Disfunzione dell'articolazione temporomandibolare - Temporomandibular joint dysfunction

Disfunzione dell'articolazione temporomandibolare
Altri nomi	Sindrome da disfunzione dell'articolazione temporomandibolare, disturbo temporomandibolare, altri
Articolazione temporo-mandibolare
Specialità	Chirurgia orale e maxillo-facciale , Medicina orale

La disfunzione dell'articolazione temporomandibolare ( TMD , TMJD ) è un termine generico che copre il dolore e la disfunzione dei muscoli della masticazione (i muscoli che muovono la mascella) e delle articolazioni temporomandibolari (le articolazioni che collegano la mandibola al cranio ). La caratteristica più importante è il dolore, seguito da un movimento mandibolare limitato e rumori dalle articolazioni temporomandibolari (ATM) durante il movimento della mandibola. Sebbene il TMD non sia pericoloso per la vita, può essere dannoso per la qualità della vita ; questo perché i sintomi possono diventare cronici e difficili da gestire.

In questo articolo, il termine disturbo temporomandibolare è inteso come qualsiasi disturbo che colpisce l'articolazione temporomandibolare e la disfunzione dell'articolazione temporomandibolare (qui anche abbreviata in TMD) è intesa come disfunzione sintomatica (ad es. dolore, limitazione del movimento, clic) dell'articolazione temporomandibolare. giunto. Tuttavia, non esiste un termine o una definizione universalmente accettata riguardo a questo argomento.

I DTM hanno una serie di cause e spesso si verificano contemporaneamente a una serie di condizioni mediche sovrapposte, tra cui mal di testa, fibromialgia, mal di schiena e intestino irritabile. Tuttavia, questi fattori sono poco compresi e vi è disaccordo sulla loro importanza relativa. Ci sono molti trattamenti disponibili, sebbene vi sia una generale mancanza di prove per qualsiasi trattamento nella TMD e nessun protocollo di trattamento ampiamente accettato. I trattamenti comuni includono la fornitura di tutori occlusali, interventi psicosociali come la terapia cognitivo comportamentale , la terapia fisica e farmaci antidolorifici o altro. La maggior parte delle fonti concorda sul fatto che non dovrebbe essere effettuato alcun trattamento irreversibile per la TMD.

Circa il 20-30% della popolazione adulta ne è affetto in una certa misura. Di solito le persone affette da TMD hanno tra i 20 ei 40 anni ed è più comune nelle femmine che nei maschi. TMD è la seconda causa più frequente di dolore orofacciale dopo il dolore dentale (cioè mal di denti ).

Classificazione

Classificazione:

Muscolare: Iperattività, spasmo e trisma Infiammazione ( miosite ) Trauma Dolore miofasciale e fibromialgia Atrofia o ipertrofia Artrogeno: Spostamento del disco (disordine interno) Ipomobilità del disco (aderenze o cicatrici) Lussazione e sublussazione Artrite infezioni Malattie metaboliche ( gotta , condrocalcinosi ) Capsulite , sinovite anchilosi (fibrosa o ossea) Frattura Processo condiloideo assente, grande o piccolo Neoplasia

La TMD è considerata da alcuni come uno dei 4 principali complessi sintomatologici nel dolore orofacciale cronico, insieme alla sindrome della bocca in fiamme , al dolore facciale atipico e all'odontalgia atipica . TMD è stato considerato come un tipo di disturbo muscoloscheletrico , neuromuscolare o reumatologico . È stata anche chiamata sindrome del dolore funzionale e disturbo psicogeno . Altri considerano la TMD una "sindrome da sensibilità centrale", in riferimento all'evidenza che la TMD potrebbe essere causata da una sensibilità al dolore mediata a livello centrale . Si ipotizza che ci sia una grande somiglianza tra TMD e altre sindromi dolorose come la fibromialgia , la sindrome dell'intestino irritabile , la cistite interstiziale , il mal di testa, la lombalgia cronica e il dolore cronico al collo . È stato anche teorizzato che questi disturbi siano causati dalla sensibilità al dolore mediata a livello centrale, e inoltre si verificano spesso insieme.

Definizioni e terminologia

Frequentemente, la TMD è stata trattata come una singola sindrome , ma la visione moderna prevalente è che la TMD sia un gruppo di disturbi correlati con molte caratteristiche comuni. In effetti, alcuni hanno suggerito che, in futuro, il termine TMD potrebbe essere scartato poiché le diverse cause sono completamente identificate e separate in condizioni diverse. A volte, la "disfunzione dell'articolazione temporomandibolare" è descritta come la forma più comune di disturbo temporomandibolare, mentre molte altre fonti usano il termine disturbo temporomandibolare come sinonimo, o invece del termine disfunzione dell'articolazione temporomandibolare . A sua volta, il termine disturbo temporomandibolare è definito come "disturbi muscoloscheletrici che colpiscono le articolazioni temporomandibolari e la loro muscolatura associata. È un termine collettivo che rappresenta un gruppo eterogeneo di patologie che coinvolgono l'articolazione temporomandibolare, i muscoli della masticazione o entrambi". Altra definizione di disturbi temporomandibolari è "insieme di condizioni con segni e sintomi simili che colpiscono le articolazioni temporomandibolari, i muscoli della masticazione, o entrambi". Disturbo temporomandibolare è un termine che crea confusione poiché si riferisce a un gruppo di condizioni sintomatiche simili, mentre molte fonti usano il termine disordini temporomandibolari come una descrizione vaga, piuttosto che una sindrome specifica, e si riferiscono a qualsiasi condizione che possa interessare le articolazioni temporomandibolari ( Vedi la tabella). L'articolazione temporomandibolare è suscettibile a una vasta gamma di malattie, alcune più rare di altre, e non vi è alcuna implicazione che tutte queste possano causare sintomi o limitazioni funzionali.

I termini preferiti nelle pubblicazioni mediche sono in una certa misura influenzati dalla posizione geografica. Ad esempio, nel Regno Unito , il termine sindrome da disfunzione del dolore è di uso comune. Negli Stati Uniti, il termine disordine temporomandibolare è generalmente favorito. L'American Academy of Orofacial Pain utilizza il disturbo temporomandibolare , mentre l' Istituto nazionale di ricerca dentale e craniofacciale utilizza il disturbo dell'articolazione temporomandibolare . Un elenco più completo di sinonimi per questo argomento è ampio, alcuni dei quali sono più comunemente usati di altri. Oltre a quelli già citati, gli esempi includono la sindrome temporo disfunzione dolori articolari , sindrome da disfunzione dolore temporomandibolare , la sindrome dell'articolazione temporomandibolare , sindrome da disfunzione temporomandibolare , la disfunzione temporomandibolare , il disordine temporomandibolare , la sindrome temporomandibolare , artromialgie facciale , sindrome da disfunzione dolore myofacial , disfunzioni cranio-mandibolari (CMD) , disfunzione del dolore miofacciale , mialgia masticatoria , disfunzione mandibolare e sindrome di Costen .

La mancanza di standardizzazione in termini non si limita alle carte mediche. Notevoli fonti riconosciute a livello internazionale variano sia nel loro termine preferito, sia nella loro definizione offerta. Per esempio:

"Sindrome da dolore e disfunzione temporomandibolare: dolore ai muscoli della masticazione, a volte con un breve e intenso dolore alla masticazione, spesso associato a movimenti mandibolari limitati e suoni di clic o schiocchi." (Classificazione del Dolore Cronico, Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore ).

"Mal di testa o dolore facciale attribuito a disturbo dell'articolazione temporomandibolare". ( Classificazione internazionale dei disturbi della cefalea 2a edizione (ICHD-2), International Headache Society ).

"Sindrome da dolore-disfunzione dell'articolazione temporomandibolare" elencata a sua volta sotto "Disturbi dell'articolazione temporomandibolare" ( Classificazione internazionale delle malattie 10a revisione , Organizzazione mondiale della sanità ).

Per causa e sintomi

È stato suggerito che la TMD possa svilupparsi in seguito a traumi fisici, in particolare lesioni da colpo di frusta , sebbene le prove di ciò non siano conclusive. Questo tipo di DTM è talvolta chiamato "TMD post-traumatico" (pTMD) per distinguerlo dal DTM di causa sconosciuta, a volte definito " TMD idiopatico " (iTMD). A volte il DTM correlato ai muscoli (miogeno) (chiamato anche DTM miogeno, o DTM secondario a dolore e disfunzione miofasciale) viene distinto dal DTM correlato alle articolazioni (chiamato anche DTM artogena o DTM secondario a vera malattia articolare), in base al fatto che i muscoli della masticazione o le stesse ATM sono prevalentemente coinvolte. Questa classificazione, che divide efficacemente la TMD in 2 sindromi, è seguita dall'American Academy of Orofacial Pain. Tuttavia, poiché la maggior parte delle persone con TMD potrebbe essere inserita in entrambi questi gruppi, il che rende difficile una singola diagnosi quando viene utilizzata questa classificazione. I criteri diagnostici di ricerca (RDC/TMD) consentono diagnosi multiple nel tentativo di superare i problemi con altre classificazioni. RDC/TMD considera i disordini temporomandibolari in 2 assi; l'asse I riguarda gli aspetti fisici e l'asse II riguarda la valutazione dello stato psicologico, della funzione mandibolare e della disabilità psicosociale correlata al TMD. L'asse I è ulteriormente suddiviso in 3 gruppi generali. Il gruppo I sono disturbi muscolari, il gruppo II sono gli spostamenti del disco e il gruppo III sono i disturbi articolari, sebbene sia comune che le persone con DTM si inseriscano in più di uno di questi gruppi.

Per durata

A volte viene fatta distinzione tra DTM acuto, in cui i sintomi durano meno di 3 mesi, e DTM cronico, in cui i sintomi durano per più di 3 mesi. Non si sa molto sul TMD acuto poiché questi individui in genere non frequentano le cure secondarie (ospedale).

segni e sintomi

Segni e sintomi del disturbo dell'articolazione temporomandibolare variano nella loro presentazione. I sintomi di solito coinvolgono più di uno dei vari componenti del sistema masticatorio, muscoli , nervi , tendini , legamenti , ossa , tessuto connettivo o denti . La disfunzione dell'ATM è comunemente associata a sintomi che influenzano la disfunzione del rachide cervicale e l'alterazione della postura della testa e del rachide cervicale.

I tre segni e sintomi cardinali descritti classicamente della TMD sono:

• Dolore e tenerezza alla palpazione nei muscoli della masticazione, o dell'articolazione stessa (dolore preauricolare – dolore sentito proprio davanti all'orecchio). Il dolore è la caratteristica distintiva della TMD e di solito è aggravato dalla manipolazione o dalla funzione, come quando si mastica, si stringe o si sbadiglia, ed è spesso peggiore al risveglio. Il carattere del dolore è solitamente opaco o dolorante, scarsamente localizzato e intermittente, sebbene a volte possa essere costante. Il dolore è più solitamente unilaterale (localizzato su un lato) piuttosto che bilaterale. Raramente è grave.
• Gamma limitata di movimento mandibolare, che può causare difficoltà a mangiare o persino a parlare. Potrebbe esserci blocco della mandibola o rigidità dei muscoli della mandibola e delle articolazioni, particolarmente presente al risveglio. Ci possono essere anche incoordinazione, asimmetria o deviazione del movimento mandibolare.
• Rumori dall'articolazione durante il movimento mandibolare, che può essere intermittente. I rumori articolari possono essere descritti come clic, scoppiettii o crepitii (graticcio).

Sono stati descritti anche altri segni e sintomi, sebbene questi siano meno comuni e meno significativi dei segni e sintomi cardinali sopra elencati. Esempi inclusi:

• Mal di testa (possibilmente), ad esempio dolore nella regione occipitale (la parte posteriore della testa) o sulla fronte; o altri tipi di dolore facciale tra cui emicrania , cefalea tensiva . o dolore miofasciale .
• Dolore altrove, come i denti o il collo.
• Acuità uditiva ridotta (perdita dell'udito).
• Tinnito (occasionalmente).
• Vertigini.
• Sensazione di malocclusione (sensazione che i denti non si uniscano correttamente).

cause

TMD è un complesso di sintomi (cioè un gruppo di sintomi che si manifestano insieme e caratterizzano una particolare malattia), che si pensa sia causato da molteplici fattori poco conosciuti, ma l'esatta eziologia è sconosciuta. Ci sono fattori che sembrano predisporre alla DTM (genetici, ormonali, anatomici), fattori che possono precipitarla (traumi, alterazioni occlusali, parafunzione) e anche fattori che possono prolungarla (stress e ancora parafunzione). Nel complesso, due ipotesi hanno dominato la ricerca sulle cause della TMD, vale a dire un modello psicosociale e una teoria della disarmonia occlusale. L'interesse per i fattori occlusali come fattore causale della TMD era particolarmente diffuso in passato e da allora la teoria è caduta in disgrazia ed è diventata controversa a causa della mancanza di prove.

Spostamento del disco

Nelle persone con TMD, è stato dimostrato che la testa inferiore dello pterigoideo laterale si contrae durante la chiusura della bocca (quando dovrebbe rilassarsi) ed è spesso sensibile alla palpazione. Per teorizzare su questa osservazione, alcuni hanno suggerito che a causa di una lacerazione nella parte posteriore della capsula articolare, il disco articolare possa essere spostato in avanti (spostamento del disco anteriore), impedendo alla testa superiore dello pterigoideo laterale di agire per stabilizzare il disco mentre farebbe normalmente. Come meccanismo compensatorio biologico, la parte inferiore della testa cerca di ricoprire questo ruolo, da qui l'attività muscolare anormale durante la chiusura della bocca. Ci sono alcune prove che lo spostamento del disco anteriore è presente in una proporzione di casi di TMD. Lo spostamento anteriore del disco con riduzione si riferisce al movimento in avanti anomalo del disco durante l'apertura che si riduce alla chiusura. Lo spostamento del disco anteriore senza riduzione si riferisce a una posizione anomala in avanti e arrotolata del disco articolare che non si riduce. In quest'ultimo scenario, il disco non è intermedio tra il condilo e la fossa articolare come dovrebbe essere, e quindi le superfici articolari delle ossa stesse sono esposte a un maggior grado di usura (che può predisporre all'artrosi in età avanzata).

Malattia degenerativa articolare

Il termine generale "malattia degenerativa delle articolazioni" si riferisce all'artrite (sia osteoartrite che artrite reumatoide ) e artrosi. Il termine artrosi può causare confusione poiché nella letteratura specializzata TMD significa qualcosa di leggermente diverso da nella più ampia letteratura medica. In medicina in generale, l'artrosi può essere un termine non specifico per un'articolazione, qualsiasi malattia di un'articolazione (o malattia articolare specificamente degenerativa) ed è anche usata come sinonimo di artrosi. Nella letteratura specializzata che si è evoluta intorno alla ricerca sulla TMD, l'artrosi è differenziata dall'artrite rispettivamente per la presenza di infiammazione bassa e nulla. Entrambi sono tuttavia ugualmente degenerativi. Le ATM sono talvolta descritte come una delle articolazioni più utilizzate nel corpo. Nel tempo, sia con l'uso normale che con l'uso parafunzionale dell'articolazione, si possono verificare usura e degenerazione, chiamata osteoartrite. L'artrite reumatoide, una malattia articolare autoimmune , può colpire anche l'ATM. Le malattie degenerative delle articolazioni possono portare a difetti nella forma dei tessuti dell'articolazione, limitazione della funzione (ad es. movimenti mandibolari limitati) e dolore articolare.

Fattori psicosociali

Lo stress emotivo (ansia, depressione, rabbia) può aumentare il dolore causando attività autonomica , viscerale e scheletrica e riducendo l'inibizione attraverso le vie discendenti del sistema limbico . Le interazioni di questi sistemi biologici sono state descritte come un circolo vizioso di "ansia-dolore-tensione" che si pensa sia frequentemente coinvolto nella TMD. In parole povere, lo stress e l'ansia causano il digrignamento dei denti e la contrazione muscolare prolungata del viso. Questo produce dolore che provoca ulteriore ansia che a sua volta provoca spasmi muscolari prolungati nei punti trigger, vasocostrizione , ischemia e rilascio di mediatori del dolore. Il dolore scoraggia l'uso del sistema masticatorio (un fenomeno simile in altre condizioni di dolore cronico è chiamato comportamento di "evitamento della paura"), che porta a una riduzione della flessibilità muscolare, del tono, della forza e della resistenza. Ciò si manifesta come un'apertura limitata della bocca e una sensazione che i denti non si adattino correttamente.

Le persone con DTM hanno una maggiore prevalenza di disturbi psicologici rispetto alle persone senza DTM. È stato dimostrato che le persone con DMT hanno livelli più elevati di ansia, depressione , somatizzazione e privazione del sonno , e questi potrebbero essere considerati importanti fattori di rischio per lo sviluppo di DTM. Nei 6 mesi precedenti l'esordio, il 50-70% delle persone con DTM riferisce di aver vissuto eventi di vita stressanti (ad es. che coinvolgono lavoro, denaro, salute o perdita di relazioni). È stato ipotizzato che tali eventi inducano ansia e causino un aumento dell'attività muscolare della mascella. L'iperattività muscolare è stata anche mostrata in persone con DTM durante gli esami o la visione di film horror.

Altri sostengono che un legame tra iperattività muscolare e TMD non è stato dimostrato in modo convincente e che il disagio emotivo può essere più una conseguenza del dolore che una causa.

Bruxismo

Il bruxismo è un'attività parafunzionale orale in cui vi è un eccessivo serramento e digrignamento dei denti. Può verificarsi durante il sonno o durante la veglia. La causa stessa del bruxismo non è completamente compresa, ma i fattori psicosociali sembrano essere implicati nel bruxismo da veglia e la disfunzione dopaminergica e altri meccanismi del sistema nervoso centrale possono essere coinvolti nel bruxismo nel sonno. Se il dolore TMD e la limitazione del movimento mandibolare sono maggiori al risveglio e poi si risolvono lentamente durante il giorno, ciò può indicare il bruxismo del sonno. Al contrario, il bruxismo da sveglio tende a causare sintomi che peggiorano lentamente durante il giorno e potrebbe non esserci alcun dolore al risveglio.

La relazione del bruxismo con la DMT è dibattuta. Molti suggeriscono che il bruxismo del sonno può essere un fattore causale o che contribuisce ai sintomi del dolore nella TMD. In effetti, i sintomi del TMD si sovrappongono a quelli del bruxismo. Altri suggeriscono che non esiste una forte associazione tra TMD e bruxismo. Una revisione sistematica che ha indagato la possibile relazione ha concluso che quando si utilizza il bruxismo auto-riferito per diagnosticare il bruxismo, esiste un'associazione positiva con il dolore da TMD e quando vengono utilizzati criteri diagnostici più rigorosi per il bruxismo, l'associazione con i sintomi di TMD è molto più bassa. Il bruxismo autodichiarato è probabilmente un metodo scadente per identificare il bruxismo. Ci sono anche molte persone che digrignano i denti e che non sviluppano la DMT. Il bruxismo e altre attività parafunzionali possono in alcuni casi svolgere un ruolo nel perpetuare i sintomi.

Altre abitudini parafunzionali come il masticare la penna, il mordersi le labbra e le guance (che possono manifestarsi come morsicatio buccarum o linea alba ), sono suggerite per contribuire allo sviluppo della TMD. Altre attività parafunzionali potrebbero includere la spinta della mascella, la masticazione eccessiva di gomme da masticare, il mangiarsi le unghie e il mangiare cibi molto duri.

Trauma

Il trauma, sia micro che macrotrauma, è talvolta identificato come una possibile causa di TMD; tuttavia, le prove per questo non sono forti. Anche l'apertura prolungata della bocca (iperestensione) è suggerita come possibile causa. Si pensa che questo porti a microtraumi e conseguente iperattività muscolare. Ciò può verificarsi durante il trattamento odontoiatrico, con l' intubazione orale mentre si è in anestesia generale , durante il canto o la pratica dello strumento a fiato (in realtà queste possono essere considerate attività parafunzionali). Possono verificarsi danni durante sbadigli violenti, risate, incidenti stradali , lesioni sportive, violenza interpersonale o durante il trattamento dentale (come l'estrazione di un dente ).

È stato proposto che esiste un legame tra le lesioni da colpo di frusta (iperestensione improvvisa del collo che si verifica di solito negli incidenti stradali) e lo sviluppo di TMD. Questo è stato chiamato "DMD post-traumatico", per separarlo da " TMD idiopatico ". Nonostante siano stati condotti più studi nel corso degli anni, le prove cumulative sono state descritte come contrastanti, con prove moderate che il TMD può occasionalmente seguire il colpo di frusta. La ricerca che suggerisce un collegamento sembra dimostrare un'incidenza da bassa a moderata di DTM in seguito a trauma da colpo di frusta e che la pTMD ha una risposta più scarsa al trattamento rispetto a TMD che non si è sviluppata in relazione al trauma.

Fattori occlusali

I fattori occlusali come fattore eziologico nella TMD è un argomento controverso. Le anomalie dell'occlusione (problemi con il morso) sono spesso accusate di TMD, ma non ci sono prove che questi fattori siano coinvolti. Le anomalie occlusali sono incredibilmente comuni e la maggior parte delle persone con anomalie occlusali non ha DTM. Sebbene le caratteristiche occlusali possano influenzare l'attività elettrica osservata nei muscoli masticatori, non ci sono differenze statisticamente significative nel numero di anomalie occlusali nelle persone con DTM e nelle persone senza DTM. Non ci sono inoltre prove di un nesso causale tra il trattamento ortodontico e il TMD. La visione moderna e tradizionale è che la stragrande maggioranza delle persone con TMD, i fattori occlusali non sono correlati. Le teorie sui fattori occlusali nella TMD sono in gran parte di interesse storico. Una relazione causale tra fattori occlusali e TMD è stata sostenuta da Ramfjord negli anni '60. Una piccola minoranza di dentisti continua a prescrivere aggiustamenti occlusali nella convinzione che ciò preverrà o tratterà il TMD nonostante l'esistenza di revisioni sistematiche dell'argomento che affermano che non ci sono prove per tali pratiche e la stragrande maggioranza dell'opinione è che non sia irreversibile il trattamento deve essere effettuato in TMD (vedi Aggiustamento occlusale ).

Fattori genetici

Ovviamente la TMD non funziona nelle famiglie come una malattia genetica. È stato suggerito che potrebbe esistere una predisposizione genetica per lo sviluppo di TMD (e sindromi da dolore cronico in generale). È stato ipotizzato che ciò sia spiegato da variazioni del gene che codifica per l'enzima catecol-O-metil transferasi (COMT) che può produrre 3 diversi fenotipi per quanto riguarda la sensibilità al dolore. COMT (insieme alla monoamino ossidasi ) è coinvolta nella decomposizione delle catecolamine (ad es. dopamina , epinefrina e norepinefrina ). La variazione del gene COMT che produce meno di questo enzima è associata ad un'elevata sensibilità al dolore. Le femmine con questa variazione hanno un rischio 2-3 volte maggiore di sviluppare TMD rispetto alle femmine senza questa variante. Tuttavia questa teoria è controversa in quanto vi sono prove contrastanti.

Fattori ormonali

Poiché le femmine sono più spesso colpite da TMD rispetto ai maschi, è stato suggerito che l' ormone sessuale femminile estrogeno sia coinvolto. I risultati di uno studio hanno suggerito che i periodi di dolore più elevato nella TMD possono essere correlati a rapidi periodi di cambiamento nel livello di estrogeni circolanti. Un basso livello di estrogeni è stato anche correlato a un dolore più elevato. Nel ciclo mestruale , i livelli di estrogeni fluttuano rapidamente durante l' ovulazione e inoltre aumentano rapidamente appena prima delle mestruazioni e diminuiscono rapidamente durante le mestruazioni. Le donne in post-menopausa che sono trattate con la terapia ormonale sostitutiva hanno maggiori probabilità di sviluppare TMD o possono manifestare un'esacerbazione se hanno già avuto TMD. Sono stati proposti diversi possibili meccanismi attraverso i quali gli estrogeni potrebbero essere coinvolti nei sintomi della TMD. Gli estrogeni possono svolgere un ruolo nella modulazione dell'infiammazione articolare, dei neuroni nocicettivi nel nervo trigemino, dei riflessi muscolari al dolore e dei recettori μ-oppioidi .

Associazioni possibili

È stato suggerito che la TMD sia associata ad altre condizioni o fattori, con prove di vario grado e alcune più comunemente di altre. Ad es. È stato dimostrato che il 75% delle persone con DMT potrebbe anche essere diagnosticato con fibromialgia, poiché soddisfaceva i criteri diagnostici, e che, al contrario, il 18% delle persone con fibromialgia soddisfaceva i criteri diagnostici per DTM. È stato ipotizzato che un possibile collegamento tra molte di queste condizioni di dolore cronico sia dovuto a meccanismi fisiopatologici condivisi, e sono state chiamate collettivamente "sindromi da sensibilità centrale", sebbene altre apparenti associazioni non possano essere spiegate in questo modo. Recentemente una pletora di ricerche ha dimostrato una relazione causale tra TMD e apnea ostruttiva del sonno (OSA). Una grave TMD limita l'apertura delle vie aeree orali e può provocare una postura retrognatica che provoca il blocco del gloss dell'orofaringe mentre la lingua si rilassa durante il sonno. Questo meccanismo è esacerbato dal consumo di alcol e da altre sostanze chimiche che determinano una riduzione dello stato miotonico dell'orofaringe.

• Apnea ostruttiva del sonno.
• Artrite reumatoide .
• Lassità articolare sistemica.
• Mal di schiena cronico.
• Sindrome dell'intestino irritabile.
• Male alla testa.
• Dolore cronico al collo.
• Cistite interstiziale.
• Immersioni subacquee regolari .

Fisiopatologia

Anatomia e fisiologia

Articolazioni temporomandibolari

Le articolazioni temporomandibolari sono la doppia articolazione della mandibola con il cranio. Ogni ATM è classificata come un'articolazione "ginglymoartrodial" poiché è sia un ginglymus (articolazione incernierata) che un'articolazione artrodiale (scorrevole), e coinvolge il processo condilare della mandibola sottostante e la fossa articolare (o fossa glenoidea) del temporale osso sopra. Tra queste superfici articolari si trova il disco articolare (o menisco), che è un disco biconcavo, trasversalmente ovale, composto da tessuto connettivo fibroso denso. Ogni ATM è ricoperta da una capsula fibrosa. Ci sono fibre strette che collegano la mandibola al disco e fibre sciolte che collegano il disco all'osso temporale, il che significa che ci sono in effetti 2 capsule articolari, che creano uno spazio articolare superiore e uno spazio articolare inferiore, con il disco articolare in mezzo. La membrana sinoviale dell'ATM riveste l'interno della capsula fibrosa oltre alle superfici articolari e al disco. Questa membrana secerne liquido sinoviale , che è sia un lubrificante per riempire gli spazi articolari, sia un mezzo per veicolare nutrienti ai tessuti all'interno dell'articolazione. Dietro il disco c'è tessuto vascolare lasso chiamato "regione bilaminare" che funge da attacco posteriore per il disco e si riempie anche di sangue per riempire lo spazio creato quando la testa del condilo trasla lungo l'eminenza articolare. A causa della sua forma concava, a volte il disco articolare è descritto come avente una banda anteriore, una zona intermedia e una banda posteriore. Quando la bocca viene aperta, il movimento iniziale del condilo mandibolare è rotatorio, e questo coinvolge principalmente lo spazio articolare inferiore, e quando la bocca viene ulteriormente aperta, il movimento del condilo è traslazionale, interessando principalmente lo spazio articolare superiore. Questo movimento di traslazione è ottenuto dalla testa del condilo che scorre lungo l'eminenza articolare, che costituisce il bordo anteriore della fossa articolare. La funzione dell'eminenza articolare è quella di limitare il movimento in avanti del condilo. Il legamento direttamente associato all'ATM è il legamento temporomandibolare , chiamato anche legamento laterale, che in realtà è un ispessimento dell'aspetto laterale della capsula fibrosa. Il legamento stilomandibolare e il legamento sfenomandibolare non sono direttamente associati alla capsula articolare. Insieme, questi legamenti agiscono per limitare i movimenti estremi dell'articolazione.

Muscoli della masticazione

I muscoli della masticazione sono accoppiati su ciascun lato e lavorano insieme per produrre i movimenti della mandibola. I principali muscoli coinvolti sono il massetere, il temporale e i muscoli pterigoideo mediale e laterale.

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  Muscoli pterigoidei mediale e laterale sinistro

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  Muscolo temporale sinistro

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  Muscolo massetere sinistro (evidenziazione rossa)

Possono essere pensati in termini di direzioni in cui muovono la mandibola, con la maggior parte coinvolta in più di un tipo di movimento a causa della variazione nell'orientamento delle fibre muscolari all'interno di alcuni di questi muscoli.

• Protrusione: pterigoideo laterale e mediale.
• Retrazione – Fibre posteriori del temporale (e in misura minore i muscoli digastrico e genioioideo).
• Elevazione: fibre anteriori e medie del temporale, fibre superficiali e profonde del massetere e pterigoideo mediale.
• Movimenti laterali – Pterigoideo mediale e laterale (i temporali omolaterali e i muscoli pterigoidei del lato controlaterale tirano la mandibola verso il lato omolaterale).

Ciascun muscolo pterigoideo laterale è composto da 2 capi, il capo superiore o superiore e il capo inferiore o inferiore. Il capo inferiore origina dalla superficie laterale della placca pterigoidea laterale e si inserisce in corrispondenza di una depressione sul collo del condilo mandibolare, appena al di sotto della superficie articolare, denominata fovea pterigoidea . La testa superiore origina dalla superficie infratemporale e dalla cresta infratemporale della grande ala dell'osso sfenoide . Anche la testa superiore si inserisce nella fovea, ma una parte può essere attaccata direttamente alla capsula articolare e ai margini anteriore e mediale del disco articolare. Le 2 parti dello pterigoideo laterale hanno azioni diverse. La testa inferiore si contrae durante l'apertura della bocca e la testa superiore si contrae durante la chiusura della bocca. La funzione della testa inferiore è quella di stabilizzare il disco articolare mentre si sposta indietro con il condilo nella fossa articolare. È rilassato durante la chiusura della bocca.

Meccanismi dei sintomi

Rumori articolari

I rumori dell'ATM sono un sintomo di disfunzione di queste articolazioni. I suoni comunemente prodotti da TMD sono generalmente descritti come "click" o "pop" quando si sente un singolo suono e come "crepitation" o "crepitus" quando ci sono suoni multipli, stridenti e ruvidi. La maggior parte dei suoni articolari sono dovuti allo squilibrio interno dell'articolazione, che è l'instabilità o la posizione anormale del disco articolare. Il clic spesso accompagna l'apertura o la chiusura della mascella e di solito si verifica verso la fine del movimento. Il rumore indica che il disco articolare si è spostato improvvisamente da e verso una posizione temporaneamente spostata (spostamento del disco con riduzione) per consentire il completamento di una fase di movimento della mandibola. Se il disco si sposta e non si riduce (riporta in posizione) questo può essere associato al bloccaggio. Fare clic da solo non è diagnostico di TMD poiché è presente in un'alta percentuale della popolazione generale, soprattutto nelle persone che non hanno dolore. Il crepitio indica spesso alterazioni artritiche nell'articolazione e può verificarsi in qualsiasi momento durante il movimento mandibolare, in particolare i movimenti laterali. La perforazione del disco può anche causare crepitio. A causa della vicinanza dell'ATM al condotto uditivo , i rumori articolari sono percepiti come molto più forti per l'individuo che per gli altri. Spesso le persone con DTM sono sorprese dal fatto che ciò che per loro sembra un rumore molto forte non può essere sentito dagli altri accanto a loro. Tuttavia, in alcuni casi è possibile che i forti rumori articolari siano facilmente udibili da altri in alcuni casi e questo può essere fonte di imbarazzo, ad esempio quando si mangia in compagnia.

Dolore

I sintomi del dolore nella TMD possono essere pensati come originati dall'articolazione (artralgia) o dai muscoli (miofasciale) o da entrambi. C'è una scarsa correlazione tra la gravità del dolore TMD e l'evidenza di patologia tissutale.

Generalmente, i cambiamenti degenerativi delle articolazioni sono associati a un dolore maggiore.

Dolore miofasciale

Dolore che origina dai muscoli della masticazione a causa di una funzione muscolare anormale o iperattività. Il dolore muscolare è frequentemente, ma non sempre, associato a serramenti diurni o bruxismo notturno.

Dolore TMD riferito

A volte il dolore del TMD può irradiarsi o essere riferito dalla sua causa (cioè l'ATM oi muscoli della masticazione) ed essere avvertito come mal di testa, mal d'orecchi o mal di denti.

A causa della vicinanza dell'orecchio all'articolazione temporomandibolare, il dolore dell'ATM può essere spesso confuso con il dolore all'orecchio. Il dolore può essere riferito in circa la metà di tutti i pazienti e manifestato come otalgia (mal d'orecchi). Al contrario, il TMD è un'importante possibile causa di otalgia secondaria . Il trattamento della TMD può quindi ridurre significativamente i sintomi dell'otalgia e dell'acufene , nonché il dolore facciale atipico . Nonostante alcuni di questi risultati, alcuni ricercatori si chiedono se la terapia dell'ATM possa ridurre i sintomi nell'orecchio e attualmente è in corso un dibattito per risolvere la controversia.

Limitazione del movimento mandibolare

La mandibola devia dal lato interessato durante l'apertura e l'apertura ristretta della bocca di solito significa che sono coinvolte entrambe le ATM, ma raramente si verifica un grave trisma . Se la maggiore riduzione del movimento si verifica al risveglio, ciò potrebbe indicare che c'è un concomitante bruxismo nel sonno. In altri casi la limitazione al movimento peggiora nel corso della giornata.

La mascella può bloccarsi completamente.

La limitazione del movimento mandibolare stesso può portare a ulteriori problemi che coinvolgono l'ATM e i muscoli della masticazione. I cambiamenti nella membrana sinoviale possono portare a una riduzione della lubrificazione dell'articolazione e contribuire ai cambiamenti degenerativi dell'articolazione. I muscoli si indeboliscono e può verificarsi fibrosi . Tutti questi fattori possono portare ad un'ulteriore limitazione del movimento della mandibola e ad un aumento del dolore.

Malattia degenerativa delle articolazioni, come osteoartrite o degenerazione organica delle superfici articolari, anchilosi fibrosa o ossea ricorrente, anomalie dello sviluppo o lesioni patologiche all'interno dell'ATM. Sindrome del dolore miofasciale .

Diagnosi

Criteri RDC/TMD, diagnosi dell'asse I.

Gruppo I: disturbi muscolari io. Dolore miofasciale: Segnalazione di dolore o dolore alla mascella, alle tempie, al viso, all'area preauricolare o all'interno dell'orecchio a riposo o durante la funzione; Dolore riportato dal soggetto in risposta alla palpazione di 3 dei seguenti siti muscolari (lato destro e lato sinistro contano come siti separati per ciascun muscolo): temporale posteriore, temporale medio, temporale anteriore, origine del massetere, inserzione del massetere, posteriore regione mandibolare, regione sottomandibolare, area pterigoidea laterale e tendine del temporale; Almeno uno dei siti dolorosi deve trovarsi dalla stessa parte della denuncia del dolore. Ib. Dolore miofasciale con apertura limitata: Dolore miofasciale come definito in Ia; Apertura mandibolare non assistita indolore 40 mm; Apertura massima assistita (allungamento passivo) 5 mm maggiore dell'apertura non assistita indolore. Gruppo II: cilindrate del disco IIa. Cilindrata del disco con riduzione: Click reciproco in ATM (click sia in apertura verticale che in chiusura che avviene nel punto 5 mm maggiore distanza interincisale in apertura rispetto alla chiusura e viene eliminato in apertura protrusiva), riproducibile su 2 su 3 prove consecutive; o Click in ATM su entrambi i range di movimento verticale (apertura o chiusura), riproducibile su 2 su 3 prove consecutive, e click durante escursione laterale o protrusione, riproducibile su 2 su 3 prove consecutive. IIb. Cilindrata del disco senza riduzione con apertura limitata: Storia di significativa limitazione in apertura; Apertura massima non assistita 35 mm; L'allungamento passivo aumenta l'apertura di 4 mm oltre l'apertura massima non assistita; escursione controlaterale 7 mm o deviazione non corretta dal lato omolaterale all'apertura; Assenza di suoni articolari o presenza di suoni articolari che non soddisfano i criteri per lo spostamento del disco con riduzione. IIc. Spostamento del disco senza riduzione, senza apertura limitata: Storia di significativa limitazione dell'apertura mandibolare; Apertura massima non assistita 35 mm; L'allungamento passivo aumenta l'apertura di 5 mm oltre l'apertura massima non assistita; escursione controlaterale 7 mm; Presenza di suoni articolari che non soddisfano i criteri per lo spostamento del disco con riduzione; In quegli studi che consentono le immagini, l'imaging condotto mediante artrografia o risonanza magnetica rivela lo spostamento del disco senza riduzione. Gruppo III: artralgia, artrosi, osteoartrosi IIIa. Artralgia: Dolore in uno o entrambi i siti articolari (polo laterale o attacco posteriore) durante la palpazione; Una o più delle seguenti autovalutazioni del dolore: dolore nella regione dell'articolazione, dolore nell'articolazione durante la massima apertura non assistita, dolore nell'articolazione durante l'apertura assistita e dolore nell'articolazione durante l'escursione laterale; Per una diagnosi di artralgia semplice, il crepitio grossolano deve essere assente. IIIb. Artrosi dell'ATM: Artralgia come definita in IIIa; Crepitio grossolano nell'articolazione o segni radiologici di artrosi. IIIc. Osteoartrosi dell'ATM: Assenza di tutti i segni di artralgia; O crepitio grossolano nell'articolazione o segni radiologici di artrosi

Il dolore è il motivo più comune per cui le persone con TMD cercano un consiglio medico. I rumori articolari possono richiedere l' auscultazione con uno stetoscopio per essere rilevati. I clic dell'articolazione possono anche essere palpati, sopra l'articolazione stessa nella regione preauricolare, o tramite un dito inserito nel meato acustico esterno, che si trova direttamente dietro l'ATM. La diagnosi differenziale si pone con la malattia degenerativa delle articolazioni (es. osteoartrite), artrite reumatoide , arterite temporale , otite media , parotite , osteomielite mandibolare , sindrome di Eagle , nevralgia del trigemino , distonia oromandibolare , dolori da deafferentazione e dolore psicogeno .

Criteri diagnostici

Sono stati descritti vari sistemi diagnostici. Alcuni considerano il metodo dei criteri diagnostici di ricerca il gold standard. Abbreviato in "RDC/TMD", è stato introdotto per la prima volta nel 1992 da Dworkin e LeResche nel tentativo di classificare i disturbi temporomandibolari per eziologia e applicare standard universali per la ricerca sulla TMD. Questo metodo coinvolge 2 assi diagnostici, vale a dire l'asse I, la diagnosi fisica, e l'asse II, la diagnosi psicologica. L'asse I contiene 3 diversi gruppi che possono verificarsi in combinazioni di 2 o di tutti e 3 i gruppi (vedi tabella).

McNeill 1997 ha descritto i criteri diagnostici TMD come segue:

• Dolore nei muscoli della masticazione, nell'ATM o nell'area periauricolare (attorno all'orecchio), che di solito è aggravato dalla manipolazione o dalla funzione.
• Movimento mandibolare asimmetrico con o senza clic.
• Limitazione dei movimenti mandibolari.
• Dolore presente da almeno 3 mesi.

I criteri diagnostici dell'International Headache Society per "mal di testa o dolore facciale attribuito a disturbo dell'articolazione temporomandibolare" sono simili a quanto sopra:

• A. Dolore ricorrente in una o più regioni della testa o del viso che soddisfano i criteri C e D
• B. La radiografia, la risonanza magnetica o la scintigrafia ossea dimostrano un disturbo dell'ATM
• C. Evidenza che il dolore può essere attribuito al disturbo dell'ATM, sulla base di almeno uno dei seguenti:
  • il dolore è accelerato dai movimenti della mascella o dalla masticazione di cibo duro o duro
  • gamma ridotta o apertura irregolare della mascella
  • rumore da una o entrambe le ATM durante i movimenti della mandibola
  • dolorabilità della capsula o delle capsule articolari di una o entrambe le ATM
• D. La cefalea si risolve entro 3 mesi e non si ripresenta, dopo un trattamento efficace del disturbo dell'ATM

Imaging medico

I vantaggi apportati dalla diagnostica per immagini risiedono principalmente nella diagnosi di TMD di origine articolare. Ulteriori vantaggi dell'imaging dell'ATM sono i seguenti:

• Valutare l'integrità delle strutture anatomiche nel sospetto di disturbi
• Mettere in scena l'estensione di qualsiasi patologia
• Monitoraggio e stadiazione dell'andamento della malattia
• Determinazione degli effetti del trattamento

Quando l'esame clinico da solo non è in grado di fornire dettagli sufficienti per accertare lo stato dell'ATM, i metodi di imaging possono fungere da adiuvante all'esame clinico nella diagnosi di TMD.

Radiografia normale

Questo metodo di imaging consente la visualizzazione delle aree mineralizzate dell'articolazione, escludendo quindi la cartilagine e i tessuti molli. Uno svantaggio della radiografia normale è che le immagini sono soggette a sovrapposizione dalle strutture anatomiche circostanti, complicando così l'interpretazione radiografica. Si è concluso che non ci sono prove a sostegno dell'uso della radiografia normale nella diagnosi di erosioni articolari e osteofiti. È ragionevole concludere che il film semplice può essere utilizzato solo per diagnosticare lesioni estese.

Tomografia panoramica

La distorsione provocata dall'imaging panoramico riduce la sua affidabilità complessiva. I dati conclusi da una revisione sistematica hanno mostrato che solo le erosioni estese e i grandi osteofiti possono essere rilevati dall'imaging panoramico.

Tomografia computerizzata (TC)

Gli studi hanno dimostrato che la tomografia dell'ATM ha fornito informazioni supplementari che sostituiscono quelle ottenibili dal solo esame clinico. Tuttavia, il problema risiede nel fatto che è impossibile determinare se determinati gruppi di pazienti trarrebbero maggiore o minore beneficio da un esame radiografico.

Le principali indicazioni degli esami TC e CBCT consistono nel valutare le componenti ossee dell'ATM, in particolare la posizione e l'estensione di eventuali anomalie presenti.

L'introduzione della tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) ha consentito ai pazienti di ridurre la dose di radiazioni rispetto alla TC convenzionale. Hintze et al. hanno confrontato le tecniche CBCT e CT e la loro capacità di rilevare i cambiamenti morfologici dell'ATM. Nessuna differenza significativa è stata conclusa in termini di accuratezza diagnostica.

Risonanza magnetica (MRI)

La risonanza magnetica è la scelta ottimale per l'imaging dei tessuti molli che circondano l'ATM. Consente la valutazione tridimensionale del piano assiale, coronale e sagittale. È il metodo gold standard per valutare la posizione del disco ed è sensibile alle alterazioni degenerative intra-articolari.

Le indicazioni per la risonanza magnetica sono dolore preauricolare, rilevamento di clic e crepitii articolari, frequenti episodi di sublussazione e lussazione della mandibola, apertura limitata della bocca con rigidità terminale, sospetto di crescita neoplastica e sintomi osteoartritici. È anche utile per valutare l'integrità dei tessuti neurali, che possono produrre dolore orofacciale quando compressi.

La risonanza magnetica fornisce la valutazione di patologie come necrosi ed edema, il tutto senza alcuna esposizione a radiazioni ionizzanti . Tuttavia, vi è un costo elevato associato a questo metodo di imaging, a causa della necessità di strutture sofisticate. Occorre prestare attenzione nella selezione dei pazienti, poiché la risonanza magnetica è controindicata nei soggetti con tendenze claustrofobiche, pacemaker e valvole cardiache metalliche, corpi estranei ferromagnetici e donne in gravidanza.

Ultrasuoni

Per quanto riguarda i disturbi interni dell'ATM, l' ecografia (US) può essere un'utile alternativa nella valutazione della posizione del disco Pur avendo una significativa sensibilità diagnostica , gli US hanno una specificità inadeguata nell'identificazione dell'osteoartrosi . Inoltre, non è sufficientemente accurato per la diagnosi della morfologia del disco corticale e articolare sulla base dei risultati relativi alle alterazioni morfologiche. Tuttavia, con gli Stati Uniti, l'identificazione del versamento in individui con condizioni infiammatorie associate al dolore è possibile e confermata dalla risonanza magnetica

L'ecografia può essere un'utile alternativa nell'indagine iniziale delle disfunzioni interne dell'ATM, specialmente negli individui controindicati alla risonanza magnetica, nonostante i suoi limiti. oltre ad essere meno costoso, gli US forniscono un imaging in tempo reale rapido e confortevole senza esporre l'individuo a radiazioni ionizzanti

L'ecografia viene comunemente valutata nella diagnosi differenziale delle alterazioni delle strutture ghiandolari e limitrofe, come l'ATM e il muscolo massetere . I sintomi di sialendenite e casi di scialotiasi possono essere confusi con la sindrome di Eagle , il dolore miofasciale e nervoso e altri dolori della regione orofacciale.

La valutazione ecografica è indicata anche laddove vi sia la necessità di identificare la corretta posizione degli spazi articolari per procedure infiltrative, artrocentesi e viscosupplementazione . Ciò è dovuto al fatto che US fornisce una localizzazione dinamica e in tempo reale del componente dei giunti, fornendo allo stesso tempo una lubrificazione e un lavaggio adeguati, che possono essere confermati dall'aumento dello spazio articolare post-trattamento.

Gestione

Il TMD può essere difficile da gestire e, poiché il disturbo trascende i confini tra diverse discipline sanitarie, in particolare odontoiatria e neurologia , il trattamento può spesso comportare approcci multipli ed essere multidisciplinare. La maggior parte di coloro che sono coinvolti nel trattamento e nella ricerca sulla TMD ora concordano sul fatto che qualsiasi trattamento effettuato non dovrebbe alterare in modo permanente la mascella oi denti e dovrebbe essere reversibile. Per evitare cambiamenti permanenti, over-the-contatore o prescrizione di farmaci per il dolore possono essere prescritti.

Interventi psicosociali e comportamentali

Dato l'importante ruolo che i fattori psicosociali sembrano svolgere nella TMD, gli interventi psicosociali potrebbero essere considerati centrali per la gestione della condizione. C'è un suggerimento che il trattamento dei fattori che modulano la sensibilità al dolore come i disturbi dell'umore , l'ansia e l' affaticamento , possa essere importante nel trattamento del TMD, che spesso tende a tentare di affrontare direttamente il dolore.

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) è stata utilizzata nella TMD e si è dimostrata efficace dalle meta-analisi.

L'ipnosi è suggerito da alcuni per essere appropriato per TMD. Gli studi hanno suggerito che potrebbe anche essere più vantaggioso della terapia con stecca occlusale e ha effetti comparabili alle tecniche di rilassamento.

Le tecniche di rilassamento includono il rilassamento muscolare progressivo , lo yoga e la meditazione . È stato suggerito che la TMD comporti una maggiore sensibilità agli stimoli esterni che porta ad un'aumentata risposta simpatica ("lotta o fuga") con alterazioni cardiovascolari e respiratorie. Le tecniche di rilassamento causano una ridotta attività simpatica, compreso il rilassamento muscolare e la riduzione della sensibilità agli stimoli esterni, e provocano un senso generale di benessere e una riduzione dell'ansia.

Dispositivi

Le stecche occlusali (chiamate anche placche per morso o apparecchi intraorali) sono spesso utilizzate dai dentisti per trattare la TMD. Di solito sono fatti di acrilico e possono essere duri o morbidi. Possono essere progettati per adattarsi ai denti superiori o ai denti inferiori. Possono coprire tutti i denti in un'arcata (stecca a copertura totale) o solo alcuni (stecca a copertura parziale). Le stecche sono anche denominate in base al meccanismo previsto, come la stecca di posizionamento anteriore o la stecca di stabilizzazione. Sebbene le stecche occlusali siano generalmente considerate un trattamento reversibile, a volte le stecche a copertura parziale portano alla migrazione patologica dei denti (cambiamenti nella posizione dei denti). Normalmente le stecche vengono indossate solo durante il sonno e quindi probabilmente non fanno nulla per le persone che si impegnano in attività parafunzionali durante la veglia piuttosto che durante il sonno. C'è un po' più di evidenza per l'uso di tutori occlusali nel bruxismo del sonno che in TMD. Una stecca può anche avere un ruolo diagnostico se dimostra un'eccessiva usura occlusale dopo un periodo di utilizzo ogni notte. Ciò può confermare la presenza di bruxismo del sonno se era in dubbio. Le stecche morbide sono occasionalmente segnalate per peggiorare il disagio correlato al TMD. Di seguito vengono discussi tipi specifici di tutore occlusale.

Una stecca di stabilizzazione è una stecca acrilica dura che costringe i denti a incontrarsi in una relazione "ideale" per i muscoli della masticazione e l'ATM. Si sostiene che questa tecnica riduca l'attività muscolare anormale e promuova "l'equilibrio neuromuscolare". Una stecca di stabilizzazione deve essere utilizzata solo per circa 2-3 mesi. È più complicato da costruire rispetto ad altri tipi di stecca poiché è richiesta una registrazione dell'arco facciale e significativamente più abilità da parte dell'odontotecnico . Questo tipo di stecca dovrebbe essere adeguatamente montato per evitare di esacerbare il problema e utilizzato per brevi periodi di tempo. L'uso della stecca deve essere interrotto se è doloroso o aumenta il dolore esistente. Una revisione sistematica di tutti gli studi scientifici che indagano sull'efficacia delle stecche di stabilizzazione ha concluso quanto segue:

"Sulla base della nostra analisi concludiamo che la letteratura sembra suggerire che non ci siano prove sufficienti a favore o contro l'uso della terapia con stecche di stabilizzazione rispetto ad altri interventi attivi per il trattamento della TMD. Tuttavia, ci sono prove deboli che suggeriscono che il l'uso di stecche di stabilizzazione per il trattamento della TMD può essere utile per ridurre la gravità del dolore, a riposo e alla palpazione, rispetto a nessun trattamento".

Gli splint a copertura parziale sono raccomandati da alcuni esperti, ma hanno il potenziale di causare movimenti dentali indesiderati, che a volte possono essere gravi. Il meccanismo di questo movimento del dente è che la stecca tiene efficacemente alcuni denti fuori contatto e mette tutta la forza del morso sui denti che la stecca copre. Ciò può causare l'intrusione dei denti coperti e l'eccessiva eruzione di quelli che non sono coperti. Cioè una stecca a copertura parziale può fungere da apparecchio Dahl . Esempi di stecche a copertura parziale includono l'NTI-TSS ("sistema di soppressione della tensione dell'inibitore del trigemino nocicettivo"), che copre solo i denti anteriori superiori. A causa dei rischi connessi con l'uso a lungo termine, alcuni scoraggiano l'uso di qualsiasi tipo di tutore a copertura parziale.

Una stecca di posizionamento anteriore è una stecca progettata per promuovere un disco spostato anteriormente. È usato raramente. Una revisione del 2010 di tutti gli studi scientifici effettuati per indagare sull'uso delle stecche occlusali nella TMD ha concluso:

"Gli apparecchi di stabilizzazione rigida, se regolati correttamente, hanno buone prove di una modesta efficacia nel trattamento del dolore TMD rispetto agli apparecchi non occlusivi e nessun trattamento. Altri tipi di apparecchi, inclusi gli apparecchi di stabilizzazione morbida, gli apparecchi di posizionamento anteriore e gli apparecchi per il morso anteriore, hanno alcune prove RCT di efficacia nel ridurre il dolore da TMD. Tuttavia, il potenziale di eventi avversi con questi dispositivi è più alto e suggerisce la necessità di un attento monitoraggio nel loro uso.

Sono disponibili anche inserti del canale uditivo, ma nessuno studio clinico pubblicato pubblicato ha dimostrato che siano utili.

Farmaco

I farmaci sono il metodo principale per gestire il dolore nella TMD, soprattutto perché ci sono poche o nessuna prova dell'efficacia degli interventi chirurgici o odontoiatrici. Molti farmaci sono stati usati per trattare il dolore da TMD, come analgesici (antidolorifici), benzodiazepine (es. clonazepam , prazepam , diazepam ), anticonvulsivanti (es. gabapentin ), miorilassanti (es. ciclobenzaprina ) e altri. Gli analgesici che sono stati studiati nella TMD includono farmaci antinfiammatori non steroidei (es. piroxicam , diclofenac , naprossene ) e inibitori della ciclo-ossigenasi-2 (es. celecoxib ). Topica metil salicilato e topica capsaicina sono stati utilizzati anche. Altri farmaci che sono stati descritti per l'uso nella TMD includono glucosamina cloridrato / condroitin solfato e propranololo . Nonostante siano stati condotti molti studi di controllo randomizzati su questi farmaci comunemente usati per il TMD, una revisione sistematica condotta nel 2010 ha concluso che non c'erano prove sufficienti per supportare o meno l'uso di questi farmaci nella TMD. Sono state descritte anche basse dosi di antidepressivi triciclici antimuscarinici come l' amitriptilina o la nortriptilina . In un sottogruppo di persone con DTM che non sono aiutate da trattamenti non invasivi e invasivi, è stato suggerito l' uso a lungo termine di analgesici oppiacei , sebbene questi farmaci comportino un rischio di dipendenza da farmaci e altri effetti collaterali. Gli esempi includono morfina , fentanil , ossicodone , tramadolo , idrocodone e metadone .

La soluzione di tossina botulinica ("Botox") è talvolta usata per trattare la TMD. L'iniezione di botox nel muscolo pterigoideo laterale è stata studiata in più studi di controllo randomizzati e vi sono prove che sia di beneficio nella TMD. Si teorizza che lo spasmo dello pterigoideo laterale causi lo spostamento del disco anteriore. La tossina botulinica provoca una paralisi muscolare temporanea inibendo il rilascio di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare. Gli effetti di solito durano per un periodo di mesi prima di svanire. Le complicanze comprendono la creazione di un'espressione "fissa" dovuta alla diffusione della soluzione e al successivo coinvolgimento dei muscoli dell'espressione facciale , che dura fino a quando gli effetti del botox svaniscono. A volte vengono anche utilizzate iniezioni di anestetico locale , a volte combinato con steroidi , nei muscoli (ad esempio il muscolo temoralis o il suo tendine). Gli anestetici locali possono fornire un sollievo temporaneo dal dolore e gli steroidi inibiscono le citochine proinfiammatorie . A volte gli steroidi e altri farmaci vengono iniettati direttamente nell'articolazione (Vedi Iniezioni intra-articolari ).

Fisioterapia

La fisioterapia (terapia fisica) è talvolta utilizzata come coadiuvante di altri metodi di trattamento nella TMD. Ci sono molti approcci differenti descritti, ma sono comunemente coinvolti esercizi che mirano ad aumentare la gamma dei movimenti mandibolari. Gli esercizi per la mascella mirano a contrastare direttamente gli effetti negativi del disuso che possono verificarsi nella TMD, a causa del dolore che scoraggia le persone dal muovere la mascella. Dopo l'istruzione iniziale, le persone sono in grado di eseguire un regime di terapia fisica a casa. Il metodo più semplice è lo stretching regolare entro la tolleranza al dolore, usando il pollice e un dito in una manovra a "forbice". Viene applicata una forza delicata fino a sentire il dolore della resistenza, quindi la posizione viene mantenuta per diversi secondi. Sono stati sviluppati dispositivi commerciali per eseguire questo esercizio di stretching (es. l'apparecchio "Therabite"). Nel tempo, la quantità di apertura della bocca possibile senza dolore può essere gradualmente aumentata. Una registrazione di base della distanza all'inizio della terapia fisica (ad es. il numero di dita che possono essere posizionate verticalmente tra gli incisivi superiori e inferiori) può tracciare qualsiasi miglioramento nel tempo.

È stato suggerito che la massoterapia per la TMD migliori sia lo stato di salute soggettivo che oggettivo. Il "massaggio ad attrito" utilizza la pressione superficiale per causare ischemia temporanea e successiva iperemia nei muscoli, e si ipotizza che questo inattivi i punti trigger e interrompa piccole aderenze fibrose all'interno del muscolo che si sono formate in seguito a interventi chirurgici o accorciamento muscolare a causa del movimento limitato.

Occasionalmente la fisioterapia per la TMD può includere l'uso della stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), che può ignorare il dolore mediante la stimolazione delle fibre nervose superficiali e portare a una riduzione del dolore che si estende dopo il momento in cui la TENS viene effettivamente applicata, probabilmente a causa del rilascio di endorfine . Altri raccomandano l'uso degli ultrasuoni , teorizzati per produrre riscaldamento dei tessuti, alterare il flusso sanguigno e l'attività metabolica a un livello più profondo di quanto possibile con applicazioni di calore superficiale. Ci sono prove provvisorie che la terapia laser a basso livello può aiutare con il dolore.

Gli obiettivi di un PT in riferimento al trattamento della TMD dovrebbero essere ridurre il dolore, consentire il rilassamento muscolare, ridurre l'iperattività muscolare e ristabilire la funzione muscolare e la mobilità articolare. Il trattamento del PT non è invasivo e include la gestione della cura di sé in un ambiente per creare la responsabilità del paziente per la propria salute.

L'esercizio terapeutico e la terapia manuale (MT) vengono utilizzati per migliorare la forza, la coordinazione e la mobilità e per ridurre il dolore. Il trattamento può concentrarsi su postura scorretta, spasmi muscolari cervicali e trattamento per origine cervicale riferita (dolore riferito ai livelli superiori del rachide cervicale) o dolore orofacciale . La MT è stata utilizzata per ripristinare la normale gamma di movimento, promuovere la circolazione, stimolare la propriocezione , rompere le aderenze fibrose, stimolare la produzione di liquido sinoviale e ridurre il dolore. Gli esercizi e la MT sono interventi sicuri e semplici che potrebbero essere potenzialmente utili per i pazienti con DTM. Non sono stati segnalati eventi avversi riguardanti la terapia fisica e la terapia manuale.

Ci sono stati risultati positivi quando si utilizzano esercizi posturali ed esercizi mandibolari per trattare sia la disfunzione dell'ATM sia miogena (muscolare) che artrogena (articolare). La MT da sola o in combinazione con esercizi mostra effetti promettenti.

È necessario che vengano eseguite prove isolando il tipo di esercizio e le tecniche manuali per consentire una migliore comprensione dell'efficacia di questo trattamento. Inoltre, devono essere riportati i dettagli dell'esercizio, il dosaggio e la frequenza, nonché i dettagli sulle tecniche manuali per creare risultati riproducibili. Sono necessari percorsi di alta qualità con campioni di dimensioni maggiori.

Ci sono alcune prove che alcune persone che usano il biofeedback notturno per ridurre il serramento notturno sperimentano una riduzione del TMD.

Regolazione occlusale

Questa è la regolazione o la riorganizzazione dell'occlusione esistente, effettuata nella convinzione che ciò ridistribuirà le forze in modo uniforme attraverso le arcate dentarie o otterrà una posizione più favorevole dei condili nelle fosse, che si presume riduca l'usura dei denti, il bruxismo e il TMD , ma questo è controverso. Queste tecniche sono talvolta chiamate "riabilitazione occlusale" o "equilibrio occlusale". Nella sua forma più semplice, l'aggiustamento occlusale prevede la molatura selettiva (con un trapano odontoiatrico) dello smalto delle superfici occlusali dei denti, con l'obiettivo di far combaciare i denti superiori con quelli inferiori in modo più armonico. Tuttavia, c'è molto disaccordo tra i sostenitori di queste tecniche sulla maggior parte degli aspetti coinvolti, comprese le indicazioni e gli obiettivi esatti. La regolazione occlusale può anche essere molto complessa, coinvolgendo l' ortodonzia , l' odontoiatria restaurativa o persino la chirurgia ortognatica . Alcuni hanno criticato queste riorganizzazioni occlusali come prive di prove e danneggiando irreversibilmente la dentatura oltre al danno già causato dal bruxismo. Una visione di "via di mezzo" di queste tecniche è che l'aggiustamento occlusale nella maggior parte dei casi di TMD non è né desiderabile né utile come trattamento di prima linea, e inoltre, con poche eccezioni, qualsiasi aggiustamento dovrebbe essere reversibile. Tuttavia, la maggior parte dei dentisti considera questo trattamento eccessivo non necessario, senza alcuna prova di beneficio. In particolare, l'ortodonzia e la chirurgia ortognatica non sono considerate dalla maggior parte dei trattamenti appropriati per la TMD. Una revisione sistematica che ha esaminato tutti gli studi scientifici condotti sugli aggiustamenti occlusali nella TMD ha concluso quanto segue:

"Vi è un'assenza di prove di efficacia per l'aggiustamento occlusale. Sulla base di questi dati l'aggiustamento occlusale non può essere raccomandato per il trattamento o la prevenzione della TMD.

Queste conclusioni si basavano in gran parte sul fatto che, nonostante molti diversi studi scientifici che studiano questa misura come terapia, nel complesso non possono essere dimostrate differenze statisticamente significative tra il trattamento con aggiustamento occlusale e il trattamento con placebo . I revisori hanno anche affermato che ci sono implicazioni etiche se l'aggiustamento occlusale è risultato inefficace nel prevenire il TMD.

Il trattamento ortodontico, come descritto in precedenza, è talvolta elencato come un possibile fattore predisponente allo sviluppo della TMD. D'altra parte, il trattamento ortodontico viene spesso effettuato anche nella convinzione che possa trattare o prevenire la TMD. Un'altra revisione sistematica che studia la relazione tra ortodonzia e TMD ha concluso quanto segue:

"Non ci sono prove per supportare o confutare l'uso del trattamento ortodontico per il trattamento del TMD. Inoltre, non ci sono dati che identifichino un legame tra l'intervento ortodontico attivo e la causa del TMD. Sulla base della mancanza di dati, il trattamento ortodontico non può essere raccomandato per il trattamento o la prevenzione della TMD."

Uno scenario comune in cui un restauro dentale appena posizionato (ad es. una corona o un'otturazione) è sagomato in modo errato e crea un contatto prematuro nel morso. Ciò può localizzare tutta la forza del morso su un dente e causare infiammazione del legamento parodontale e aumento reversibile della mobilità dei denti. Il dente può diventare tenero da mordere. Qui, la "regolazione occlusale" è già avvenuta inavvertitamente e la regolazione mira a tornare all'occlusione preesistente. Questo dovrebbe essere distinto dai tentativi di riorganizzare deliberatamente l'occlusione nativa.

Chirurgia

I tentativi nell'ultimo decennio di sviluppare trattamenti chirurgici basati su risonanza magnetica e TAC ora ricevono meno attenzione. Queste tecniche sono riservate ai casi più difficili in cui altre modalità terapeutiche hanno fallito. L' American Society of Maxillofacial Surgeons raccomanda prima un approccio conservativo/non chirurgico. Solo il 20% dei pazienti deve procedere all'intervento chirurgico.

Esempi di procedure chirurgiche che vengono utilizzati in TMD, alcuni più comunemente di altri, includono arthrocentesis artroscopia , meniscectomia, riposizionamento disco, condylotomy o artroplastica . Le procedure chirurgiche invasive nella TMD possono causare un peggioramento dei sintomi. La meniscectomia, chiamata anche discectomia, si riferisce alla rimozione chirurgica del disco articolare. Questo è raramente eseguito nella TMD, può avere alcuni benefici per il dolore, ma la disfunzione può persistere e nel complesso porta alla degenerazione o al rimodellamento dell'ATM.

Medicina alternativa

Agopuntura

L'agopuntura viene talvolta utilizzata per la TMD. Ci sono prove limitate che l'agopuntura sia un trattamento sintomatico efficace per la TMD. Di solito si può osservare una riduzione a breve termine del dolore muscolare di origine muscolare dopo l'agopuntura nella TMD, e questo è più di quanto si osserva con il placebo . Non sono stati segnalati eventi avversi dell'agopuntura quando utilizzata per la TMD e alcuni suggeriscono che l'agopuntura sia meglio impiegata come adiuvante di altri trattamenti nella TMD. Tuttavia, alcuni suggeriscono che l'agopuntura potrebbe non essere più efficace dell'agopuntura simulata, che molti degli studi che studiano l'agopuntura e il TMD soffrono di un rischio significativo di bias e che l'efficacia a lungo termine dell'agopuntura per il TMD è sconosciuta.

chiropratica

Gli aggiustamenti chiropratici (chiamati anche manipolazioni o mobilitazioni) sono talvolta usati nella convinzione che questo tratterà il TMD. Le condizioni correlate che sono anche ritenute curabili dalla chiropratica includono mal di testa da tensione e dolore al collo. Alcune fonti suggeriscono che ci sono alcune prove dell'efficacia del trattamento chiropratico nella TMD, ma le fonti citate per queste affermazioni erano case report e una serie di casi di soli 9 partecipanti. Una revisione ha concluso "prove inconcludenti in una direzione favorevole per quanto riguarda la mobilizzazione e il massaggio per TMD". Nel complesso, sebbene vi sia un accordo generale sul fatto che la chiropratica possa essere di beneficio comparabile ad altre terapie manuali per la lombalgia, non ci sono prove credibili di efficacia in altre condizioni, inclusa la TMD. Tuttavia, ci sono alcune prove di possibili effetti avversi dalla manipolazione vertebrale cervicale (collo), che a volte possono essere gravi.

Prognosi

È stato suggerito che la storia naturale della TMD sia benigna e autolimitante, con i sintomi che lentamente migliorano e si risolvono nel tempo. La prognosi è quindi buona. Tuttavia, i sintomi dolorosi persistenti, il disagio psicologico, la disabilità fisica e le limitazioni funzionali possono compromettere la qualità della vita . È stato suggerito che il TMD non causi danni permanenti e non progredisca verso l'artrite in età avanzata, tuttavia i disturbi degenerativi dell'ATM come l'osteoartrite sono inclusi nello spettro dei TMD in alcune classificazioni.

Epidemiologia

La TMD colpisce principalmente le persone nella fascia di età 20-40 e l'età media è di 33,9 anni. Le persone con TMD tendono ad essere adulti più giovani, che sono altrimenti sani. All'interno dell'ombrello generale della TMD, ci sono picchi per gli spostamenti del disco all'età di 30 anni e per i disturbi articolari degenerativi infiammatori all'età di 50 anni.

Circa il 75% della popolazione generale può avere almeno un segno anomalo associato all'ATM (es. clic) e circa il 33% ha almeno un sintomo di TMD. Tuttavia, solo nel 3,6-7% questo sarà di gravità sufficiente per indurre l'individuo a consultare un medico.

Per ragioni sconosciute, le femmine hanno maggiori probabilità di essere colpite rispetto ai maschi, in un rapporto di circa 2:1, sebbene altri riportino questo rapporto fino a 9:1. Le femmine hanno maggiori probabilità di richiedere un trattamento per la TMD e i loro sintomi hanno meno probabilità di risolversi. Le femmine con DTM hanno maggiori probabilità di essere nullipare rispetto alle femmine senza DTM. È stato anche riportato che le donne caucasiche hanno maggiori probabilità di essere colpite da TMD, e in età più precoce, rispetto alle donne afroamericane .

Secondo le più recenti analisi dei dati epidemiologici utilizzando i criteri diagnostici RDC/TMD, di tutti i casi di TMD, il gruppo I (disturbi muscolari) rappresenta il 45,3%, il gruppo II (spostamenti del disco) il 41,1% e il gruppo III (disturbi articolari) 30,1 % (gli individui possono avere diagnosi da più di un gruppo). Utilizzando i criteri RDC/TMD, la TMD ha una prevalenza nella popolazione generale del 9,7% per il gruppo I, dell'11,4% per il gruppo IIa e del 2,6% per il gruppo IIIa.

Storia

I disordini temporomandibolari sono stati descritti già nell'antico Egitto. Un nome più antico per la condizione è "sindrome di Costen", eponimo riferendosi a James B. Costen. Costen era un otorinolaringoiatra , e sebbene non fosse il primo medico a descrivere la TMD, scrisse ampiamente sull'argomento, a partire dal 1934, e fu il primo ad affrontare il disturbo in modo integrato e sistematico. Costen ipotizzò che la malocclusione causasse TMD e mise l'accento sui sintomi dell'orecchio, come tinnito, otaglia, problemi di udito e persino vertigini. Nello specifico, Costen riteneva che la causa della TMD fosse l'eccessiva chiusura della mandibola, raccomandando un trattamento che ruotasse attorno alla costruzione del morso. L'eponimo "sindrome di Costen" è diventato comunemente usato poco dopo il suo lavoro iniziale, ma nei tempi moderni è stato abbandonato, in parte perché si pensa che i fattori occlusali abbiano poco o nessun ruolo nello sviluppo della DMT, e anche perché i problemi all'orecchio ora si pensa che siano meno associati alla TMD. Altri termini storicamente importanti che sono stati usati per TMD includono "malattia dell'ATM" o "sindrome dell'ATM", che ora sono usati raramente.

Riferimenti

Classificazione	D ICD - 10 : K07.6 ICD - 9 CM : 524,60 MeSH : D013706 MalattieDB : 12934
Risorse esterne	MedlinePlus : 001227 eMedicina : neuro/366 radio/679 emerg/569