Stato epilettico - Status epilepticus

Stato epilettico
Un elettroencefalogramma di una persona con epilessia con assenza infantile che mostra un attacco. Le onde sono nere su sfondo bianco.
Scariche generalizzate di picco e onde a 3 Hz su un elettroencefalogramma
Specialità Medicina d'urgenza , neurologia
Sintomi Schema regolare di contrazione ed estensione delle braccia e delle gambe, movimento di una parte del corpo, non responsivo
Durata > 5 minuti
Fattori di rischio Epilessia , problema di fondo con il cervello
Metodo diagnostico Glicemia , imaging della testa, esami del sangue, elettroencefalogramma
Diagnosi differenziale Convulsioni psicogene non epilettiche , disturbi del movimento, meningite , delirio
Trattamento Benzodiazepine , fenitoina
Prognosi ~20% rischio di morte in trenta giorni
Frequenza 40 per 100.000 persone all'anno

Lo stato epilettico ( SE ) è una singola crisi che dura più di 5 minuti o due o più crisi entro un periodo di cinque minuti senza che la persona torni alla normalità tra di loro. Le definizioni precedenti utilizzavano un limite di tempo di 30 minuti. Le crisi possono essere di tipo tonico-clonico , con un andamento regolare di contrazione ed estensione delle braccia e delle gambe, oppure di tipo che non comportano contrazioni, come le crisi di assenza o le crisi parziali complesse . Lo stato epilettico è un'emergenza medica pericolosa per la vita, in particolare se il trattamento viene ritardato.

Lo stato epilettico può verificarsi in quelli con una storia di epilessia così come in quelli con un problema di fondo del cervello . Questi problemi cerebrali sottostanti possono includere traumi, infezioni o ictus , tra gli altri. La diagnosi spesso comporta il controllo della glicemia , l'imaging della testa, una serie di esami del sangue e un elettroencefalogramma . Le crisi non epilettiche psicogene possono presentarsi in modo simile allo stato epilettico. Altre condizioni che possono anche sembrare essere lo stato epilettico includono basso livello di zucchero nel sangue , disturbi del movimento, meningite e delirio , tra gli altri. Lo stato epilettico può comparire anche quando la meningite tubercolare diventa molto grave.

Le benzodiazepine sono il trattamento iniziale preferito, dopo di che viene somministrata tipicamente la fenitoina . Le possibili benzodiazepine comprendono il lorazepam per via endovenosa e le iniezioni intramuscolari di midazolam . Se non sono efficaci, è possibile utilizzare un certo numero di altri farmaci, come il fenobarbital , il propofol o la ketamina . Dopo il trattamento iniziale con benzodiazepine, devono essere somministrati farmaci antiepilettici tipici, tra cui acido valproico (valproato), fosfenitoina, levetiracetam o sostanze simili. Sebbene esistano trattamenti empirici, esistono pochi studi clinici diretti, quindi l'approccio migliore rimane indeterminato. Detto questo, le migliori pratiche "basate sul consenso" sono offerte dalla Neurocritical Care Society. L'intubazione può essere necessaria per aiutare a mantenere le vie aeree della persona . Tra il 10% e il 30% delle persone con stato epilettico muore entro 30 giorni. La causa sottostante, l'età della persona e la durata della crisi sono fattori importanti nell'esito. Lo stato epilettico si verifica in un massimo di 40 persone su 100.000 all'anno. Quelli con stato epilettico costituiscono circa l'1% delle persone che visitano il pronto soccorso.

segni e sintomi

Lo stato epilettico può essere suddiviso in due categorie: convulsivo e non convulsivo (NCSE).

convulso

Lo stato epilettico convulsivo si presenta con uno schema regolare di contrazione ed estensione delle braccia e delle gambe.

L'Epilepsia parziale continua è una variante che comporta strappi di un'ora, di un giorno o anche di una settimana. È una conseguenza di malattie vascolari , tumori o encefalite ed è resistente ai farmaci.

Il mioclono generalizzato è comunemente osservato nelle persone in coma dopo la RCP ed è visto da alcuni come un'indicazione di danno catastrofico alla neocorteccia .

Lo stato epilettico refrattario è definito come lo stato epilettico che continua nonostante il trattamento con benzodiazepine e un farmaco antiepilettico.

Lo stato epilettico superrefrattario è definito come lo stato epilettico che continua o si ripresenta 24 ore o più dopo l'inizio della terapia anestetica, compresi quei casi in cui lo stato epilettico si ripresenta alla riduzione o alla sospensione dell'anestesia.

non convulsivo

Lo stato epilettico non convulsivo è un cambiamento di durata relativamente lunga nel livello di coscienza di una persona senza flessione ed estensione su larga scala degli arti a causa dell'attività convulsiva. È di due tipi principali con crisi parziali complesse prolungate o crisi di assenza . Fino a un quarto dei casi di SE sono non convulsivi.

Nel caso di stato epilettico parziale complesso , la crisi è confinata a una piccola area del cervello, normalmente il lobo temporale . Lo stato epilettico di assenza è caratterizzato da una crisi epilettica generalizzata che colpisce l'intero cervello. È necessario un EEG per distinguere tra le due condizioni. Ciò si traduce in episodi caratterizzati da stupore di lunga durata , sguardo fisso e mancanza di risposta.

cause

Solo il 25% delle persone che soffrono di convulsioni o stato epilettico soffre di epilessia . Di seguito è riportato un elenco di possibili cause:

  • Ictus
  • Emorragia
  • Intossicanti o reazioni avverse ai farmaci
  • Dosaggio insufficiente o sospensione improvvisa di un farmaco (soprattutto anticonvulsivanti )
  • Dosaggio insufficiente o sospensione improvvisa di farmaci a base di benzodiazepine (simile all'astinenza da alcol); di per sé una classe di farmaci antiepilettici/anticonvulsivanti
  • Consumo di bevande alcoliche durante l'assunzione di anticonvulsivanti o astinenza da alcol
  • Dieta o digiuno durante l'assunzione di un anticonvulsivante
  • Iniziare con un nuovo farmaco che riduce l'efficacia dell'anticonvulsivante o modifica il metabolismo del farmaco, diminuendone l' emivita , portando a una diminuzione delle concentrazioni ematiche
  • Sviluppare una resistenza a un anticonvulsivante già in uso
  • Gastroenterite durante l'assunzione di un anticonvulsivante, in cui possono esistere livelli inferiori di anticonvulsivante nel flusso sanguigno a causa del vomito del contenuto gastrico o dell'assorbimento ridotto a causa dell'edema della mucosa
  • Sviluppare una nuova condizione non correlata in cui le convulsioni sono per coincidenza anche un sintomo, ma non sono controllate da un anticonvulsivante già utilizzato
  • Disturbi metabolici —come rene e fegato colpiti
  • La privazione del sonno di durata superiore a quella breve è spesso la causa di una (di solito, ma non sempre, temporanea) perdita del controllo delle crisi
  • Disidratazione – da moderata a grave, specialmente se combinata con qualsiasi singolo fattore sopra

Diagnosi

I criteri diagnostici variano, sebbene la maggior parte dei professionisti diagnostichi come stato epilettico per: una crisi continua e incessante che dura più di cinque minuti, o crisi ricorrenti senza riprendere conoscenza tra le crisi per più di cinque minuti. Le definizioni precedenti utilizzavano un limite di tempo di 30 minuti.

Si ritiene che lo stato epilettico non convulsivo sia sottodiagnosticato.

Trattamenti

Il diazepam che può essere inserito per via rettale viene spesso prescritto ai caregiver di persone con epilessia. Ciò consente il trattamento di crisi multiple prima di poter cercare assistenza medica.

Le benzodiazepine sono il trattamento iniziale preferito dopo il quale viene somministrata tipicamente fenitoina o fosfenitoina . Le linee guida di primo soccorso per le convulsioni stabiliscono che, di norma, dovrebbe essere chiamata un'ambulanza per convulsioni che durano più di cinque minuti (o prima se questo è il primo episodio di crisi della persona e non sono noti fattori precipitanti, o se l'ES accade a una persona epilettica la cui convulsioni erano in precedenza assenti o ben controllate per un tempo considerevole).

Benzodiazepine

Quando somministrato per via endovenosa, il lorazepam sembra essere superiore al diazepam per fermare l'attività convulsiva. Il midazolam intramuscolare sembra essere un'alternativa ragionevole soprattutto in coloro che non sono in ospedale.

La benzodiazepina di scelta in Nord America per il trattamento iniziale è il lorazepam, per la sua durata d'azione relativamente lunga (2-8 ore) quando iniettato, e in particolare per la sua rapida insorgenza d'azione, che si pensa sia dovuta alla sua elevata affinità per i recettori GABA e basso dei lipidi solubilità . Questo fa sì che il farmaco rimanga nel compartimento vascolare . Se il lorazepam non è disponibile o non è possibile l'accesso endovenoso, deve essere somministrato diazepam . In alternativa, i farmaci, come il glucagone, devono essere somministrati attraverso l'osso (per via intraossea).

In diversi paesi al di fuori del Nord America, come i Paesi Bassi , il clonazepam per via endovenosa è considerato il farmaco di prima scelta. I vantaggi citati del clonazepam includono una durata d'azione più lunga rispetto al diazepam e una minore propensione allo sviluppo di tolleranza acuta rispetto al lorazepam. L'uso del clonazepam per questa indicazione non è riconosciuto in Nord America, forse perché lì non è disponibile come formulazione endovenosa.

In particolare nei bambini, un'altra scelta di trattamento popolare è il midazolam, somministrato a lato della bocca o del naso . A volte, il fallimento del solo lorazepam è considerato sufficiente per classificare un caso di SE come refrattario, cioè resistente al trattamento.

Fenitoina e fosfenitoina

La fenitoina una volta era un'altra terapia di prima linea, sebbene il profarmaco fosfenitoina possa essere somministrato tre volte più velocemente e con molte meno reazioni nel sito di iniezione. Se vengono utilizzati questi o altri derivati ​​dell'idantoina , è necessario il monitoraggio cardiaco se vengono somministrati per via endovenosa. Poiché le idantoine impiegano 15-30 minuti per agire, spesso viene co-somministrata una benzodiazepina o un barbiturico. A causa della breve durata d'azione del diazepam, spesso venivano comunque somministrati insieme. Al momento, questi rimangono trattamenti di follow-up di seconda linea raccomandati in ambito acuto secondo le linee guida di gruppi come la Neurocritical Care Society (Stati Uniti).

barbiturici

Prima che fossero inventate le benzodiazepine, i barbiturici venivano usati per scopi simili alle benzodiazepine in generale. Alcuni sono ancora utilizzati oggi in SE, ad esempio, se le benzodiazepine o le idantoine non sono un'opzione. Questi sono usati per indurre un coma barbiturico . Il barbiturico più comunemente usato per questo è il fenobarbital . A tale scopo possono essere utilizzati anche il tiopental o il pentobarbital se le convulsioni devono essere immediatamente interrotte o se la persona è già stata compromessa dalla malattia di base o da convulsioni indotte da sostanze tossiche/metaboliche; tuttavia, in quelle situazioni, il tiopentale è l'agente di scelta. Detto questo, anche quando le benzodiazepine sono disponibili, alcuni algoritmi, anche negli Stati Uniti, indicano l'uso del fenobarbital come trattamento di seconda o terza linea nella SE. Tale uso è aggiuntivo. Almeno uno studio statunitense ha mostrato che il fenobarbital, se usato da solo, controllava circa il 60% delle crisi, da qui la sua preferenza come terapia aggiuntiva.

Carbamazepina e valproato

Il valproato è disponibile per la somministrazione endovenosa e può essere utilizzato per lo stato epilettico. La carbamazepina non è disponibile in una formulazione endovenosa e non svolge un ruolo nello stato epilettico.

Altri

Se questo si dimostra inefficace o se per qualche motivo non si possono usare barbiturici, si può provare un anestetico generale come il propofol ; a volte è usato secondo dopo il fallimento del lorazepam. Ciò comporterebbe mettere la persona in ventilazione artificiale . Il propofol ha dimostrato di essere efficace nel sopprimere gli scatti osservati nello stato epilettico del mioclono .

La ketamina , un farmaco antagonista dell'NMDA, può essere utilizzata come ultima risorsa per lo stato epilettico resistente ai farmaci.

La lidocaina è stata utilizzata nei casi che non migliorano con altri farmaci più tipici. Una preoccupazione è che le convulsioni spesso ricominciano 30 minuti dopo essere state interrotte. Inoltre, non è raccomandato a chi ha problemi cardiaci o epatici.

Prognosi

Mentre le fonti variano, circa il 16-20% dei pazienti affetti da SE per la prima volta muore; con altre fonti che indicano tra il 10 e il 30% di tali pazienti muore entro 30 giorni. Inoltre, il 10-50% dei pazienti con SE per la prima volta sperimenta disabilità permanenti. Nella cifra del 30% di mortalità, la grande maggioranza di queste persone ha una condizione cerebrale sottostante che causa il loro stato di crisi come tumore cerebrale, infezione cerebrale, trauma cerebrale o ictus. Tuttavia, le persone con epilessia diagnosticata che hanno una crisi epilettica hanno anche un aumentato rischio di morte se la loro condizione non è stabilizzata rapidamente, il loro regime farmacologico e del sonno si è adattato e rispettato e i livelli di stress e altri stimolanti (innesco delle crisi) sono controllati. Tuttavia, con un'assistenza neurologica ottimale, l'aderenza al regime farmacologico e una buona prognosi (nessun altro cervello incontrollato sottostante o altra malattia organica), la persona, anche le persone a cui è stata diagnosticata l' epilessia, in buona salute può sopravvivere con un minimo o nessun danno cerebrale e può ridurre il rischio di morte e persino evitare future convulsioni.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti si verificano circa 40 casi di SE ogni 100.000 persone. Ciò include circa il 10-20% di tutte le prime crisi.

Ricerca

L'allopregnanolone è oggetto di uno studio clinico presso la Mayo Clinic per il trattamento dello stato epilettico super resistente.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

Classificazione
Risorse esterne