Disturbo disforico premestruale - Premenstrual dysphoric disorder

Disturbo disforico premestruale
Altri nomi Disturbo disforico della fase luteale tardiva
Specialità Psichiatria
Sintomi Gravi sbalzi d'umore, depressione , irritabilità, agitazione, disagio , cambiamento dell'appetito, grave affaticamento , ansia , rabbia, gonfiore, lividi, insonnia/ipersonnia, tensione mammaria, diminuzione dell'interesse per le normali attività sociali, ridotto interesse per l'attività sessuale, palpitazioni cardiache , difficoltà di concentrazione.
Esordio normale prima adolescenza
Durata 6 giorni – 3 settimane di ciclo
cause sconosciuto
Fattori di rischio Storia famigliare
Metodo diagnostico in base a sintomi e criteri
Diagnosi differenziale Sindrome premestruale , depressione , disturbo d'ansia
Trattamento farmaci, consulenza , cambiamento dello stile di vita, chirurgia
Farmaco trattamento ormonale, SSRI,
Frequenza 1,8-5,8% delle donne con le mestruazioni

Il disturbo disforico premestruale ( PMDD ) è una forma grave e invalidante di sindrome premestruale che colpisce l'1,8-5,8% delle donne con le mestruazioni. Il disturbo consiste in una varietà di sintomi affettivi , comportamentali e somatici che ricorrono mensilmente durante la fase luteinica del ciclo mestruale . Il PMDD colpisce le donne dalla prima adolescenza fino alla menopausa , escluse quelle con amenorrea ipotalamica o durante la gravidanza e l' allattamento . Quelli con PMDD sono a più alto rischio di suicidio , con tassi di pensieri suicidi 2,8 volte più alti, storia di pianificazione suicidaria 4,15 volte e tentativi di suicidio 3,3 volte.

Si ipotizza che gli effetti emotivi del disturbo disforico premestruale siano il risultato di gravi fluttuazioni degli steroidi gonadici , poiché causano disregolazione dell'assorbimento e della trasmissione della serotonina e potenzialmente anche la regolazione del calcio , il ritmo circadiano , il BDNF , l' asse HPA e la funzione immunitaria .

Nel 2017, i ricercatori del National Institutes of Health hanno scoperto che le donne con PMDD hanno cambiamenti genetici che fanno reagire in modo eccessivo le loro cellule agli estrogeni e al progesterone. Credono che questa reazione eccessiva possa essere responsabile dei sintomi del PMDD.

Alcuni studi hanno suggerito che le persone con PMDD sono più a rischio di sviluppare depressione postpartum dopo la gravidanza, ma sono state trovate altre prove che suggeriscono contro questa nozione. Il PMDD è stato aggiunto all'elenco dei disturbi depressivi nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali nel 2013. Presenta 11 sintomi principali e una donna deve mostrarne almeno cinque per qualificarsi per il PMDD. Circa il 20% delle donne ha alcuni sintomi di PMDD, ma ne ha meno di cinque o non ha problemi funzionali.

Il trattamento è spesso con antidepressivi come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) o trattamento ormonale ( soppressione dell'ovulazione ) utilizzando pillole anticoncezionali e analoghi del GnRH . Gli SSRI sono il trattamento più comune, in quanto tendono a migliorare sia i sintomi fisici ed emotivi che il comportamento generale e la funzionalità della donna, tuttavia il clinico deve determinare il miglior trattamento in base ai marcatori dei criteri del soggetto, solo dato che il soggetto non mostra marcatori al di fuori della fase luteale o delle mestruazioni.

segni e sintomi

Il disturbo disforico premestruale (PMDD) è una forma grave di sindrome premestruale (PMS). Come la sindrome premestruale, il disturbo disforico premestruale segue uno schema prevedibile e ciclico. I sintomi iniziano nella tarda fase luteale del ciclo mestruale (dopo l'ovulazione) e terminano poco dopo l'inizio delle mestruazioni. In media, i sintomi durano sei giorni ma possono iniziare fino a due settimane prima delle mestruazioni, il che significa che i sintomi possono essere avvertiti fino a tre settimane di un ciclo. I sintomi gravi possono iniziare e peggiorare fino all'inizio delle mestruazioni, con molti che non provano sollievo fino a pochi giorni dopo la fine delle mestruazioni. I sintomi più intensi si verificano nella settimana e nei giorni che precedono il primo giorno del flusso sanguigno mestruale. I sintomi di solito scompaiono poco dopo l'inizio del periodo mestruale o pochi giorni dopo la fine. L'insorgenza dei sintomi solo durante o intorno alla fase luteinica è la chiave per diagnosticare qualcuno con PMDD piuttosto che qualsiasi altro disturbo dell'umore.

I sintomi possono essere fisici o emotivi, ma i sintomi dell'umore devono essere presenti per la diagnosi. Quelli con PMDD possono avere pensieri di suicidio. Un registro dell'umore in cui una donna registra i modelli di umore nel tempo può aiutare a dirigere.

La International Society for the Study of Premenstrual Disorders (ISPMD) definisce due categorie di disturbi premestruali: PMD core e PMD variante.

Il core PMD ha sei caratteristiche, tutte incentrate principalmente sulla natura ciclica del PMDD e sulle sue tipiche pre-mestruazioni di insorgenza rilevate nel corso di più di due cicli mestruali. Le quattro varianti classificate di PMD coinvolgono più variabili inattese che causano l'insorgenza di distress premestruale; come, PMD con mestruazioni assenti o esacerbazione premestruale, in cui i sintomi di un altro disturbo psicologico preesistente possono essere intensificati a causa dell'insorgenza di PMDD.

Condizioni associate

La depressione bipolare , i disturbi d'ansia e altri disturbi dell'Asse I sono più comuni in quelli con PMDD. In quelli con PMDD, c'è un'incidenza nel corso della vita del 40% di vari disturbi psichiatrici come il disturbo d'ansia generalizzato, il disturbo affettivo stagionale e il disturbo depressivo maggiore.

Causa

I sintomi dell'umore PMDD sono presenti solo nelle donne con le mestruazioni. Pertanto, i sintomi non si verificano durante la gravidanza e dopo la menopausa. Altri disturbi dell'umore tipicamente persistono in tutti gli eventi della vita riproduttiva e sono indipendenti dal ciclo mestruale di una donna o dalla sua mancanza.

Le possibilità più concordate per ciò che causa il PMDD attualmente sono l'elevata sensibilità ai livelli fluttuanti di alcuni ormoni (cioè gli ormoni riproduttivi), lo stress ambientale e la predisposizione genetica. Gli steroidi sessuali - estrogeni e progesterone - sono neuroattivi; sono stati notati nei modelli di ratto per essere coinvolti nelle vie della serotonina. La serotonina è coinvolta nella regolazione dell'umore insieme agli estrogeni, i cui recettori si trovano nella corteccia prefrontale e nell'ippocampo , le regioni più note per il loro coinvolgimento nella regolazione dell'umore e della cognizione in generale.

Sebbene la tempistica dei sintomi suggerisca fluttuazioni ormonali come causa del PMDD, non è stato identificato uno squilibrio ormonale dimostrabile nelle donne con PMDD. Infatti, i livelli di ormoni riproduttivi e dei loro metaboliti nelle donne con e senza PMDD sono indistinguibili. Si ipotizza invece che le donne con PMDD siano più sensibili ai normali livelli di fluttuazioni ormonali, prevalentemente estrogeni e progesterone, che producono eventi biochimici nel sistema nervoso che causano i sintomi premestruali. Questi sintomi sono più predominanti nelle donne che hanno una predisposizione al disturbo.

È evidente che i disturbi premestruali sono guidati biologicamente e non sono solo fenomeni psicologici o culturali. PMDD è stato segnalato da donne mestruate in tutto il mondo, indicando una base biologica che non è geograficamente selettiva. La maggior parte degli psicologi deduce che questo disturbo sia causato sia da una reazione al flusso ormonale sia da componenti genetiche. Esistono prove di ereditarietà dei sintomi premestruali (riportati in modo retrospettivo) da diversi studi sui gemelli e sulla famiglia condotti negli anni '90, con l'ereditabilità del PMDD che si è dimostrata di circa il 56%.

Disturbi di questa natura sono spesso causati da un mix di fattori ambientali e biologici. È stato anche scoperto che i fattori di stress ambientale aumentano prospetticamente il rischio di sintomi di PMDD. La genetica non opera nel vuoto: componenti ambientali come stress, fluttuazioni ormonali ed epigenetica giocano un ruolo chiave nella patologia e nell'insorgenza del disturbo. Alcuni studi hanno rilevato prove di traumi interpersonali (violenza domestica, traumi fisici o emotivi o abuso di sostanze) o cambiamenti stagionali (che rendono il PMDD potenzialmente comorbido con il disturbo affettivo stagionale ) che hanno un impatto sul rischio di PMDD. Ma il disturbo preesistente più comune riscontrato in coloro a cui è stato diagnosticato il PMDD è la depressione maggiore, in cui lo hanno effettivamente avuto o sono stati diagnosticati erroneamente quando avrebbero dovuto essere diagnosticati solo con PMDD. L'ultimo fattore ambientale è principalmente sociologico: gli aspetti socioculturali dell'essere donna, l'esecuzione di ruoli di genere femminile e lo stress derivante dall'impegno nell'attività sessuale femminile.

Fattori genetici

Mentre se questo disturbo ha o meno una base genetica specifica è ancora oggetto di discussione nella comunità accademica e i possibili fattori genetici che contribuiscono al PMDD devono ancora essere studiati a fondo, recentemente sono stati identificati molteplici fattori genetici che contribuiscono all'umore, alla depressione, irritabilità, aumento dell'appetito, disturbi del sonno, acne, ritenzione di liquidi, mal di testa, nausea e altri sintomi tutti associati a questo disturbo.

Un caso che è stato identificato di un gene che può essere collegato a PMDD è in uno studio sui topi che ha dimostrato che un polimorfismo del gene del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF), un gene che aiuta a supportare i neuroni nella loro funzione e sopravvivenza nel cervello creando una proteina che aiuta nella crescita, maturazione e mantenimento di queste cellule, può svolgere un ruolo nel causare i sintomi del PMDD. Questo perché il risultato di questo polimorfismo imita i segni distintivi del PMDD: stati d'animo volubili, depressione e irritabilità incentrati sul ciclo mestruale. Questo gene è stato ampiamente studiato nella sua associazione con la depressione e, promettente per la ricerca sul PMDD, i topi omozigoti per il polimorfismo BDNF hanno mostrato tratti simili all'ansia che fluttuavano e cambiavano attorno all'estro dei topi, analogamente alle mestruazioni umane, imitando quindi alcuni dei sintomi di PMDD.

Confrontando i genomi delle cellule linfoblastoidi nei topi e nelle donne con e senza PMDD, sono stati trovati due biomarcatori epigenetici comuni, entrambi collegati alla depressione postpartum, che trascendono sia le specie che i tipi di cellule. Due di questi loci erano HP1BP3 e TTC9B. Le funzioni esatte di questi loci sono attualmente sconosciute, tuttavia, l'analisi bioinformatica suggerisce che entrambi i loci possono essere coinvolti nella mediazione della plasticità sinaptica e della segnalazione degli estrogeni. Questi loci erano più notevoli perché erano in grado di identificare correttamente se una donna avrebbe sviluppato PPMD ​​con un'accuratezza dell'87% in base alle differenze nella metilazione. Questi biomarcatori erano anche importanti in quanto potevano essere usati per segregare lo stato di depressione postpartum nelle donne che sono diventate depresse durante la gravidanza e hanno continuato a esserlo dopo il parto durante il periodo postpartum con un'accuratezza dell'88%, il che significa che i biomarcatori possono anche essere utili in scoprire la probabilità che una donna sviluppi la depressione postpartum.

Un altro studio ha dimostrato che le donne con PMDD hanno una disregolazione del complesso ESC/E(Z). Ciò porta il corpo ad avere una risposta anormale agli steroidi ovarici e alla donna che presenta alcuni dei sintomi del PMDD. Il genotipo G/G di HTR1A ( rs6295 ), un recettore della serotonina che svolge un ruolo nella regolazione dei livelli di dopamina nel cervello, è stato associato a una scarsa memoria di lavoro e a un peggioramento della funzione cognitiva durante la fase premestruale anche per le donne con PMDD, una minore sintomo comune del disturbo. Il genotipo G/G svolge un ruolo specifico nel PMDD perché questo genotipo riduce la neurotrasmissione della serotonina ed è più comune negli individui con disturbo depressivo maggiore . Questo gene può quindi fornire informazioni sul meccanismo attraverso il quale alcune donne con PMDD sperimentano i loro sintomi.

Il rischio di PMDD è anche associato alla variazione genetica di ESR1 , il gene alfa del recettore degli estrogeni. In particolare, è stato osservato che quelli con PMDD hanno quattro polimorfismi a singolo nucleotide , una variazione in un singolo nucleotide in una sequenza genetica, nell'introne 4 di ESR1. Questa associazione è stata osservata solo in individui con un genotipo Val/Val di COMT, il gene che codifica per un enzima che degrada diverse catecolamine , che sono ormoni prodotti dalla ghiandola surrenale. Una di queste catecolamine che questo enzima degrada e che è particolarmente importante per il PMDD è la dopamina. Il genotipo Val/Val di COMT lo rende eccessivamente efficiente, portando a carenza di dopamina. Ciò fornisce una base genetica per spiegare alcuni dei sintomi del PMDD che influenzano l'umore come depressione, irritabilità e sbalzi d'umore. Variazioni del numero di copie altamente ricorrenti, un fenomeno in cui sezioni del genoma si ripetono in numeri che variano da individuo a individuo, in GABRB2 , un gene che codifica per un recettore cerebrale che svolge un ruolo nella regolazione delle risposte allo stress, della funzione cognitiva e della regolazione dell'energia tra altre cose, sono state trovate associate sia al PMDD che alla schizofrenia . Questa è la prova che entrambi questi disturbi neuropsichiatrici condividono alcune basi genetiche.

Relazione con la gravidanza

Le donne con PMDD di solito vedono i loro sintomi scomparire durante la gravidanza . Il disturbo disforico premestruale è principalmente un disturbo dell'umore associato all'inizio delle mestruazioni; gravidanza, menopausa e isterectomie causano la cessazione delle mestruazioni, impedendo così che si verifichino i sintomi causati dagli steroidi sessuali/serotonina proposti. Sebbene ci si possa aspettare un più alto tasso di depressione postpartum tra quelli con PMDD, un ampio studio su donne con PMDD confermato in modo prospettico non ha trovato una maggiore prevalenza di depressione postpartum rispetto ai controlli. Se una donna avesse avuto esperienza di PPD in anticipo, si è riscontrata una probabilità inferiore al 12% che emerga la patologia PMDD, quasi nessuna differenziazione dalla popolazione normale di coloro che non hanno mai sperimentato la depressione postpartum. Tuttavia, i sintomi della PMDD possono peggiorare dopo la gravidanza o altri eventi associati come il parto e l'aborto spontaneo.

La menopausa lancia una donna in un disturbo dell'umore associato chiamato depressione climaterica. L'interruzione permanente del ciclo mestruale provoca una miriade di sintomi e problemi fisiologici e psicologici, tutti associati alla naturale carenza di estrogeni post-menopausa.

Diagnosi

I criteri diagnostici per PMDD sono forniti da una serie di guide mediche esperte. La diagnosi può essere supportata facendo in modo che le donne che stanno cercando un trattamento per il PMDD utilizzino un metodo di creazione di grafici giornalieri per registrare i loro sintomi. La creazione di grafici giornalieri aiuta a distinguere quando si verificano disturbi dell'umore e consente di distinguere più facilmente il PMDD da altri disturbi dell'umore. Con PMDD, i sintomi dell'umore sono presenti solo durante la fase luteale, o le ultime due settimane, del ciclo mestruale. Mentre i sintomi dell'umore PMDD sono di natura ciclica, altri disturbi dell'umore sono variabili o costanti nel tempo. Sebbene vi sia una mancanza di consenso sullo strumento più efficiente con cui confermare una diagnosi di PMDD, diverse scale convalidate per la registrazione dei sintomi premestruali includono il Calendario delle esperienze premestruali (COPE), il Registro giornaliero della gravità dei problemi (DRSP) e il Registro prospettico. della gravità delle mestruazioni (PRISM). Nel contesto della ricerca, vengono spesso applicati cutoff numerici standardizzati per verificare la diagnosi. La difficoltà di diagnosticare il PMDD è uno dei motivi per cui può essere difficile per gli avvocati citare il disturbo come difesa del crimine, nei casi molto rari in cui il PMDD è presumibilmente associato alla violenza criminale.

DSM-5

Il DSM-5 che ha stabilito sette criteri (da A a G) per la diagnosi di PMDD. Esiste una sovrapposizione tra i criteri per PMDD nel DSM-5 e i criteri trovati nel Daily Record of Severity of Problems (DRSP).

Secondo il DSM-5, una diagnosi di PMDD richiede la presenza di almeno cinque di questi sintomi con uno dei sintomi che sono i numeri 1-4. Questi sintomi dovrebbero manifestarsi durante la settimana prima delle mestruazioni e scomparire dopo l'inizio delle mestruazioni. Al fine di soddisfare i criteri per la diagnosi, i sintomi dovrebbero essere tracciati in modo prospettico per due cicli di ovulazione consecutivi al fine di confermare una natura temporale e ciclica dei sintomi. I sintomi dovrebbero anche essere abbastanza gravi da influenzare il normale lavoro, la scuola, le attività sociali e/o le relazioni con gli altri.

I sintomi dei Criteri AC devono essere stati soddisfatti per la maggior parte dei cicli mestruali verificatisi nell'anno precedente e devono aver influito in una certa misura sul normale funzionamento ( Criterio D ).

tempi

Criterio A : durante la maggior parte dei cicli mestruali durante l'anno passato, almeno 5 dei sintomi descritti nel Criterio B e nel Criterio C devono essere presenti nell'ultima settimana prima dell'inizio delle mestruazioni, devono iniziare a migliorare entro pochi giorni dall'inizio del le mestruazioni e diventano minime o assenti nella settimana post-mestruale.

Sintomi

Criterio B: deve essere presente uno (o più) dei seguenti sintomi:

  1. Labilità affettiva marcata (p. es., sbalzi d'umore, sentirsi improvvisamente tristi o in lacrime, o maggiore sensibilità al rifiuto)
  2. Irritabilità marcata o rabbia o aumento dei conflitti interpersonali
  3. Umore marcato depresso, sentimenti di disperazione o pensieri di autoironia
  4. Ansia marcata, tensione e/o sensazione di essere sotto pressione o teso

Criterio C: uno (o più) dei seguenti sintomi devono essere presenti in aggiunta, per raggiungere un totale di 5 sintomi se combinati con i sintomi presenti del Criterio B di cui sopra:

  1. Diminuito interesse per le attività abituali (ad es. lavoro, scuola, amici, hobby).
  2. Difficoltà soggettiva di concentrazione.
  3. Letargia, facile affaticabilità o marcata mancanza di energia.
  4. Marcato cambiamento nell'appetito; mangiare troppo; o voglie alimentari specifiche.
  5. Ipersonnia o insonnia.
  6. Un senso di sopraffazione o fuori controllo.
  7. Sintomi fisici come tensione o gonfiore del seno, dolore articolare o muscolare, sensazione di "gonfiore" o aumento di peso.

Gravità

Criterio D: I sintomi osservati nei Criteri AC sono associati a disagio clinicamente significativo o interferenza con il lavoro, la scuola, le normali attività sociali o le relazioni con gli altri (p. es., evitamento di attività sociali, diminuzione della produttività e dell'efficienza al lavoro, a scuola o a casa) .

  • Il disagio clinicamente significativo non è definito esplicitamente dal DSM-IV , dove è stato criticato da più studiosi come troppo vago e potenzialmente dannoso per coloro che hanno sintomi di depressione, ansia o altri disturbi dell'umore perché non soddisfano i criteri clinici. requisito di significatività.

Considerazione di altri disturbi psichiatrici

Criterio E : il disturbo non è semplicemente un'esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come il disturbo depressivo maggiore, il disturbo di panico , il disturbo depressivo persistente ( distimia ) o un disturbo della personalità, sebbene possa coesistere con uno qualsiasi di questi disturbi.

Conferma del disturbo

Criterio F : Il criterio A dovrebbe essere confermato da valutazioni giornaliere prospettiche durante almeno due cicli sintomatici. La diagnosi può essere fatta provvisoriamente prima di questa conferma.

Criterio G : I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (es. abuso di droghe , un farmaco, altri trattamenti) o un'altra condizione medica (es. ipertiroidismo ).

ICD 11

I criteri diagnostici per la PMDD sono forniti anche dalla Classificazione internazionale delle malattie dell'Organizzazione mondiale della sanità 2016 (ICD-11-CM):

GA34.41 Disturbo disforico premestruale

Descrizione

Durante la maggior parte dei cicli mestruali nell'ultimo anno, un modello di sintomi dell'umore (umore depresso, irritabilità), sintomi somatici (letargia, dolori articolari, eccesso di cibo) o sintomi cognitivi (difficoltà di concentrazione, dimenticanza) che iniziano diversi giorni prima dell'inizio delle mestruazioni, iniziano a migliorare entro pochi giorni dall'inizio delle mestruazioni e poi diventano minime o assenti entro circa 1 settimana dall'inizio delle mestruazioni. La relazione temporale tra i sintomi e le fasi luteale e mestruale del ciclo può essere confermata da un diario dei sintomi prospettico. I sintomi sono sufficientemente gravi da causare disagio significativo o compromissione significativa del funzionamento personale, familiare, sociale, educativo, lavorativo o di altre aree importanti e non rappresentano l'esacerbazione di un disturbo mentale.

Le prime bozze dell'ICD non riconoscevano il PMDD come condizione separata. Nel sistema di classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità, la Classificazione internazionale delle malattie (ICD-11), la PMDD è elencata come una "malattia del sistema genito-urinario".

Altro

Altre organizzazioni che hanno pubblicato criteri diagnostici per PMDD includono il Royal College of Obstetricians and Gynecologists e la International Society for the Study of Premenstrual Disorders (ISPMD). L'ISPMD era un gruppo di consenso costituito da un gruppo multidisciplinare internazionale di esperti. I criteri diagnostici del gruppo per la PMDD si concentrano sulla natura ciclica dei sintomi che si verificano durante la fase luteinica del ciclo mestruale, nonché sull'assenza dei sintomi dopo le mestruazioni e prima dell'ovulazione e che causano una compromissione significativa. I criteri diagnostici ISPMD per PMDD non specificano le caratteristiche dei sintomi o il numero di sintomi.

Nel 2003 il comitato per le specialità medicinali ha richiesto al produttore di fluoxetina di rimuovere il PMDD dall'elenco delle indicazioni in Europa. In Australia, il PMDD è riconosciuto dalla Therapeutic Goods Administration . Tuttavia, gli antidepressivi non sono rimborsati per PMDD nell'ambito del Pharmaceutical Benefits Scheme .

Diagnosi differenziale

Quando si considera una diagnosi di PMDD, è importante considerare anche un disturbo psichiatrico maggiore sottostante che mostra esacerbazione premestruale, transizione alla menopausa, ipertiroidismo, ipotiroidismo e altri disturbi dell'umore. Inoltre, molti disturbi medici sono peggiorati prima di ordinare le mestruazioni, ma questi in genere non si presentano strettamente durante la fase luteinica.

Disturbi dell'umore : esiste la possibilità che i pazienti soffrano di disturbi psichiatrici con PMDD o disturbi psichiatrici sovrapposti. Per distinguere i due, è importante determinare se i sintomi sono sia nella fase follicolare che luteale o solo nella fase luteale. Questo può essere determinato tramite l'uso di un calendario giornaliero che tiene traccia dei sintomi.

Transizione menopausale : i sintomi affettivi associati alla transizione menopausale iniziano più comunemente quando il ciclo mestruale inizia a diventare irregolare o anovulatorio, mentre i sintomi della PMDD si verificano durante la fase luteinica dei cicli ovulatori.

Disturbi della tiroide: i pazienti con ipertiroidismo e ipotiroidismo possono presentare sintomi affettivi, in particolare ipertiroidismo. I disturbi della tiroide possono essere esclusi dall'ormone stimolante la tiroide (TSH) sierico.

Trattamento

Farmaco

Diversi farmaci hanno ricevuto supporto empirico per il trattamento del PMDD. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono il farmaco di prima linea. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato quattro SSRI per il trattamento del PMDD: fluoxetina (disponibile come generico o come Prozac o Sarafem), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) ed escitalopram ossalato (Lexapro). A differenza dei trattamenti per i disturbi depressivi, gli SSRI non devono essere assunti quotidianamente, ma possono essere assunti solo nella fase luteale o durante i sintomi della PMDD. Questo perché coloro che rispondono agli SSRI di solito sperimentano un sollievo dai sintomi entro 1-2 giorni. Studi sui ratti suggeriscono che questa rapida risposta agli SSRI è dovuta all'aumento del metabolita neuroattivo del progesterone allopregnanolone nel cervello, piuttosto che alla serotonina. Il dosaggio della fase luteale può essere iniziato 14 giorni prima delle mestruazioni e successivamente interrotto dopo l'inizio del flusso mestruale. Le donne che assumono SSRI per alleviare la PMDD generalmente riportano un alleviamento dei sintomi >50%, che è stato un miglioramento significativo rispetto al placebo.

Sebbene meno studiati, gli SNRI hanno anche mostrato benefici per quelli con PMDD. In uno studio clinico randomizzato e controllato su donne con PMDD, il 60% dei soggetti che assumevano venlafaxina (Effexor) è migliorato, rispetto al 35% del placebo. Durante il primo ciclo di trattamento è stato notato un miglioramento con una riduzione dei sintomi dell'80%.

Un altro trattamento approvato dalla FDA per il PMDD è il contraccettivo orale con etinilestradiolo e drospirenone (un nuovo progestinico) assunto con un programma 24-4 (24 pillole attive, 4 pillole inattive). È stato dimostrato che il controllo delle nascite ormonale contenente drospirenone e bassi livelli di estrogeni aiuta ad alleviare i sintomi gravi di PMDD, almeno per i primi tre mesi di utilizzo. L'idea alla base dell'uso dei contraccettivi orali è quella di sopprimere l'ovulazione, sopprimendo quindi le fluttuazioni degli ormoni sessuali.

Un altro trattamento, tipicamente utilizzato quando altre opzioni hanno fallito, è l'iniezione di un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine. Questi farmaci creano una condizione temporanea simile alla menopausa indotta da farmaci. Si raccomanda l'aggiunta di estradiolo per prevenire la perdita ossea a lungo termine; questo generalmente richiede l'aggiunta concomitante di progesterone per prevenire l'iperplasia endometriale indotta da estradiolo. Due studi di riferimento hanno dimostrato che l'aggiunta di estradiolo o progesterone in aggiunta agli agonisti del GnRH può causare una recrudescenza dei sintomi del PMDD, ma che questa recrudescenza dei sintomi si risolve dopo un mese di recupero stabile.

Psicoterapia

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi premestruali nelle donne con sindrome premestruale (riportata in modo retrospettivo). La CBT è un approccio basato sull'evidenza per il trattamento della depressione e si concentra sul legame tra umore, pensieri e azioni per aiutare le donne ad affrontare problemi e sintomi attuali. Quando la CBT è stata confrontata con SSRI da solo o in combinazione con SSRI, i gruppi che hanno ricevuto CBT hanno avuto un miglioramento significativo dei sintomi della sindrome premestruale. Attraverso la pratica della CBT, le donne sono in grado di riconoscere e modificare meglio i problemi ricorrenti, nonché i modelli di pensiero e comportamento che interferiscono con il buon funzionamento o che peggiorano i sintomi depressivi. Tuttavia, una recente meta-analisi suggerisce che le psicoterapie esistenti possono essere principalmente utili per ridurre il danno (piuttosto che la gravità dei sintomi) nel PMDD.

Chirurgia

Quando i trattamenti a base di farmaci sono inefficaci o producono effetti collaterali significativi, la rimozione delle ovaie tramite ovariectomia può produrre una cura immediata e permanente. In genere, l' utero viene rimosso durante lo stesso intervento chirurgico e alle donne viene prescritto un cerotto a basso dosaggio di estrogeni per ridurre i sintomi prodotti dalla menopausa indotta chirurgicamente . Ci sono cinque linee guida che dovrebbero essere considerate prima di sottoporsi a un trattamento chirurgico.

  • La diagnosi di PMDD deve essere confermata
  • La terapia con agonisti del GnRH deve essere l'unica terapia medica efficace e deve essere stata efficace ininterrottamente per un minimo di sei mesi
  • È stata testata la tolleranza alla terapia sostitutiva con estrogeni
  • La donna ha finito di partorire
  • L'età della donna merita ancora diversi anni di terapia

Epidemiologia

La maggior parte delle donne con le mestruazioni ha sensazioni di sintomi premestruali in una certa misura, con il 20-30% che avverte abbastanza sintomi per qualificarsi per la diagnosi di sindrome premestruale e il 3-8% di quel gruppo che si qualifica per la diagnosi di PMDD. Con solo una piccola frazione che prova un disagio così intenso legato all'inizio delle mestruazioni, non è necessario alcun timore di patologizzazione sociale dei normali sintomi emotivi e fisici a seguito delle mestruazioni; Il PMDD è distinto e averlo incluso nel DSM-5 funziona per affermarlo.

Storia

Nel 18° secolo, ci sono stati primi resoconti di pianto e altri sintomi ricorrenti quasi ogni mese, e nel 1822 Prichard ha dato questa descrizione: “Molte donne … mostrano un certo grado di eccitazione e irritazione … durante il periodo delle mestruazioni; queste sono principalmente femmine di abitudini molto irritabili. In tali casi, … si osserva un'insolita veemenza di sentimento e di espressione … o c'è torpore e abbattimento della mente con una disposizione abbattuta”. Nel 1827 una madre tedesca fu assolta dall'infanticidio per disturbi dell'umore mestruale. La tensione premestruale è stata descritta anche nella letteratura francese dell'inizio del XIX secolo. Quasi cento anni dopo, ci furono descrizioni americane di un cambiamento ciclico di personalità che appariva 10-14 giorni prima e terminava drammaticamente con le mestruazioni.

La categoria diagnostica è stata discussa nel DSM-IIIR (1987), in cui la condizione proposta è stata denominata "Disturbo disforico in fase luteale tardiva" ed è stata inclusa nell'appendice come categoria diagnostica proposta che necessita di ulteriori studi. I preparativi per il DSM-IV hanno portato a discutere se mantenere la categoria, tenerla solo in appendice o rimuoverla del tutto; i revisori hanno stabilito che la condizione era ancora troppo poco studiata e definita, quindi è stata conservata in appendice ma elaborata con criteri diagnostici per favorire ulteriori studi.

Mentre nel 1998 erano in corso i preparativi per il DSM-IV-TR , la conversazione è cambiata, poiché Eli Lilly and Company ha pagato per un ampio studio clinico di fluoxetina come potenziale trattamento per la condizione che è stata poi condotta da accademici canadesi e pubblicata nel New England Journal of Medicine nel 1995. Sono stati condotti anche altri studi, in cui tutti hanno rilevato che circa il 60% delle donne con PMDD negli studi migliorava con il farmaco; alla discussione hanno partecipato rappresentanti di Lilly & Co. e della FDA.

In tale discussione sono state prese diverse posizioni forti. Sally Severino, una psichiatra, ha sostenuto che, poiché i sintomi erano più diffusi negli Stati Uniti, la PMDD era una sindrome legata alla cultura e non una condizione biologica; ha anche affermato che patologizzava inutilmente i cambiamenti ormonali del ciclo mestruale. Jean Endicott, un altro psichiatra e presidente del comitato, ha sostenuto che si trattava di una condizione valida di cui le donne soffrono e che dovrebbero essere diagnosticate e curate, e ha affermato che se i sintomi fossero stati avvertiti dai maschi, sarebbero stati necessari sforzi e ricerche molto maggiori. fatto da quel momento. Alla fine il comitato ha tenuto il PMDD in appendice.

La decisione è stata criticata in quanto guidata dagli interessi finanziari di Lilly e forse dagli interessi finanziari dei membri del comitato che avevano ricevuto finanziamenti da Lilly. Paula Caplan , una psicologa che aveva fatto parte del comitato per il DSM-IV, ha notato al momento della decisione del DSM-IV-TR che c'erano prove che gli integratori di calcio potessero trattare il PMDD, ma il comitato non gli ha prestato attenzione. Aveva anche affermato che la categoria diagnostica è dannosa per le donne con PMDD, portandole a credere di essere malate di mente e potenzialmente portando gli altri a diffidare di loro in situazioni importanti come promozioni di lavoro o casi di custodia dei figli. Ha chiamato PMDD un falso disturbo. Nada Stotland ha espresso preoccupazione per il fatto che le donne con PMDD possano effettivamente avere una condizione più grave come il disturbo depressivo maggiore o possano affrontare circostanze difficili, come l'abuso domestico, e quindi potrebbero avere i loro veri problemi non diagnosticati e mal gestiti se il loro ginecologo diagnostica loro PMDD e dà loro farmaci per curarlo.

La validità del PMDD è stata ancora una volta fortemente dibattuta quando è arrivato il momento di creare il DSM-5 nel 2008. Alla fine è stato spostato dall'appendice e nel testo principale come categoria formale. Una recensione nel Journal of Clinical Psychiatry pubblicata nel 2014 ha esaminato gli argomenti contro l'inclusione, che ha riassunto come:

  1. l'etichetta PMDD danneggerà le donne economicamente, politicamente, legalmente e internamente;
  2. non esiste un'etichetta medica equivalente a base di ormoni per i maschi;
  3. la ricerca sul PMDD è difettosa;
  4. PMDD è una condizione legata alla cultura;
  5. Il PMDD è dovuto a fattori situazionali, piuttosto che biologici; e
  6. Il PMDD è stato fabbricato da aziende farmaceutiche a scopo di lucro.

Ogni argomento è stato affrontato e i ricercatori hanno trovato:

  1. Nessuna prova di danno;
  2. nessun disturbo ormonale equivalente è stato scoperto negli uomini nonostante la ricerca lo cercasse;
  3. la base di ricerca è maturata e sono stati condotti molti studi più affidabili;
  4. sono stati segnalati o identificati diversi casi di PMDD;
  5. una piccola minoranza di donne ha la condizione; e
  6. sebbene vi sia stato un conflitto di interessi finanziario, non ha reso inutilizzabile la ricerca disponibile.

Ha concluso che le donne sono state storicamente sottotrattate e hanno detto che stavano inventando i loro sintomi e che i criteri diagnostici formali avrebbero stimolato più finanziamenti, ricerca, diagnosi e trattamento per le donne con PMDD.

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