Iperparatiroidismo primario - Primary hyperparathyroidism
| Iperparatiroidismo primitivo | |
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| Tiroide e paratiroide. | |
| Specialità | Endocrinologia |
L'iperparatiroidismo primario è solitamente causato da un tumore all'interno della ghiandola paratiroidea. I sintomi della condizione si riferiscono ai livelli elevati di calcio, che possono causare sintomi digestivi, calcoli renali , anomalie psichiatriche e malattie ossee.
La diagnosi viene inizialmente posta sugli esami del sangue; in genere si riscontra un livello elevato di calcio insieme a un livello elevato di ormone paratiroideo. Per identificare la fonte della secrezione ormonale eccessiva, è possibile eseguire l' imaging medico . La paratiroidectomia , la rimozione chirurgica di una o più ghiandole paratiroidi, può essere necessaria per controllare i sintomi.
segni e sintomi
I segni ei sintomi dell'iperparatiroidismo primario sono quelli dell'ipercalcemia . Sono riassunti classicamente da "pietre, ossa, gemiti addominali, troni e sfumature psichiatriche".
- "Calcoli" si riferisce a calcoli renali , nefrocalcinosi e diabete insipido (poliuria e polidipsia). Questi alla fine possono portare a insufficienza renale .
- "Ossa" si riferisce a complicazioni legate alle ossa. La classica malattia ossea nell'iperparatiroidismo è l' osteite fibrosa cistica , che provoca dolore e talvolta fratture patologiche. Altre malattie ossee associate all'iperparatiroidismo sono l' osteoporosi , l' osteomalacia e l' artrite .
- "Lamenti addominali" si riferisce a sintomi gastrointestinali di stitichezza , indigestione , nausea e vomito . L'ipercalcemia può portare a ulcera peptica e pancreatite acuta . Le ulcere peptiche possono essere un effetto dell'aumento della secrezione acida gastrica da parte dell'ipercalcemia.
- "Trono" si riferisce a poliuria e costipazione
- I "sottotoni psichiatrici" si riferiscono agli effetti sul sistema nervoso centrale . I sintomi includono letargia, affaticamento, depressione, perdita di memoria, psicosi, atassia, delirio e coma.
Si può osservare anche ipertrofia ventricolare sinistra .
Altri segni includono debolezza muscolare prossimale, prurito e cheratopatia a bande degli occhi.
Quando sottoposti a ricerca formale, i sintomi di depressione, dolore e disfunzione gastrica sembrano essere correlati a casi lievi di ipercalcemia.
cause
La causa più comune di iperparatiroidismo primario è uno sporadico adenoma paratiroideo singolo derivante da una mutazione clonale (~97%). Meno comuni sono iperplasia paratiroidea (~ 2,5%), carcinoma paratiroideo (tumore maligno), e adenomi in più di una ghiandola (insieme ~ 0,5%) iperparatiroidismo primario è anche una caratteristica di vari disturbi endocrini familiari:. Neoplasia endocrina multipla di tipo 1 e tipo 2A ( MEN tipo 1 e MEN tipo 2A ) e iperparatiroidismo familiare .
Le associazioni genetiche includono:
| OMIM | Nome | Gene |
|---|---|---|
| 145000 | HRPT1 | MEN1 , HRPT2 |
| 145001 | HRPT2 | HRPT2 |
| 610071 | HRPT3 | sconosciuto a 2p13.3-14 |
In tutti i casi, la malattia è idiopatica , ma si pensa che coinvolga l'inattivazione dei geni oncosoppressori ( gene Menin in MEN1), o implichi mutazioni con guadagno di funzione ( proto-oncogene RET MEN 2a).
Recentemente, è stato dimostrato che i liquidatori della centrale di Chernobyl si trovano ad affrontare un rischio sostanziale di iperparatiroidismo primario, probabilmente causato da isotopi di stronzio radioattivi .
Diagnosi
La diagnosi di iperparatiroidismo primario viene posta mediante esami del sangue.
I livelli sierici di calcio sono elevati e il livello dell'ormone paratiroideo è anormalmente alto rispetto a un livello basso previsto in risposta al calcio alto. È stato stimato che un ormone paratiroideo relativamente elevato abbia una sensibilità del 60-80% e una specificità di circa il 90% per l'iperparatiroidismo primario.
Una variante più potente per confrontare l'equilibrio tra calcio e ormone paratiroideo consiste nell'eseguire un'infusione di calcio di 3 ore. Dopo l'infusione, un livello di ormone paratiroideo superiore al cutoff di 14 ng/l ha una sensibilità del 100% e una specificità del 93% nel rilevare l'iperparatiroidismo primario, con un intervallo di confidenza dall'80% al 100%.
Occasionalmente viene misurato il cAMP urinario ; è generalmente elevato a causa dell'attivazione delle proteine G s quando il PTH si lega al suo recettore.
La conferma biochimica dell'iperparatiroidismo primario è seguita da indagini per localizzare la lesione colpevole. L'iperparatiroidismo primario è più comunemente dovuto ad adenoma paratiroideo solitario. Meno comunemente può essere dovuto a doppi adenomi paratiroidei o iperplasia paratiroidea. La scansione Tc99 sestamibi della testa, del collo e del torace superiore è il test più comunemente usato per localizzare gli adenomi paratiroidei con una sensibilità e specificità del 70-80%. La sensibilità scende al 30% in caso di adenomi paratiroidei doppi/multipli o in caso di iperplasia paratiroidea. L'ecografia è anche un test utile per localizzare lesioni paratiroidee sospette.
Trattamento
Il trattamento consiste solitamente nella rimozione chirurgica della ghiandola o delle ghiandole contenenti adenomi, ma possono essere necessari anche farmaci.
Chirurgia
La rimozione chirurgica di una o più ghiandole paratiroidi è nota come paratiroidectomia; questa operazione fu eseguita per la prima volta nel 1925. I sintomi della malattia, sopra elencati, sono indicazioni per un intervento chirurgico. La chirurgia riduce la mortalità per tutte le cause e risolve i sintomi. Tuttavia, la mortalità cardiovascolare non è significativamente ridotta.
Il Workshop NIH 2002 sull'iperparatiroidismo primario asintomatico ha sviluppato criteri per l'intervento chirurgico. I criteri sono stati rivisti al Terzo Workshop Internazionale sulla Gestione dell'Iperparatiroidismo Primario Asintomatico. Questi criteri sono stati scelti sulla base dell'esperienza clinica e dei dati osservativi e degli studi clinici su quali pazienti hanno maggiori probabilità di avere effetti sugli organi finali dell'iperparatiroidismo primario (nefrolitiasi, coinvolgimento scheletrico), progressione della malattia se l'intervento chirurgico viene rinviato e il maggior beneficio dalla chirurgia. Il panel ha sottolineato la necessità che la paratiroidectomia sia eseguita da chirurghi altamente esperti e competenti nell'operazione. Le linee guida del Terzo Workshop Internazionale hanno concluso che la chirurgia è indicata nei pazienti asintomatici che soddisfano una delle seguenti condizioni:
- Concentrazione di calcio sierico di 1,0 mg/dL (0,25 mmol/L) o più al di sopra del limite superiore della norma
- Clearance della creatinina ridotta a <60 ml/min
- Densità ossea all'anca, alla colonna lombare o al radio distale superiore a 2,5 deviazioni standard al di sotto del picco di massa ossea (punteggio T <-2,5) e/o precedente frattura da fragilità
- Età inferiore a 50 anni
L'intervento chirurgico può essere ritardato nei pazienti di età superiore a 50 anni che sono asintomatici o minimamente sintomatici e che hanno concentrazioni di calcio sierico <1,0 mg/dL (0,2 mmol/L) al di sopra del limite superiore della norma e nei pazienti che non sono idonei dal punto di vista medico a chirurgia
Più recentemente, tre studi randomizzati controllati hanno studiato il ruolo della chirurgia nei pazienti con iperparatiroidismo asintomatico. Lo studio più ampio ha riportato che la chirurgia ha comportato un aumento della massa ossea, ma nessun miglioramento della qualità della vita dopo uno o due anni tra i pazienti dei seguenti gruppi:
- Iperparatiroidismo primitivo non trattato, asintomatico
- Calcio sierico tra 2,60–2,85 mmol/litro (10,4–11,4 mg/dl)
- Età tra i 50 e gli 80 anni
- Nessun farmaco che interferisce con il metabolismo del Ca
- Nessuna malattia dell'osso iperparatiroideo
- Nessuna operazione precedente al collo
- Livello di creatinina < 130 μmol/litro (<1,47 mg/dl)
Altri due studi hanno riportato miglioramenti nella densità ossea e alcuni miglioramenti nella qualità della vita con la chirurgia.
farmaci
I farmaci che a volte sono necessari includono la terapia sostitutiva con estrogeni nelle donne in postmenopausa ei bifosfonati . I bifosfonati possono migliorare il turnover osseo. I farmaci più recenti chiamati "calcimimetici" utilizzati nell'iperparatiroidismo secondario vengono ora utilizzati nell'iperparatiroidismo primario. I calcimimetici riducono la quantità di ormone paratiroideo rilasciato dalle ghiandole paratiroidi. Sono raccomandati nei pazienti in cui la chirurgia è inappropriata.
Epidemiologia
L'iperparatiroidismo primario colpisce circa 1 persona su 1.000 (0,1%), mentre negli Stati Uniti si registrano 25-30 nuovi casi ogni 100.000 persone all'anno. La prevalenza dell'iperparatiroidismo primario è stata stimata in 3 su 1000 nella popolazione generale e fino a 21 su 1000 nelle donne in postmenopausa. È quasi esattamente tre volte più comune nelle donne rispetto agli uomini.
L'iperparatiroidismo primario è associato ad un aumento della mortalità per tutte le cause.
Figli
In contrasto con l'iperparatiroidismo primario negli adulti, l'iperparatiroidismo primario nei bambini è considerato un'endocrinopatia rara. L'iperparatiroidismo primitivo pediatrico può essere distinto per le sue manifestazioni più gravi, in contrasto con le manifestazioni meno intense nell'iperparatiroidismo primario dell'adulto. La neoplasia endocrina multipla ha maggiori probabilità di essere associata all'iperparatiroidismo primario dell'infanzia e dell'adolescenza. La manifestazione radiologica scheletrica fondamentale comprende osteopenia diffusa, fratture patologiche e coesistenza di riassorbimento e sclerosi in numerose sedi. Le lesioni scheletriche possono essere specificamente bilaterali, simmetriche e multifocali, esibendo diversi tipi di riassorbimento osseo. Le fratture patologiche del collo del femore e della colonna vertebrale possono potenzialmente iniziare gravi complicazioni. Poiché l'iperparatiroidismo primitivo pediatrico è frequentemente associato a fratture patologiche, può essere erroneamente diagnosticato come osteogenesi imperfetta. I pazienti pediatrici con iperparatiroidismo primario trovano rimedio al meglio con la paratiroidectomia. La diagnosi precoce dell'iperparatiroidismo primario pediatrico è fondamentale per ridurre al minimo le complicanze della malattia e iniziare un trattamento tempestivo e pertinente.
Direzioni di ricerca
Sviluppi futuri come gli agenti calcimimetici (ad es. cinacalcet ) che attivano il recettore paratiroideo sensibile al calcio possono offrire una buona alternativa alla chirurgia.
Guarda anche
Riferimenti
link esterno
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