Nevralgia posterpetica - Postherpetic neuralgia

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Nevralgia posterpetica
Specialità Neurologia Modificalo su Wikidata
Sintomi bruciore o dolore lancinante, il dolore non finisce dopo che il fuoco di Sant'Antonio si è attenuato.
Durata per tutta la vita

La nevralgia posterpetica ( PHN ) è un dolore neuropatico che si verifica a causa di un danno a un nervo periferico causato dalla riattivazione del virus della varicella zoster ( herpes zoster , noto anche come fuoco di Sant'Antonio ). Tipicamente, il dolore del nervo (nevralgia) è limitato a un'area della pelle innervata da un singolo nervo sensoriale , che è noto come dermatomo . La PHN è definita come il dolore del nervo dermatomerico che persiste per più di 90 giorni dopo un focolaio di herpes zoster che colpisce lo stesso dermatomo. Diversi tipi di dolore possono verificarsi con la PHN, tra cui dolore bruciante continuo, episodi di dolore intenso o di tipo elettrico e una maggiore sensibilità al tocco delicato che altrimenti non causerebbe dolore ( allodinia meccanica ) o a stimoli dolorosi ( iperalgesia ). Possono verificarsi anche sensazioni anomale e prurito .

Si pensa che il dolore ai nervi della PHN derivi da un danno in un nervo periferico che è stato colpito dalla riattivazione del virus della varicella zoster o da problemi dopo la chemioterapia. La PHN di solito inizia quando le vescicole dell'herpes zoster si sono incrostate e hanno iniziato a guarire, ma può iniziare in assenza di herpes zoster, una condizione chiamata zoster sine herpete .

Non esiste alcun trattamento che modifichi il decorso della malattia della PHN; pertanto, il controllo dei sintomi della persona colpita è l'obiettivo principale del trattamento. I farmaci applicati sulla pelle come la capsaicina o gli anestetici topici (p. es., lidocaina ) sono usati per il dolore lieve e possono essere usati in combinazione con farmaci orali per il dolore da moderato a severo. Anche i farmaci anticonvulsivanti orali come il gabapentin e il pregabalin sono approvati per il trattamento della PHN. Gli antidepressivi triciclici riducono il dolore da PHN, ma il loro uso è limitato dagli effetti collaterali. I farmaci oppioidi non sono generalmente raccomandati per il trattamento se non in circostanze specifiche. Tali casi dovrebbero coinvolgere uno specialista del dolore nella cura del paziente a causa di prove miste di efficacia e preoccupazioni circa il potenziale di abuso e dipendenza .

La PHN è la complicanza a lungo termine più comune dell'herpes zoster. L'incidenza e la prevalenza della PHN sono incerte a causa delle diverse definizioni. Circa il 20% delle persone affette da herpes zoster riferisce dolore nell'area interessata tre mesi dopo l'episodio iniziale di herpes zoster e il 15% delle persone riferisce analogamente questo dolore due anni dopo l'eruzione da herpes zoster. Poiché l'herpes zoster si verifica a causa della riattivazione del virus della varicella zoster, che è più probabile che si verifichi con un sistema immunitario indebolito , sia l'herpes zoster che la PHN si verificano più spesso negli anziani e nelle persone con diabete mellito . I fattori di rischio per la PHN includono l'età avanzata, una grave eruzione cutanea da herpes zoster e dolore durante l'episodio di herpes zoster. La PHN è spesso molto dolorosa e può essere piuttosto debilitante. Gli individui affetti spesso sperimentano una diminuzione della loro qualità di vita .

segni e sintomi

Sintomi:

  • Con la risoluzione dell'eruzione dell'herpes zoster, il dolore che continua per tre mesi o più è definito come nevralgia posterpetica.
  • Il dolore è variabile, da fastidio a molto grave, e può essere descritto come bruciore, lancinante o rosicchiato.

Segni:

  • L'area del precedente herpes zoster può mostrare segni di cicatrici cutanee .
  • La sensazione può essere alterata nelle aree interessate, sotto forma di ipersensibilità o diminuzione della sensazione.
  • In rari casi, il paziente potrebbe anche manifestare debolezza muscolare, tremore o paralisi se i nervi coinvolti controllano anche il movimento muscolare.

Fisiopatologia

Si pensa che la nevralgia posterpetica sia dovuta a danni ai nervi causati dall'herpes zoster. Il danno fa sì che i nervi nell'area dermica della pelle interessata inviino segnali elettrici anomali al cervello. Questi segnali possono trasmettere un dolore lancinante e possono persistere o ripresentarsi per mesi, anni o per tutta la vita.

Un fattore chiave nella plasticità neurale alla base del dolore neuropatico è l'espressione genica alterata nei neuroni sensoriali dei gangli delle radici dorsali . La lesione ai nervi sensoriali induce modificazioni neurochimiche, fisiologiche e anatomiche ai neuroni afferenti e centrali, come la germinazione terminale afferente e la perdita di interneuroni inibitori . A seguito di danni ai nervi, l'accumulo di canali NaCl provoca ipereccitabilità e downregulation del canale Nav1.8 resistente a TTX (specifico del neurone sensoriale, SNS1) e upregulation dei canali Nav1.3 sensibili a TTX (cervello di tipo III) e TRPV1 . Questi cambiamenti contribuiscono all'aumento dell'eccitabilità dipendente dal recettore del glutammato NMDA dei neuroni del corno dorsale spinale e sono limitati al lato omolaterale (ferito). Una combinazione di questi fattori potrebbe contribuire allo stato di dolore neuropatico della nevralgia posterpetica.

Diagnosi

Studi di laboratorio:

  • Di solito non è necessario alcun lavoro di laboratorio.
  • I risultati della valutazione del liquido cerebrospinale sono anormali nel 61%.
    • Si osserva pleocitosi nel 46%, proteine ​​elevate nel 26% e DNA VZV nel 22%.
  • Questi risultati non sono predittivi del decorso clinico della nevralgia posterpetica.
  • La coltura virale o la colorazione con immunofluorescenza possono essere utilizzate per differenziare l'herpes simplex dall'herpes zoster in casi difficili da distinguere clinicamente.
  • Gli anticorpi contro l'herpes zoster possono essere misurati. Un aumento di 4 volte è stato utilizzato per supportare la diagnosi di herpes zoster subclinico (zoster sine herpete). Tuttavia, non è possibile escludere un aumento del titolo secondario all'esposizione virale piuttosto che alla riattivazione.

Studi di imaging:

  • Lesioni alla risonanza magnetica attribuibili all'herpes zoster sono state osservate nel tronco cerebrale e nel midollo cervicale nel 56% (9/16) dei pazienti.
  • A tre mesi dall'insorgenza dell'herpes zoster, il 56% (5/9) dei pazienti con un'immagine di risonanza magnetica anormale aveva sviluppato nevralgia posterpetica.
  • Dei sette pazienti che non avevano lesioni correlate all'herpes-zoster sull'immagine di risonanza magnetica, nessuno aveva dolore residuo.

Prevenzione

Prevenzione primaria

Nel 1995, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il vaccino contro la varicella per prevenire la varicella. Il suo effetto sulla nevralgia posterpetica è ancora sconosciuto. Il vaccino, prodotto da una forma indebolita del virus varicella-zoster, può impedire che la varicella si verifichi in bambini e adulti non immuni, o almeno ridurre il rischio che il virus della varicella zoster giace dormiente nel corpo e si riattiva in seguito come fuoco di Sant'Antonio. Se si potesse prevenire l'herpes zoster, la nevralgia posterpetica potrebbe essere completamente evitata.

Nel maggio 2006 il Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione ha approvato un nuovo vaccino della Merck ( Zostavax ) contro l'herpes zoster. Questo vaccino è una versione più potente del vaccino contro la varicella e le prove dimostrano che riduce l'incidenza della nevralgia posterpetica. Il CDC raccomanda l'uso di questo vaccino in tutte le persone di età superiore ai 60 anni.

Il mezzo più efficace per prevenire la PHN da un'infezione da herpes zoster è la vaccinazione preventiva con il vaccino contro la varicella. La vaccinazione riduce l'incidenza complessiva della riattivazione del virus, ma riduce anche la gravità dello sviluppo della malattia e l'incidenza della PHN se si verifica la riattivazione.

Prevenzione secondaria

Una meta-analisi Cochrane del 2013 di 6 studi randomizzati controllati (RCT) che studiano i farmaci antivirali orali somministrati entro 72 ore dall'insorgenza dell'eruzione da herpes zoster in persone immunocompetenti per la prevenzione della nevralgia posterpetica (PHN) non ha rilevato differenze significative tra placebo e aciclovir . Inoltre, non è stata rilevata alcuna differenza significativa nella prevenzione dell'incidenza di PHN nell'unico RCT incluso nella meta-analisi che ha confrontato il trattamento con placebo e famciclovir orale entro 72 ore dall'insorgenza dell'eruzione da HZ. Gli studi che utilizzano il trattamento con valaciclovir non sono stati inclusi nella meta-analisi. La PHN è stata definita come dolore nel sito dell'eruzione cutanea a 120 giorni dall'insorgenza dell'eruzione cutanea e l'incidenza è stata valutata a 1, 4 e 6 mesi dopo l'insorgenza dell'eruzione cutanea. I pazienti a cui vengono prescritti agenti antivirali orali dopo l'insorgenza dell'eruzione cutanea devono essere informati che le loro possibilità di sviluppare PHN non sono diverse da quelle che non assumono agenti antivirali orali.

Trattamento

Il dolore della nevralgia posterpetica può essere molto grave e richiede un trattamento immediato. Non esiste alcun trattamento che modifichi il decorso della malattia e la gestione mira principalmente a controllare i sintomi.

farmaci

Farmaci topici

I farmaci applicati sulla pelle possono essere usati da soli se il dolore da PHN è lieve o in combinazione con farmaci orali se il dolore è da moderato a grave. I farmaci topici per la PHN includono capsaicina a basso dosaggio (0,075%) e ad alto dosaggio (8%) e anestetici come i cerotti alla lidocaina . I cerotti alla lidocaina (concentrazione del 5%) sono approvati negli Stati Uniti e in Europa per il trattamento della PHN, sebbene le prove a sostegno del loro uso siano limitate. Una meta-analisi di più piccoli studi randomizzati controllati controllati con placebo ha rilevato che per ogni due persone trattate con lidocaina topica, una persona ha sperimentato una riduzione di almeno il 50% del dolore associato alla PHN ( numero necessario per il trattamento (NNT) =2) .

La capsaicina a basso dosaggio può essere utile per ridurre il dolore associato alla PHN, ma è limitata dagli effetti collaterali ( arrossamento e sensazione di bruciore o bruciore con l'applicazione) e dalla necessità di applicarla quattro volte al giorno. Circa tre persone devono essere trattate con una crema alla capsaicina a basso dosaggio affinché una persona possa provare un significativo sollievo dal dolore (numero necessario per il trattamento = 3,3). È stato anche scoperto che una singola applicazione topica di un cerotto di capsaicina ad alte dosi sull'area interessata dopo aver intorpidito l'area con un anestetico topico allevia il dolore associato alla PHN. Per ogni undici persone trattate con un cerotto alla capsaicina ad alte dosi per un massimo di 12 settimane, una persona ha riscontrato un miglioramento significativo del dolore. (numero necessario per il trattamento=11). A causa della necessità di un'anestesia topica prima dell'applicazione del cerotto con capsaicina ad alte dosi, si consiglia generalmente di rivolgersi a uno specialista del dolore se si prende in considerazione questo approccio.

Farmaci orali

Diversi farmaci orali hanno dimostrato efficacia nell'alleviare il dolore della nevralgia posterpetica. Gli antidepressivi triciclici (TCA), come la nortriptilina o la desipramina , sono efficaci nel ridurre il dolore della nevralgia posterpetica, ma sono limitati dai loro numerosi effetti collaterali. Per ogni tre persone trattate con un antidepressivo triciclico, si prevede che una persona abbia una riduzione clinicamente significativa del dolore (NNT=3). Inoltre, su sedici persone trattate con un TCA, una persona dovrebbe interrompere il farmaco a causa di un fastidioso effetto collaterale, come secchezza delle fauci , stitichezza o ritenzione urinaria ( numero necessario per danneggiare = 16). Anche i farmaci anticonvulsivanti pregabalin e gabapentin alleviano efficacemente il dolore della nevralgia posterpetica. Il trattamento con pregabalin porta a una riduzione dell'intensità del dolore del 50% o più in una persona su 4-5 persone trattate (NNT=4-5). Allo stesso modo, il trattamento con gabapentin porta anche a una riduzione del 50% dell'intensità del dolore in una persona su 7-8 persone trattate (NNT=7,5).

Gli oppioidi come tramadolo , metadone , ossicodone e morfina non sono stati ben studiati per il trattamento della nevralgia posterpetica. Si ritiene che il paracetamolo e i farmaci antinfiammatori non steroidei siano inefficaci e non siano stati sottoposti a studi rigorosi per la PHN.

Prognosi

La storia naturale della nevralgia posterpetica comporta una lenta risoluzione della sindrome del dolore. Un sottogruppo di individui affetti può sviluppare un dolore grave e di lunga durata che non risponde alla terapia medica.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti ogni anno circa 1.000.000 di individui sviluppano l'herpes zoster. Di questi individui, circa il 10-15% sviluppa nevralgia posterpetica.

Meno del 10% delle persone di età inferiore ai 60 anni sviluppa nevralgia posterpetica dopo un attacco di herpes zoster, mentre circa il 40% delle persone di età superiore ai 60 lo fa.

Riferimenti

Ulteriori letture

link esterno

Classificazione
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