzato. Questo è stato il primo farmaco chemioterapico approvato dalla FDA principalmente per un endpoint di sperimentazione clinica non di sopravvivenza. La chemioterapia con la sola gemcitabina è stata lo standard per circa un decennio, poiché numerosi studi che l'hanno testata in combinazione con altri farmaci non sono riusciti a dimostrare risultati significativamente migliori. Tuttavia, è stato riscontrato che la combinazione di gemcitabina con erlotinib aumenta la sopravvivenza in modo modesto e l'erlotinib è stato autorizzato dalla FDA per l'uso nel cancro del pancreas nel 2005.

Il regime chemioterapico FOLFIRINOX che utilizza quattro farmaci è risultato più efficace della gemcitabina, ma con effetti collaterali sostanziali, ed è quindi adatto solo a persone con un buon performance status. Questo vale anche per il paclitaxel legato alle proteine (nab-paclitaxel), che è stato autorizzato dalla FDA nel 2013 per l'uso con la gemcitabina nel cancro del pancreas. Alla fine del 2013, sia FOLFIRINOX che nab-paclitaxel con gemcitabina erano considerati buone scelte per coloro che erano in grado di tollerare gli effetti collaterali e la gemcitabina rimaneva un'opzione efficace per coloro che non lo erano. Si attende un testa a testa tra le due nuove opzioni e continuano le prove che indagano su altre varianti. Tuttavia, i cambiamenti degli ultimi anni hanno aumentato i tempi di sopravvivenza solo di pochi mesi. Gli studi clinici sono spesso condotti per nuove terapie adiuvanti.

Radioterapia

Il ruolo della radioterapia come trattamento ausiliario (adiuvante) dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo è stato controverso fin dagli anni '80. La European Society for Medical Oncology raccomanda che la radioterapia adiuvante venga utilizzata solo per le persone arruolate negli studi clinici. Tuttavia, c'è una tendenza continua per i medici negli Stati Uniti ad essere più pronti a usare la radioterapia adiuvante rispetto a quelli in Europa. Molti studi clinici hanno testato una varietà di combinazioni di trattamento dagli anni '80, ma non sono riusciti a risolvere la questione in modo conclusivo.

La radioterapia può far parte del trattamento per tentare di ridurre un tumore a uno stato resecabile, ma il suo uso su tumori non resecabili rimane controverso in quanto vi sono risultati contrastanti dagli studi clinici. I risultati preliminari di uno studio, presentato nel 2013, "hanno ridotto notevolmente l'entusiasmo" per il suo utilizzo sui tumori localmente avanzati.

PanNET

Il trattamento dei PanNET, compresi i tipi maligni meno comuni , può includere una serie di approcci. Alcuni piccoli tumori di meno di 1 cm. che vengono identificati incidentalmente, ad esempio su una TAC eseguita per altri scopi, possono essere seguiti da vigile attesa . Ciò dipende dal rischio di intervento chirurgico valutato, che è influenzato dalla sede del tumore e dalla presenza di altri problemi medici . I tumori solo all'interno del pancreas (tumori localizzati) o con metastasi limitate, ad esempio al fegato, possono essere rimossi chirurgicamente. Il tipo di intervento chirurgico dipende dalla posizione del tumore e dal grado di diffusione ai linfonodi.

Per i tumori localizzati, la procedura chirurgica può essere molto meno estesa rispetto ai tipi di chirurgia usati per trattare l'adenocarcinoma pancreatico sopra descritti, ma per il resto le procedure chirurgiche sono simili a quelle per i tumori esocrini. La gamma dei possibili risultati varia notevolmente; alcuni tipi hanno un tasso di sopravvivenza molto alto dopo l'intervento chirurgico, mentre altri hanno una prospettiva scadente. Poiché tutti questi gruppi sono rari, le linee guida sottolineano che il trattamento dovrebbe essere effettuato in un centro specializzato. L'uso del trapianto di fegato può essere preso in considerazione in alcuni casi di metastasi epatiche.

Per i tumori funzionanti, la classe di farmaci analoghi della somatostatina , come l' octreotide , può ridurre l'eccessiva produzione di ormoni. Lanreotide può rallentare la crescita del tumore. Se il tumore non è suscettibile di rimozione chirurgica e causa sintomi, la terapia mirata con everolimus o sunitinib può ridurre i sintomi e rallentare la progressione della malattia. La chemioterapia citotossica standard non è generalmente molto efficace per i PanNET, ma può essere utilizzata quando altri trattamenti farmacologici non riescono a prevenire la progressione della malattia o nei tumori PanNET scarsamente differenziati.

La radioterapia è usata occasionalmente se c'è dolore dovuto all'estensione anatomica, come metastasi all'osso. Alcuni PanNET assorbono peptidi o ormoni specifici e questi PanNET possono rispondere alla terapia di medicina nucleare con peptidi radiomarcati o ormoni come lo iobenguano (iodio-131-MIBG). Possono essere utilizzate anche l' ablazione con radiofrequenza (RFA), la crioablazione e l'embolizzazione dell'arteria epatica .

Cure palliative

Le cure palliative sono cure mediche che si concentrano sul trattamento dei sintomi di malattie gravi, come il cancro, e sul miglioramento della qualità della vita. Poiché l'adenocarcinoma pancreatico viene solitamente diagnosticato dopo che è progredito a uno stadio avanzato, le cure palliative come trattamento dei sintomi sono spesso l'unico trattamento possibile.

Le cure palliative non si concentrano sul trattamento del cancro sottostante, ma sul trattamento di sintomi come dolore o nausea e possono aiutare nel processo decisionale, compreso quando o se l' assistenza in hospice sarà utile. Il dolore può essere gestito con farmaci come gli oppioidi o attraverso un intervento procedurale, da un blocco nervoso sul plesso celiaco (CPB). Questo altera o, a seconda della tecnica utilizzata, distrugge i nervi che trasmettono il dolore dall'addome. Il CPB è un modo sicuro ed efficace per ridurre il dolore, che generalmente riduce la necessità di utilizzare antidolorifici oppioidi, che hanno effetti collaterali negativi significativi.

Altri sintomi o complicazioni che possono essere trattati con la chirurgia palliativa sono l'ostruzione da parte del tumore dell'intestino o dei dotti biliari . Per quest'ultimo, che si verifica in ben oltre la metà dei casi, un piccolo tubo metallico chiamato stent può essere inserito mediante endoscopio per mantenere i condotti drenanti. Le cure palliative possono anche aiutare a curare la depressione che spesso accompagna la diagnosi di cancro al pancreas.

Sia la chirurgia che i tumori inoperabili avanzati spesso portano a disturbi dell'apparato digerente dovuti alla mancanza dei prodotti esocrini del pancreas (insufficienza esocrina). Questi possono essere trattati assumendo pancreatina che contiene enzimi pancreatici prodotti ed è meglio assunta con il cibo. La difficoltà nello svuotamento dello stomaco (svuotamento gastrico ritardato) è comune e può essere un problema serio, che comporta il ricovero in ospedale. Il trattamento può comportare una varietà di approcci, compreso il drenaggio dello stomaco mediante aspirazione nasogastrica e farmaci chiamati inibitori della pompa protonica o antagonisti H2 , che riducono entrambi la produzione di acido gastrico . Farmaci come la metoclopramide possono essere utilizzati anche per eliminare il contenuto dello stomaco.

risultati

Esiti nei tumori del pancreas in base allo stadio clinico
Fase clinica Sopravvivenza a cinque anni negli Stati Uniti (%)
per le diagnosi 1992-1998
Cancro al pancreas esocrino Neuroendocrino trattato con la chirurgia
IA / I 14 61
IB 12
IIA / II 7 52
IIB 5
III 3 41
IV 1 16

L'adenocarcinoma pancreatico e gli altri tumori esocrini meno comuni hanno una prognosi molto sfavorevole , poiché vengono normalmente diagnosticati in una fase avanzata, quando il tumore è già localmente avanzato o si è diffuso ad altre parti del corpo. I risultati sono molto migliori per i PanNET: molti sono benigni e completamente senza sintomi clinici, e anche quei casi non trattabili con la chirurgia hanno un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni del 16%, sebbene le prospettive varino considerevolmente a seconda del tipo.

Per gli adenocarcinomi pancreatici localmente avanzati e metastatici , che insieme rappresentano oltre l'80% dei casi, numerosi studi che confrontano i regimi chemioterapici hanno mostrato tempi di sopravvivenza maggiori, ma non superiori a un anno. La sopravvivenza complessiva a cinque anni per il cancro del pancreas negli Stati Uniti è migliorata dal 2% nei casi diagnosticati nel 1975-1977 e dal 4% nelle diagnosi 1987-1989, al 6% nel 2003-2009. In meno del 20% dei casi di adenocarcinoma pancreatico con diagnosi di crescita cancerosa localizzata e di piccole dimensioni (inferiore a 2 cm nello stadio T1), circa il 20% degli americani sopravvive fino a cinque anni.

Circa 1500 geni sono collegati agli esiti dell'adenocarcinoma pancreatico. Questi includono sia geni sfavorevoli, dove un'alta espressione è correlata a scarsi risultati, ad esempio C-Met e MUC-1 , sia geni favorevoli dove un'alta espressione è associata a una migliore sopravvivenza, ad esempio il fattore di trascrizione PELP1 .

Distribuzione

Morti per cancro al pancreas per milione di persone nel 2012
  0–4
  5–6
  7–9
  10-15
  16-25
  26–33
  34–70
  71–121
  122-162
  163–235

Nel 2015, i tumori pancreatici di tutti i tipi hanno provocato 411.600 decessi a livello globale. Nel 2014, si prevede che negli Stati Uniti a circa 46.000 persone verrà diagnosticato un cancro al pancreas e 40.000 ne moriranno. Sebbene rappresenti solo il 2,5% dei nuovi casi, il cancro del pancreas è responsabile del 6% dei decessi per cancro ogni anno. È la settima causa di morte per cancro in tutto il mondo. Il cancro al pancreas è la quinta causa più comune di morte per cancro nel Regno Unito e la terza più comune negli Stati Uniti.

Il cancro del pancreas a livello globale è l'undicesimo tumore più comune nelle donne e il dodicesimo più comune negli uomini. La maggior parte dei casi registrati si verifica nei paesi sviluppati . Le persone provenienti dagli Stati Uniti hanno un rischio medio nel corso della vita di circa 1 su 67 (o 1,5%) di sviluppare la malattia, leggermente superiore alla cifra per il Regno Unito. La malattia è più comune negli uomini che nelle donne, sebbene la differenza nei tassi si sia ridotta negli ultimi decenni, probabilmente riflettendo i precedenti aumenti del fumo femminile. Negli Stati Uniti il ​​rischio per gli afroamericani è superiore di oltre il 50% rispetto ai bianchi , ma i tassi in Africa e in Asia orientale sono molto più bassi di quelli del Nord America o dell'Europa. Gli Stati Uniti, l'Europa centrale e orientale, l' Argentina e l' Uruguay hanno tutti tassi elevati.

PanNET

L' incidenza annuale dei PanNET clinicamente riconosciuti è bassa (circa 5 per milione di anni-persona) ed è dominata dai tipi non funzionanti. Si ritiene che tra il 45% e il 90% dei PanNET siano di tipo non funzionante. Gli studi sulle autopsie hanno scoperto piuttosto frequentemente piccoli PanNET, suggerendo che la prevalenza di tumori che rimangono inerti e asintomatici potrebbe essere relativamente alta. Si ritiene che i PanNET complessivi rappresentino circa l'1-2% di tutti i tumori pancreatici. La definizione e la classificazione dei PanNET è cambiata nel tempo, influenzando ciò che è noto sulla loro epidemiologia e rilevanza clinica.

Storia

Riconoscimento e diagnosi

Il primo riconoscimento del cancro al pancreas è stato attribuito allo scienziato italiano del XVIII secolo Giovanni Battista Morgagni , il padre storico della moderna patologia anatomica , che sosteneva di aver rintracciato diversi casi di cancro al pancreas. Molti medici del XVIII e XIX secolo erano scettici sull'esistenza della malattia, dato l'aspetto simile della pancreatite. Alcuni casi clinici furono pubblicati negli anni 1820 e 1830 e alla fine fu registrata una diagnosi istopatologica genuina dal clinico americano Jacob Mendes Da Costa , che dubitava anche dell'affidabilità delle interpretazioni di Morgagni. All'inizio del XX secolo, il cancro alla testa del pancreas era diventato una diagnosi ben consolidata.

Per quanto riguarda il riconoscimento dei PanNET, la possibilità di cancro delle cellule insulari è stata inizialmente suggerita nel 1888. Il primo caso di iperinsulinismo dovuto a un tumore di questo tipo è stato segnalato nel 1927. Il riconoscimento di un tipo di PanNET non secernente insulina è generalmente attribuito ai chirurghi americani, RM Zollinger ed EH Ellison, che hanno dato i loro nomi alla sindrome di Zollinger-Ellison , dopo aver postulato l'esistenza di un tumore pancreatico secernente gastrina in un rapporto di due casi di ulcera peptica insolitamente grave pubblicato nel 1955. Nel 2010 , l'OMS ha raccomandato che i PanNET siano indicati come tumori "neuroendocrini" piuttosto che "endocrini".

Piccole neoplasie precancerose per molti tumori del pancreas vengono rilevate a tassi notevolmente aumentati dalla moderna diagnostica per immagini. Un tipo, il neoplasma mucinoso papillare intraduttale (IPMN) è stato descritto per la prima volta da ricercatori giapponesi nel 1982. Nel 2010 è stato notato che: "Per il decennio successivo, è stata prestata poca attenzione a questo rapporto; tuttavia, nei successivi 15 anni, è stata un'esplosione virtuale nel riconoscimento di questo tumore".

Chirurgia

La prima pancreaticoduodenectomia parziale riportata è stata eseguita dal chirurgo italiano Alessandro Codivilla nel 1898, ma il paziente è sopravvissuto solo 18 giorni prima di soccombere alle complicazioni. Le prime operazioni furono compromesse in parte a causa dell'errata convinzione che le persone sarebbero morte se il loro duodeno fosse stato rimosso e anche, in un primo momento, se il flusso dei succhi pancreatici si fosse fermato. Successivamente si pensò, anche erroneamente, che il dotto pancreatico potesse essere semplicemente legato senza gravi effetti negativi; infatti, molto spesso trapelerà in seguito. Nel 1907-1908, dopo alcune operazioni più infruttuose da parte di altri chirurghi, furono provate procedure sperimentali su cadaveri da chirurghi francesi.

Nel 1912 il chirurgo tedesco Walther Kausch fu il primo a rimuovere insieme ( en bloc ) grandi parti del duodeno e del pancreas . Questo era a Breslavia, ora Wrocław in Polonia. Nel 1918 fu dimostrato, in operazioni sui cani, che è possibile sopravvivere anche dopo la completa rimozione del duodeno, ma nessun risultato simile fu riportato nella chirurgia umana fino al 1935, quando il chirurgo americano Allen Oldfather Whipple pubblicò i risultati di una serie di tre operazioni al Columbia Presbyterian Hospital di New York. Solo uno dei pazienti ha avuto il duodeno completamente rimosso, ma è sopravvissuto per due anni prima di morire di metastasi al fegato.

La prima operazione non è stata pianificata, poiché il cancro è stato scoperto solo in sala operatoria. Il successo di Whipple ha mostrato la strada per il futuro, ma l'operazione è rimasta difficile e pericolosa fino agli ultimi decenni. Ha pubblicato diversi perfezionamenti alla sua procedura, inclusa la prima rimozione totale del duodeno nel 1940, ma ha eseguito solo un totale di 37 operazioni.

La scoperta alla fine degli anni '30 che la vitamina K preveniva il sanguinamento con ittero e lo sviluppo della trasfusione di sangue come processo quotidiano, entrambi migliorarono la sopravvivenza postoperatoria, ma circa il 25% delle persone non lasciò mai vivo l'ospedale fino agli anni '70. Negli anni '70 un gruppo di chirurghi americani scrisse sollecitando che la procedura era troppo pericolosa e doveva essere abbandonata. Da allora i risultati nei centri più grandi sono notevolmente migliorati e la mortalità per l'operazione è spesso inferiore al 4%.

Nel 2006 è stato pubblicato un rapporto su una serie di 1.000 pancreatico-duodenectomie consecutive eseguite da un singolo chirurgo del Johns Hopkins Hospital tra il 1969 e il 2003. Il tasso di queste operazioni era aumentato costantemente in questo periodo, con solo tre di esse prima del 1980, e il tempo operatorio medio si è ridotto da 8,8 ore negli anni '70 a 5,5 ore negli anni 2000 e la mortalità entro 30 giorni o in ospedale era solo dell'1%. Un'altra serie di 2.050 operazioni al Massachusetts General Hospital tra il 1941 e il 2011 ha mostrato un quadro simile di miglioramento.

Direzioni di ricerca

La ricerca in fase iniziale sul cancro del pancreas comprende studi di genetica e diagnosi precoce, trattamento in diverse fasi del cancro, strategie chirurgiche e terapie mirate , come l'inibizione dei fattori di crescita , terapie immunitarie e vaccini .

Una questione chiave è la tempistica degli eventi man mano che la malattia si sviluppa e progredisce, in particolare il ruolo del diabete e come e quando la malattia si diffonde. La consapevolezza che la nuova insorgenza del diabete può essere un segno precoce della malattia potrebbe facilitare la diagnosi e la prevenzione tempestive se può essere sviluppata una strategia di screening praticabile. Lo studio EUROPAC (European Registry of Hereditary Pancreatitis and Familial Pancreatic Cancer) mira a determinare se lo screening regolare sia appropriato per le persone con una storia familiare di malattia.

Si sta valutando la chirurgia del buco della serratura ( laparoscopia ) piuttosto che la procedura di Whipple , in particolare in termini di tempi di recupero. L'elettroporazione irreversibile è una tecnica di ablazione relativamente nuova con potenziale di downstaging e prolungamento della sopravvivenza in persone con malattia localmente avanzata, specialmente per tumori in prossimità di vasi peri-pancreatici senza rischio di trauma vascolare.

Sono in corso sforzi per sviluppare nuovi farmaci, compresi quelli mirati ai meccanismi molecolari per l'insorgenza del cancro, le cellule staminali e la proliferazione cellulare . Un ulteriore approccio prevede l'uso dell'immunoterapia , come i virus oncolitici . Sono allo studio i meccanismi specifici della galectina del microambiente tumorale .

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

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