Dolore riferito - Referred pain

Dolore riferito
La percezione cosciente delle sensazioni viscerali è mappata a specifiche regioni del corpo, come mostrato in questo grafico. Alcune sensazioni sono percepite localmente, mentre altre sono percepite come interessanti aree molto distanti dall'organo coinvolto.
Identificatori
Maglia	D053591
Terminologia anatomica [ modifica su Wikidata ]

Il dolore riferito , chiamato anche dolore riflessivo , è il dolore percepito in una posizione diversa da quella dello stimolo doloroso. Un esempio è il caso dell'angina pectoris causata da un infarto del miocardio ( attacco cardiaco), in cui il dolore è spesso avvertito nella parte sinistra del collo , della spalla sinistra e della schiena piuttosto che nel torace (torace), sede della lesione . L' Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore non ha definito ufficialmente il termine; quindi diversi autori l'hanno definita in modo diverso.

Il dolore radiante è leggermente diverso dal dolore riferito; ad esempio, il dolore correlato a un infarto del miocardio potrebbe essere riferito o irradiato dal torace. Il dolore riferito è quando il dolore si trova lontano o adiacente all'organo coinvolto; per esempio, quando una persona ha dolore solo alla mascella o al braccio sinistro , ma non al petto. Il dolore riferito è stato descritto dalla fine del 1880. Nonostante una crescente quantità di letteratura sull'argomento, il meccanismo biologico del dolore riferito è sconosciuto, sebbene vi siano diverse ipotesi.

Caratteristiche

• La dimensione del dolore riferito è correlata all'intensità e alla durata del dolore in corso/evocato.
• La somma temporale è un potente meccanismo per la generazione del dolore muscolare riferito.
• L'ipereccitabilità centrale è importante per l'entità del dolore riferito.
• I pazienti con dolori muscoloscheletrici cronici hanno ampliato le aree del dolore riferito agli stimoli sperimentali. La diffusione prossimale del dolore muscolare riferito si osserva in pazienti con dolore muscoloscheletrico cronico e molto raramente in individui sani.
• Nelle aree di riferimento si verificano cambiamenti somatosensoriali specifici della modalità, che sottolineano l'importanza di utilizzare un regime di test sensoriale multimodale per la valutazione.
• Il dolore riferito è spesso sperimentato sullo stesso lato del corpo della fonte, ma non sempre.

Meccanismo

Ci sono diversi meccanismi proposti per il dolore riferito. Attualmente non esiste un consenso definitivo su quale sia corretto. Le fibre del dolore sensoriale viscerale generale cardiaco seguono i simpatici fino al midollo spinale e hanno i loro corpi cellulari situati nei gangli della radice dorsale toracica 1-4 (5). Come regola generale, nel torace e nell'addome, le fibre del dolore afferente viscerale generale (GVA) seguono le fibre simpatiche fino agli stessi segmenti del midollo spinale che hanno dato origine alle fibre simpatiche pregangliari. Il sistema nervoso centrale (SNC) percepisce il dolore dal cuore come proveniente dalla porzione somatica del corpo fornita dai segmenti toracici del midollo spinale 1-4(5). Classicamente il dolore associato a un infarto del miocardio si trova nella parte centrale o sinistra del torace, dove si trova effettivamente il cuore. Il dolore può irradiarsi al lato sinistro della mascella e nel braccio sinistro. L'infarto del miocardio può raramente presentarsi come dolore riferito e questo di solito si verifica nelle persone con diabete o età avanzata. Inoltre, i dermatomi di questa regione della parete corporea e dell'arto superiore hanno i loro corpi cellulari neuronali negli stessi gangli della radice dorsale (T1-5) e sinapsi negli stessi neuroni di secondo ordine nei segmenti del midollo spinale (T1-5) come fibre sensoriali viscerali generali dal cuore. Il SNC non discerne chiaramente se il dolore provenga dalla parete del corpo o dai visceri, ma percepisce il dolore come proveniente da qualche parte sulla parete del corpo, ad esempio dolore retrosternale, dolore al braccio/mano sinistro, dolore alla mandibola.

Proiezione convergente

Questa rappresenta una delle prime teorie sul tema del dolore riferito. Si basa sul lavoro di WA Sturge e J. Ross del 1888 e successivamente di TC Ruch nel 1961. La proiezione convergente propone che le fibre nervose afferenti dai tessuti convergano sullo stesso neurone spinale e spiega perché si ritiene che il dolore riferito sia segmentato in molto allo stesso modo del midollo spinale. Inoltre, l'evidenza sperimentale mostra che quando il dolore locale (dolore nel sito di stimolazione) è intensificato, anche il dolore riferito è intensificato.

La critica a questo modello nasce dalla sua incapacità di spiegare perché c'è un ritardo tra l'inizio del dolore riferito dopo la stimolazione del dolore locale. L'evidenza sperimentale mostra anche che il dolore riferito è spesso unidirezionale. Ad esempio, il dolore locale stimolato nel muscolo tibiale anteriore provoca dolore riferito nella porzione ventrale della caviglia; tuttavia il dolore riferito che si muove nella direzione opposta non è stato dimostrato sperimentalmente. Infine, la soglia per la stimolazione del dolore locale e la stimolazione del dolore riferita sono diverse, ma secondo questo modello dovrebbero essere entrambe uguali.

Facilitazione della convergenza

La facilitazione della convergenza è stata concepita nel 1893 da J MacKenzie sulla base delle idee di Sturge e Ross. Credeva che gli organi interni fossero insensibili agli stimoli. Inoltre, credeva che gli input afferenti non nocicettivi al midollo spinale creassero ciò che definiva "un focus irritabile". Questa focalizzazione ha fatto sì che alcuni stimoli fossero percepiti come dolore riferito. Tuttavia, le sue idee non hanno ottenuto un'ampia accettazione da parte della critica a causa del suo rifiuto del dolore viscerale.

Recentemente questa idea ha riacquistato una certa credibilità sotto un nuovo termine, sensibilizzazione centrale . La sensibilizzazione centrale si verifica quando i neuroni del corno dorsale o del tronco cerebrale del midollo spinale diventano più reattivi dopo una stimolazione ripetuta da parte dei neuroni periferici, in modo che i segnali più deboli possano attivarli. Il ritardo nella comparsa del dolore riferito mostrato negli esperimenti di laboratorio può essere spiegato dal tempo necessario per creare la sensibilizzazione centrale.

Axon-riflesso

Il riflesso assonale suggerisce che la fibra afferente sia biforcata prima di connettersi al corno dorsale . Esistono fibre biforcate nei muscoli, nella pelle e nei dischi intervertebrali. Eppure questi particolari neuroni sono rari e non sono rappresentativi dell'intero corpo. Axon-Reflex, inoltre, non spiega il ritardo prima della comparsa del dolore riferito, le differenze di soglia per stimolare il dolore locale e riferito e le variazioni della sensibilità somatosensoriale nell'area del dolore riferito.

Ipereccitabilità

L'ipereccitabilità ipotizza che il dolore riferito non abbia un meccanismo centrale. Tuttavia, dice che c'è una caratteristica centrale che predomina. Esperimenti che coinvolgono stimoli nocivi e registrazioni dal corno dorsale degli animali hanno rivelato che le sensazioni di dolore riferito iniziavano pochi minuti dopo la stimolazione muscolare. Il dolore è stato sentito in un campo ricettivo che era a una certa distanza dal campo ricettivo originale. Secondo l'ipereccitabilità, vengono creati nuovi campi recettivi a seguito dell'apertura di fibre afferenti convergenti latenti nel corno dorsale. Questo segnale potrebbe quindi essere percepito come dolore riferito.

Diverse caratteristiche sono in linea con questo meccanismo di dolore riferito, come la dipendenza dallo stimolo e il ritardo nella comparsa del dolore riferito rispetto al dolore locale. Tuttavia, la comparsa di nuovi campi recettivi, che viene interpretata come dolore riferito, è in conflitto con la maggior parte delle prove sperimentali provenienti da studi inclusi studi su individui sani. Inoltre, il dolore riferito compare generalmente in pochi secondi negli esseri umani rispetto ai minuti nei modelli animali. Alcuni scienziati attribuiscono questo a un meccanismo o influenzano a valle le vie sopraspinali. Le tecniche di neuroimaging come le scansioni PET o la fMRI possono visualizzare i percorsi di elaborazione neurale sottostanti responsabili nei test futuri.

Talamo-convergenza

La convergenza talamica suggerisce che il dolore riferito è percepito come tale a causa della somma degli input neurali nel cervello, in contrasto con il midollo spinale, dall'area lesa e dall'area di cui. Mancano prove sperimentali sulla convergenza talamica. Tuttavia, gli studi sul dolore eseguiti sulle scimmie hanno rivelato la convergenza di diversi percorsi su neuroni corticali e sottocorticali separati.

Esempi

Metodi di analisi di laboratorio

Il dolore viene studiato in un ambiente di laboratorio a causa della maggiore quantità di controllo che può essere esercitata. Ad esempio, la modalità, l'intensità e la tempistica degli stimoli dolorosi possono essere controllate con molta più precisione. All'interno di questa impostazione ci sono due modi principali in cui viene studiato il dolore riferito.

Sostanze algogene

Negli ultimi anni sono state utilizzate diverse sostanze chimiche per indurre il dolore riferito tra cui bradichinina, sostanza P , capsaicina e serotonina . Tuttavia, prima che una qualsiasi di queste sostanze si diffondesse nel loro uso, veniva invece utilizzata una soluzione di soluzione salina ipertonica . Attraverso vari esperimenti è stato determinato che c'erano più fattori correlati alla somministrazione di soluzione salina come velocità di infusione, concentrazione salina, pressione e quantità di soluzione salina utilizzata. Il meccanismo con cui la soluzione fisiologica induce una coppia di dolore locale e riferito è sconosciuto. Alcuni ricercatori hanno commentato che potrebbe essere dovuto a differenze osmotiche, tuttavia ciò non è verificato.

Utilizzo della stimolazione elettrica

La stimolazione elettrica intramuscolare (IMES) del tessuto muscolare è stata utilizzata in vari contesti sperimentali e clinici. Il vantaggio dell'utilizzo di un sistema IMES rispetto a uno standard come la soluzione salina ipertonica è che IMES può essere attivato e disattivato. Ciò consente al ricercatore di esercitare un grado molto più elevato di controllo e precisione in termini di stimolo e misurazione della risposta. Il metodo è più facile da eseguire rispetto al metodo di iniezione in quanto non richiede una formazione specifica su come dovrebbe essere utilizzato. È inoltre possibile controllare la frequenza dell'impulso elettrico. Per la maggior parte degli studi è necessaria una frequenza di circa 10 Hz per stimolare il dolore sia locale che riferito.

Utilizzando questo metodo è stato osservato che è necessaria una forza di stimolo significativamente maggiore per ottenere un dolore riferito rispetto al dolore locale. Esiste anche una forte correlazione tra l'intensità dello stimolo e l'intensità del dolore riferito e locale. Si ritiene inoltre che questo metodo causi un maggiore reclutamento di unità nocicettrici con conseguente sommatoria spaziale. Questa somma spaziale si traduce in una raffica di segnali molto più ampia al corno dorsale e ai neuroni del tronco cerebrale .

Uso nella diagnosi clinica e nei trattamenti

Il dolore riferito può essere indicativo di danni ai nervi. Un caso di studio condotto su un uomo di 63 anni con un infortunio subito durante la sua infanzia ha sviluppato sintomi di dolore riferito dopo che il suo viso o la sua schiena sono stati toccati. Dopo anche un leggero tocco, sentì un dolore lancinante al braccio. Lo studio ha concluso che il suo dolore era probabilmente dovuto a una riorganizzazione neurale che ha sensibilizzato le regioni del viso e della schiena dopo che si è verificato il danno ai nervi. Si dice che questo caso è molto simile a quello che soffrono i pazienti con sindrome dell'arto fantasma. Questa conclusione era basata su prove sperimentali raccolte da VS Ramachandran nel 1993, con la differenza che il braccio che soffre è ancora attaccato al corpo.

Diagnosi ortopedica

Dagli esempi sopra si può vedere perché la comprensione del dolore riferito può portare a diagnosi migliori di varie condizioni e malattie. Nel 1981 il fisioterapista Robin McKenzie descrisse ciò che chiamò centralizzazione . Ha concluso che la centralizzazione si verifica quando il dolore riferito si sposta da una posizione distale a una posizione più prossimale. Osservazioni a sostegno di questa idea sono state osservate quando i pazienti si piegavano avanti e indietro durante un esame.

Gli studi hanno riportato che la maggior parte dei pazienti che hanno sperimentato la centralizzazione sono stati in grado di evitare la chirurgia spinale isolando l'area del dolore locale. Tuttavia, i pazienti che non hanno sperimentato la centralizzazione hanno dovuto sottoporsi a un intervento chirurgico per diagnosticare e correggere i problemi. Come risultato di questo studio c'è stata un'ulteriore ricerca sull'eliminazione del dolore riferito attraverso determinati movimenti del corpo.

Un esempio di questo è il dolore riferito al polpaccio. McKenzie ha mostrato che il dolore riferito si avvicinava alla colonna vertebrale quando il paziente si piegava all'indietro in completa estensione alcune volte. Ancora più importante, il dolore riferito si dissiperebbe anche dopo l'interruzione dei movimenti.

Diagnosi generale

Come per l'ischemia miocardica, il dolore riferito in una certa porzione del corpo può portare a una diagnosi del centro locale corretto. La mappatura somatica del dolore riferito e dei corrispondenti centri locali ha portato alla produzione di varie mappe topografiche per aiutare a individuare la posizione del dolore in base alle aree di riferimento. Ad esempio, il dolore locale stimolato nell'esofago è in grado di produrre dolore riferito all'addome superiore, ai muscoli obliqui e alla gola. Il dolore locale alla prostata può irradiare dolore riferito all'addome, alla parte bassa della schiena e ai muscoli del polpaccio. I calcoli renali possono causare dolore viscerale nell'uretere poiché il calcolo viene lentamente passato nel sistema escretore. Ciò può causare un immenso dolore riferito nella parete addominale inferiore.

Inoltre, recenti ricerche hanno scoperto che la ketamina , un sedativo, è in grado di bloccare il dolore riferito. Lo studio è stato condotto su pazienti affetti da fibromialgia , una malattia caratterizzata da dolori articolari e muscolari e affaticamento. Questi pazienti sono stati esaminati specificamente a causa della loro maggiore sensibilità agli stimoli nocicettivi. Inoltre, il dolore riferito appare in un modello diverso nei pazienti fibromialgici rispetto ai pazienti non fibromialgici. Spesso questa differenza si manifesta come una differenza in termini di area in cui si riscontra il dolore riferito (distale vs prossimale) rispetto al dolore locale. L'area è anche molto più esagerata a causa della maggiore sensibilità.

Riferimenti