Ipertensione portale - Portal hypertension

Ipertensione portale
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La vena porta e i suoi affluenti
Specialità Gastroenterologia
Sintomi Ascite
Cause Trombosi della vena splenica, stenosi della vena porta
Metodo diagnostico Ecografia
Trattamento Shunt portosistemici, beta-bloccanti non selettivi

L'ipertensione portale è un aumento anomalo della pressione venosa portale - pressione sanguigna nella vena porta e nei suoi rami, che drenano dalla maggior parte dell'intestino al fegato . L'ipertensione portale è definita come un gradiente pressorio venoso epatico maggiore di 5 mmHg . La cirrosi (una forma di insufficienza epatica cronica) è la causa più comune di ipertensione portale; altre cause meno frequenti sono quindi raggruppate come ipertensione portale non cirrotica . Quando diventa abbastanza grave da causare sintomi o complicazioni, può essere somministrato un trattamento per ridurre l'ipertensione portale stessa o per gestirne le complicanze.

segni e sintomi

Segni e sintomi dell'ipertensione portale includono:

Inoltre, una vena porta allargata (dilatata) come vista su una TAC o una risonanza magnetica può sollevare il sospetto di ipertensione portale. Un valore di cutoff di 13 mm è ampiamente utilizzato a questo proposito, ma il diametro è spesso maggiore di questo anche negli individui normali.

Cause

Le cause dell'ipertensione portale sono classificate come originate nel sistema venoso portale prima che raggiunga il fegato ( cause preepatiche ), all'interno del fegato ( intraepatico ) o tra il fegato e il cuore (postepatico). La causa più comune è la cirrosi (insufficienza epatica cronica). Altre cause includono:

Cause preepatiche

Cause epatiche

Cause postepatiche

Fisiopatologia

Cellula stellata

La fisiopatologia dell'ipertensione portale è indicata da una maggiore resistenza vascolare per diverse cause; inoltre, vengono attivate cellule stellate epatiche e miofibroblasti . A loro volta, l'aumento dei vasodilatatori endogeni promuove un maggiore flusso sanguigno nelle vene portali .

L'ossido nitrico è un vasodilatatore endogeno e regola il tono vascolare intraepatico (è prodotto dalla L-arginina ). In alcuni studi è stato dimostrato che l'inibizione dell'ossido nitrico aumenta l'ipertensione portale e la risposta epatica alla noradrenalina .

Diagnosi

Ipertensione portale dovuta a cirrosi con conseguente rivascolarizzazione della vena ombelicale

L'ecografia (US) è ​​la tecnica di imaging di prima linea per la diagnosi e il follow-up dell'ipertensione portale perché non è invasiva, a basso costo e può essere eseguita in loco.

Una vena porta dilatata (diametro maggiore di 13 o 15 mm) è un segno di ipertensione portale, con una sensibilità stimata al 12,5% o al 40%. Su Doppler , una lenta velocità <16 cm / s in aggiunta alla dilatazione portale principale vena sono diagnostici dell'ipertensione portale. Altri segni di ipertensione portale agli ultrasuoni includono una velocità media del flusso portale inferiore a 12 cm / s, vene collaterali porto-sistemiche ( vena paraumbilicale pervia , collaterali spleno -renali e vene dilatate a sinistra e gastriche corte ), splenomegalia e segni di cirrosi ( compresa la nodularità della superficie del fegato).

La misurazione del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) è stata accettata come il gold standard per la valutazione della gravità dell'ipertensione portale. L'ipertensione portale è definita come HVPG maggiore o uguale a 5 mm Hg ed è considerata clinicamente significativa quando HVPG supera 10-12 mm Hg.

Trattamento

Il trattamento dell'ipertensione portale è suddiviso in:

Shunt portosistemici

Immagine fluoroscopica dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS)

Gli shunt selettivi selezionano il flusso non intestinale da deviare al drenaggio venoso sistemico lasciando che il drenaggio venoso intestinale continui a passare attraverso il fegato. Il più noto di questo tipo è lo splenorenale. Questo collega la vena splenica alla vena renale sinistra riducendo così la pressione del sistema portale riducendo al minimo qualsiasi encefalopatia. In uno shunt H, che potrebbe essere mesocavale (dalla vena mesenterica superiore alla vena cava inferiore) o potrebbe essere portocavale (dalla vena porta alla vena cava inferiore ) un innesto, sintetico o la vena preferita raccolta altrove sul corpo del paziente, è collegata tra la vena mesenterica superiore e la vena cava inferiore. La dimensione di questo shunt determinerà quanto sia selettivo.

Con l'avvento dello shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) , gli shunt portosistemici sono meno eseguiti. TIPS ha il vantaggio di essere più facile da eseguire e non interrompe la vascolarizzazione del fegato.

Prevenzione del sanguinamento

Sia il trattamento farmacologico (β-bloccanti non specifici, nitrato isosorbide mononitrato, vasopressina come la terlipressina ) che il trattamento endoscopico (legatura con bande) hanno risultati simili. TIPS ( shunt portosistemico intraepatico transgiugulare ) è efficace nel ridurre il tasso di risanguinamento.

La gestione dell'emorragia da varici attive comprende la somministrazione di farmaci vasoattivi (somatostatina, octreotide), legatura con bendaggio endoscopico, tamponamento con palloncino e TIPS.

Ascite

La gestione dell'ascite deve essere graduale per evitare cambiamenti improvvisi nello stato del volume sistemico che possono precipitare encefalopatia epatica , insufficienza renale e morte. La gestione include restrizione di sale , diuretici ( spironolattone ), paracentesi e shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS).

Encefalopatia epatica

Un piano di trattamento può comportare lattulosio , clisteri e l'uso di antibiotici come rifaximina , neomicina , vancomicina e chinoloni . È stata raccomandata la restrizione delle proteine ​​alimentari, ma ora questa è stata confutata da uno studio clinico che non mostra alcun beneficio. Al contrario, è ora auspicato il mantenimento di un'alimentazione adeguata.

Riferimenti

Ulteriore lettura

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