Pemfigo volgare - Pemphigus vulgaris

Pemfigo volgare
Pemfigo volgare - intermed mag.jpg
Micrografia di pemfigo volgare con la caratteristica "lapidazione". H&E macchia .
Specialità Dermatologia Modificalo su Wikidata

Il pemfigo volgare è una rara malattia cronica della pelle con vesciche e la forma più comune di pemfigo . Pemfigo deriva dalla parola greca pemphix , che significa vescica. È classificata come una reazione di ipersensibilità di tipo II in cui si formano anticorpi contro i desmosomi , componenti della pelle che funzionano per mantenere determinati strati di pelle legati l'uno all'altro. Quando i desmosomi vengono attaccati, gli strati della pelle si separano e il quadro clinico assomiglia a una vescica. Queste bolle sono dovute all'acantolisi o alla rottura delle connessioni intercellulari attraverso una risposta mediata da autoanticorpi. Nel tempo la condizione progredisce inevitabilmente senza trattamento: le lesioni aumentano di dimensioni e distribuzione in tutto il corpo, comportandosi fisiologicamente come una grave ustione.

Prima dell'avvento dei trattamenti moderni, la mortalità per la malattia era vicina al 90%. Oggi, il tasso di mortalità con il trattamento è compreso tra il 5-15% a causa dell'introduzione dei corticosteroidi come trattamento primario. Tuttavia, nel 1998, il pemfigo volgare era la quarta causa di morte più comune a causa di una malattia della pelle.

La malattia colpisce principalmente gli adulti di mezza età e gli anziani tra i 50 ei 60 anni. C'è stata storicamente una maggiore incidenza nelle donne.

segni e sintomi

Pemfigo volgare

Il pemfigo volgare si presenta più comunemente con vesciche orali (soprattutto mucosa buccale e palatina), ma comprende anche vesciche cutanee. Possono essere interessate anche altre superfici mucose , la congiuntiva , il naso, l' esofago , il pene , la vulva , la vagina , la cervice e l' ano . Si osservano frequentemente vesciche flaccide sulla pelle con risparmio della pelle che copre i palmi e le piante dei piedi.

Le vesciche comunemente erodono e lasciano lesioni ulcerate ed erosioni . Un segno Nikolsky positivo (induzione di vesciche nella pelle normale o sul bordo di una vescica) è indicativo della malattia.

Un forte dolore alla masticazione può portare a perdita di peso e malnutrizione .

Fisiopatologia

Pemfigo è una malattia autoimmune causata da anticorpi diretti contro sia desmogleina 1 e desmoglein 3 presenti in desmosomi . Perdita di desmosomi risultati in perdita di coesione tra i cheratinociti nelle epidermide , e una perturbazione della funzione di barriera servito da pelle intatta. Il processo è classificato come reazione di ipersensibilità di tipo II (in cui gli anticorpi si legano agli antigeni sui tessuti dell'organismo). All'istologia, i cheratinociti basali sono solitamente ancora attaccati alla membrana basale portando ad un aspetto caratteristico chiamato "tombstoneing". Il liquido trasudativo si accumula tra i cheratinociti e lo strato basale (scissione soprabasale), formando una vescica e dando luogo a quello che è noto come segno di Nikolsky positivo . Questa è una caratteristica contrastante dal pemfigoide bolloso , che si pensa sia dovuto agli anticorpi anti-emidesmosoma, e dove avviene il distacco tra l' epidermide e il derma (bolle subepidermiche). Clinicamente, il pemfigo volgare è caratterizzato da estese vesciche flaccide ed erosioni mucocutanee. Si ritiene che la gravità della malattia, così come le lesioni della mucosa, sia direttamente proporzionale ai livelli di desmogleina 3. Le forme più lievi di pemfigo (come le foglie e le eritematosi) sono più pesanti di anti-desmogleina 1.

La malattia si manifesta più spesso nelle persone di mezza età o anziane, di solito iniziando con una vescica che si rompe facilmente. Può anche iniziare con vesciche in bocca. Le lesioni possono diventare piuttosto estese.

Diagnosi

Poiché si tratta di una malattia rara, la diagnosi è spesso complicata e richiede molto tempo. All'inizio della malattia i pazienti possono presentare erosioni in bocca o vesciche sulla pelle. Queste vesciche possono essere pruriginose o dolorose. In teoria, le vesciche dovrebbero mostrare un segno di Nikolsky positivo , in cui la pelle si stacca da un leggero sfregamento, ma questo non è sempre affidabile. Il gold standard per la diagnosi è una biopsia punch dall'area intorno alla lesione che viene esaminata mediante colorazione immunofluorescente diretta , in cui le cellule sono acantolitiche , cioè prive delle normali connessioni intercellulari che le tengono insieme. Questi possono anche essere visti su uno striscio di Tzanck . Queste cellule sono fondamentalmente cheratinociti rotondi e nucleati formati a causa di un danno mediato da anticorpi alla desmogleina, proteina di adesione cellulare .

Il pemfigo volgare viene facilmente confuso con l' impetigine e la candidosi . IgG4 è considerato patogeno. La diagnosi può essere confermata dai test per le infezioni che causano queste altre condizioni e dalla mancata risposta al trattamento antibiotico .

Trattamento

I corticosteroidi e altri farmaci immunosoppressori sono stati storicamente impiegati per ridurre i sintomi del pemfigo, tuttavia gli steroidi sono associati a effetti collaterali gravi e di lunga durata e il loro uso dovrebbe essere limitato il più possibile. Anche l'immunoglobulina endovenosa , il micofenolato mofetile , il metotrexato , l' azatioprina e la ciclofosfamide sono stati utilizzati con vari gradi di successo.

Un'alternativa consolidata agli steroidi sono gli anticorpi monoclonali come il rituximab , che vengono sempre più utilizzati come trattamento di prima linea. Nell'estate del 2018, la FDA ha concesso la piena approvazione al rituximab per questa applicazione, a seguito di una valutazione rapida con successo. In numerose serie di casi, molti pazienti raggiungono la remissione dopo un ciclo di rituximab. Il trattamento ha più successo se iniziato precocemente nel corso della malattia, forse anche al momento della diagnosi. Il trattamento con rituximab combinato con infusioni mensili di immunoglobuline EV ha determinato una remissione a lungo termine senza recidiva della malattia nei 10 anni successivi all'interruzione del trattamento. Questo è stato un piccolo studio di prova su 11 pazienti con 10 pazienti seguiti fino al completamento.

Il rituximab ha dimostrato un'efficacia superiore rispetto al micofenolato mofetile in uno studio clinico di fase III, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2021.

Epidemiologia

Il pemfigo volgare è una malattia relativamente rara che colpisce solo da 1 a 5 persone su 1 milione nel Regno Unito, con un'incidenza di 1-10 casi per 1 milione di persone in tutto il mondo. C'è una prevalenza stimata di 30.000-40.000 casi negli Stati Uniti. I casi di P. vulgaris di solito non si sviluppano prima dei 50 anni circa. La malattia non è contagiosa, il che significa che non può essere trasmessa da persona a persona. Al momento non c'è modo di sapere chi sarà affetto da P. vulgaris nella sua vita poiché di solito non è una malattia genetica e di solito è innescato più tardi nella vita da fattori ambientali. Uomini e donne sono entrambi ugualmente colpiti e si è scoperto che la malattia colpisce persone di molte culture e origini razziali diverse, in particolare ebrei ashkenaziti, persone di discendenza mediterranea, indiana settentrionale e persiana. Non è stata trovata alcuna differenza nel tasso di malattia anche se si considerano i fattori socioeconomici.

Se non trattata, 8 persone su 10 con la malattia muoiono entro un anno con una causa di morte come infezione o perdita di liquidi, che è molto comune per le ferite aperte e aperte che sono caratteristiche di P. vulgaris. Con il trattamento, solo circa 1 persona su 10 con la malattia muore, a causa della condizione o degli effetti collaterali del medicinale.

Un effetto della malattia così rara è che non ci sono prove sufficienti per dimostrare che i trattamenti attualmente in uso siano effettivamente efficaci quanto potrebbero essere. I medici stanno cercando di trovare agenti risparmiatori di steroidi efficaci da utilizzare nel trattamento, per ridurre gli effetti collaterali del trattamento con steroidi a lungo termine. La piccola quantità di numeri di casi rende difficile testare la significatività statistica tra i gruppi colpiti e quelli di controllo quando si verifica se questi tipi di trattamenti sistematici sono efficaci.

Ricerca

La ricerca sull'utilizzo di cellule T geneticamente modificate per il trattamento del pemfigo volgare nei topi è stata segnalata nel 2016. Il rituximab attacca indiscriminatamente tutte le cellule B , il che riduce la capacità del corpo di controllare le infezioni. Nel trattamento sperimentale, le cellule T umane sono geneticamente modificate per riconoscere solo quelle cellule B che producono anticorpi contro la desmogleina. Nel PV, le cellule B autoreattive producono anticorpi contro Dsg3, interrompendo la sua funzione adesiva e causando vesciche sulla pelle. Esprimendo Dsg3 sulle loro superfici, le cellule CAAR-T attirano quelle cellule B e le uccidono. Le cellule Dsg 3 CAAR-T hanno eliminato le cellule B specifiche di Dsg3 nei piatti di laboratorio e nei topi, hanno riferito i ricercatori all'epoca. Aimee Payne, MD, Ph.D. di Penn, e Michael Milone, MD, Ph.D., un co-inventore della terapia antitumorale CAR-T di Novartis Kymriah, hanno aperto la strada all'idea CAAR-T e hanno fondato la biotecnologia Cabaletta Bio, sperando per portare le loro terapie attraverso studi clinici sul mercato. Il MuSK-CAAR-T è il secondo candidato nella sua pipeline; la società ha già ricevuto l'autorizzazione dalla FDA per testare il suo progetto principale, DSG3-CAAR-T, in pazienti con pemfigo volgare della mucosa (PV), e si prevede che uno studio di fase 1 inizi nel 2020.

Guarda anche

Riferimenti

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