Previsioni e preparativi per la pandemia prima della pandemia di COVID-19 - Pandemic predictions and preparations prior to the COVID-19 pandemic

La pianificazione e la preparazione per le pandemie sono avvenute in paesi e organizzazioni internazionali. L' Organizzazione mondiale della sanità scrive raccomandazioni e linee guida, sebbene non vi sia alcun meccanismo sostenuto per rivedere la preparazione dei paesi alle epidemie e le loro capacità di risposta rapida. L'azione nazionale dipende dai governi nazionali. Nel 2005-2006, prima della pandemia di influenza suina del 2009 e durante il decennio successivo, i governi di Stati Uniti , Francia , Regno Unito e altri hanno gestito scorte di attrezzature sanitarie strategiche, ma spesso hanno ridotto le scorte dopo la pandemia del 2009 al fine di ridurre i costi.

Una revisione del giugno 2018 ha affermato che i piani pandemici ovunque erano inadeguati, dal momento che i virus naturali possono emergere con tassi di mortalità superiore al 50%, ma gli operatori sanitari e i responsabili politici hanno pianificato come se le pandemie non avrebbero mai superato il tasso di mortalità del 2,5% della pandemia di influenza spagnola in 1918. Negli anni precedenti alla pandemia di COVID-19 , diversi governi hanno condotto esercitazioni dimostrative (incluso Crimson Contagion ) che hanno dimostrato che la maggior parte dei paesi sarebbe stata impreparata. Né i governi né le grandi imprese sono intervenute. Diversi rapporti hanno sottolineato l'incapacità dei governi nazionali di imparare dalle precedenti epidemie, epidemie e pandemie. Richard Horton , redattore capo di The Lancet , ha descritto la "risposta globale al SARS-CoV-2 [come] il più grande fallimento della politica scientifica in una generazione".

I primi focolai in Hubei , in Italia e in Spagna hanno mostrato che i sistemi sanitari di diversi paesi ricchi sono stati sopraffatti. Nei paesi in via di sviluppo con infrastrutture mediche più deboli, attrezzature per letti di terapia intensiva e altre necessità mediche, si prevedeva che la carenza si verificasse prima.

Internazionale

L' Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e la Banca mondiale hanno messo in guardia sul rischio di pandemie negli anni 2000 e 2010, soprattutto dopo l' epidemia di SARS del 2002-2004 . Il Global Preparedness Monitoring Board ha pubblicato il suo primo rapporto alla fine del 2019. Le iniziative private hanno anche aumentato la consapevolezza sulle minacce alla pandemia e sulla necessità di una migliore preparazione. Nel 2018 l'OMS ha coniato il termine, Malattia X , che "rappresenta la consapevolezza che una grave epidemia internazionale potrebbe essere causata da un agente patogeno attualmente sconosciuto per causare malattie umane" al fine di concentrare ricerca e sviluppo su probabili candidati per la prossima, a -il tempo sconosciuto, pandemia.

Le divisioni internazionali e la mancanza di un'adeguata collaborazione hanno limitato la preparazione. Chi è la pandemia influenzale progetto di preparazione ha avuto un US $ milioni 39 bilancio di due anni, dal 2020-2021 budget dell'OMS di US $ 4.8 miliardi di dollari.

Numerose organizzazioni sono coinvolte da anni nella preparazione del mondo a epidemie e pandemie. Tra questi c'è la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations , co-fondata dalla Bill & Melinda Gates Foundation , Wellcome Trust e dalla Commissione europea . Dal 2017 la Coalizione ha cercato di produrre un approccio di piattaforma per affrontare le malattie epidemiche emergenti come il COVID-19, che consentirebbe lo sviluppo rapido di vaccini e la ricerca sull'immunità in risposta alle epidemie.

Paesi

Francia

Dopo gli avvertimenti e una maggiore preparazione negli anni 2000, la pandemia di influenza suina del 2009 ha portato a rapide reazioni anti-pandemia tra i paesi occidentali. Il ceppo del virus H1N1/09 con sintomi lievi e bassa letalità alla fine ha portato a un contraccolpo sull'eccessiva reattività del settore pubblico, sulla spesa e sull'alto costo del vaccino antinfluenzale 2009 . Negli anni successivi, le scorte strategiche nazionali di attrezzature mediche non sono state rinnovate sistematicamente. In Francia, un € di acquisto 382 milioni di maschere, vaccini e altri per H1N1 sotto la responsabilità del ministro della Salute Roselyne Bachelot è stato ampiamente criticato.

Le autorità sanitarie francesi hanno deciso nel 2011 di non ricostituire le proprie scorte al fine di ridurre i costi di acquisizione e stoccaggio e fare affidamento maggiormente sulle forniture dalla Cina e sulla logistica just-in-time e distribuire la responsabilità alle aziende private su base facoltativa. La scorta strategica francese è scesa in questo periodo da un miliardo di maschere chirurgiche e 600 milioni di maschere FFP2 nel 2010 a 150 milioni e zero, rispettivamente all'inizio del 2020.

Regno Unito

Le simulazioni di pandemie simil-influenzali sono state effettuate dai trust del National Health Service (NHS) del Regno Unito dall'epidemia di influenza H5N1 del 2007 ("influenza aviaria"). Russell King, all'epoca responsabile della resilienza del SSN, ha affermato che "l' Ufficio di Gabinetto ha identificato la disponibilità e la distribuzione di DPI [ dispositivi di protezione individuale ] come un punto critico in una pandemia".

L'esercizio Cygnus è stato un esercizio di simulazione di tre giorni svolto dal NHS England nell'ottobre 2016 per stimare l'impatto di un'ipotetica pandemia di influenza H2N2 sul Regno Unito. È stato condotto da Public Health England in rappresentanza del Dipartimento della sanità e dell'assistenza sociale . Hanno partecipato dodici dipartimenti governativi in ​​Scozia, Galles e Irlanda del Nord, nonché forum locali sulla resilienza (LRF). Durante i tre giorni di simulazione sono stati coinvolti più di 950 lavoratori di tali organizzazioni, carceri e governo locale o centrale, ed è stata testata la loro capacità di far fronte a situazioni di elevato stress medico. I partecipanti sono stati collocati nella settima settimana della pandemia, il picco della crisi, quando c'è la maggiore domanda di assistenza sanitaria. In questa fase, si stima che il 50% della popolazione fosse stato infettato, con quasi 400.000 morti. La situazione ipotetica era che il vaccino fosse stato prodotto e acquistato ma non ancora consegnato nel Regno Unito. I funzionari dell'ospedale e dell'assistenza sociale dovevano elaborare piani di emergenza per gestire lo stress delle risorse, mentre i funzionari del governo erano esposti a situazioni che richiedevano un rapido processo decisionale. Per rendere la situazione più realistica, si sono tenuti incontri COBRA tra ministri e funzionari. Sono stati utilizzati mezzi di informazione simulati e social media per fornire aggiornamenti fittizi. Un disclaimer del governo sul sito Web di preparazione alla pandemia del Regno Unito affermava che l'esercizio non era destinato a gestire future pandemie di diversa natura o a individuare quali misure adottare per evitare una trasmissione diffusa.

I risultati dell'esercizio hanno mostrato che la pandemia avrebbe causato il collasso del sistema sanitario del paese per mancanza di risorse, con Sally Davies , all'epoca Chief Medical Officer , che affermava che la mancanza di ventilatori medici e la logistica dello smaltimento dei cadaveri erano gravi problemi. I risultati completi dell'esercitazione sono stati originariamente classificati ma in seguito rilasciati a seguito di indagini e pressioni pubbliche. Nel novembre 2020, il governo del Regno Unito ha dichiarato che tutte le lezioni individuate sono state discusse di conseguenza e prese adeguatamente in considerazione per i suoi piani di preparazione alla pandemia.

Il Daily Telegraph ha riferito che una fonte governativa ha affermato che i risultati della simulazione erano "troppo terrificanti" per essere rivelati. Secondo The Telegraph , l'esercizio ha portato a supporre che unapproccio di " immunità di gregge " sarebbe la migliore risposta a un'epidemia simile. Un rapporto parziale dei risultati è stato successivamente pubblicato dal quotidiano britannico The Guardian , portando all'insoddisfazione del pubblico su come è stato gestito. Nel maggio 2020, intervistato da The Guardian , Martin Green, amministratore delegato di Care England, una delle più grandi società di case di cura private del Regno Unito, ha affermato che il governo non aveva precedentemente avvisato i settori sanitari privati ​​della mancanza di capacità in caso di pandemia.

L'esercizio Alice era un esercizio di modellazione della pandemia di coronavirus MERS britannico del 2016 che coinvolgeva funzionari della sanità pubblica inglese e del Dipartimento della salute e dell'assistenza sociale . Moosa Qureshi, un consulente ospedaliero che ha ottenuto le informazioni precedentemente non divulgate su Alice nel 2021, ha affermato che l'esercizio "avrebbe dovuto prepararci per un virus con un periodo di incubazione più lungo dell'influenza, che può sopravvivere su superfici contaminate molto più a lungo dell'influenza, che richiede alte livelli di protezione per gli operatori sanitari e contro i quali non potevano essere vaccinati prima di una seconda ondata. Ciò avrebbe dovuto portare a strategie diverse su DPI e quarantena da una strategia influenzale".

Richard Horton , redattore capo di The Lancet , ha suggerito che le politiche di austerità economica hanno avuto un ruolo nel Regno Unito "non avendo seguito le lezioni" dell'epidemia di SARS del 2002-2004 e del Regno Unito "mal preparato" per il COVID -19 pandemia. Un'indagine per The Guardian ha rilevato che la privatizzazione e i tagli, così come la dipendenza del governo da appaltatori privati durante la pandemia di COVID-19, avevano "esposto" l'Inghilterra al virus: "un'infrastruttura che una volta era in atto per rispondere alle crisi di salute pubblica". è stato fratturato, e in alcuni punti demolito, dalle politiche introdotte dai recenti governi conservatori, con alcuni cambiamenti che risalgono agli anni al potere dei laburisti".

stati Uniti

Secondo il Global Health Security Index , una valutazione americano-britannica che classifica le capacità di sicurezza sanitaria in 195 paesi, gli Stati Uniti nel 2020 erano la nazione "più preparata" queste valutazioni si basano su sei categorie. Le principali categorie legate alla pandemia di COVID-19 sono: Risposta rapida, Sistema sanitario e Prevenzione. Nonostante questa valutazione, gli Stati Uniti non sono riusciti a preparare le scorte critiche previste dai suoi esercizi di pianificazione e non sono riusciti a seguire i propri documenti di pianificazione durante l'esecuzione della risposta alla pandemia di COVID-19.

Rapporti che prevedono pandemie globali

Il segretario alla salute e ai servizi umani (HHS) Alex Azar firma una dichiarazione di emergenza sanitaria.

Gli Stati Uniti sono stati soggetti a pandemie ed epidemie nel corso della loro storia, tra cui l' influenza spagnola del 1918 che ha avuto un bilancio delle vittime stimato di 550.000, l' influenza asiatica del 1957 che ha avuto un bilancio delle vittime stimato di 70.000 morti e l' influenza di Hong Kong del 1968 che aveva un bilancio delle vittime stimato di 100.000. Nella pandemia più recente prima del COVID-19, la pandemia di influenza suina del 2009 ha ucciso più di 12.000 americani e ne ha ricoverati altri 270.000 nel corso di circa un anno.

La United States Intelligence Community , nel suo rapporto annuale Worldwide Threat Assessment del 2017 e 2018, ha affermato che se un coronavirus correlato dovesse "acquisire un'efficiente trasmissibilità da uomo a uomo", avrebbe "potenziale pandemico". Il 2018 Worldwide Threat Assessment ha anche affermato che i nuovi tipi di microbi che sono "facilmente trasmissibili tra gli esseri umani" rimangono "una grave minaccia". Allo stesso modo, il Worldwide Threat Assessment del 2019 ha avvertito che "gli Stati Uniti e il mondo rimarranno vulnerabili alla prossima pandemia influenzale o allo scoppio su larga scala di una malattia contagiosa che potrebbe portare a enormi tassi di morte e disabilità, con gravi ripercussioni sull'economia mondiale, mettere a dura prova le risorse internazionali e aumentare le richieste di sostegno agli Stati Uniti".

Piani e linee guida aggiornati

Il governo degli Stati Uniti ha aggiornato il suo piano pandemico e le linee guida pubbliche nell'aprile 2017. Nel gennaio 2017 ha aggiornato la sua stima delle carenze di risorse e un elenco di questioni che il governo degli Stati Uniti deve considerare (chiamato playbook). Il piano e le linee guida erano pubbliche. La stima delle risorse e l'elenco dei problemi non erano pubblici, sebbene non fossero classificati e i giornalisti li avessero ottenuti e resi pubblici.

La stima delle lacune di risorse da parte dell'esercito nel gennaio 2017 ha rilevato "carenze e vulnerabilità... mancanza di infrastrutture e DPI... e test di conferma di laboratorio limitati... I sistemi medici possono essere sopraffatti da un drammatico aumento del numero di pazienti. La disponibilità del personale può anche essere limitato in quanto il personale medico viene infettato". Nell'ultimo anno dell'amministrazione di George W. Bush, la Biomedical Advanced Research and Development Authority (una divisione del Dipartimento della salute e dei servizi umani) "stimò che sarebbero state necessarie altre 70.000 macchine [ventilatori] in una moderata pandemia di influenza ."

L'elenco dei problemi, o playbook, copriva le condizioni normali e le condizioni pandemiche. In condizioni normali, non si è discusso della stima e della costituzione di scorte da utilizzare in caso di emergenza. Negli Stati Uniti; lo stock di mascherine della Strategic National Stockpile usato contro la pandemia influenzale del 2009 non è stato rifornito dall'amministrazione Obama o dall'amministrazione Trump .

Le linee guida del 2017 rilevano che un vaccino per il virus dell'influenza suina H1N1pdm09 del 2009 ha impiegato otto mesi prima di essere disponibile per la distribuzione alla fine del 2009. Un vaccino per il virus della SARS del 2003 ha impiegato 13 anni per svilupparsi ed era pronto per la sperimentazione umana nel 2016 , che non sono ancora avvenuti. Ci sono voluti dieci anni per sviluppare un vaccino per il virus MERS del 2009 e sono iniziati i test sull'uomo nel 2019. Tuttavia, le linee guida dicevano che sarebbero stati necessari solo sei mesi per sviluppare e distribuire un vaccino per la prossima pandemia, dicendo alle scuole e agli asili nido di cui potrebbero aver bisogno chiudere così a lungo. Tuttavia, le linee guida dicevano alle aziende di aspettarsi solo fino a due settimane di chiusura delle scuole, affermando che i dipendenti potrebbero dover rimanere a casa due settimane con i loro figli.

Le linee guida non prevedevano la chiusura di attività commerciali, sebbene gli studi avessero previsto da tempo cali dell'80% nelle arti, nell'intrattenimento e nel tempo libero e dal 5% al ​​10% in altre attività economiche in un anno, con cali più gravi nei mesi di punta. Gli studi di preparazione alla pandemia non hanno affrontato l'azione del governo per aiutare le imprese, né il percorso di ripresa.

Le linee guida previste "durante una pandemia, l'infezione in un'area localizzata può durare dalle sei alle otto settimane".

Le linee guida del 2017 hanno elencato i passaggi che potrebbero aver luogo, fino all'isolamento domiciliare volontario dei malati e alla quarantena domiciliare volontaria dei loro contatti per un massimo di tre giorni. Non c'è stata alcuna discussione o pianificazione per chiudere attività commerciali o ordinare alle persone di rimanere a casa, il che potrebbe spiegare i ritardi dei funzionari nel decidere gli ordini di soggiorno a casa nella pandemia di COVID-19 del 2020 e la mancanza di preparazione per distinguere i lavoratori non essenziali da quelli essenziali e per proteggere i lavoratori essenziali. Nella pandemia influenzale del 1918 molte città chiusero almeno i bar, per un massimo di sei settimane, e la maggior parte delle città aveva l'isolamento obbligatorio e la quarantena dei malati e dei loro contatti. Le città con le chiusure più gravi hanno avuto la migliore ripresa economica.

Le linee guida dicevano alle aziende di essere pronte a mantenere i lavoratori a 3 piedi di distanza, anche se le linee guida dicevano che tosse e starnuti possono inviare virus a sei piedi. La ricerca dice che gli starnuti possono inviare goccioline di 27 piedi e possono alloggiare nei sistemi di ventilazione. Le linee guida non hanno considerato le distanze tra i clienti o tra questi e i lavoratori.

Dalla fine della Guerra Fredda, la Russia ha condotto campagne di disinformazione per aumentare la sfiducia nelle autorità sanitarie pubbliche e per affermare che la pandemia di AIDS , la pandemia di influenza suina del 2009 , le epidemie di Ebola e la pandemia di COVID-19 erano armi biologiche create dagli americani .

Riorganizzazione e partenze

Nel mese di maggio 2018, Sicurezza Nazionale , John Bolton, ha riorganizzato il ramo esecutivo degli Stati Uniti National Security Council (NSC), la fusione in gran parte il gruppo responsabile per il mondiale la sicurezza sanitaria e biodefense -established dall'amministrazione Obama dopo il 2014 ebola epidemia -nel un gruppo più responsabile per la controproliferazione e la biodifesa. Insieme alla riorganizzazione, il leader del gruppo globale per la sicurezza sanitaria e la biodifesa, il contrammiraglio Timothy Ziemer , è partito per unirsi a un'altra agenzia federale, mentre Tim Morrison è diventato il leader del gruppo combinato. I critici di questa riorganizzazione l'hanno definita "scioglimento" di un gruppo di preparazione alla pandemia.

Dopo l'epidemia di coronavirus, i giornalisti hanno ripetutamente chiesto a Trump di questa riorganizzazione e Trump ha fornito risposte contrastanti. Il 6 marzo 2020, quando gli è stato chiesto in una conferenza stampa se avrebbe "ripensato" alla scelta del 2018 di non avere un ufficio di preparazione alla pandemia, Trump ha insinuato che la riorganizzazione era stata una scelta ragionevole all'epoca perché "non si può mai davvero pensare [a pandemia] sta per accadere  ... chi avrebbe mai pensato che avremmo avuto l'argomento?" Il 13 marzo, quando Yamiche Alcindor, corrispondente di PBS NewsHour alla Casa Bianca, ha chiesto se la riorganizzazione avesse ostacolato la risposta del governo all'epidemia di coronavirus, Trump l'ha rimproverata per aver posto una "domanda brutta", e ha aggiunto: "Non l'ho fatto .. . Sciogliere, no, non ne so niente ... È l'amministrazione, forse lo fanno, lasciano andare la gente ... succedono cose del genere". Il 1° aprile, il giornalista di Fox News John Roberts ha iniziato una domanda dicendo "ti sei sbarazzato dell'ufficio per la pandemia nel Consiglio di sicurezza nazionale" e Trump ha risposto: "Non l'abbiamo fatto", descrivendo l'accusa quattro volte come "falsa". "ma senza approfondire. A partire da luglio 2020, l'amministrazione ha pianificato di creare un nuovo ufficio di preparazione alla pandemia all'interno del Dipartimento di Stato.    

Sempre nel 2018, il consigliere per la sicurezza interna Tom Bossert ha lasciato l'amministrazione, secondo quanto riferito su richiesta di Bolton. Bossert aveva contribuito a creare i piani di biodifesa dell'amministrazione Trump ed era sua responsabilità coordinare la risposta del governo in caso di crisi biologica. Il successore di Bossert, Doug Fears , e il successore di Fears Peter J. Brown , hanno assunto le responsabilità della biodifesa del DHS. Bloomberg News ha riferito nel gennaio 2020 che la biodifesa era ormai una parte "meno prominente" delle responsabilità del consigliere per la sicurezza interna. In un'altra partenza, Luciana Borio , direttore del Consiglio di sicurezza nazionale per la preparazione medica e di biodifesa, ha lasciato il suo incarico nel marzo 2019. Il Washington Post ha riferito nel marzo 2020 che la Casa Bianca non avrebbe confermato l'identità del sostituto di Borio.

Reuters ha riferito nel marzo 2020 che l'amministrazione Trump negli anni precedenti l'epidemia di coronavirus aveva ridotto drasticamente il numero di dipendenti che lavoravano nell'ufficio di Pechino del CDC statunitense da 47 a 14. Secondo Reuters, uno del personale eliminato a luglio 2019 era formazione di epidemiologi cinesi sul campo per rispondere alle epidemie di malattie nei loro focolai. Trump ha affermato che il rapporto sul taglio dell'allenatore era "sbagliato al 100%", ma il CDC degli Stati Uniti ha riconosciuto che il rapporto era vero. L'amministrazione Trump ha anche confermato di aver chiuso gli uffici di Pechino della National Science Foundation (NSF) e dell'Agenzia degli Stati Uniti per lo sviluppo internazionale (USAID); questi uffici erano stati presidiati ciascuno da un singolo funzionario statunitense. Inoltre, l'amministrazione Trump ha riconosciuto di aver eliminato una posizione manageriale dall'ufficio di Pechino del Dipartimento dell'Agricoltura degli Stati Uniti ; Reuters ha riferito che la posizione ha supervisionato un programma di monitoraggio delle malattie degli animali.

L'amministrazione Trump ha anche interrotto i finanziamenti per il programma di allerta precoce per la pandemia PREDICT in Cina, che ha formato e supportato il personale in 60 laboratori stranieri, con il lavoro sul campo che è terminato a settembre 2019. Gli scienziati incaricati di identificare potenziali pandemie erano già troppo estesi.

Sforzi per migliorare la fornitura di maschere e ventilatori

Dal 2015, il governo federale ha speso $ 9,8  milioni in due progetti per prevenire una carenza di mascherine, ma ha abbandonato entrambi i progetti prima del completamento. Un secondo contratto BARDA è stato firmato con Applied Research Associates di Albuquerque, per progettare una maschera classificata N95 che potrebbe essere riutilizzata in caso di emergenza senza una ridotta efficacia. Sebbene i rapporti federali avessero richiesto un tale progetto dal 2006, il contratto ARA non è stato firmato fino al 2017 e ha mancato il termine di completamento di 15 mesi, con il risultato che la pandemia del 2020 ha raggiunto gli Stati Uniti prima che il progetto fosse pronto.

Le precedenti epidemie respiratorie e la pianificazione governativa hanno indicato la necessità di una scorta di ventilatori che fossero più facili da usare per il personale medico meno addestrato. BARDA Project Aura ha emesso una richiesta di proposte nel 2008, con l'obiettivo dell'approvazione della FDA nel 2010 o 2011. Un contratto per la produzione di un massimo di 40.000 ventilatori è stato assegnato a Newport Medical Instruments, un piccolo produttore di ventilatori, con un prezzo indicativo di $ 3.000 , molto inferiore a macchine più complicate che costano più di $ 10.000 e ha prodotto prototipi con l'approvazione della FDA target nel 2013. Covidien ha acquistato NMI e dopo aver richiesto più soldi per completare il progetto (portando il costo totale a circa $ 8  milioni) ha chiesto al governo di annullare il contratto, dicendo che non era redditizio. Il governo ha assegnato un nuovo contratto da 13,8  milioni di dollari a Philips , nel 2014. Il progetto per Trilogy Evo Universal ha ottenuto l'approvazione della FDA a luglio 2019. Il governo ha ordinato 10.000 ventilatori a settembre 2019, con una scadenza a metà del 2020 per le prime consegne e una scadenza. del 2022 per completare tutti i 10.000. Nonostante l'inizio dell'epidemia a dicembre, la capacità dell'azienda di aver prodotto abbastanza per soddisfare l'intero ordine e la capacità del governo di forzare una produzione più rapida, il governo non ha raggiunto un accordo con Philips per la consegna accelerata fino al 10 marzo. , 2020. A metà marzo, la necessità di più ventilatori era diventata immediata e, anche in assenza di contratti governativi, altri produttori hanno annunciato piani per realizzarne molte decine di migliaia. Nel frattempo, Philips aveva venduto una versione commerciale, la Trilogy Evo, a prezzi molto più alti, lasciando solo 12.700 nella scorta strategica nazionale al 15 marzo.

Rispetto alla piccola quantità di denaro spesa per le forniture raccomandate per una pandemia, miliardi di dollari erano stati spesi dallo Strategic National Stockpile per creare e immagazzinare un vaccino per l' antrace e sufficienti vaccinazioni contro il vaiolo per l'intero paese.

Potenziali strategie di risposta

Nel 2016, l'NSC ha delineato strategie e raccomandazioni pandemiche, tra cui muoversi rapidamente per rilevare completamente potenziali focolai, garantire finanziamenti supplementari, considerare l'applicazione del Defense Production Act e garantire dispositivi di protezione sufficienti disponibili per gli operatori sanitari. L'amministrazione Trump ne è stata informata nel 2017, ma ha rifiutato di renderla una politica ufficiale.

Guarda anche

Riferimenti