Tachicardia sopraventricolare - Supraventricular tachycardia

Tachicardia sopraventricolare
Altri nomi Aritmia sopraventricolare
SVT Piombo II-2.JPG
Striscia dell'elettrocardiogramma della derivazione II che mostra la PSVT con una frequenza cardiaca di circa 180.
Specialità Cardiologia
Sintomi Palpitazioni , sensazione di svenimento, sudorazione, mancanza di respiro , dolore al petto .
tipi Fibrillazione atriale , flutter atriale , tachicardia parossistica sopraventricolare (PSVT), sindrome di Wolff-Parkinson-White
cause Rientro o aumento dell'automaticità del muscolo cardiaco
Metodo diagnostico Elettrocardiogramma (ECG), monitor holter , monitor eventi
Trattamento Farmaci, procedure mediche, chirurgia
Frequenza ~3%

La tachicardia sopraventricolare ( TSV ) è un termine generico per i ritmi cardiaci veloci derivanti dalla parte superiore del cuore . Questo è in contrasto con l'altro gruppo di ritmi cardiaci veloci: la tachicardia ventricolare , che inizia all'interno delle camere inferiori del cuore . Esistono quattro tipi principali di TSV: fibrillazione atriale , flutter atriale , tachicardia parossistica sopraventricolare (PSVT) e sindrome di Wolff-Parkinson-White . I sintomi di SVT includono palpitazioni , sensazione di svenimento, sudorazione, mancanza di respiro e/o dolore al petto .

Questi ritmi anormali iniziano dagli atri o dal nodo atrioventricolare . Sono generalmente dovute a uno dei due meccanismi: rientro o aumento dell'automaticità . La diagnosi è in genere tramite elettrocardiogramma (ECG), monitor holter o monitor di eventi . Gli esami del sangue possono essere eseguiti per escludere cause sottostanti specifiche come ipertiroidismo o anomalie elettrolitiche .

Il trattamento specifico dipende dal tipo di SVT e può includere farmaci, procedure mediche o interventi chirurgici. Le manovre vagali o una procedura nota come ablazione con catetere possono essere efficaci in alcuni tipi. Per la fibrillazione atriale, possono essere utilizzati calcio-antagonisti o beta-bloccanti per il controllo della frequenza. e pazienti selezionati beneficiano di fluidificanti del sangue (anticoagulanti) come il warfarin o nuovi anticoagulanti . La fibrillazione atriale colpisce circa 25 persone su 1000, la tachicardia parossistica sopraventricolare 2,3 per 1000, la sindrome di Wolff-Parkinson-White 2 per 1000 e il flutter atriale 0,8 per 1000.

segni e sintomi

Segni e sintomi possono insorgere improvvisamente e possono risolversi senza trattamento. Lo stress, l'esercizio e le emozioni possono portare a un aumento normale o fisiologico della frequenza cardiaca, ma possono anche, più raramente, far precipitare la TSV. Gli episodi possono durare da pochi minuti a uno o due giorni, a volte persistenti fino al trattamento. La frequenza cardiaca rapida, se sufficientemente veloce, riduce la possibilità per la "pompa" di riempirsi tra un battito e l'altro diminuendo la gittata cardiaca e di conseguenza la pressione sanguigna . I seguenti sintomi sono tipici con una frequenza di 150-270 o più battiti al minuto

Per neonati e bambini piccoli, i sintomi delle aritmie cardiache come la SVT sono più difficili da valutare a causa della limitata capacità di comunicare. Gli operatori sanitari dovrebbero prestare attenzione alla mancanza di interesse per l'alimentazione, alla respirazione superficiale e alla letargia. Questi sintomi possono essere lievi e possono essere accompagnati da vomito e/o diminuzione della reattività.

Fisiopatologia

Meccanismi delle tachicardie sopraventricolari

La camera di pompaggio principale, il ventricolo , è protetta (in una certa misura) contro frequenze eccessivamente elevate provenienti dalle aree sopraventricolari da un "meccanismo di gating" in corrispondenza del nodo atrioventricolare , che consente solo a una parte degli impulsi veloci di passare al ventricoli. Un "tratto di bypass" accessorio può evitare il nodo AV e la sua protezione in modo che la frequenza rapida possa essere trasmessa direttamente ai ventricoli. Questa situazione ha riscontri caratteristici all'ECG . Una lesione cardiaca congenita, l' anomalia di Ebstein , è più comunemente associata alla tachicardia sopraventricolare.

Diagnosi

Monitor Holter -Imaging con inizio (freccia rossa) e fine (freccia blu) di una tachicardia SV con una frequenza del polso di circa 128/min.
Un ECG a 12 derivazioni che mostra una tachicardia parossistica sopraventricolare a circa 180 battiti al minuto.

I sottotipi di SVT possono spesso essere distinti dalle loro caratteristiche dell'elettrocardiogramma (ECG)

La maggior parte ha un complesso QRS stretto , sebbene, occasionalmente, anomalie della conduzione elettrica possano produrre un complesso QRS ampio che può simulare la tachicardia ventricolare (VT). In ambito clinico, la distinzione tra tachicardie a complessi stretti e larghi (sopraventricolari vs ventricolari) è fondamentale in quanto trattate in modo diverso. Inoltre, la tachicardia ventricolare può degenerare rapidamente in fibrillazione ventricolare e morte e merita una considerazione diversa. Nella situazione meno comune in cui una tachicardia a complessi larghi può effettivamente essere sopraventricolare, sono stati ideati numerosi algoritmi per aiutare a distinguerli. In generale, una storia di cardiopatia strutturale aumenta notevolmente la probabilità che la tachicardia sia di origine ventricolare.

  • La tachicardia sinusale è fisiologica o "appropriata" quando uno stimolo ragionevole, come il picco di catecolamine associato a paura, stress o attività fisica, provoca la tachicardia. È identico a un normale ritmo sinusale tranne che per la sua velocità più elevata (> 100 battiti al minuto negli adulti). Tuttavia, la tachicardia sinusale è considerata parte delle diagnosi incluse nella SVT dalla maggior parte delle fonti.
  • La tachicardia da rientro nel nodo senoatriale (SANRT) è causata da un circuito di rientro localizzato nel nodo SA , che determina un'onda P di forma e dimensione ( morfologia ) normali che cade prima di un complesso QRS regolare e stretto. Non può essere distinto elettrocardiograficamente dalla tachicardia sinusale a meno che non venga osservato l'esordio improvviso (o registrato su un dispositivo di monitoraggio continuo ). A volte può essere distinto per la sua pronta risposta alle manovre vagali .
  • La tachicardia atriale ectopica (unifocale) deriva da un focus indipendente all'interno degli atri, caratterizzato da un'onda P coerente di forma e/o dimensione anormali che cade prima di un complesso QRS stretto e regolare. Essa può essere causata da automaticità , il che significa che alcune cellule del muscolo cardiaco, che hanno la primordiale ( primitiva, innata, inerente ) capacità di generare impulsi elettrici che sono comuni a tutte le cellule del muscolo cardiaco, si sono affermati come 'centro ritmo' con una velocità naturale di scarica elettrica che è più veloce del normale nodo SA . Alcune tachicardie atriali, piuttosto che essere il risultato di un aumento dell'automaticità, possono essere il risultato di un circuito micro-rientrante (definito da alcuni come meno di 2 cm di diametro più lungo per distinguerlo dal flutter atriale macro-rientrante). Ancora altre tachicardie atriali possono essere dovute all'attività innescata causata da successive depolarizzazioni.
  • La tachicardia atriale multifocale (MAT) è la tachicardia derivante da almeno tre focolai ectopici all'interno degli atri, caratterizzati da onde P di almeno tre diverse morfologie che cadono tutte prima di complessi QRS irregolari e stretti. Questo ritmo è più comune nelle persone anziane con BPCO .
Fibrillazione atriale: i punti rossi mostrano l'attività di fibrillazione atriale.
  • La fibrillazione atriale soddisfa la definizione di SVT quando associata a una risposta ventricolare superiore a 100 battiti al minuto. È caratterizzato come un "ritmo irregolare, irregolare" sia nelle sue depolarizzazioni atriali che ventricolari e si distingue per le sue onde atriali fibrillatorie che, ad un certo punto nel loro caos, stimolano una risposta dai ventricoli sotto forma di complessi QRS irregolari e stretti .
  • Flutter atriale , è causato da un ritmo di rientro negli atri, con una frequenza atriale regolare spesso di circa 300 battiti al minuto. Sull'ECG questo appare come una linea di onde "a dente di sega" che precede il complesso QRS. Il nodo AV di solito non conduce 300 battiti al minuto, quindi il rapporto P:QRS è solitamente di 2:1 o 4:1 (sebbene raramente 3:1 e talvolta 1:1 dove sono in uso farmaci antiaritmici di classe IC ). Poiché il rapporto tra P e QRS è generalmente coerente, il flutter A è spesso regolare rispetto alla sua controparte irregolare, la fibrillazione atriale. Anche il flutter atriale non è necessariamente una tachicardia per definizione, a meno che il nodo AV non consenta una risposta ventricolare superiore a 100 battiti al minuto.
  • La tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT) comporta un circuito di rientro che si forma vicino o all'interno del nodo AV. Il circuito il più delle volte coinvolge due piccoli percorsi uno più veloce dell'altro. Poiché il nodo si trova immediatamente tra gli atri e il ventricolo, il circuito di rientro spesso stimola entrambi, apparendo come un'onda P condotta all'indietro (retrograda) sepolta all'interno o che si verifica subito dopo i complessi QRS regolari e stretti.
  • Anche la tachicardia reciprocante atrioventricolare (AVRT), deriva da un circuito di rientro, sebbene fisicamente molto più grande dell'AVNRT. Una parte del circuito è solitamente il nodo AV e l'altra una via accessoria anormale (connessione muscolare) dagli atri al ventricolo. La sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) è un'anomalia relativamente comune con una via accessoria, il fascio di Kent che attraversa l' anello valvolare AV .
    • Nella AVRT ortodromica, gli impulsi atriali sono condotti lungo il nodo AV e rientrano retrogradamente nell'atrio attraverso la via accessoria. Una caratteristica distintiva dell'AVRT ortodromica può quindi essere un'onda P invertita (relativa a un'onda P sinusale) che segue ciascuno dei suoi complessi QRS regolari e stretti, a causa della conduzione retrograda.
    • Nella AVRT antidromica, gli impulsi atriali sono condotti lungo la via accessoria e rientrano nell'atrio retrogradamente attraverso il nodo AV. Poiché la via accessoria avvia la conduzione nei ventricoli al di fuori del fascio di His , il complesso QRS nell'AVRT antidromico è più ampio del solito. Un onda delta è una deformazione iniziale slurred visto nella parte iniziale di un altrimenti stretti QRS di un paziente a rischio di WPW ed è un indicatore della presenza di una via accessoria. Questi battiti sono una fusione tra la conduzione lungo la via accessoria e la conduzione leggermente ritardata ma allora dominante attraverso il nodo AV. Una volta iniziata una tachicardia AVRT antidromica, non si tratta più di onde delta ma piuttosto di una tachicardia a complesso ampio (>120 ms) che si vede.
  • Infine, la tachicardia ectopica giunzionale (JET) è una rara tachicardia causata dall'aumentata automaticità del nodo AV stesso che avvia frequenti battiti cardiaci. All'ECG, la tachicardia giunzionale si presenta spesso con onde P di morfologia anomala che possono cadere ovunque in relazione a un complesso QRS regolare e stretto. È spesso dovuto alla tossicità del farmaco.

Classificazione

Impulso che sorge nel nodo SA , attraversa gli atri al nodo AV , quindi entra nel ventricolo. Il ritmo che ha origine in corrispondenza o al di sopra del nodo AV costituisce SVT.
Fibrillazione atriale: impulsi irregolari che raggiungono il nodo AV, solo alcuni vengono trasmessi.

I seguenti tipi di tachicardie sopraventricolari sono classificati più precisamente in base alla loro specifica sede di origine. Sebbene ciascuno appartenga all'ampia classificazione di SVT, il termine/diagnosi specifico è preferito quando possibile:

origine seno-atriale :

  • Tachicardia da rientro senoatriale (TNS)

origine atriale :

(Senza una risposta ventricolare rapida, la fibrillazione e il flutter di solito non sono classificati come SVT)

Origine atrioventricolare :

Prevenzione

Una volta terminata un'aritmia acuta, può essere indicato un trattamento in corso per prevenirne il ripetersi. Tuttavia, quelli che hanno un episodio isolato, o episodi poco frequenti e minimamente sintomatici, di solito non richiedono un trattamento diverso dall'osservazione e dalla spiegazione.

In generale, i pazienti con sintomi più frequenti o invalidanti giustificano una qualche forma di prevenzione. È possibile utilizzare una varietà di farmaci, inclusi semplici agenti bloccanti del nodo AV come beta-bloccanti e verapamil , nonché farmaci antiaritmici, di solito con buoni effetti, sebbene gli effetti avversi di queste terapie debbano essere valutati rispetto ai potenziali benefici.

L'ablazione con radiofrequenza ha rivoluzionato il trattamento della tachicardia causata da una via di rientro. Questa è una procedura a basso rischio che utilizza un catetere all'interno del cuore per fornire energia a radiofrequenza per individuare e distruggere i percorsi elettrici anomali. L'ablazione si è dimostrata altamente efficace: circa il 90% nel caso di AVNRT. Simili tassi di successo elevati si ottengono con l'AVRT e il tipico flutter atriale.

La crioablazione è un trattamento più recente che coinvolge direttamente il nodo AV. La TSV che coinvolge il nodo AV è spesso una controindicazione all'uso dell'ablazione con radiofrequenza a causa della piccola incidenza (1%) di lesione del nodo AV, che richiede quindi un pacemaker permanente. La crioablazione utilizza un catetere superraffreddato da gas protossido di azoto che congela il tessuto a -10 ° C (+14,0 ° F). Ciò fornisce lo stesso risultato dell'ablazione con radiofrequenza ma non comporta lo stesso rischio. Se si scopre che viene congelato il tessuto sbagliato, il processo di congelamento può essere interrotto rapidamente con il tessuto che ritorna alla temperatura normale e funziona in breve tempo. Se dopo aver congelato il tessuto a -10 °C si ottiene il risultato desiderato, il tessuto può essere ulteriormente raffreddato a una temperatura di -73 °C (-99,4 °F) e verrà ablato in modo permanente.

Questa terapia ha ulteriormente migliorato le opzioni di trattamento per AVNRT (e altre SVT con percorsi vicini al nodo AV), ampliando l'applicazione dell'ablazione curativa a pazienti giovani con sintomi relativamente lievi ma ancora fastidiosi che potrebbero non aver accettato il rischio di richiedere un pacemaker .

Trattamento

La maggior parte delle SVT sono spiacevoli piuttosto che pericolose per la vita, sebbene frequenze cardiache molto elevate possano essere problematiche per coloro che hanno una cardiopatia ischemica sottostante o per gli anziani. Gli episodi richiedono un trattamento quando si verificano, ma possono essere utilizzati anche farmaci regolari per prevenire o ridurre le recidive. Sebbene alcune modalità di trattamento possano essere applicate a tutte le SVT, sono disponibili terapie specifiche per trattare alcuni sottotipi. Un trattamento efficace richiede di conseguenza la conoscenza di come e dove l'aritmia è iniziata e la sua modalità di diffusione.

Le SVT possono essere classificate in base al fatto che il nodo AV sia coinvolto nel mantenimento del ritmo. In tal caso, le manovre che rallentano la conduzione attraverso il nodo AV la interromperanno. In caso contrario, le manovre di blocco del nodo AV non lo termineranno, ma la conseguente soppressione temporanea del nodo AV è ancora utile per smascherare il ritmo anomalo sottostante.

Casi notevoli

  • Mark Cuban , imprenditore e filantropo miliardario americano

Riferimenti

link esterno

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