Legge sull'assistenza a prezzi accessibili - Affordable Care Act

Atto di cura a prezzi accessibili
Gran Sigillo degli Stati Uniti
Titolo lungo La legge sulla protezione del paziente e sull'assistenza a prezzi accessibili
Acronimi (colloquiale) ACA, PPACA
Soprannome Obamacare, Affordable Care Act, Riforma dell'assicurazione sanitaria, Riforma sanitaria
Emanato da il 111° Congresso degli Stati Uniti
Efficace 23 marzo 2010 ; 11 anni fa La maggior parte delle disposizioni principali è stata introdotta gradualmente entro gennaio 2014; restanti disposizioni introdotte gradualmente entro il 2020; sanzione per l'esecuzione del mandato individuale eliminata a partire dal 2019 ( 2010-03-23 )
citazioni
Diritto pubblico 111-148
Statuti in generale 124  Stat.  da 119 a 124  Stat.  1025 (906 pagine)
Codificazione
Atti modificati Legge sul servizio sanitario pubblico
Storia legislativa
  • Introdotto alla Camera come la "Legge Utenti Servizio Proprietario d'imposta del 2009" ( HR 3590 ) da Charles Rangel ( D - NY ) il 17 settembre 2009
  • Considerazione del comitato per vie e mezzi
  • Approvato alla Camera il 7 novembre 2009 ( 220-215 )
  • Approvato dal Senato come "Patient Protection and Affordable Care Act" il 24 dicembre 2009 ( 60-39 ) con emendamento
  • La Camera ha approvato l'emendamento del Senato il 21 marzo 2010 ( 219-212 )
  • Firmato in legge dal presidente Barack Obama il 23 marzo 2010
Principali emendamenti
Legge sulla riconciliazione dell'assistenza sanitaria e dell'istruzione del 2010 Legge
completa 1099 Protezione dei contribuenti e rimborso del sussidio di cambio Legge sui pagamenti in eccesso del 2011 Legge
sui tagli alle tasse e sull'occupazione del 2017
Casi della Corte Suprema degli Stati Uniti
National Federation of Independent Business v. Sebelius
Burwell v. Hobby Lobby
King v. Burwell
California v. Texas

L' Affordable Care Act ( ACA ), formalmente noto come Patient Protection and Affordable Care Act , e colloquialmente noto come Obamacare , è uno statuto federale degli Stati Uniti emanato dal 111° Congresso degli Stati Uniti e firmato dal presidente Barack Obama il 23 marzo, 2010. Insieme all'emendamento dell'Health Care and Education Reconciliation Act del 2010 , rappresenta la revisione normativa più significativa del sistema sanitario statunitense e l'espansione della copertura dall'emanazione di Medicare e Medicaid nel 1965.

Le principali disposizioni dell'ACA sono entrate in vigore nel 2014. Nel 2016, la quota di popolazione non assicurata si era dimezzata, con stime che andavano da 20 a 24 milioni di persone in più coperte. La legge ha anche adottato una serie di riforme del sistema di erogazione volte a limitare i costi sanitari e migliorare la qualità. Dopo l'entrata in vigore, l'aumento della spesa sanitaria complessiva è rallentato, compresi i premi per i piani assicurativi basati sui datori di lavoro.

L'aumento della copertura è dovuto, più o meno allo stesso modo, all'espansione dell'ammissibilità a Medicaid e alle modifiche ai singoli mercati assicurativi . Entrambi hanno ricevuto nuove spese, finanziate attraverso una combinazione di nuove tasse e tagli alle tariffe dei fornitori di Medicare e Medicare Advantage . Diversi rapporti del Congressional Budget Office hanno affermato che nel complesso queste disposizioni hanno ridotto il deficit di bilancio , che l'abrogazione dell'ACA aumenterebbe il deficit e che la legge ha ridotto la disuguaglianza di reddito tassando principalmente l'1% più ricco per finanziare in media circa $ 600 in benefici per le famiglie in basso 40% della distribuzione del reddito.

L'atto ha in gran parte mantenuto la struttura esistente di Medicare , Medicaid e il mercato dei datori di lavoro , ma i singoli mercati sono stati radicalmente revisionati. Gli assicuratori sono stati obbligati ad accettare tutti i richiedenti senza addebito in base alle condizioni preesistenti o allo stato demografico (eccetto l'età). Per combattere la conseguente selezione avversa , l'atto imponeva che gli individui acquistassero un'assicurazione (o pagassero una multa/tasse) e che gli assicuratori coprissero un elenco di " benefici sanitari essenziali ".

Prima e dopo la promulgazione, l'ACA ha dovuto affrontare una forte opposizione politica, richieste di abrogazione e sfide legali . In National Federation of Independent Business v. Sebelius , la Corte Suprema ha stabilito che gli stati potevano scegliere di non partecipare all'espansione della legge Medicaid, ma ha sostenuto la legge nel suo insieme. Lo scambio federale di assicurazione sanitaria, HealthCare.gov , ha affrontato gravi problemi tecnici all'inizio del suo lancio nel 2013. Inizialmente i sondaggi hanno rilevato che una pluralità di americani si opponeva all'atto, sebbene le sue disposizioni individuali fossero generalmente più popolari. Entro il 2017, la legge ha avuto il sostegno della maggioranza. Il presidente Donald Trump ha annullato la sanzione fiscale federale per violazione del mandato individuale attraverso il Tax Cuts and Jobs Act del 2017 , a partire dal 2019. Ciò ha sollevato dubbi sul fatto che l'ACA fosse ancora costituzionale. Nel giugno 2021, la Corte Suprema ha confermato l'ACA per la terza volta nella causa California v. Texas .

disposizioni

Il presidente e lo staff della Casa Bianca reagiscono all'approvazione del disegno di legge da parte della Camera dei rappresentanti il ​​21 marzo 2010.
Jim Clyburn e Nancy Pelosi festeggiano dopo che la Camera ha approvato il disegno di legge modificato il 21 marzo.

L'ACA ha modificato il Public Health Service Act del 1944 e ha inserito nuove disposizioni sulle cure a prezzi accessibili nel Titolo 42 del Codice degli Stati Uniti . Il mercato delle assicurazioni individuali è stato radicalmente rivisto e molte delle normative di legge si applicano specificamente a questo mercato, mentre la struttura di Medicare, Medicaid e il mercato dei datori di lavoro sono state ampiamente mantenute. Alcune normative si sono applicate al mercato dei datori di lavoro e la legge ha anche apportato modifiche al sistema di erogazione che hanno interessato la maggior parte del sistema sanitario.

Regolamentazione assicurativa: polizze individuali

Tutte le nuove principali polizze assicurative mediche individuali vendute a individui e famiglie hanno dovuto far fronte a nuovi requisiti. I requisiti sono entrati in vigore il 1 gennaio 2014. Essi includono:

  • L'emissione garantita vieta agli assicuratori di negare la copertura a persone fisiche a causa di condizioni preesistenti .
  • Gli Stati erano tenuti a garantire la disponibilità di un'assicurazione per i singoli bambini che non avevano una copertura tramite le loro famiglie.
  • Una valutazione parziale della comunità consente ai premi di variare solo in base all'età e alla località, indipendentemente dalle condizioni preesistenti. I premi per i richiedenti più anziani non possono essere più di tre volte quelli per i più giovani.
  • Devono essere forniti benefici essenziali per la salute . L' Accademia Nazionale di Medicina definisce i "benefici sanitari essenziali" della legge come "servizi ambulatoriali per pazienti; servizi di emergenza; ospedalizzazione; assistenza alla maternità e al neonato; servizi per la salute mentale e i disturbi da uso di sostanze, compreso il trattamento sanitario comportamentale; farmaci da prescrizione; servizi riabilitativi e abilitativi e dispositivi; servizi di laboratorio; servizi di prevenzione e benessere e gestione delle malattie croniche; e servizi pediatrici, compresa la cura orale e della vista" e altri classificati di livello A o B dalla Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti . Nel determinare i benefici essenziali, la legge richiedeva che i benefici standard offrissero almeno quella di un "piano tipico del datore di lavoro". Gli Stati possono richiedere servizi aggiuntivi.
  • Cure preventive e screening per le donne. "[Tutta] la Food and Drug Administration ha approvato metodi contraccettivi , procedure di sterilizzazione, educazione e consulenza del paziente per tutte le donne con capacità riproduttiva". Questo mandato si applica a tutti i datori di lavoro e istituzioni educative ad eccezione delle organizzazioni religiose. Questi regolamenti sono stati inclusi sulle raccomandazioni dell'Istituto di Medicina .
Nel 2012 il senatore Sheldon Whitehouse ha creato questo riassunto per spiegare la sua opinione sull'atto.
  • Sono stati vietati i limiti di copertura annuale e a vita sui benefici essenziali.
  • Agli assicuratori è vietato licenziare gli assicurati quando si ammalano.
  • Tutte le polizze devono prevedere un tetto massimo annuale di pagamento anticipato (MOOP) per le spese mediche di un individuo o della famiglia (esclusi i premi). Una volta raggiunto il pagamento MOOP, tutti i costi rimanenti devono essere pagati dall'assicuratore.
  • Le cure preventive, le vaccinazioni e gli screening medici non possono essere soggetti a ticket , coassicurazione o franchigie . Esempi specifici di servizi coperti includono: mammografie e colonscopie , visite di benessere, screening del diabete gestazionale , test HPV , consulenza per le malattie sessualmente trasmissibili , screening e consulenza per l' HIV , metodi contraccettivi, supporto/forniture per l'allattamento al seno e screening e consulenza per la violenza domestica .
  • La legge ha stabilito quattro livelli di copertura: bronzo, argento, oro e platino. Tutte le categorie offrono benefici essenziali per la salute. Le categorie variano nella loro divisione dei premi e dei costi vivi: i piani Bronze hanno i premi mensili più bassi e i costi vivi più alti, mentre i piani Platinum sono il contrario. Le percentuali dei costi sanitari che i piani dovrebbero coprire attraverso i premi (rispetto alle spese vive) sono, in media: 60% (bronzo), 70% (argento), 80% (oro) e 90 % (platino).
  • Gli assicuratori sono tenuti a implementare un processo di ricorso per la determinazione della copertura e le richieste di risarcimento su tutti i nuovi piani.
  • Gli assicuratori devono spendere almeno l'80-85% dei premi in dollari per le spese sanitarie; in caso di violazione devono essere emessi rimborsi.

Mandato individuale

Il mandato individuale richiedeva a tutti l'assicurazione o il pagamento di una penale . Il mandato ei limiti alle iscrizioni aperte sono stati progettati per evitare la spirale di morte assicurativa , ridurre al minimo il problema del free rider e impedire che il sistema sanitario soccomba alla selezione avversa .

Il mandato aveva lo scopo di aumentare la dimensione e la diversità della popolazione assicurata, includendo partecipanti più giovani e sani per ampliare il pool di rischio , distribuendo i costi.

Tra i gruppi che non erano soggetti al mandato individuale vi sono:

  • Gli immigrati illegali , stimati in circa 8  milioni, ovvero circa un terzo dei 23 milioni previsti, non sono ammissibili ai sussidi assicurativi e a Medicaid. Rimangono ammissibili per i servizi di emergenza.
  • Cittadini idonei a Medicaid non iscritti a Medicaid.
  • Cittadini la cui copertura assicurativa costerebbe più dell'8% del reddito familiare.
  • Cittadini che vivono in stati che rinunciano all'espansione di Medicaid e che non si qualificano né per la copertura Medicaid esistente né per la copertura sovvenzionata.

Il Tax Cuts and Jobs Act del 2017 , ha ridotto a 0 la multa/tassa per violazione del mandato individuale, a partire dal 2019.

Scambi

L'ACA ha ordinato che gli scambi di assicurazione sanitaria fossero forniti per ogni stato. Gli scambi sono mercati regolamentati, in gran parte online, amministrati da governi federali o statali, dove individui, famiglie e piccole imprese possono acquistare piani assicurativi privati. Gli scambi hanno offerto per la prima volta un'assicurazione per il 2014. Alcuni scambi forniscono anche l'accesso a Medicaid.

Gli Stati che organizzano i propri scambi hanno una certa discrezionalità su standard e prezzi. Ad esempio, gli stati approvano i piani di vendita e quindi influenzano (attraverso le negoziazioni) i prezzi. Possono imporre requisiti di copertura aggiuntivi, come l'aborto. In alternativa, gli stati possono incaricare il governo federale di gestire i propri scambi.

Sussidi premio

Gli individui il cui reddito familiare è compreso tra il 100% e il 400% del livello di povertà federale (FPL) possono ricevere sussidi federali per i premi per le polizze acquistate su uno scambio ACA, a condizione che non siano ammissibili per Medicare , Medicaid , il programma di assicurazione sanitaria per bambini , o altre forme di copertura sanitaria di assistenza pubblica, e non hanno accesso a coperture abbordabili (non più del 9,86% del reddito per la copertura del dipendente) tramite il proprio datore di lavoro o un familiare. Le famiglie al di sotto del livello federale di povertà non possono ricevere questi sussidi. I residenti legali e alcuni altri immigrati legalmente presenti il ​​cui reddito familiare è inferiore al 100% di FPL e non sono altrimenti ammissibili per Medicaid possono beneficiare di sussidi se soddisfano tutti gli altri requisiti di idoneità. Le persone sposate devono presentare le tasse insieme per ricevere sussidi. Gli iscritti devono avere la cittadinanza statunitense o una prova di residenza legale per ottenere un sussidio.

I sussidi per un piano ACA acquistato in borsa si fermano al 400% del livello federale di povertà (FPL). Secondo la Kaiser Foundation, ciò si traduce in una forte "discontinuità del trattamento" al 400% di FPL, che a volte viene chiamata "la scogliera del sussidio". I premi dopo il sussidio per il secondo piano d'argento a costo più basso (SCLSP) appena sotto la scogliera sono il 9,86% del reddito nel 2019.

I sussidi sono forniti come credito d'imposta anticipabile e rimborsabile .

L'importo del sussidio è sufficiente per ridurre il premio per il secondo piano d'argento a basso costo (SCLSP) su un costo di cambio di una percentuale decrescente del reddito. La percentuale si basa sulla percentuale del livello di povertà federale (FPL) per la famiglia e varia leggermente di anno in anno. Nel 2019, variava dal 2,08% del reddito (100%-133% FPL) al 9,86% del reddito (300%-400% FPL). Il sussidio può essere utilizzato per qualsiasi piano disponibile in borsa, ma non per piani catastrofici. Il sussidio non può superare il premio per il piano acquistato.

(In questa sezione, il termine "reddito" si riferisce al reddito lordo rettificato modificato .)

Le piccole imprese possono beneficiare di un credito d'imposta a condizione che si iscrivano al Marketplace SHOP .

Premio netto massimo al netto delle sovvenzioni (2019) per famiglia di quattro persone
Reddito % del livello di povertà federale Cap premium come quota del reddito Reddito Premio netto annuo massimo dopo la sovvenzione
(secondo piano d'argento con il costo più basso)
Massimo in tasca
133% 3,11% del reddito $ 33.383 $ 1.038 $ 5,200
150% 4,15% del reddito $ 37,650 $ 1,562 $ 5,200
200% 6,54% del reddito $ 50,200 $ 3,283 $ 5,200
250% 8,36% del reddito $ 62,750 $ 5,246 $ 12,600
300% 9,86% del reddito $75,300 $7.425 $ 15,800
400% 9,86% del reddito $ 100,400 $9,899 $ 15,800

un. ^ Nel 2019, il livello di povertà federale era di $ 25.100 per una famiglia di quattro persone (al di fuori dell'Alaska e delle Hawaii).

B. ^ Se il premio per il secondo piano Silver dal costo più basso (SLCSP) è maggiore dell'importo in questa colonna, l'importo del sussidio premio sarà tale da ridurre il costo netto dell'SCLSP all'importo in questa colonna. In caso contrario, non ci sarà alcun sussidio e il premio SLCSP non sarà (ovviamente) superiore (di solito inferiore) all'importo in questa colonna.

Nota: i numeri nella tabella non si applicano all'Alaska e alle Hawaii.

Sussidi per la riduzione della condivisione dei costi

Come scritto, ACA ha imposto agli assicuratori di ridurre i copagamenti e le franchigie per gli iscritti allo scambio ACA che guadagnano meno del 250% del FPL. I beneficiari di Medicaid non potevano beneficiare delle riduzioni.

I cosiddetti sussidi per la riduzione della condivisione dei costi (CSR) dovevano essere pagati alle compagnie di assicurazione per finanziare le riduzioni. Nel corso del 2017 dovevano essere pagati circa 7 miliardi di dollari in sussidi CSR, contro i 34 miliardi di dollari per crediti d'imposta sui premi.

Quest'ultima è stata definita come una spesa obbligatoria che non richiede uno stanziamento congressuale annuale. I pagamenti CSR non sono stati esplicitamente definiti come obbligatori. Ciò ha portato a controversie e interruzioni in seguito.

Gestione del rischio

ACA ha implementato molteplici approcci per aiutare a mitigare le interruzioni per gli assicuratori che sono avvenute con i suoi numerosi cambiamenti.

Corridoi di rischio

Il programma del corridoio del rischio era un dispositivo temporaneo di gestione del rischio. Era destinato a incoraggiare gli assicuratori riluttanti nel mercato assicurativo ACA dal 2014 al 2016. Per quegli anni il Dipartimento della salute e dei servizi umani (DHHS) avrebbe coperto alcune delle perdite per gli assicuratori i cui piani hanno funzionato peggio del previsto. Gli assicuratori in perdita riceverebbero pagamenti pagati in parte da assicuratori che realizzano profitti. Corridoi di rischio simili erano stati stabiliti per il beneficio dei farmaci su prescrizione Medicare .

Molti assicuratori inizialmente offrivano piani di cambio. Tuttavia, il programma non si è ripagato come previsto, perdendo fino a 8,3 miliardi di dollari per il 2014 e il 2015. È stato necessario concedere l'autorizzazione in modo che il DHHS potesse pagare gli assicuratori dalle "entrate del governo generale". Tuttavia, il Consolidated Stanziaments Act, 2014 (HR 3547) ha dichiarato che nessun fondo "potrebbe essere utilizzato per i pagamenti del corridoio di rischio". lasciando il governo in una potenziale violazione del contratto con gli assicuratori che offrivano piani sanitari qualificati.

Diversi assicuratori hanno citato in giudizio il governo presso la Corte dei reclami federali degli Stati Uniti per recuperare i fondi ritenuti loro dovuti nell'ambito del programma Risk Corridors. Mentre molti sono stati sommariamente chiusi, nel caso Moda Health contro gli Stati Uniti , Moda Health ha vinto una sentenza di $ 214 milioni nel febbraio 2017. Il giudice federale per i reclami Thomas C. Wheeler ha dichiarato: "il governo ha fatto una promessa nel programma dei corridoi di rischio che deve ancora adempiere. Oggi, la corte ordina al governo di mantenere quella promessa. Dopotutto, dire a [Moda]: "Lo scherzo è su di te. Non avresti dovuto fidarti di noi", non è certo degno del nostro grande governo." Il caso di Moda Health è stato impugnato dal governo presso la Corte d'Appello del Circuito Federale degli Stati Uniti insieme ai ricorsi degli altri assicuratori; qui, il Circuito Federale ha ribaltato la sentenza Moda Health e ha stabilito in tutti i casi a favore del governo, che gli stanziamenti che i corridori hanno ceduto dal pagamento al governo rimangono soldi dovuti agli assicuratori. La Corte Suprema ha ribaltato questa sentenza nel caso consolidato, Maine Community Health Options v. United States , riaffermando, come nel caso del giudice Wheeler, che il governo aveva la responsabilità di pagare quei fondi ai sensi dell'ACA e l'uso di motociclisti per de-obbligarli da quelli pagamenti erano illegali.

Riassicurazione

Il programma di riassicurazione temporanea ha lo scopo di stabilizzare i premi riducendo l'incentivo per gli assicuratori ad aumentare i premi a causa delle preoccupazioni per gli iscritti a rischio più elevato. La riassicurazione si basava su costi retrospettivi piuttosto che su valutazioni prospettiche del rischio. La riassicurazione era disponibile dal 2014 al 2016.

Adeguamento al rischio

L'aggiustamento del rischio comporta il trasferimento di fondi da piani con iscritti a basso rischio a piani con iscritti a rischio più elevato. Aveva lo scopo di incoraggiare gli assicuratori a competere in base al valore e all'efficienza piuttosto che attrarre iscritti più sani. Dei tre programmi di gestione del rischio, solo l'adeguamento al rischio era permanente. I piani con basso rischio attuariale compensano i piani con elevato rischio attuariale.

Espansione Medicaid

L'ACA ha rivisto e ampliato l' idoneità a Medicaid a partire dal 2014. Tutti i cittadini statunitensi e i residenti legali con un reddito fino al 133% della soglia di povertà , compresi gli adulti senza figli a carico, avrebbero diritto alla copertura in qualsiasi stato che partecipasse al programma Medicaid. Il governo federale doveva pagare il 100% dell'aumento del costo nel 2014, 2015 e 2016; 95% nel 2017, 94% nel 2018, 93% nel 2019 e 90% nel 2020 e tutti gli anni successivi. Un "non rispetto del reddito" del 5% ha reso il limite di ammissibilità al reddito effettivo per Medicaid il 138% del livello di povertà. Tuttavia, la Corte Suprema ha stabilito in NFIB v. Sebelius che questa disposizione di ACA era coercitiva e che gli stati potevano scegliere di continuare a livelli di ammissibilità pre-ACA.

Risparmio Medicare

I rimborsi di Medicare sono stati ridotti agli assicuratori e alle compagnie farmaceutiche per le polizze private Medicare Advantage che il Government Accountability Office e la Commissione di consulenza sui pagamenti di Medicare hanno ritenuto eccessivamente costose rispetto a Medicare standard; e agli ospedali che hanno fallito gli standard di efficienza e cura.

Le tasse

Tasse Medicare

I redditi da lavoro autonomo e gli stipendi dei singoli individui superiori a $ 200.000 all'anno sono soggetti a un'imposta aggiuntiva dello 0,9%. L'importo della soglia è di $ 250.000 per una coppia sposata che presenta una richiesta congiunta (la soglia si applica al loro compenso totale) o di $ 125.000 per una persona sposata che presenta una richiesta separata.

Nella legislazione complementare dell'ACA, l' Health Care and Education Reconciliation Act del 2010 , è stata applicata un'imposta aggiuntiva del 3,8% al reddito non guadagnato, in particolare il minore tra il reddito da capitale netto e l'importo per il quale il reddito lordo rettificato supera i limiti di reddito di cui sopra.

Le accise

L'ACA include un'accisa del 40% (" imposta Cadillac ") sulla spesa totale dei premi del datore di lavoro superiore a importi in dollari specificati (inizialmente $ 10.200 per la copertura singola e $ 27.500 per la copertura familiare) indicizzata all'inflazione. Questa tassa era originariamente prevista per l'entrata in vigore nel 2018, ma è stata ritardata fino al 2020 dal Testo Unico degli Stanziamenti 2016 . Le accise per un totale di $ 3 miliardi sono state riscosse su importatori e produttori di farmaci da prescrizione. Sono state inoltre applicate un'accisa del 2,3% sui dispositivi medici e un'accisa del 10% sui servizi di abbronzatura indoor.

SCHIP

Il processo di iscrizione al Programma statale di assicurazione sanitaria per i bambini (CHIP) è stato semplificato.

dipendenti

Le persone a carico erano autorizzate a rimanere nel piano assicurativo dei loro genitori fino al loro 26° compleanno, comprese le persone a carico che non vivevano più con i genitori, non sono a carico della dichiarazione dei redditi di un genitore, non sono più studenti o sono sposati.

Mandato del datore di lavoro

Le aziende che impiegano cinquanta o più persone ma non offrono l'assicurazione sanitaria ai propri dipendenti a tempo pieno sono soggette a un'imposta aggiuntiva se il governo ha sovvenzionato l'assistenza sanitaria di un dipendente a tempo pieno attraverso detrazioni fiscali o altri mezzi. Questo è comunemente noto come mandato del datore di lavoro . Questa disposizione è stata inclusa per incoraggiare i datori di lavoro a continuare a fornire l'assicurazione una volta che gli scambi hanno iniziato a funzionare.

Riforme del sistema di consegna

La legge include riforme del sistema di consegna volte a limitare i costi e migliorare la qualità. Questi includono modifiche ai pagamenti Medicare per scoraggiare le condizioni acquisite in ospedale e le riammissioni , iniziative di pagamento in bundle , il Center for Medicare e Medicaid Innovation , l' Independent Payment Advisory Board e le organizzazioni di assistenza responsabili .

Qualità ospedaliera

Le iniziative in materia di costi/qualità dell'assistenza sanitaria includevano incentivi per ridurre le infezioni ospedaliere , adottare cartelle cliniche elettroniche e coordinare le cure e dare priorità alla qualità rispetto alla quantità.

Pagamenti in bundle

Medicare è passata dalla tariffa per il servizio ai pagamenti in bundle . Un unico pagamento doveva essere pagato a un ospedale ea un gruppo di medici per un episodio di cura definito (come una sostituzione dell'anca ) piuttosto che pagamenti separati ai singoli fornitori di servizi.

Organizzazioni di assistenza responsabili

Il Medicare Shared Savings Program (MSSP) è stato istituito dalla sezione 3022 dell'Affordable Care Act. È il programma attraverso il quale un'organizzazione di assistenza responsabile interagisce con il governo federale e attraverso il quale possono essere create organizzazioni di assistenza responsabili. È un modello a pagamento .

La legge ha consentito la creazione di organizzazioni di assistenza responsabili (OAC), che sono gruppi di medici, ospedali e altri fornitori che si impegnano a fornire cure coordinate ai pazienti Medicare. OAC è stato permesso di continuare a utilizzare a pagamento per i servizi di fatturazione. Ricevono pagamenti bonus dal governo per ridurre al minimo i costi e raggiungere parametri di qualità che enfatizzano la prevenzione e l'attenuazione delle malattie croniche . La mancanza di benchmark di qualità o di costo li ha sottoposti a sanzioni.

A differenza delle organizzazioni per il mantenimento della salute , i pazienti ACO non sono tenuti a ottenere tutte le cure dall'ACO. Inoltre, a differenza delle HMO, le ACO devono raggiungere obiettivi di qualità dell'assistenza.

Benefici per i farmaci Medicare (Parte D)

I partecipanti a Medicare Part D hanno ricevuto uno sconto del 50% sui farmaci di marca acquistati dopo aver esaurito la loro copertura iniziale e prima di raggiungere la soglia di copertura catastrofica . Entro il 2020, il "buco della ciambella" sarebbe stato completamente riempito.

deroghe statali

Dal 2017 in poi, gli stati possono richiedere una "rinuncia all'innovazione statale" che consente loro di condurre esperimenti che soddisfano determinati criteri. Per ottenere una deroga, uno stato deve approvare una legislazione che istituisca un sistema sanitario alternativo che fornisca un'assicurazione almeno altrettanto completa e conveniente quanto l'ACA, copra almeno lo stesso numero di residenti e non aumenti il ​​deficit federale. Questi stati possono sfuggire ad alcuni dei requisiti centrali dell'ACA, inclusi i mandati individuali e del datore di lavoro e la fornitura di uno scambio assicurativo. Lo stato riceverà un risarcimento pari all'importo aggregato di eventuali sussidi federali e crediti d'imposta per i quali i suoi residenti e datori di lavoro sarebbero stati ammissibili ai sensi dell'ACA, se non possono essere pagati nell'ambito del piano statale.

Altre disposizioni assicurative

Il Community Living Assistance Services and Supports Act (o CLASS Act) ha stabilito un'opzione assicurativa volontaria e pubblica per l' assistenza a lungo termine per i dipendenti. Il programma è stato abolito in quanto impraticabile senza mai avere effetto.

I Consumer Operated and Oriented Plans (CO-OP), assicuratori senza scopo di lucro governati dai membri, potrebbero iniziare a fornire copertura sanitaria, sulla base di un prestito federale di 5 anni. A partire dal 2017, solo quattro delle 23 cooperative originali erano ancora in funzione.

Requisiti di etichettatura nutrizionale

I requisiti per l'etichettatura nutrizionale sono entrati ufficialmente in vigore nel 2010, ma l'implementazione è stata ritardata e sono effettivamente entrati in vigore il 7 maggio 2018.

Storia legislativa

Il 23 marzo 2010 il presidente Obama firma il Patient Protection and Affordable Care Act.

L'ACA ha seguito una lunga serie di tentativi infruttuosi da una parte o dall'altra di approvare importanti riforme assicurative. Le innovazioni si limitavano ai conti di risparmio per la salute (2003), ai conti di risparmio per le cure mediche (1996) o ai conti di spesa flessibili , che aumentavano le opzioni assicurative, ma non ampliavano materialmente la copertura. L'assistenza sanitaria è stata un fattore importante nelle elezioni multiple, ma fino al 2009, nessuno dei due partiti aveva i voti per superare l'opposizione dell'altro.

Mandato individuale

Il concetto di mandato individuale risale almeno al 1989, quando The Heritage Foundation , un think tank conservatore , propose un mandato individuale come alternativa all'assistenza sanitaria a pagamento unico . È stato sostenuto per un certo periodo da economisti conservatori e senatori repubblicani come un approccio alla riforma sanitaria basato sul mercato sulla base della responsabilità individuale e dell'evitamento dei problemi del free rider . In particolare, poiché l' Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) del 1986 richiede a qualsiasi ospedale che partecipa a Medicare (quasi tutti lo fanno) di fornire cure di emergenza a chiunque ne abbia bisogno, il governo spesso ha sostenuto indirettamente il costo di coloro che non sono in grado di pagare .

Il presidente Bill Clinton ha proposto un importante disegno di legge di riforma sanitaria nel 1993 che alla fine è fallito. Clinton ha negoziato un compromesso con il 105° Congresso per attuare invece il Programma di assicurazione sanitaria statale per i bambini (SCHIP) nel 1997. Il piano Clinton fallito includeva un mandato per i datori di lavoro di fornire un'assicurazione sanitaria a tutti i dipendenti attraverso un mercato regolamentato di organizzazioni di manutenzione sanitaria . I senatori repubblicani hanno proposto un'alternativa che avrebbe richiesto agli individui, ma non ai datori di lavoro, di acquistare un'assicurazione.

John Chafee

Il Republican Health Equity and Access Reform Today (HEART) Act del 1993 conteneva un requisito di "copertura universale" con una sanzione per il mancato rispetto - un mandato individuale - nonché sussidi da utilizzare in "gruppi di acquisto" statali. I sostenitori includevano importanti senatori repubblicani come John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett e Kit Bond . Il Republican Consumer Choice Health Security Act del 1994, inizialmente conteneva un mandato individuale con una sanzione; tuttavia, l'autore Don Nickles ha successivamente rimosso il mandato, affermando che "il governo non dovrebbe obbligare le persone a comprare l'assicurazione sanitaria". All'epoca di queste proposte, i repubblicani non sollevarono questioni costituzionali; Mark Pauly, che ha contribuito a sviluppare una proposta che includeva un mandato individuale per George HW Bush , ha osservato: "Non ricordo affatto che sia stato sollevato. Il modo in cui è stato visto dal Congressional Budget Office nel 1994 era, in effetti, come un imposta."

Il Massachusetts di Mitt Romney è passato dal 90% dei suoi residenti assicurati al 98%, il tasso più alto della nazione.

Nel 2006, a livello statale del Massachusetts, è stata approvata una legge di espansione assicurativa . Il disegno di legge conteneva sia un mandato individuale che uno scambio di assicurazioni . Il governatore repubblicano Mitt Romney ha posto il veto al mandato, ma dopo che i democratici hanno annullato il suo veto, lo ha firmato in legge. L'attuazione da parte di Romney dello scambio 'Health Connector' e del mandato individuale in Massachusetts è stata inizialmente lodata dai repubblicani. Durante la campagna presidenziale di Romney del 2008 , il senatore Jim DeMint ha elogiato la capacità di Romney di "prendere alcune buone idee conservatrici, come l'assicurazione sanitaria privata, e applicarle alla necessità di avere tutti assicurati". Romney ha detto del mandato individuale: "Sono orgoglioso di quello che abbiamo fatto. Se il Massachusetts riuscirà a implementarlo, allora questo sarà il modello per la nazione".

Nel 2007 il senatore repubblicano Bob Bennett e il senatore democratico Ron Wyden hanno introdotto l' Healthy Americans Act , che prevedeva un mandato individuale e mercati assicurativi regolamentati a livello statale chiamati "Agenzie di assistenza sanitaria statale". Il disegno di legge ha attirato il sostegno bipartisan, ma è morto in commissione. Molti dei suoi sponsor e co-sponsor sono rimasti al Congresso durante il dibattito sulla salute del 2008.

Nel 2008 molti democratici consideravano questo approccio come base per la riforma sanitaria. Gli esperti hanno affermato che la legislazione che alla fine è emersa dal Congresso nel 2009 e nel 2010 presenta somiglianze con il disegno di legge del 2007 e che ha preso spunto dalle riforme del Massachusetts.

Dibattito sulla sanità, 2008-10

La riforma sanitaria è stato un argomento importante durante le primarie presidenziali democratiche del 2008 . Mentre la corsa si restringeva, l'attenzione si è concentrata sui piani presentati dai due principali candidati, Hillary Clinton e l'eventuale candidato, Barack Obama . Ogni candidato ha proposto un piano per coprire i circa 45 milioni di americani che si stima non abbiano un'assicurazione sanitaria ad un certo punto ogni anno. La proposta di Clinton avrebbe richiesto a tutti gli americani di ottenere una copertura (in effetti, un mandato individuale), mentre la proposta di Obama prevedeva un sussidio senza mandato.

Durante le elezioni generali , Obama ha affermato che fissare l'assistenza sanitaria sarebbe stata una delle sue quattro priorità principali come presidente. Obama e il suo avversario, il senatore John McCain , hanno entrambi proposto riforme dell'assicurazione sanitaria, sebbene i loro piani differissero. McCain ha proposto crediti d'imposta per l'assicurazione sanitaria acquistata nel mercato individuale, che si stima ridurrà il numero di persone non assicurate di circa 2  milioni entro il 2018. Obama ha proposto assicurazioni di gruppo private e pubbliche, sussidi basati sul reddito, tutela dei consumatori ed espansioni di Medicaid e SCHIP, che all'epoca si stimava avrebbe ridotto il numero di persone non assicurate di 33,9 milioni entro il 2018 a un costo maggiore.

Il presidente Obama si rivolge al Congresso sulla riforma sanitaria , 9 settembre 2009

Obama ha annunciato a una sessione congiunta del Congresso nel febbraio 2009 la sua intenzione di lavorare con il Congresso per costruire un piano per la riforma sanitaria. A luglio, una serie di disegni di legge sono stati approvati dai comitati all'interno della Camera dei rappresentanti . Per quanto riguarda il Senato, da giugno a settembre, la Commissione Finanze del Senato ha tenuto una serie di 31 riunioni per sviluppare una proposta. Questo gruppo - in particolare, i democratici Max Baucus , Jeff Bingaman e Kent Conrad , insieme ai repubblicani Mike Enzi , Chuck Grassley e Olympia Snowe - si è riunito per più di 60 ore e i principi discussi, insieme agli altri comitati, sono diventati il fondamento di un disegno di legge del Senato.

I Democratici del Congresso e gli esperti di politica sanitaria, come il professore di economia del MIT Jonathan Gruber e David Cutler , hanno sostenuto che l' emissione garantita richiederebbe sia una valutazione della comunità che un mandato individuale per garantire che la selezione avversa e/o il "free riding" non si traduca in un'assicurazione " spirale della morte" . Hanno scelto questo approccio dopo aver concluso che il sostegno a prova di ostruzionismo al Senato non era presente per piani più progressisti come il single payer . Attingendo deliberatamente a idee bipartisan - lo stesso schema di base è stato sostenuto dagli ex leader della maggioranza al Senato Howard Baker , Bob Dole , Tom Daschle e George J. Mitchell - i redattori del disegno di legge speravano di raccogliere i voti necessari.

Tuttavia, in seguito all'incorporazione di un mandato individuale nella proposta, i repubblicani hanno minacciato di ostruzionismo qualsiasi disegno di legge che lo contenesse. Il leader della minoranza al Senato Mitch McConnell , che ha guidato la risposta repubblicana, ha concluso che i repubblicani non dovrebbero sostenere il disegno di legge.

I senatori repubblicani, compresi quelli che avevano sostenuto precedenti proposte con un mandato simile, iniziarono a descrivere il mandato come "incostituzionale". Il giornalista Ezra Klein ha scritto sul New Yorker "una politica che un tempo godeva di ampio sostegno all'interno del Partito Repubblicano ha improvvisamente affrontato un'opposizione unificata".

La riforma ha attirato l'attenzione dei lobbisti , inclusi accordi tra gruppi di pressione e sostenitori per ottenere il sostegno di gruppi che si erano opposti alle proposte passate.

Manifestanti del Tea Party alla marcia dei contribuenti a Washington , 12 settembre 2009

Durante la pausa congressuale estiva dell'agosto 2009, molti membri sono tornati nei loro distretti e hanno tenuto riunioni in municipio sulle proposte. Il nascente movimento del Tea Party ha organizzato proteste e molti gruppi e individui conservatori hanno partecipato alle riunioni per opporsi alle riforme proposte. Nel corso del dibattito sono state fatte minacce ai membri del Congresso.

Nel settembre 2009 Obama ha pronunciato un altro discorso a una sessione congiunta del Congresso a sostegno dei negoziati. Il 7 novembre, la Camera dei Rappresentanti ha approvato l' Affordable Health Care for America Act con un voto di 220-215 e lo ha inoltrato al Senato per l'approvazione.

Senato

Il Senato ha iniziato a lavorare sulle proprie proposte mentre la Camera era ancora al lavoro. La Costituzione degli Stati Uniti richiede che tutte le fatture relative alle entrate provengano dalla Camera. Per conformarsi formalmente a questo requisito, il Senato ha riproposto l'HR 3590, un disegno di legge relativo alle modifiche delle tasse sugli alloggi per i membri del servizio. Era stato approvato dalla Camera come modifica in materia di entrate al Codice delle entrate . Il disegno di legge è diventato il veicolo del Senato per la sua proposta di riforma sanitaria, scartando il contenuto originale del disegno di legge. Il disegno di legge ha infine incorporato elementi di proposte che sono state segnalate favorevolmente dalle commissioni Salute e Finanza del Senato . Con la minoranza del Senato repubblicano che fa voto di ostruzionismo , sarebbero necessari 60 voti per passare al Senato. All'inizio del 111° Congresso , i Democratici avevano 58 voti. L' elezione del Senato del Minnesota è stata infine vinta dal democratico Al Franken , ottenendo 59. Arlen Spectre è passato al partito democratico nell'aprile 2009, dando loro 60 seggi, abbastanza per porre fine a un ostruzionismo.

Furono intraprese trattative nel tentativo di soddisfare i democratici moderati e di coinvolgere i senatori repubblicani; particolare attenzione è stata data ai repubblicani Bennett, Enzi, Grassley e Snowe.

Dopo il voto della commissione finanze del 15 ottobre, i negoziati sono passati ai democratici moderati. Il leader della maggioranza al Senato Harry Reid si è concentrato sulla soddisfazione dei centristi. Le resistenze sono scese a Joe Lieberman del Connecticut, un indipendente che ha caucusato con i democratici, e il conservatore democratico del Nebraska Ben Nelson . La richiesta di Lieberman che il disegno di legge non includesse un'opzione pubblica è stata soddisfatta, sebbene i sostenitori abbiano ottenuto varie concessioni, inclusa la possibilità di opzioni pubbliche statali come il fallito Green Mountain Care del Vermont .

Senato voto per stato
  Democratico sì (58)
  Indipendente sì (2)
  repubblicano no (39)
  repubblicano non votante (1)

La Casa Bianca e Reid hanno affrontato le preoccupazioni di Nelson durante una negoziazione di 13 ore con due concessioni: un compromesso sull'aborto , modificando il linguaggio del disegno di legge "per dare agli Stati il ​​diritto di vietare la copertura dell'aborto all'interno dei propri scambi assicurativi", che richiederebbe i consumatori a pagare di tasca propria la procedura se lo Stato lo ha deciso; e un emendamento per offrire un tasso più elevato di rimborso Medicaid per il Nebraska. L'ultima metà del compromesso è stata chiamata in modo derisorio "Cornhusker Kickback" ed è stata successivamente rimossa.

Il 23 dicembre, il Senato ha votato 60-39 per porre fine al dibattito sul disegno di legge: un voto di chiusura per porre fine all'ostruzionismo . Il disegno di legge è poi passato, anche 60-39, il 24 dicembre 2009, con tutti i democratici e due indipendenti che hanno votato a favore e tutti i repubblicani contrari (tranne Jim Bunning , che non ha votato). Il disegno di legge è stato approvato dall'American Medical Association e dall'AARP .

Il 19 gennaio 2010, il repubblicano del Massachusetts Scott Brown è stato eletto al Senato in un'elezione speciale per sostituire il recentemente scomparso Edward Kennedy , dopo aver fatto una campagna per dare alla minoranza repubblicana il 41° voto necessario per sostenere i filibustieri repubblicani. Inoltre, l'importanza simbolica della perdita del seggio tradizionalmente democratico di Kennedy nel Massachusetts ha preoccupato molti Democratici del Congresso per il costo politico del disegno di legge.

Casa

Voto della Camera per distretto congressuale
  Democratico sì (219)
  Democratico no (34)
  repubblicano no (178)
  Nessun rappresentante seduto (4)

Con i democratici che non sono più in grado di ottenere i 60 voti per rompere un ostruzionismo al Senato, il capo di gabinetto della Casa Bianca Rahm Emanuel ha sostenuto che i democratici dovrebbero ridimensionare a un disegno di legge meno ambizioso, ma la presidente della Camera Nancy Pelosi ha respinto, respingendo una riforma più moderata come "Cura dei bambini".

Obama ha continuato a insistere su una riforma globale. La notizia che Anthem in California intendeva aumentare i tassi di premio per i suoi pazienti fino al 39% gli ha dato nuove prove della necessità di una riforma. Il 22 febbraio ha presentato una proposta "appoggiata al Senato" per consolidare le leggi. Ha tenuto un incontro con i leader di entrambi i partiti il ​​25 febbraio. I Democratici hanno deciso che la Camera avrebbe approvato il disegno di legge del Senato, per evitare un altro voto del Senato.

I Democratici della Camera si aspettavano di essere in grado di negoziare i cambiamenti in una conferenza Camera-Senato prima di approvare un disegno di legge finale. Dal momento che qualsiasi disegno di legge emerso dalla conferenza che differisse dal disegno di legge del Senato avrebbe dovuto passare il Senato su un altro ostruzionismo repubblicano, la maggior parte dei Democratici della Camera ha accettato di approvare il disegno di legge del Senato a condizione che fosse emendato da un disegno di legge successivo. Hanno redatto la legge sulla riconciliazione per l' assistenza sanitaria e l'istruzione , che potrebbe essere approvata dal processo di riconciliazione .

Secondo il Congressional Budget Act del 1974 , la riconciliazione non può essere soggetta a ostruzionismo . Ma la riconciliazione è limitata alle modifiche di bilancio , motivo per cui la procedura non è stata utilizzata per passare l'ACA in primo luogo; il disegno di legge aveva regole intrinsecamente non di bilancio. Sebbene il disegno di legge già approvato dal Senato non avrebbe potuto essere approvato mediante riconciliazione, la maggior parte delle richieste dei Democratici alla Camera erano di bilancio: "questi cambiamenti - livelli di sussidio più elevati, diversi tipi di tasse da pagare per loro, annullamento dell'accordo con il Nebraska Medicaid - riguardano principalmente le tasse e la spesa. In altre parole, sono esattamente il tipo di politiche adatte alla riconciliazione".

L'ostacolo rimanente era un gruppo fondamentale di democratici pro-vita guidati da Bart Stupak che inizialmente erano riluttanti a sostenere il disegno di legge. Il gruppo ha trovato la possibilità di finanziamenti federali per l'aborto abbastanza significativa da giustificare l'opposizione. Il disegno di legge del Senato non aveva incluso un linguaggio che soddisfacesse le loro preoccupazioni, ma non potevano affrontare l'aborto nel disegno di legge di riconciliazione in quanto non sarebbe stato previsto dal bilancio. Invece, Obama ha emesso l'ordine esecutivo 13535 , riaffermando i principi dell'emendamento Hyde . Ciò ha ottenuto il sostegno di Stupak e dei membri del suo gruppo e ha assicurato l'approvazione del disegno di legge. La Camera ha approvato il disegno di legge del Senato con un voto di 219-212 il 21 marzo 2010, con 34 democratici e tutti i 178 repubblicani che hanno votato contro. Ha approvato il secondo disegno di legge , da 220-211, lo stesso giorno (con il Senato che ha approvato questo disegno di legge tramite riconciliazione da 56-43 pochi giorni dopo). Il giorno dopo l'approvazione dell'ACA, il 22 marzo, i repubblicani hanno presentato una legge per abrogarla. Obama ha firmato ACA in legge il 23 marzo 2010.

Post-enactment

Dopo il passaggio, i repubblicani hanno votato per abrogare in tutto o in parte l'Affordable Care Act più di sessanta volte.

Il Tax Cuts and Jobs Act del 2017 ha eliminato la sanzione per violazione del mandato individuale, a partire dal 2019. (Il requisito stesso è ancora in vigore). Nel 2019 il Congresso ha abrogato la cosiddetta tassa "Cadillac" sulle prestazioni dell'assicurazione sanitaria, un'accisa l'imposta sui dispositivi medici e l'imposta sull'assicurazione sanitaria.

Impatto

Copertura assicurativa sanitaria statunitense per fonte nel 2016. CBO ha stimato che ACA/Obamacare fosse responsabile di 23 milioni di persone coperte tramite scambi ed espansione di Medicaid.
Questo grafico illustra diversi aspetti dell'Affordable Care Act, compreso il numero di persone coperte, i costi prima e dopo i sussidi e l'opinione pubblica.

Copertura

La legge ha causato una significativa riduzione del numero e della percentuale di persone senza assicurazione sanitaria. Il CDC ha riferito che la percentuale di persone senza assicurazione sanitaria è scesa dal 16,0% nel 2010 all'8,9% da gennaio a giugno 2016. Il tasso non assicurato è sceso in ogni distretto congressuale negli Stati Uniti dal 2013 al 2015. Il Congressional Budget Office ha riferito a marzo 2016 che circa 12 milioni di persone sono state coperte dagli scambi (di cui 10 milioni hanno ricevuto sussidi) e 11 milioni sono stati aggiunti a Medicaid. Un altro milione è stato coperto dal "Programma sanitario di base" di ACA, per un totale di 24 milioni. CBO ha stimato che ACA ridurrebbe il numero netto di non assicurati di 22 milioni nel 2016, utilizzando un calcolo leggermente diverso per le cifre di cui sopra, per un totale di 26 milioni di copertura ACA, meno 4  milioni per le riduzioni di "copertura basata sull'occupazione" e "non di gruppo". e altre coperture”.

Il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti (HHS) ha stimato che 20,0 milioni di adulti (di età compresa tra 18 e 64 anni) hanno ottenuto la copertura sanitaria tramite ACA a partire da febbraio 2016; allo stesso modo, l' Urban Institute ha rilevato nel 2016 che 19,2 milioni di americani non anziani hanno ottenuto una copertura assicurativa sanitaria dal 2010 al 2015. Nel 2016, CBO ha stimato che i non assicurati a circa 27 milioni di persone, o circa il 10% della popolazione o il 7-8% escludendo immigrati irregolari.

Gli Stati che hanno ampliato Medicaid hanno avuto in media un tasso di non assicurazione del 7,3% nel primo trimestre del 2016, mentre quelli che non hanno avuto un tasso di non assicurazione del 14,1%, tra gli adulti di età compresa tra 18 e 64 anni. A dicembre 2016 32 stati (incluso Washington DC) avevano adottato l'estensione di Medicaid.

Uno studio del 2017 ha rilevato che l'ACA ha ridotto le disparità socioeconomiche nell'accesso all'assistenza sanitaria.

L'Affordable Care Act ha ridotto la percentuale di americani tra i 18 ei 64 anni che non erano assicurati dal 22,3 percento nel 2010 al 12,4 percento nel 2016. Circa 21 milioni di persone in più hanno una copertura dieci anni dopo l'entrata in vigore dell'ACA. Dieci anni dopo la sua attuazione, gli studi hanno dimostrato che l'ACA ha avuto anche un effetto positivo sulla salute e ha causato una riduzione della mortalità.

Le tasse

Percentuale accise 2015

Le accise dell'Affordable Care Act hanno raccolto $ 16,3 miliardi nell'anno fiscale 2015. $ 11,3 miliardi provenivano da un'accisa applicata direttamente agli assicuratori sanitari in base alla loro quota di mercato. Agli importatori e ai produttori di farmaci soggetti a prescrizione sono state imposte accise annuali per un totale di 3 miliardi di dollari.

La tassa sul mandato individuale era di $ 695 per individuo o $ 2.085 per famiglia come minimo, raggiungendo il 2,5% del reddito familiare (a seconda di quale fosse il più alto). L'imposta è stata ridotta a 0 alla fine del 2018.

Nell'anno fiscale 2018, i mandati individuali e del datore di lavoro hanno fruttato $ 4 miliardi ciascuno. Le accise su assicuratori e produttori di farmaci hanno aggiunto 18 miliardi di dollari. Le addizionali di imposta sul reddito hanno prodotto 437 miliardi.

L'ACA ha ridotto la disparità di reddito misurata al netto delle imposte, a causa delle addizionali e delle sovvenzioni dell'imposta sul reddito. CBO ha stimato che i sussidi pagati ai sensi della legge nel 2016 sono stati in media di $ 4.240 a persona per 10 milioni di persone che li ricevono, circa $ 42 miliardi. Il sussidio fiscale per il mercato dei datori di lavoro è stato di circa $ 1.700 a persona nel 2016, o $ 266 miliardi in totale.

Scambi assicurativi

Ad agosto 2016, 15 stati gestivano il proprio mercato di assicurazione sanitaria . Altri stati hanno utilizzato lo scambio federale o hanno operato in collaborazione o supportati dal governo federale. Entro il 2019, 12 stati e Washington DC gestivano i propri scambi.

Espansione di Medicaid in pratica

Espansione di Medicaid per stato, a partire dal 1 luglio 2020
  Adottato l'espansione Medicaid
  Espansione Medicaid in discussione
  Non adotta l'espansione Medicaid
Gli Stati che hanno ampliato Medicaid nell'ambito dell'ACA avevano un tasso non assicurato più basso nel 2018 a vari livelli di reddito.

A dicembre 2019, 37 stati (incluso Washington DC) avevano adottato l'estensione di Medicaid. Gli stati che hanno ampliato Medicaid avevano in media un tasso non assicurato del 7,3% nel primo trimestre del 2016, mentre gli altri avevano un tasso non assicurato del 14,1%, tra gli adulti di età compresa tra 18 e 64 anni. non perdere i finanziamenti Medicaid se non hanno ampliato Medicaid sotto ACA, diversi stati hanno rifiutato l'opzione. Più della metà della popolazione nazionale non assicurata viveva in quegli stati.

I Centers for Medicare e Medicaid Services (CMS) hanno stimato che il costo dell'espansione è stato di $ 6.366 a persona per il 2015, circa il 49% al di sopra delle stime precedenti. Si stima che da 9  a 10 milioni di persone abbiano ottenuto la copertura Medicaid, per lo più adulti a basso reddito. La Kaiser Family Foundation ha stimato nell'ottobre 2015 che 3,1 milioni di persone aggiuntive non erano coperte a causa di stati che hanno rifiutato l'espansione di Medicaid.

In molti stati le soglie di reddito erano significativamente al di sotto del 133% della soglia di povertà. Molti stati non hanno reso Medicaid disponibile per gli adulti senza figli a qualsiasi livello di reddito. Poiché i sussidi sui piani di assicurazione sui cambi non erano disponibili per coloro che erano al di sotto della soglia di povertà, tali individui non avevano nuove opzioni. Ad esempio, in Kansas, dove solo gli adulti abili con bambini e con un reddito inferiore al 32% della soglia di povertà potevano beneficiare di Medicaid, quelli con redditi dal 32% al 100% del livello di povertà (da $ 6.250 a $ 19.530 per una famiglia di tre) non erano ammissibili sia a Medicaid che a sussidi federali per acquistare l'assicurazione. I bambini assenti, gli adulti normodotati non potevano beneficiare di Medicaid lì.

Gli studi sull'impatto dei rifiuti di espansione di Medicaid hanno calcolato che fino a 6,4 milioni di persone avrebbero un reddito eccessivo per Medicaid ma non avrebbero diritto a sussidi di cambio. Diversi stati hanno sostenuto di non potersi permettere il contributo del 10% nel 2020. Alcuni studi hanno suggerito che rifiutare l'espansione costerebbe di più a causa dell'aumento della spesa per cure di emergenza non compensate che altrimenti sarebbero state parzialmente pagate dalla copertura Medicaid,

Uno studio del 2016 ha rilevato che i residenti del Kentucky e dell'Arkansas, che hanno entrambi ampliato Medicaid, avevano maggiori probabilità di ricevere servizi di assistenza sanitaria e meno probabilità di sostenere i costi del pronto soccorso o avere difficoltà a pagare le spese mediche. I residenti del Texas, che non hanno accettato l'espansione di Medicaid, non hanno visto un miglioramento simile durante lo stesso periodo. Il Kentucky ha optato per una maggiore assistenza gestita, mentre l'Arkansas ha sovvenzionato l'assicurazione privata. Successivamente i governatori dell'Arkansas e del Kentucky proposero di ridurre o modificare i loro programmi. Dal 2013 al 2015, il tasso dei non assicurati è sceso dal 42% al 14% in Arkansas e dal 40% al 9% in Kentucky, rispetto al 39% al 32% in Texas.

Uno studio del DHHS del 2016 ha rilevato che l'espansione di Medicaid aveva premi più bassi sulle politiche di cambio, perché avevano meno iscritti a basso reddito, la cui salute in media è peggiore di quella di quelli con un reddito più elevato.

Nel settembre 2019, il Census Bureau ha riferito che gli stati che hanno ampliato Medicaid sotto l'ACA avevano tassi non assicurati notevolmente inferiori rispetto agli stati che non lo facevano. Ad esempio, per gli adulti tra il 100% e il 399% del livello di povertà, il tasso di non assicurati nel 2018 era del 12,7% negli Stati in espansione e del 21,2% negli Stati non in espansione. Dei 14 stati con tassi non assicurati del 10% o superiori, 11 non avevano ampliato Medicaid. Il calo delle tariffe non assicurate dovuto all'ampliamento di Medicaid ha ampliato l'accesso alle cure tra gli adulti a basso reddito, con studi post-ACA che indicano un miglioramento dell'accessibilità economica, dell'accesso ai medici e delle normali fonti di assistenza.

Uno studio che utilizza i dati nazionali dell'indagine di monitoraggio della riforma sanitaria ha determinato che i bisogni insoddisfatti a causa dei costi e dell'incapacità di pagare le spese mediche sono diminuiti significativamente tra gli adulti a basso reddito (fino al 138% FPL) e a reddito moderato (139-199% FPL), con bisogni insoddisfatti a causa della diminuzione dei costi di circa 11 punti percentuali tra gli adulti a basso reddito entro il secondo periodo di iscrizione. È importante sottolineare che i problemi relativi alle esigenze mediche insoddisfatte legate ai costi, ai farmaci saltati, al pagamento delle spese mediche e alle spese vive annuali sono stati significativamente ridotti tra gli adulti a basso reddito negli stati di espansione di Medicaid rispetto agli stati non in espansione.

Inoltre, l'estensione di Medicaid ha portato a un aumento del 6,6% delle visite mediche da parte di adulti a basso reddito, nonché a un maggiore utilizzo di cure preventive come visite dentistiche e screening del cancro tra gli adulti senza figli e a basso reddito. È stata riscontrata una migliore copertura sanitaria grazie all'espansione di Medicaid in una varietà di popolazioni di pazienti, come adulti con disturbi mentali e da uso di sostanze, pazienti traumatizzati, malati di cancro e persone che vivono con l'HIV. Rispetto al periodo 2011-13, nel 2014 si è verificata una riduzione di 5,4 punti percentuali del tasso di adulti non assicurati con disturbi mentali (dal 21,3% al 15,9%) e una riduzione di 5,1 punti percentuali del tasso di adulti non assicurati con disturbi da uso di sostanze (da dal 25,9% al 20,8%); con aumenti della copertura che si verificano principalmente attraverso Medicaid. Il ricorso a cure per la salute mentale è aumentato di 2,1 punti percentuali, dal 43% al 45,1%.

Tra i pazienti traumatizzati a livello nazionale, il tasso di non assicurati è diminuito di circa il 50%. I pazienti traumatizzati adulti negli stati di espansione hanno sperimentato una riduzione di 13,7 punti percentuali dei tassi non assicurati rispetto ai pazienti traumatizzati adulti negli stati di non espansione e un conseguente aumento di 7,4 punti percentuali nella dimissione in riabilitazione. A seguito dell'espansione di Medicaid e dell'espansione della copertura dipendente, i giovani adulti ricoverati in ospedale per lesioni traumatiche acute nel Maryland hanno registrato un aumento del 60% nella riabilitazione, una riduzione del 25% nella mortalità e una riduzione del 29,8% nel mancato salvataggio. Il rapido impatto dell'espansione di Medicaid sui malati di cancro è stato dimostrato in uno studio che ha utilizzato il programma Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) del National Cancer Institute che ha valutato più di 850.000 pazienti con diagnosi di cancro al seno, ai polmoni, al colon-retto, alla prostata o alla tiroide dal 2010 al 2014. Lo studio ha rilevato che una diagnosi di cancro nel 2014 era associata a una diminuzione assoluta di 1,9 punti percentuali e relativa del 33,5% dei tassi non assicurati rispetto a una diagnosi effettuata tra il 2010 e il 2013. Un altro studio, utilizzando Sorveglianza, Epidemiologia e Risultati finali (SEER) I dati del programma dal 2010 al 2014 hanno rilevato che l'espansione di Medicaid era associata a un aumento netto del 6,4% delle diagnosi in fase iniziale (in situ, locali o regionali) di tutti i tumori combinati.

I dati del progetto di monitoraggio medico dei Centers for Disease and Prevention (CDC) hanno dimostrato che tra il 2009 e il 2012, circa il 18% delle persone con HIV (PLWH) che stavano attivamente ricevendo un trattamento per l'HIV non erano assicurate e che almeno il 40% delle persone con infezione da HIV gli adulti che ricevevano cure erano assicurati tramite Medicaid e/o Medicare, programmi per i quali si erano qualificati solo una volta che la loro malattia era sufficientemente avanzata da essere coperti come disabilità dalla previdenza sociale. La copertura estesa di Medicaid per PLWH è stata positivamente associata a esiti sanitari come soppressione virale, mantenimento delle cure, tassi di ospedalizzazione e morbilità al momento del ricovero. Un'analisi dei dati dell'indagine del sistema di sorveglianza del fattore di rischio comportamentale (BRFSS) ha rilevato un aumento annuo del 2,8% dei tassi di soppressione virale tra tutti i PLWH dal 2010 al 2015 a causa dell'espansione di Medicaid. In Nebraska, i PLWH recentemente coperti dall'espansione Medicaid nel 2013-14 avevano quattro volte più probabilità di essere soppressi viralmente rispetto ai PLWH che erano idonei ma non assicurati. Come uno dei primi ad adottare l'espansione di Medicaid, il Massachusetts ha riscontrato un tasso di soppressione virale del 65% tra tutti i PLWH e un tasso dell'85% tra quelli mantenuti nell'assistenza sanitaria nel 2014, entrambi sostanzialmente superiori alla media nazionale.

Un'analisi dei dati sulle dimissioni ospedaliere dal 2012 al 2014 in quattro stati di espansione di Medicaid e due stati di non espansione ha rivelato che i ricoveri di PLWH non assicurati sono diminuiti dal 13,7% al 5,5% nei quattro stati di espansione e sono aumentati dal 14,5% al ​​15,7% nei due -stati di espansione. È importante sottolineare che i PLWH non assicurati avevano il 40% in più di probabilità di morire in ospedale rispetto ai PLWH assicurati. Altri notevoli risultati sulla salute associati all'espansione di Medicaid includono migliori tassi di monitoraggio del glucosio per i pazienti con diabete, un migliore controllo dell'ipertensione e tassi ridotti di maggiore morbilità post-operatoria.

Uno studio del luglio 2019 del National Bureau of Economic Research (NBER) ha indicato che gli stati che hanno attuato l'espansione di Medicaid hanno mostrato riduzioni statisticamente significative dei tassi di mortalità. Da quello studio, si afferma che l'espansione di Medicaid "ha salvato la vita di almeno 19.200 adulti di età compresa tra 55 e 64 anni nel periodo di quattro anni dal 2014 al 2017". Inoltre, 15.600 anziani sono morti prematuramente negli stati che non hanno attuato l'espansione di Medicaid in quegli anni secondo la ricerca NBER. "Gli impatti salvavita dell'espansione di Medicaid sono grandi: una riduzione stimata dal 39 al 64 percento dei tassi di mortalità annui per gli anziani che ottengono la copertura".

A causa della mancata espansione di molti stati, molti democratici hanno co-sponsorizzato la proposta di Cover Now Act del 2021 che consentirebbe ai governi di contea e municipali di finanziare l'espansione di Medicaid.

Costi assicurativi

La spesa sanitaria nazionale è aumentata più rapidamente del reddito nazionale sia prima (2009-2013: 3,73%) che dopo (2014-2018: 4,82%) l'entrata in vigore delle principali disposizioni dell'ACA. I prezzi premium sono aumentati notevolmente prima e dopo. Ad esempio, uno studio pubblicato nel 2016 ha rilevato che l'aumento medio del premio richiesto nel 2017 tra i non fumatori di 40 anni era di circa il 9  %, secondo un'analisi di 17 città, sebbene Blue Cross Blue Shield abbia proposto aumenti del 40% in Alabama e il 60 per cento in Texas. Tuttavia, alcuni o tutti questi costi sono stati compensati da crediti d'imposta. Ad esempio, la Kaiser Family Foundation ha riferito che per il secondo "piano Silver" più basso di costo, un non fumatore di 40 anni che guadagna $ 30.000 all'anno pagherebbe effettivamente lo stesso importo nel 2017 come nel 2016 (circa $ 208 / mese ) dopo il credito d'imposta, nonostante un forte aumento del prezzo di listino. Questo era coerente a livello nazionale. In altre parole, le agevolazioni sono aumentate insieme al prezzo del premio, compensando integralmente gli aumenti per gli iscritti all'agevolazione.

L'aumento dei costi dei premi nel mercato dei datori di lavoro è diminuito dopo il 2009. Ad esempio, i premi sanitari per coloro che sono coperti dai datori di lavoro sono aumentati del 69% dal 2000 al 2005, ma solo del 27% dal 2010 al 2015, con un aumento solo del 3% dal 2015 al 2016. Dal 2008 al 2010 (prima del passaggio di ACA) i premi dell'assicurazione sanitaria sono aumentati in media del 10% all'anno.

Diversi studi hanno scoperto che la crisi finanziaria e la conseguente recessione non potevano spiegare l'intero rallentamento e che i cambiamenti strutturali probabilmente condividevano il credito almeno parziale. Uno studio del 2013 ha stimato che le modifiche al sistema sanitario sono state responsabili di circa un quarto della recente riduzione dell'inflazione. Paul Krawzak ha affermato che anche se i controlli sui costi riuscissero a ridurre l'importo speso per l'assistenza sanitaria, tali sforzi da soli potrebbero essere insufficienti per superare l'onere a lungo termine posto dai cambiamenti demografici, in particolare la crescita della popolazione su Medicare .

In una revisione del 2016, Barack Obama ha affermato che dal 2010 al 2014 la crescita media annua della spesa Medicare reale per iscritto è stata negativa, in calo rispetto a una media del 4,7% all'anno dal 2000 al 2005 e del 2,4% all'anno dal 2006 al 2010; allo stesso modo, la crescita media reale per iscritto della spesa assicurativa privata è stata dell'1,1% annuo nel periodo, rispetto a una media del 6,5% dal 2000 al 2005 e del 3,4% dal 2005 al 2010.

Franchigie e compartecipazioni

Un fattore che ha contribuito alla moderazione del costo dei premi è stato il fatto che l'assicurato ha dovuto affrontare franchigie , copagamenti e massimali più elevati . Inoltre, molti dipendenti hanno scelto di combinare un conto di risparmio sanitario con piani di franchigia più elevati, rendendo difficile determinare con precisione l'impatto netto dell'ACA.

Per il mercato di gruppo (assicurazione del datore di lavoro), un sondaggio del 2016 ha rilevato che:

  • Le franchigie sono cresciute del 63% dal 2011 al 2016, mentre i premi sono aumentati del 19% e il reddito dei lavoratori è cresciuto dell'11%.
  • Nel 2016, 4 lavoratori su 5 avevano una franchigia assicurativa, che era in media di $ 1.478. Per le aziende con meno di 200 dipendenti, la franchigia era in media di 2.069 dollari.
  • La percentuale di lavoratori con una franchigia di almeno $ 1.000 è cresciuta dal 10% nel 2006 al 51% nel 2016. Il dato del 2016 è sceso al 38% dopo aver preso in considerazione i contributi del datore di lavoro.

Per il mercato non di gruppo, di cui due terzi sono coperti da borse ACA, un'indagine sui dati del 2015 ha rilevato che:

  • Il 49% aveva franchigie individuali di almeno $ 1.500 ($ 3.000 per la famiglia), rispetto al 36% del 2014.
  • Molti iscritti allo scambio si qualificano per sussidi di condivisione dei costi che riducono la loro franchigia netta.
  • Mentre circa il 75% degli iscritti era "molto soddisfatto" o "abbastanza soddisfatto" della scelta di medici e ospedali, solo il 50% ha avuto tale soddisfazione con la propria franchigia annuale.
  • Mentre il 52% di quelli coperti dalle borse ACA si sentiva "ben protetto" dalla propria assicurazione, nel mercato del gruppo il 63% si sentiva così.

Risultati sulla salute

Secondo uno studio del 2014, l'ACA ha probabilmente prevenuto circa 50.000 decessi evitabili di pazienti dal 2010 al 2013. Himmelstein e Woolhandler hanno scritto nel gennaio 2017 che un rollback dell'espansione Medicaid di ACA da solo causerebbe una stima di 43.956 decessi all'anno.

Secondo la Kaiser Foundation, l'espansione di Medicaid nei restanti stati coprirebbe fino a 4,5 milioni di persone. Uno studio del 2021 ha rilevato un calo significativo dei tassi di mortalità negli stati che hanno aderito al programma di espansione di Medicaid rispetto a quelli che non lo hanno fatto. Lo studio ha riportato che le decisioni degli stati di non espandere Medicaid hanno provocato circa 15.600 decessi in eccesso dal 2014 al 2017.

L'espansione della copertura dipendente (DCE) nell'ambito dell'ACA ha avuto un effetto dimostrabile su vari parametri sanitari dei giovani adulti, un gruppo con un livello storicamente basso di copertura assicurativa e utilizzo delle cure. Numerosi studi hanno dimostrato che il gruppo di età target ha ottenuto un'assicurazione sanitaria privata rispetto a un gruppo più anziano dopo l'attuazione della polizza, con un conseguente miglioramento nell'avere una fonte abituale di cure, riduzione dei costi vivi delle spese mediche di fascia alta, riduzione della frequenza delle visite al Pronto Soccorso, aumento del 3,5% dei ricoveri e aumento del 9% dei ricoveri con diagnosi psichiatrica, aumento del 5,3% nell'utilizzo di cure specialistiche di salute mentale da parte di persone con una probabile malattia mentale, aumento del 4% nella segnalazione di ottima salute mentale, e un aumento dell'1,5-6,2% nella segnalazione di un'eccellente salute fisica. Gli studi hanno anche scoperto che la DCE era associata a miglioramenti nella prevenzione, nell'individuazione e nel trattamento del cancro tra i pazienti giovani adulti. Uno studio su 10.010 donne di età compresa tra 18 e 26 anni identificate attraverso il National Health Interview Survey 2008-12 ha rilevato che la probabilità di inizio e completamento della vaccinazione HPV è aumentata rispettivamente di 7,7 e 5,8 punti percentuali quando si confrontano prima e dopo il 1 ottobre 2010. Un altro studio che utilizza I dati del National Cancer Database (NCDB) dal 2007 al 2012 hanno rilevato una diminuzione di 5,5 punti percentuali nella diagnosi di cancro cervicale in stadio avanzato (stadi III/IV) per le donne di età compresa tra 21 e 25 anni dopo DCE e una diminuzione complessiva di 7,3 punti percentuali in diagnosi in stadio rispetto a quelli di età compresa tra 26 e 34 anni. Uno studio che utilizza i dati del programma SEER dal 2007 al 2012 ha rilevato un aumento di 2,7 punti percentuali nella diagnosi della malattia in stadio I per i pazienti di età compresa tra 19 e 25 anni rispetto a quelli di età compresa tra 26 e 34 anni per tutti i tumori combinati. Gli studi incentrati sul trattamento del cancro dopo la DCE hanno riscontrato un aumento di 12,8 punti percentuali nella ricezione di trattamenti risparmiatori di fertilità tra i pazienti con cancro della cervice uterina di età compresa tra 21 e 25 anni e un aumento complessivo di 13,4 punti percentuali rispetto a quelli di età compresa tra 26 e 34 anni, nonché un aumento probabilità che i pazienti di età compresa tra 19 e 25 anni con carcinoma del colon-retto in stadio IIB-IIIC ricevano una chemioterapia adiuvante tempestiva rispetto a quelli di età compresa tra 27 e 34 anni.

Due studi JAMA del 2018 hanno rilevato che il programma di riduzione delle riammissioni ospedaliere (HRRP) era associato a un aumento della mortalità post-dimissione per i pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca e polmonite. Uno studio JAMA del 2019 ha rilevato che l'ACA ha ridotto l'uso del pronto soccorso e dell'ospedale da parte di individui non assicurati. Diversi studi hanno indicato che l'aumento della mortalità post-dimissione a 30 giorni, 90 giorni e 1 anno dei pazienti con insufficienza cardiaca può essere attribuito a "giocare al sistema" attraverso sistemi di triage inappropriati nei dipartimenti di emergenza, l'uso di ricoveri di osservazione quando i ricoveri sono giustificate e il ritardo della riammissione oltre il 30° giorno successivo alla dimissione, strategie che possono ridurre i tassi di riammissione a scapito della qualità delle cure e della sopravvivenza del paziente. È stato anche dimostrato che l'HRRP penalizza in modo sproporzionato gli ospedali della rete di sicurezza che servono prevalentemente pazienti a basso reddito. Uno studio del 2020 degli economisti del Dipartimento del Tesoro sul Quarterly Journal of Economics che utilizza uno studio controllato randomizzato (l'IRS ha inviato lettere ad alcuni contribuenti notando che avevano pagato una multa per non aver sottoscritto l'assicurazione sanitaria ma non ad altri contribuenti) ha rilevato che oltre due anni, ottenendo l'assicurazione sanitaria ha ridotto la mortalità del 12 per cento. Lo studio ha concluso che le lettere, inviate a 3,9 milioni di persone, potrebbero aver salvato 700 vite.

Uno studio JAMA del 2020 ha rilevato che l'espansione di Medicare nell'ambito dell'ACA era associata a una ridotta incidenza di cancro al seno in stadio avanzato, indicando che l'accessibilità a Medicaid ha portato alla diagnosi precoce del cancro al seno e a tassi di sopravvivenza più elevati. Recenti studi hanno anche attribuito all'espansione di Medicaid un aumento dell'uso di farmaci per smettere di fumare, screening del cancro della cervice uterina e colonscopia, nonché un aumento della percentuale di diagnosi in fase iniziale di tutti i tumori e del tasso di chirurgia del cancro per le persone a basso reddito. pazienti. Questi studi includono un aumento del 2,1% della probabilità di smettere di fumare negli stati di espansione di Medicaid rispetto agli stati di non espansione, un aumento del 24% nell'uso di farmaci per smettere di fumare a causa di un aumento delle prescrizioni per smettere di fumare finanziate da Medicaid, un aumento del 27,7% del tasso dello screening del cancro del colon-retto nel Kentucky dopo l'espansione di Medicaid con un conseguente miglioramento della sopravvivenza del cancro del colon-retto e un aumento del 3,4% dell'incidenza del cancro dopo l'espansione di Medicaid che è stato attribuito a un aumento delle diagnosi in fase iniziale.

Anche gli interventi di transizione delle cure e i modelli di pagamento alternativi nell'ambito dell'ACA si sono dimostrati promettenti nel migliorare i risultati sanitari. È stato dimostrato che gli interventi di follow-up telefonico e appuntamento con il fornitore post-dimissione riducono i tassi di riammissione a 30 giorni tra i pazienti ricoverati in medicina generale. Sono state inoltre dimostrate riduzioni dei tassi di riammissione a 60, 90 e 180 giorni dopo la dimissione a causa di interventi di transizione delle cure ed è stata suggerita una riduzione della mortalità a 30 giorni. È stato dimostrato che i pacchetti totali di artroprotesi articolare nell'ambito dell'iniziativa Bundled Payments for Care Improvement riducono le dimissioni nelle strutture di riabilitazione ospedaliera e nelle strutture di assistenza post-acuta, riducono la durata della degenza ospedaliera del 18% senza sacrificare la qualità dell'assistenza e riducono il tasso di riammissioni totali di artroplastica articolare, metà delle quali dovute a complicanze chirurgiche. L'Hospital Value-Based Purchasing Program in Medicaid ha anche mostrato il potenziale per migliorare i risultati di salute, con i primi studi che riportano effetti positivi e significativi sul punteggio totale dell'esperienza del paziente, sui tassi di riammissione a 30 giorni, sull'incidenza di polmonite e ulcere da pressione e su 30 giorni tassi di mortalità per polmonite. È stato dimostrato che il modello di pagamento e cura della casa medica centrata sul paziente (PCMH), un approccio basato sul team alla gestione della salute della popolazione che stratifica il rischio dei pazienti e fornisce una gestione mirata dell'assistenza e un sostegno ai pazienti ad alto rischio, ha dimostrato di migliorare gli esiti del diabete. Un diffuso programma dimostrativo PCMH incentrato sul diabete, noto come Chronic Care Initiative nel Commonwealth of Pennsylvania, ha riscontrato miglioramenti statisticamente significativi nei test A1C, test LDL-C, screening e monitoraggio della nefropatia e visite oculistiche, con una riduzione di tutti i causare visite al pronto soccorso, visite ambulatoriali di pronto soccorso sensibili all'assistenza, visite ambulatoriali a specialisti e un tasso più elevato di visite ambulatoriali a fornitori di cure primarie. L'ACA in generale ha migliorato la copertura e la cura del diabete, con una parte significativa dei 3,5 milioni di adulti statunitensi non assicurati di età compresa tra 18 e 64 anni con diabete nel 2009-10 che probabilmente otterranno copertura e benefici come la chiusura del divario di copertura Medicaid Parte D per l'insulina. 2,3 milioni dei circa 4,6 milioni di persone di età compresa tra 18 e 64 anni con diabete non diagnosticato nel 2009-2010 potrebbero anche aver avuto accesso a cure preventive a costo zero a causa della sezione 2713 dell'ACA, che vieta la condivisione dei costi per il grado A della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti o B servizi consigliati, come gli screening del diabete.

Impatto distributivo

L'impatto distributivo dell'Affordable Care Act (ACA o Obamacare) durante il 2014. L'ACA ha aumentato le tasse principalmente sull'1% più abbiente per finanziare in media circa 600 dollari in benefici per il 40% più povero delle famiglie.

Nel marzo 2018, il CBO ha riferito che l'ACA aveva ridotto la disuguaglianza di reddito nel 2014, affermando che la legge ha portato il quintile più basso e il secondo quintile (il 40% più basso) a ricevere una media di $ 690 e $ 560 aggiuntivi rispettivamente mentre causava famiglie nell'1% più basso pagare ulteriori 21.000 dollari dovuti principalmente all'imposta sul reddito da investimenti netto e all'imposta aggiuntiva Medicare. La legge imponeva un onere relativamente basso alle famiglie del quintile più alto (il 20% più alto) al di fuori dell'1% più alto.

Deficit federale

Stime CBO delle entrate e impatto sul deficit

Il CBO ha riportato in più studi che l'ACA ridurrebbe il deficit e la sua abrogazione aumenterebbe il deficit, principalmente a causa dell'eliminazione dei tagli ai rimborsi di Medicare. La stima globale del CBO per il 2011 prevedeva una riduzione del deficit netto di oltre $ 200 miliardi durante il periodo 2012-2021: ha calcolato che la legge avrebbe comportato $ 604 miliardi di spese totali compensate da $ 813 miliardi di entrate totali , con conseguente riduzione del deficit netto di $ 210 miliardi . Il CBO ha previsto separatamente che mentre la maggior parte delle disposizioni di spesa non iniziano prima del 2014, le entrate supereranno la spesa negli anni successivi. Il CBO ha affermato che il disegno di legge "ridurrà sostanzialmente la crescita delle tariffe di pagamento di Medicare per la maggior parte dei servizi; imporrebbe un'accisa sui piani assicurativi con premi relativamente elevati; e apporterebbe varie altre modifiche al codice fiscale federale, a Medicare, Medicaid e altri programmi" —alla fine, estendendo di otto anni la solvibilità del fondo fiduciario Medicare .

Questa stima è stata fatta prima della sentenza della Corte Suprema che ha consentito agli Stati di rinunciare all'espansione di Medicaid , rinunciando così ai relativi finanziamenti federali. Il CBO e la JCT hanno successivamente aggiornato la proiezione del budget, stimando che l'impatto della sentenza ridurrebbe la stima dei costi delle disposizioni di copertura assicurativa di 84 miliardi di dollari.

Il CBO nel giugno 2015 prevedeva che l'abrogazione dell'ACA avrebbe aumentato il deficit tra $ 137 miliardi e $ 353 miliardi nel periodo 2016-2025, a seconda dell'impatto degli effetti di feedback macroeconomici . Il CBO prevede inoltre che l'abrogazione dell'ACA comporterebbe probabilmente un aumento del PIL in media dello 0,7% nel periodo dal 2021 al 2025, principalmente aumentando l'offerta di lavoro.

Sebbene il CBO generalmente non fornisca stime dei costi oltre il periodo di proiezione del budget di 10 anni a causa del grado di incertezza coinvolto nella proiezione, ha deciso di farlo in questo caso su richiesta dei legislatori e ha stimato una riduzione del deficit di un secondo decennio di $ 1,2 trilioni. Il CBO ha previsto una riduzione del disavanzo intorno allo 0,5% del PIL negli anni 2020, avvertendo che "potrebbe verificarsi un'ampia gamma di cambiamenti".

Nel 2017 CBO ha stimato che l'abrogazione del solo mandato individuale ridurrebbe il deficit decennale di 338 miliardi di dollari.

Opinioni sulle proiezioni CBO

Le stime dei costi del CBO sono state criticate perché escludevano gli effetti di una potenziale legislazione che aumenterebbe i pagamenti di Medicare di oltre $ 200 miliardi dal 2010 al 2019. Tuttavia, il cosiddetto " doc fix " è un problema separato che sarebbe esistito con o senza ACA. Il Center on Budget and Policy Priorities ha obiettato che il Congresso ha avuto un buon record di attuazione dei risparmi Medicare. Secondo il loro studio, il Congresso ha seguito l'attuazione della stragrande maggioranza delle disposizioni emanate negli ultimi 20 anni per produrre risparmi Medicare, sebbene non la correzione del documento. La correzione del documento è diventata obsoleta nel 2015 quando è stata eliminata la riserva di risparmio, rimuovendo definitivamente quel vincolo di spesa.

L'economista sanitario Uwe Reinhardt , ha scritto: "Le regole rigide e artificiali in base alle quali l'Ufficio del bilancio del Congresso deve valutare la proposta di legge, purtroppo, non possono produrre le migliori previsioni imparziali del probabile impatto fiscale di qualsiasi legislazione". Douglas Holtz-Eakin ha affermato che il disegno di legge aumenterebbe il deficit di $ 562 miliardi perché, sosteneva, anticipava le entrate e i benefici retrocessi.

Scheiber e Cohn hanno respinto le valutazioni critiche sull'impatto della legge sul deficit, sostenendo che le previsioni erano tendenziose a sottovalutare la riduzione del deficit. Hanno notato, ad esempio, che è più facile contabilizzare il costo di determinati livelli di sussidio a un numero specifico di persone piuttosto che tenere conto dei risparmi derivanti dall'assistenza sanitaria preventiva e che il CBO ha avuto un track record di sovrastimare i costi e sottovalutare i risparmi della legislazione sanitaria ; affermando che "le innovazioni nella fornitura di cure mediche, come un maggiore uso di cartelle cliniche elettroniche e incentivi finanziari per un maggiore coordinamento delle cure tra i medici, produrrebbero notevoli risparmi, rallentando anche l'incessante crescita delle spese mediche  ... Ma il CBO non lo farebbe considerare tali risparmi nei suoi calcoli, perché le innovazioni non erano state realmente provate su così larga scala o in concerto tra loro, e ciò significava che non c'erano molti dati concreti per dimostrare che i risparmi si sarebbero concretizzati".

Nel 2010 David Walker ha affermato che le stime del CBO non erano probabilmente accurate, perché si basavano sul presupposto che la legge non sarebbe cambiata.

Mandato del datore di lavoro e lavoro part-time

Il mandato del datore di lavoro si applica ai datori di lavoro con più di cinquanta anni in cui l'assicurazione sanitaria è fornita solo ai lavoratori a tempo pieno. I critici hanno affermato che ha creato un incentivo perverso ad assumere invece part-time. Tuttavia, tra marzo 2010 e 2014, il numero di posti di lavoro a tempo parziale è diminuito di 230.000, mentre il numero di posti di lavoro a tempo pieno è aumentato di due milioni. Nel settore pubblico i posti di lavoro a tempo pieno si sono trasformati in posti di lavoro a tempo parziale molto più che nel settore privato. Uno studio del 2016 ha trovato solo prove limitate che l'ACA aveva aumentato l'occupazione a tempo parziale.

Diverse aziende e lo stato della Virginia hanno aggiunto un limite di 29 ore alla settimana per i loro dipendenti part-time, per riflettere la definizione di 30 ore o più per il lavoratore a tempo pieno. A partire dal 2013, poche aziende avevano spostato la loro forza lavoro verso più ore part-time (4% in un sondaggio della Federal Reserve Bank di Minneapolis ). L'andamento dell'orario di lavoro e la ripresa dalla Grande Recessione sono correlati al passaggio dal part-time al full-time. Altri effetti confondenti includono che l'assicurazione sanitaria aiuta ad attrarre e trattenere i dipendenti, aumenta la produttività e riduce l'assenteismo; e riduce i costi di formazione e amministrazione corrispondenti da una forza lavoro più piccola e più stabile. Relativamente poche aziende impiegano più di 50 dipendenti e oltre il 90% di esse offriva già un'assicurazione.

La maggior parte degli analisti politici (sia di destra che di sinistra) sono stati critici nei confronti della disposizione del mandato del datore di lavoro. Sostenevano che gli incentivi perversi al part-time, anche se non modificavano i piani esistenti, erano reali e dannosi; che l'aumento del costo marginale del 50° lavoratore per le imprese potrebbe limitare la crescita delle imprese; che i costi di rendicontazione e amministrazione non valevano i costi di mantenimento dei piani del datore di lavoro; e ha osservato che il mandato del datore di lavoro non era essenziale per mantenere adeguati pool di rischio. La disposizione ha generato una forte opposizione da parte degli interessi economici e di alcuni sindacati a cui non sono state concesse deroghe.

Ospedali

Dall'inizio del 2010 a novembre 2014 sono stati chiusi 43 ospedali nelle aree rurali . I critici hanno affermato che la nuova legge aveva causato queste chiusure. Molti ospedali rurali sono stati costruiti utilizzando i fondi del 1946 Hill-Burton Act . Alcuni di questi ospedali hanno riaperto come altre strutture mediche, ma solo un piccolo numero ha gestito pronto soccorso ( pronto soccorso) o centri di cure urgenti .

Tra il gennaio 2010 e il 2015, un quarto dei medici del pronto soccorso ha dichiarato di aver visto un forte aumento dei pazienti, mentre quasi la metà ha visto un aumento minore. Sette medici su dieci del pronto soccorso hanno affermato di non avere le risorse per far fronte a grandi aumenti del numero di pazienti. Il fattore più importante nell'aumento del numero di pazienti del pronto soccorso è stato l'insufficienza di fornitori di cure primarie per gestire il maggior numero di assicurati.

Diversi grandi assicuratori hanno formato ACO. Molti ospedali si sono uniti e hanno acquistato studi medici, il che rappresenta un significativo consolidamento del settore dei fornitori. L'aumento della quota di mercato ha dato loro una maggiore leva con gli assicuratori e ha ridotto le opzioni di assistenza ai pazienti.

Conseguenze economiche

Tasso di copertura, tendenze dei costi di mercato del datore di lavoro, impatto sul budget e aspetti della disuguaglianza di reddito dell'Affordable Care Act

CBO ha stimato nel giugno 2015 che l'abrogazione dell'ACA avrebbe:

  • Diminuire il PIL nel breve termine, poiché la spesa pubblica (in sussidi) è stata solo parzialmente sostituita dalla spesa dei beneficiari.
  • Aumentare l'offerta di lavoro e la retribuzione aggregata di circa lo 0,8 e lo 0,9 per cento nel periodo 2021-2025. CBO ha citato l'ammissibilità ampliata di ACA per Medicaid e sussidi e crediti d'imposta che aumentano con il reddito come disincentivi al lavoro, quindi l'abrogazione di ACA eliminerebbe tali disincentivi, incoraggiando i lavoratori a fornire più lavoro, aumentando il numero totale di ore lavorate di circa l'1,5% rispetto al 2021 periodo –2025.
  • Rimuovere le aliquote più alte sul reddito da capitale, incoraggiando così gli investimenti, aumentando lo stock di capitale e la produzione nel lungo periodo.

Nel 2015 il progressivo Centro per la ricerca economica e politica non ha trovato prove che le aziende stessero riducendo l'orario di lavoro per evitare i requisiti ACA per i dipendenti che lavorano più di 30 ore settimanali.

CBO ha stimato che l'ACA ridurrebbe leggermente la dimensione della forza lavoro e il numero di ore lavorate, poiché alcuni non sarebbero più vincolati ai datori di lavoro per la loro assicurazione. Jonathan Cohn ha affermato che l'effetto occupazionale principale di ACA era quello di alleviare il blocco del lavoro e l'unico impatto significativo sull'occupazione della riforma era il pensionamento di coloro che lavoravano solo per rimanere assicurati.

Opinione pubblica

I Democratici del Congresso celebrano il 6° anniversario dell'Affordable Care Act nel marzo 2016 sui gradini del Campidoglio degli Stati Uniti.
I Democratici del Congresso celebrano il 6° anniversario dell'Affordable Care Act sui gradini del Campidoglio.

Le opinioni pubbliche sono diventate sempre più negative in reazione a piani specifici discussi durante il dibattito legislativo nel 2009 e nel 2010. L'approvazione varia in base al partito, alla razza e all'età. Alcuni elementi sono stati più ampiamente favoriti (condizioni preesistenti) o contrastati (mandato individuale).

In un sondaggio del 2010 , il 62% degli intervistati ha affermato di ritenere che l'ACA avrebbe "aumentato la quantità di denaro che spende personalmente per l'assistenza sanitaria", il 56% ha affermato che il disegno di legge "dà al governo un coinvolgimento eccessivo nell'assistenza sanitaria" e il 19% ha affermato di pensavano che loro e le loro famiglie sarebbero stati meglio con la legislazione. Altri sondaggi hanno rilevato che le persone erano preoccupate che la legge sarebbe costata più del previsto e non avrebbe fatto abbastanza per controllare i costi.

In un sondaggio del 2012 il 44% ha sostenuto la legge, con il 56% contrario. Il 75% dei Democratici, il 27% degli Indipendenti e il 14% dei Repubblicani erano favorevoli alla legge. L'82% è favorevole a vietare alle compagnie assicurative di negare la copertura alle persone con condizioni preesistenti, il 61% è favorevole a consentire ai figli di rimanere nell'assicurazione dei genitori fino all'età di 26 anni, il 72% è favorevole a richiedere alle società con più di 50 dipendenti di fornire un'assicurazione per i propri dipendenti e 39 % ha sostenuto il mandato individuale di possedere un'assicurazione o pagare una sanzione. Per appartenenza al partito, il 19% dei repubblicani, il 27% degli indipendenti e il 59% dei democratici hanno favorito il mandato. Altri sondaggi hanno mostrato ulteriori disposizioni che ricevono il sostegno della maggioranza, compresi gli scambi, la messa in comune delle piccole imprese e dei non assicurati con altri consumatori e la fornitura di sussidi.

Alcuni oppositori ritenevano che la riforma non fosse andata abbastanza lontano: un sondaggio del 2012 indicava che il 71% degli oppositori repubblicani l'aveva complessivamente rifiutata, mentre il 29% credeva che non fosse andata abbastanza lontano; gli avversari indipendenti sono stati divisi dal 67% al 33%; e tra il gruppo molto più ristretto di oppositori democratici, il 49% lo ha respinto in generale e il 51% ne voleva di più.

Nel giugno 2013, la maggioranza del pubblico (52-34%) ha indicato il desiderio che "il Congresso applichi o armeggi con la legge piuttosto che abrogarla". Dopo che la Corte Suprema ha confermato il mandato individuale, un sondaggio del 2012 ha affermato che "la maggior parte degli americani (56%) vuole vedere i critici della legge sanitaria del presidente Obama abbandonare gli sforzi per bloccarla e passare ad altre questioni nazionali".

A ottobre 2013, circa il 40% era favorevole mentre il 51% era contrario. Circa il 29% dei bianchi ha approvato la legge, rispetto al 61% degli ispanici e al 91% degli afroamericani . Una solida maggioranza di anziani si è opposta all'idea e una solida maggioranza di quelli sotto i quaranta era a favore.

Un sondaggio del 2014 ha riportato che il 26% degli americani sostiene l'ACA. Un sondaggio successivo del 2014 ha riportato che il 48,9% degli intervistati aveva una visione sfavorevole dell'ACA rispetto al 38,3% che aveva una visione favorevole (di oltre 5.500 individui). Un altro ha affermato che l'8% degli intervistati ha concordato che l'Affordable Care Act "funziona bene così com'è". Alla fine del 2014, un sondaggio Rasmussen riportava Abrogazione: 30%, Lascia così com'è: 13%, Migliora: 52%.

Nel 2015, un sondaggio ha riportato che il 47% degli americani ha approvato la legge sull'assistenza sanitaria. Questa è stata la prima volta che un sondaggio importante ha indicato che più intervistati hanno approvato che disapprovato. Un sondaggio del dicembre 2016 ha riportato che: a) il 30% voleva espandere ciò che fa la legge; b) il 26% voleva abrogare l'intera legge; c) il 19% voleva andare avanti con l'attuazione della legge così com'è; e d) il 17% voleva ridimensionare ciò che fa la legge, mentre il resto è indeciso.

Sondaggi separati di Fox News e NBC/ WSJ , entrambi realizzati nel gennaio 2017, hanno indicato che più persone hanno visto la legge in modo favorevole rispetto a quanto non lo abbiano fatto per la prima volta. Uno dei motivi per la crescente popolarità della legge è che i Democratici che una volta vi si erano opposti (molti preferiscono ancora "Medicare per tutti") hanno cambiato posizione perché l'ACA era minacciata di abrogazione. Un altro sondaggio del gennaio 2017 ha riportato che il 35% degli intervistati riteneva che "Obamacare" e "Affordable Care Act" fossero diversi o non lo sapessero. (Circa il 45% non era sicuro se "abrogazione dell'Obamacare" significasse anche "abrogazione dell'Affordable Care Act".) Il 39% non sapeva che "molte persone avrebbero perso la copertura tramite Medicaid o i sussidi per l'assicurazione sanitaria privata se l'ACA fosse stato abrogato e nessuna sostituzione è stata attuata", con i democratici molto più propensi (79%) a sapere questo fatto rispetto ai repubblicani (47%). Uno studio del 2017 ha rilevato che l'esperienza personale con i programmi di assicurazione sanitaria pubblica ha portato a un maggiore sostegno per l'Affordable Care Act, soprattutto tra i repubblicani e gli elettori a bassa informazione.

Aspetti politici

"Obamacare"

Il termine "Obamacare" è stato originariamente coniato dagli oppositori come peggiorativo . Secondo una ricerca di Elspeth Reeve , l'espressione è stata utilizzata all'inizio del 2007, generalmente da scrittori che descrivevano la proposta del candidato di ampliare la copertura per i non assicurati. Il termine è emerso ufficialmente nel marzo 2007 quando la lobbista sanitaria Jeanne Schulte Scott ha scritto: "Presto vedremo un ' Giuliani- care' e un 'Obama-care' da affiancare a ' Mccain- care', ' Edwards- care', e un " Hillary-care " totalmente rinnovato e rimodellato dagli anni '90". Nel maggio 2007 Mitt Romney lo ha introdotto nel discorso politico, dicendo: "Come possiamo assicurare quelle persone senza aumentare le tasse e senza che il governo si occupi dell'assistenza sanitaria?" E lascia che te lo dica, se non lo facciamo noi, lo faranno i Democratici. Se lo faranno i Democratici, sarà una medicina socializzata; sarà un'assistenza gestita dal governo. Sarà ciò che è noto come Hillarycare o Barack Obamacare. , o come vuoi chiamarlo."

A metà del 2012, Obamacare era diventato il termine colloquiale usato sia dai sostenitori che dagli oppositori. Obama ha approvato il soprannome, dicendo: "Non ho problemi con le persone che dicono che a Obama importa. A me importa".

Idee sbagliate comuni

"Pannelli della morte"

Il 7 agosto 2009, Sarah Palin ha creato il termine " pannelli della morte " per descrivere i gruppi che avrebbero deciso se i pazienti malati fossero "degni" di cure mediche. "Death panel" si riferiva a due affermazioni sulle prime bozze.

Uno era che secondo la legge, agli anziani potevano essere negate le cure a causa della loro età e l'altro che il governo avrebbe consigliato agli anziani di porre fine alla loro vita invece di ricevere cure. La base apparente di queste affermazioni era la previsione di un Comitato consultivo indipendente per i pagamenti (IPAB). All'IPAB è stata data l'autorità di raccomandare modifiche per risparmiare sui costi di Medicare facilitando l'adozione di trattamenti convenienti e misure di recupero dei costi quando i livelli di spesa previsti dalla legge sono stati superati entro un dato periodo di tre anni. In effetti, al Consiglio era vietato raccomandare modifiche che avrebbero ridotto i pagamenti prima del 2020 ed era vietato raccomandare modifiche a premi, benefici, ammissibilità e tasse o altre modifiche che avrebbero comportato il razionamento.

L'altra questione correlata riguardava la consulenza per la pianificazione anticipata delle cure : una sezione della proposta di riforma della Camera avrebbe rimborsato i medici per aver fornito consulenze richieste dai pazienti ai beneficiari di Medicare sulla pianificazione sanitaria di fine vita (che è coperta da molti piani privati), consentendo pazienti di specificare, su richiesta, il tipo di cure che desiderano ricevere. La disposizione non era inclusa nell'ACA.

Nel 2010, il Pew Research Center ha riferito che l'85% degli americani conosceva l'affermazione e il 30% credeva che fosse vera, sostenuta da tre sondaggi contemporanei. La denuncia è stata nominata PolitiFact 's 2009 "Lie of the Year", uno dei FactCheck.org ' s "frottole" e il termine più scandaloso dal dell'American Dialect Society . AARP ha descritto tali voci come "piene di distorsioni grossolane e persino crudeli".

Membri del Congresso

L'ACA richiede che i membri del Congresso e il loro personale ottengano un'assicurazione sanitaria tramite uno scambio o un altro programma approvato dalla legge (come Medicare), invece di utilizzare l'assicurazione offerta ai dipendenti federali (il programma di benefici sanitari per i dipendenti federali ).

Immigrati illegali

L'ACA nega esplicitamente i sussidi assicurativi agli "stranieri non autorizzati (illegali)".

Scambio "spirale di morte"

Partecipazione prevista dell'assicuratore contea per contea agli scambi di assicurazione sanitaria.png

Gli oppositori hanno affermato che combinare la copertura immediata senza alcuna disposizione per le condizioni preesistenti porterebbe le persone ad aspettare di essere assicurate fino a quando non si ammalano. Il loro mandato individuale è stato progettato per spingere le persone ad assicurarsi senza aspettare. Questa è stata chiamata una "spirale della morte". Negli anni successivi al 2013, molti assicuratori hanno lasciato mercati specifici, sostenendo che i pool di rischio erano troppo piccoli.

Il numero mediano di assicuratori per stato era 4,0 nel 2014, 5,0 nel 2015, 4,0 nel 2016 e 3,0 nel 2017. Cinque stati avevano un assicuratore nel 2017, 13 ne avevano due, 11 ne avevano tre; il resto ne aveva quattro o più.

"Se ti piace il tuo piano"

In vari momenti durante e dopo il dibattito sull'ACA, Obama ha detto: "Se ti piace il tuo piano di assistenza sanitaria, sarai in grado di mantenere il tuo piano di assistenza sanitaria". Tuttavia, nell'autunno 2013 milioni di americani con polizze individuali hanno ricevuto avvisi che i loro piani assicurativi erano terminati e molti altri milioni hanno rischiato di veder annullati i loro piani attuali.

PolitiFact ha citato varie stime secondo cui solo il 2% circa della popolazione totale assicurata (4  milioni su 262 milioni) ha ricevuto tali avvisi. La precedente inequivocabile assicurazione di Obama che i consumatori potevano mantenere i propri piani è diventata un punto focale per i critici, che hanno contestato la sua veridicità. Vari progetti di legge sono stati presentati al Congresso per consentire alle persone di mantenere i propri piani. PolitiFact in seguito ha segnato le affermazioni di Obama come "bugia dell'anno" 2013

Critica e opposizione

L'opposizione e gli sforzi per abrogare la legislazione hanno tratto sostegno da fonti che includono sindacati, gruppi di difesa dei conservatori , repubblicani, organizzazioni di piccole imprese e il movimento del Tea Party . Questi gruppi hanno affermato che la legge avrebbe interrotto i piani sanitari esistenti, aumentato i costi dai nuovi standard assicurativi e aumentato il deficit. Alcuni si sono opposti all'idea dell'assistenza sanitaria universale , considerando l'assicurazione simile ad altri beni non sovvenzionati. Il presidente Donald Trump ha ripetutamente promesso di "abrogarlo e sostituirlo".

A partire dal 2013 i sindacati che hanno espresso preoccupazioni includevano l' AFL-CIO , che ha definito l'ACA "altamente distruttivo" per i piani di assistenza sanitaria sindacale, sostenendo che avrebbe aumentato i costi dei piani sponsorizzati dai sindacati; l' International Brotherhood of Teamsters , United Food and Commercial Workers International Union , e UNITE-HERE , i cui leader hanno inviato una lettera a Reid e Pelosi sostenendo: "PPACA frantumerà non solo i nostri sudati benefici per la salute, ma distruggerà le fondamenta del 40 settimana lavorativa di un'ora che è la spina dorsale della classe media americana". Nel gennaio 2014, Terry O'Sullivan, presidente dell'Unione internazionale dei lavoratori del Nord America (LIUNA) e D. Taylor, presidente di Unite Here, hanno inviato una lettera a Reid e Pelosi affermando che "l'ACA, come implementato, mina la concorrenza leale del mercato nel settore sanitario».

Nell'ottobre 2016, Mark Dayton , governatore del Minnesota e membro del Partito Democratico-Agricoltore-Laburista del Minnesota , ha affermato che l'ACA aveva "molte caratteristiche positive" ma "non era più alla portata di un numero crescente di persone"; ha invitato il legislatore statale a fornire aiuti di emergenza agli assicurati. Dayton in seguito ha affermato di essersi pentito delle sue osservazioni dopo che erano state sequestrate dai repubblicani che cercavano di abrogare la legge.

Sfide legali

Federazione Nazionale delle Imprese Indipendenti v. Sebelius

Gli oppositori hanno contestato la costituzionalità dell'ACA in più cause per molteplici motivi. La Corte Suprema ha stabilito 5-4 che il mandato individuale era costituzionale se considerato come una tassa, sebbene non ai sensi della clausola commerciale .

La Corte ha inoltre stabilito che gli stati non potevano essere costretti ad espandere Medicaid. L'ACA ha trattenuto tutti i finanziamenti Medicaid dagli stati che hanno rifiutato di partecipare all'espansione. La Corte ha stabilito che ciò era incostituzionale coercitivo e che i singoli stati avevano il diritto di rinunciare senza perdere i finanziamenti preesistenti di Medicaid.

Mandato contraccettivo

Nel marzo 2012, la Chiesa Cattolica Romana , pur sostenendo gli obiettivi dell'ACA, ha espresso preoccupazione attraverso la Conferenza dei Vescovi Cattolici degli Stati Uniti che gli aspetti del mandato che riguardano la contraccezione e la sterilizzazione e la ristretta definizione di organizzazione religiosa di HHS violassero il diritto del Primo Emendamento a libero esercizio della religione e della coscienza. Diverse cause legali hanno affrontato queste preoccupazioni, tra cui Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc. , che ha esaminato le società private e i loro doveri ai sensi dell'ACA.

In Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania , la Corte Suprema ha stabilito 7-2 l'8 luglio 2020, che i datori di lavoro con obiezioni religiose o morali ai contraccettivi possono escludere tale copertura dal piano assicurativo di un dipendente. Scrivendo per la maggioranza, il giudice Clarence Thomas ha dichiarato: "Nessuna lingua nello statuto stesso suggerisce anche che il Congresso intendesse che la contraccezione dovesse o debba essere coperta. È stato il Congresso, non l'[amministrazione], che ha rifiutato di richiedere espressamente la copertura contraccettiva nell'ACA. si." I giudici Roberts, Alito, Gorsuch e Kavanaugh si sono uniti all'opinione di Thomas. La giustizia Elena Kagan ha presentato un parere concordante nella sentenza, alla quale si è unito Stephen Breyer . I giudici Ginsburg e Sotomayor hanno dissentito, affermando che la sentenza della corte "lascia le lavoratrici a se stesse".

Re contro Burwell

Il 25 giugno 2015, la Corte Suprema degli Stati Uniti ha stabilito 6-3 che i sussidi federali per i premi dell'assicurazione sanitaria potrebbero essere utilizzati nei 34 stati che non hanno istituito i propri scambi assicurativi.

Casa contro prezzo

I repubblicani della Camera hanno citato in giudizio l'amministrazione Obama nel 2014, sostenendo che i pagamenti dei sussidi per la riduzione della condivisione dei costi agli assicuratori erano illegali perché il Congresso non aveva stanziato fondi per pagarli. L'argomento ha classificato il sussidio CSR come spesa discrezionale soggetta a stanziamento annuale. Nel maggio 2016 un giudice federale ha deciso per i querelanti, ma l'amministrazione Obama ha presentato ricorso. Più tardi, il presidente Trump ha interrotto i pagamenti. Ciò ha portato a ulteriori contenziosi.

Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti contro Azar

La Camera ha citato in giudizio l'amministrazione sostenendo che i soldi per i pagamenti dei sussidi per la condivisione dei costi agli assicuratori non erano stati stanziati, come richiesto per qualsiasi spesa del governo federale. Il sussidio ACA che aiuta i clienti a pagare i premi non faceva parte della causa.

Senza i sussidi per la condivisione dei costi, il governo ha stimato che i premi aumenterebbero dal 20 al 30 percento per i piani d'argento. Nel 2017, l'incertezza sulla prosecuzione dei pagamenti ha portato Blue Cross Blue Shield of North Carolina a cercare di aumentare i premi del 22,9 percento l'anno successivo, a fronte di un aumento del solo 8,8 percento che avrebbe cercato se i pagamenti fossero stati assicurati .

Il giudice distrettuale degli Stati Uniti Rosemary M. Collyer ha stabilito che il programma di condivisione dei costi era incostituzionale per aver speso denaro che non era stato specificamente previsto da un atto del Congresso, ma ha concluso che il Congresso aveva di fatto autorizzato la creazione di quel programma. Il giudice ha anche scoperto che il Congresso aveva fornito l'autorità per coprire la spesa per i crediti d'imposta ai consumatori che li usano per aiutare a permettersi la copertura sanitaria. Il giudice ha ordinato ulteriori pagamenti di compartecipazione ai costi, ma ha sospeso l'ordinanza in attesa di appello alla Corte d'Appello degli Stati Uniti per il Circuito del Distretto di Columbia . Il caso si è concluso con un accordo davanti alla Circuit Court.

California contro Texas

Il Texas e altri diciannove stati hanno intentato una causa civile presso la Corte Distrettuale degli Stati Uniti per il Distretto Settentrionale del Texas nel febbraio 2018, sostenendo che con il passaggio del Tax Cuts and Jobs Act del 2017 , che ha eliminato la tassa per non avere un'assicurazione sanitaria, il mandato individuale non aveva più fondamento costituzionale e quindi l'intera ACA non era più costituzionale. Il Dipartimento di Giustizia ha detto che non avrebbe più difeso l'ACA in tribunale, ma diciassette stati guidati dalla California sono intervenuti per farlo.

Il giudice distrettuale Reed O'Connor del Texas ha stabilito per i querelanti il ​​14 dicembre 2018, affermando che "il mandato individuale non può più essere letto correttamente come un esercizio del potere fiscale del Congresso ed è ancora inammissibile ai sensi dell'Interstate Commerce Clause, ovvero l'individuo Il mandato è incostituzionale». Ha poi ulteriormente argomentato che il mandato individuale è parte essenziale dell'intera legge, e quindi non è separabile, rendendo l'intera legge incostituzionale. La decisione del giudice O'Connor in merito alla separabilità ha ruotato su diversi passaggi del dibattito congressuale incentrati sull'importanza del mandato. Mentre ha dichiarato la legge incostituzionale, non ha ribaltato la legge.

Gli Stati intervenienti hanno impugnato la decisione dinanzi al quinto circuito . Questi stati sostenevano che la modifica della tassa da parte del Congresso stava solo riducendo l'importo della tassa e che il Congresso aveva il potere di scrivere una legge più forte a tal fine. O'Connor ha sospeso la sua decisione in attesa del ricorso. Il V Circuito ha accolto l'appello il 9 luglio 2019; nel frattempo, il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti si è unito agli stati repubblicani per sostenere che l'ACA era incostituzionale, mentre agli stati democratici si è unita la Camera dei rappresentanti degli Stati Uniti controllata dai democratici. Oltre alle domande sull'ACA, è stata affrontata un'ulteriore questione sulla legittimazione ad agire, poiché i querelanti repubblicani hanno contestato se gli stati democratici avessero la legittimazione per difendere l'ACA.

Nel dicembre 2019, il quinto circuito ha convenuto che il mandato individuale era incostituzionale. Tuttavia, non era d'accordo che l'intera legge dovesse essere annullata. Invece, ha rinviato il caso alla Corte distrettuale per il riesame di tale questione. La Corte Suprema ha accettato il caso nel marzo 2020, ma sarà ascoltato nel periodo 2020-2021, con la sentenza che probabilmente cadrà dopo le elezioni del 2020.

I democratici hanno sottolineato che l'effetto di invalidare l'intera legge sarebbe quello di rimuovere disposizioni popolari come la protezione per le condizioni preesistenti e che i repubblicani non avevano ancora offerto alcun piano di sostituzione, questioni importanti per le elezioni del 2020.

La Corte ha respinto la sfida con una decisione 7-2 il 17 giugno 2021, stabilendo che il Texas e gli altri stati querelanti non avevano la legittimazione ad impugnare la disposizione in primo luogo, lasciando intatto l'intero ACA.

Corridoi di rischio

La Corte Suprema ha stabilito che i pagamenti del corridoio di rischio promessi devono essere effettuati anche in assenza di uno specifico stanziamento di denaro da parte del Congresso.

Non cooperazione

Funzionari in Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma e Missouri si sono opposti a quegli elementi su cui avevano discrezione. Ad esempio, il Missouri ha rifiutato di espandere Medicaid o di istituire un mercato assicurativo sanitario impegnato in una non cooperazione attiva , emanando uno statuto che vieta a qualsiasi funzionario statale o locale di fornire qualsiasi aiuto non specificamente richiesto dalla legge federale. Altri repubblicani hanno scoraggiato gli sforzi per pubblicizzare i benefici della legge. Alcuni gruppi politici conservatori hanno lanciato campagne pubblicitarie per scoraggiare le iscrizioni.

Sforzi di abrogazione

L'ACA è stato oggetto di molti tentativi di abrogazione senza successo da parte dei repubblicani nel 111° , 112 ° e 113° Congressi: i rappresentanti Steve King (R-IA) e Michele Bachmann (R-MN) hanno presentato alla Camera disegni di legge per abrogare l'ACA il giorno dopo la sua firmato, così come il senatore Jim DeMint (R-SC) al Senato. Nel 2011, dopo che i repubblicani hanno ottenuto il controllo della Camera dei rappresentanti, uno dei primi voti è stato su un disegno di legge intitolato "Abrogazione della legge sull'assistenza sanitaria che uccide il lavoro" (HR 2), che la Camera ha approvato con 245-189. Tutti i repubblicani e tre democratici hanno votato per l'abrogazione. Al Senato, il disegno di legge è stato proposto come emendamento a un disegno di legge non correlato, ma è stato bocciato. Il presidente Obama ha detto che avrebbe posto il veto al disegno di legge se fosse stato approvato.

Bilancio della casa 2017

Il 3 febbraio 2015, la Camera dei Rappresentanti ha aggiunto il suo 67esimo voto di abrogazione al record (239 a 186). Anche questo tentativo fallì.

Chiusura del governo federale nel 2013

Il forte disaccordo di parte nel Congresso ha impedito adeguamenti alle disposizioni della legge. Tuttavia, almeno una modifica, una proposta di abrogazione di una tassa sui dispositivi medici, ha ricevuto un sostegno bipartisan. Alcuni repubblicani del Congresso si sono opposti ai miglioramenti della legge sulla base del fatto che avrebbero indebolito gli argomenti per l'abrogazione.

I repubblicani hanno tentato di definanziare la sua attuazione e nell'ottobre 2013 i repubblicani della Camera hanno rifiutato di finanziare il governo federale a meno che non fosse arrivato con un ritardo nell'attuazione, dopo che il presidente ha rinviato unilateralmente il mandato del datore di lavoro di un anno, cosa che i critici hanno affermato che non aveva il potere di fare. La Camera ha approvato tre versioni di un disegno di legge che finanzia il governo presentando varie versioni che avrebbero abrogato o ritardato l'ACA, con l'ultima versione che ritardava l'applicazione del mandato individuale. La leadership del Senato democratico ha dichiarato che il Senato avrebbe approvato solo un disegno di legge senza restrizioni sull'ACA. La chiusura del governo è durata dall'1 al 17 ottobre.

Sforzo di abrogazione del 2017

Durante una sessione congressuale di mezzanotte iniziata l'11 gennaio, il Senato del 115esimo Congresso degli Stati Uniti ha votato per approvare un "progetto di bilancio" che consentirebbe ai repubblicani di abrogare parti della legge "senza minaccia di ostruzionismo democratico ". Il piano, che è passato 51-48, è stato nominato dai repubblicani del Senato la "risoluzione di abrogazione di Obamacare". I democratici che si oppongono alla risoluzione hanno organizzato una protesta durante il voto.

I repubblicani della Camera hanno annunciato la loro sostituzione, l' American Health Care Act , il 6 marzo. Il 24 marzo lo sforzo è fallito in mezzo a una rivolta tra i rappresentanti repubblicani.

Il 4 maggio la Camera ha votato per approvare l'American Health Care Act con un margine di 217 contro 213. La leadership repubblicana del Senato ha annunciato che i repubblicani del Senato avrebbero scritto la propria versione del disegno di legge, invece di votare la versione della Camera.

Il leader McConnell ha nominato un gruppo di 13 repubblicani per redigere la versione sostitutiva in privato, sollevando preoccupazioni bipartisan sulla mancanza di trasparenza. Il 22 giugno i repubblicani hanno pubblicato la prima bozza di discussione, che l'avrebbe ribattezzata "Better Care Reconciliation Act of 2017" (BCRA). Il 25 luglio, sebbene nessuna proposta di emendamento avesse ottenuto il sostegno della maggioranza, i repubblicani hanno votato per portare avanti il ​​disegno di legge e iniziare l'esame formale degli emendamenti. I senatori Susan Collins e Lisa Murkowski sono stati gli unici due repubblicani dissenzienti che hanno votato un pareggio 50-50. Il vicepresidente Mike Pence ha quindi espresso il voto decisivo in senso affermativo.

Il BCRA rivisto fallì, 43-57. Un successivo "Obamacare Repeal and Reconciliation Act" abbandonò l'approccio "abrogazione e sostituzione" a favore di un'abrogazione diretta, ma anche questo fallì, 45-55. Infine, l'"Health Care Freedom Act", soprannominato "abrogazione magra" perché avrebbe apportato il minimo cambiamento all'ACA, fallì per 49-51, con Collins, Murkowski e McCain che si unirono a tutti i democratici e gli indipendenti nel votare contro.

Azioni per ostacolare l'attuazione

Tax Cuts and Jobs Act—numero di persone aggiuntive non assicurate

Sia sotto l'ACA (legge attuale) che l'AHCA, CBO ha riferito che i mercati degli scambi sanitari rimarrebbero stabili. Tuttavia, i politici repubblicani hanno adottato una serie di misure per indebolirlo, creando incertezza che ha avuto un impatto negativo sulle iscrizioni e sulla partecipazione degli assicuratori, aumentando al contempo i premi. La preoccupazione per gli scambi divenne un altro argomento a favore delle riforme. I tentativi repubblicani passati e in corso di indebolire la legge hanno incluso:

  • Cause come King v. Burwell e House v. Price .
  • Il 12 ottobre 2017 il presidente Trump ha interrotto il pagamento delle sovvenzioni per la riduzione della condivisione dei costi agli assicuratori. CBO ha stimato a settembre 2017 che l'interruzione dei pagamenti avrebbe aggiunto una media di 15-20 punti percentuali ai costi dell'assicurazione sanitaria sulle borse nel 2018 aumentando al contempo il deficit di bilancio di quasi $ 200 miliardi in un decennio. In risposta, gli assicuratori hanno citato in giudizio il governo per il rimborso. Diversi casi sono oggetto di ricorso a partire dal 2019. Diversi assicuratori e gruppi attuariali hanno stimato che ciò abbia comportato un aumento di 20 punti percentuali o più dei premi per l'anno di piano 2018. In altre parole, gli aumenti dei premi previsti per il 10% o meno nel 2018 sono diventati invece del 28-40%. Gli assicuratori avrebbero bisogno di recuperare i 7 miliardi di dollari che avevano precedentemente ricevuto in CSR aumentando i premi. Poiché la maggior parte dei premi è sovvenzionata, il governo federale coprirebbe la maggior parte degli aumenti. CBO ha anche stimato che inizialmente fino a un milione in meno avrebbe una copertura assicurativa sanitaria, anche se l'aumento dei sussidi potrebbe alla fine compensare questo. L'85% degli iscritti che hanno ricevuto sussidi non sarebbe interessato. CBO si aspettava che gli scambi rimanessero stabili (cioè, nessuna "spirale di morte" prima o dopo l'azione di Trump) poiché i premi sarebbero aumentati e i prezzi si sarebbero stabilizzati al livello più alto (non CSR). Diverse compagnie assicurative che hanno citato in giudizio gli Stati Uniti per mancato pagamento dei pagamenti per la riduzione della condivisione dei costi (CSR) hanno vinto diverse cause nel 2018 e nel 2019. La magistratura ha deciso che le compagnie assicurative hanno diritto a pagamenti CSR non pagati.
  • Il disegno di legge sugli stanziamenti 2015 aveva un cavaliere che ha posto fine al pagamento dei fondi del corridoio di rischio. Questo si è ripetuto negli anni successivi. Ciò ha portato al fallimento di molte cooperative. Tale azione fu attribuita al senatore Rubio. Il taglio ha generato circa 50 cause legali. La Corte Suprema ha concesso certiorari nel 2019 nel caso Maine Community Health Options v. United States .
  • Trump ha indebolito il mandato individuale con il suo primo ordine esecutivo, che ha limitato l'applicazione della tassa. Ad esempio, le dichiarazioni dei redditi senza indicazioni di assicurazione sanitaria ("silent return") verranno comunque elaborate, ignorando le istruzioni di Obama di rifiutarle.
  • Trump ha ridotto i finanziamenti per la pubblicità per l'iscrizione allo scambio fino al 90%, con altre riduzioni per supportare le risorse utilizzate per rispondere alle domande e aiutare le persone a registrarsi per la copertura. CBO ha affermato che le riduzioni ridurrebbero le iscrizioni all'ACA.
  • Trump ha ridotto della metà il periodo di iscrizione per il 2018 a 45 giorni.
  • Trump ha rilasciato dichiarazioni pubbliche secondo cui gli scambi erano instabili o in una spirale di morte .

Dibattito sul socialismo

Molti oppositori economicamente conservatori chiamavano l'ACA " socialista " o " medicina socializzata ", indicando la ridistribuzione della ricchezza da parte del governo tramite sussidi per gli acquirenti a basso reddito, l'espansione dell'assicurazione Medicaid gestita dal governo, i requisiti del governo su quali prodotti possono essere venduti su gli scambi, e il mandato individuale, che riduce la libertà di scelta del consumatore per essere non assicurati. Alcuni critici temevano che l'Obamacare fosse un passo di transizione verso l'obiettivo della proprietà del governo di fornitori di servizi sanitari effettivi come ospedali e farmacie.

Altri osservatori consideravano la legge un mezzo relativamente capitalista o di "libero mercato regolamentato" per pagare l'assistenza sanitaria quasi universale, perché crea nuovi mercati con scelte per i consumatori, si basa in gran parte su datori di lavoro privati ​​e compagnie di assicurazione sanitaria private, mantiene la proprietà privata di ospedali e studi medici, ed è stato originariamente sostenuto dai conservatori economici come alternativa capitalista all'assistenza sanitaria a pagamento unico . Alcuni hanno sottolineato che il sistema precedente aveva anche aspetti socialisti. Anche le compagnie di assicurazione sanitaria private a scopo di lucro socializzano il rischio e ridistribuiscono la ricchezza dalle persone che ne hanno (tutti i pagatori di premi) a coloro che ne hanno bisogno (pagando l'assistenza sanitaria necessaria dal punto di vista medico). L'obbligo di fornire cure di emergenza ha anche costretto la ridistribuzione dalle persone che pagano i premi assicurativi a coloro che scelgono di non essere assicurati, quando si recano al pronto soccorso.

Alcuni sostenitori di Obamacare hanno accusato i conservatori di usare il termine "socialismo" come una tattica intimidatoria per Obamacare come lo era per Medicare e Medicaid, e alcuni hanno abbracciato l'etichetta "socialismo" come desiderabile, distinguendo il socialismo democratico come più desiderabile per l'istruzione e l'assistenza sanitaria, e comunismo come indesiderabile. Milos Forman ha affermato che i critici "equiparano erroneamente il socialismo in stile europeo occidentale, e la sua fornitura governativa di assicurazione sociale e assistenza sanitaria, con il totalitarismo marxista-leninista".

Implementazione

Nel 2010 sono entrati in vigore i crediti d'imposta per le piccole imprese. Poi è entrato in vigore il Pre-Existing Condition Insurance Plan (PCIP) per offrire un'assicurazione a coloro a cui era stata negata la copertura dalle compagnie di assicurazione private a causa di una condizione preesistente. Nel 2011, gli assicuratori avevano smesso di commercializzare polizze per soli bambini in 17 stati, nel tentativo di sfuggire a questo requisito. In National Federation of Independent Business v. Sebelius, la Corte Suprema ha permesso agli stati di rinunciare all'espansione di Medicaid.

Nel 2013, l' Agenzia delle Entrate ha stabilito che il costo della copertura del solo singolo dipendente sarebbe stato preso in considerazione nel determinare se il costo della copertura fosse superiore al 9,5% del reddito. I piani familiari non sarebbero presi in considerazione anche se il costo fosse superiore alla soglia di reddito del 9,5%. Il  2 luglio Obama ha ritardato il mandato del datore di lavoro fino al 2015. Il lancio per entrambi gli scambi statali e federali è stato un disastro a causa di fallimenti tecnici e gestionali. HealthCare.gov , il sito web che offre assicurazioni tramite gli scambi gestiti dal governo federale, si è schiantato all'apertura e ha sofferto infiniti problemi. L'operatività si è stabilizzata nel 2014, anche se non tutte le funzionalità previste sono state completate.

Il Government Accountability Office ha pubblicato uno studio imparziale nel 2014 che ha concluso che l'amministrazione non aveva fornito "pratiche di pianificazione o supervisione efficaci" nello sviluppo degli scambi. In Burwell v. Hobby Lobby, la Corte Suprema ha esentato dalla regola della contraccezione le corporazioni strettamente controllate con convinzioni religiose. All'inizio del 2015 si erano iscritti 11,7 milioni (ex Medicaid). Alla fine dell'anno circa 8,8 milioni di consumatori erano rimasti nel programma. Il Congresso ha ripetutamente ritardato l'inizio della " tassa Cadillac " sui costosi piani assicurativi prima fino al 2020 e poi fino al 2022.

Si stima che da 9 a 10 milioni di persone abbiano ottenuto la copertura Medicaid nel 2016, per lo più adulti a basso reddito. I cinque principali assicuratori nazionali prevedevano di perdere denaro sulle polizze ACA nel 2016, in parte perché gli iscritti avevano un reddito inferiore, più anziani e più malati del previsto.

Più di 9,2 milioni di persone (3,0 milioni di nuovi clienti e 6,2 milioni di ritorno) si sono iscritte allo scambio nazionale nel 2017, in calo di circa 400.000 rispetto al 2016. Questo calo è dovuto principalmente all'elezione del presidente Trump. Gli undici stati che gestiscono i propri scambi hanno firmato circa 3  milioni in più. L'IRS ha annunciato che non richiederà che le dichiarazioni dei redditi indichino che una persona ha un'assicurazione sanitaria, riducendo l'efficacia del mandato individuale, in risposta all'ordine esecutivo di Trump. Il CBO ha riferito a marzo che gli scambi sanitari dovrebbero essere stabili. A maggio la Camera ha votato per abrogare l'ACA utilizzando l'American Health Care Act. Il mandato individuale è stato abrogato a partire dal 2019 tramite il Tax Cuts and Jobs Act. Il CBO ha stimato che l'abrogazione porterebbe 13 milioni di persone in meno ad avere un'assicurazione sanitaria nel 2027.

Il disegno di legge per la stabilizzazione del mercato individuale del 2017 è stato proposto per finanziare riduzioni della condivisione dei costi, fornire maggiore flessibilità per le deroghe statali, consentire un nuovo "Piano rame" che offra solo una copertura catastrofica, consentire patti assicurativi interstatali e reindirizzare le tariffe dei consumatori agli stati per la sensibilizzazione. Il conto è fallito.

Entro il 2019, 35 stati e il Distretto di Columbia avevano ampliato la copertura tramite Medicaid tradizionale o tramite un programma alternativo.

Nella cultura popolare

SNL ha presentato una scenetta nell'ottobre 2009 sullo stallo della legislazione, con The Rock che interpreta un presidente Obama arrabbiato che affronta tre senatori che si oppongono al piano.

Lo spettacolo ha mandato in onda un'altra scenetta nel settembre 2013 con Jay Pharoah come presidente Obama che ha presentato il piano al pubblico. Ci sono un certo numero di membri del cast e Aaron Paul che interpretano normali americani che lo aiutano a sostenere la legislazione.

Guarda anche

Riferimenti

Ulteriori letture

Documenti preliminari CBO

  • Legge sulla protezione del paziente e sull'assistenza accessibile, che incorpora l'emendamento del manager , 19 dicembre 2009
    • Effetti della legge sulla protezione del paziente e sull'assistenza a prezzi accessibili sul bilancio federale e sul saldo del fondo fiduciario per l'assicurazione ospedaliera (23 dicembre 2009)
    • Effetto stimato della legge sulla protezione del paziente e sull'assistenza economica (che incorpora l'emendamento del gestore) sul fondo fiduciario per l'assicurazione ospedaliera (23 dicembre 2009)
  • Base Analysis—HR 3590, Patient Protection and Affordable Care Act , 18 novembre 2009.
    (È possibile accedere al report CBO aggiuntivo e/o correlato che segue dal collegamento sopra)
    • Distribuzione stimata delle sanzioni per mandato individuale (20 novembre 2009)
    • Effetti stimati sull'iscrizione a Medicare Advantage e sui benefici non coperti da Medicare (21 novembre 2009)
    • Effetti stimati sullo stato del fondo fiduciario assicurativo ospedaliero (21 novembre 2009)
    • Premi medi stimati ai sensi della normativa vigente (5 dicembre 2009)
    • Ulteriori informazioni sulla copertura basata sull'occupazione (7 dicembre 2009)
    • Trattamento di bilancio delle proposte per regolare i coefficienti di perdita medica (13 dicembre 2009)

CMS Stime dell'impatto di PL 111-148

CMS Stime dell'impatto di HR 3590

Riunioni della Commissione Finanze del Senato

Audizioni della Commissione Finanze del Senato per il 111° Congresso registrate da C-SPAN ; disponibile anche da Finance.Senate.Gov (consultato il 1 aprile 2012).

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