Trauma cranico - Traumatic brain injury

Trauma cranico
Altri nomi Lesioni intracraniche, lesioni cerebrali indotte fisicamente
Trauma cerebrale CT.jpg
Scansione TC che mostra contusioni cerebrali , emorragia all'interno degli emisferi, ematoma subdurale e fratture del cranio
Specialità Neurochirurgia , Pediatria
Sintomi Sintomi fisici, cognitivi, sensoriali, sociali, emotivi e comportamentali
tipi Da lieve a grave
cause Trauma alla testa
Fattori di rischio Vecchiaia, alcol
Metodo diagnostico Basato su esame neurologico , imaging medico
Trattamento Terapia comportamentale , logopedia

Una lesione cerebrale traumatica ( TBI ), nota anche come lesione intracranica , è una lesione al cervello causata da una forza esterna. Il trauma cranico può essere classificato in base alla gravità (che va da lieve trauma cranico [mTBI/commozione cerebrale] a grave trauma cranico), meccanismo (trauma cranico chiuso o penetrante ) o altre caratteristiche (p. la zona). Il trauma cranico è una categoria più ampia che può comportare danni ad altre strutture come il cuoio capelluto e il cranio . Il trauma cranico può causare sintomi fisici, cognitivi, sociali, emotivi e comportamentali e gli esiti possono variare dal completo recupero alla disabilità permanente o alla morte.

Le cause includono cadute , collisioni di veicoli e violenza. Il trauma cerebrale si verifica come conseguenza di un'accelerazione o decelerazione improvvisa all'interno del cranio o da una complessa combinazione di movimento e impatto improvviso. Oltre al danno causato al momento dell'infortunio, una serie di eventi successivi all'infortunio possono provocare ulteriori lesioni. Questi processi includono alterazioni del flusso sanguigno cerebrale e della pressione all'interno del cranio . Alcune delle tecniche di imaging utilizzate per la diagnosi includono la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI).

Le misure di prevenzione includono l'uso di cinture di sicurezza e caschi , non bere e guidare , sforzi di prevenzione delle cadute negli anziani e misure di sicurezza per i bambini. A seconda della lesione, il trattamento richiesto può essere minimo o includere interventi come farmaci, chirurgia d'urgenza o interventi chirurgici a distanza di anni. Fisioterapia , logopedia , terapia di ricreazione , terapia occupazionale e terapia di visione possono essere impiegati per la riabilitazione. Possono essere utili anche servizi di consulenza , occupazione assistita e sostegno alla comunità.

Il trauma cranico è una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo, specialmente nei bambini e nei giovani adulti. I maschi subiscono lesioni cerebrali traumatiche circa il doppio delle femmine. Il XX secolo ha visto sviluppi nella diagnosi e nel trattamento che hanno ridotto i tassi di mortalità e migliorato i risultati.

Classificazione

La lesione cerebrale traumatica è definita come un danno al cervello risultante da una forza meccanica esterna, come una rapida accelerazione o decelerazione, impatto, onde d' urto o penetrazione di un proiettile. La funzione cerebrale è temporaneamente o permanentemente compromessa e il danno strutturale può o non può essere rilevabile con la tecnologia attuale.

Il trauma cranico è uno dei due sottogruppi di lesioni cerebrali acquisite (danni cerebrali che si verificano dopo la nascita); l'altro sottoinsieme è la lesione cerebrale non traumatica, che non comporta forza meccanica esterna (esempi includono ictus e infezione). Tutte le lesioni cerebrali traumatiche sono lesioni alla testa, ma quest'ultimo termine può anche riferirsi a lesioni ad altre parti della testa. Tuttavia, i termini trauma cranico e trauma cranico sono spesso usati in modo intercambiabile. Allo stesso modo, le lesioni cerebrali rientrano nella classificazione delle lesioni del sistema nervoso centrale e dei neurotraumi. Nella letteratura di ricerca neuropsicologica, in generale il termine "lesione cerebrale traumatica" è usato per riferirsi a lesioni cerebrali traumatiche non penetranti.

Il trauma cranico viene solitamente classificato in base alla gravità, alle caratteristiche anatomiche della lesione e al meccanismo (le forze causali). La classificazione correlata al meccanismo divide il trauma cranico in trauma cranico chiuso e penetrante . Una lesione chiusa (chiamata anche non penetrante o contundente) si verifica quando il cervello non è esposto. Una lesione alla testa penetrante o aperta si verifica quando un oggetto perfora il cranio e rompe la dura madre , la membrana più esterna che circonda il cervello .

Gravità

Gravità della lesione cerebrale traumatica
  GCS PTA LOC
Mite 13–15 <1
giorno
0–30
minuti
Moderare 9–12 da >1 a <7
giorni
da >30 min a
<24 ore
Acuto 3–8 >7 giorni >24
ore

Le lesioni cerebrali possono essere classificate in categorie lievi , moderate e gravi. La Glasgow Coma Scale (GCS), il sistema più comunemente usato per classificare la gravità del trauma cranico, classifica il livello di coscienza di una persona su una scala da 3 a 15 in base alle reazioni verbali, motorie e di apertura degli occhi agli stimoli. In generale, si concorda che un trauma cranico con un GCS di 13 o superiore è lieve, 9-12 è moderato e 8 o inferiore è grave. Esistono sistemi simili per i bambini piccoli. Tuttavia, il sistema di valutazione GCS ha una capacità limitata di prevedere i risultati. Per questo motivo, vengono utilizzati anche altri sistemi di classificazione come quello mostrato nella tabella per determinare la gravità. Un modello attuale sviluppato dal Dipartimento della Difesa e dal Dipartimento per gli affari dei veterani utilizza tutti e tre i criteri di GCS dopo la rianimazione , la durata dell'amnesia post-traumatica (PTA) e la perdita di coscienza (LOC). È stato anche proposto di utilizzare come metodo di classificazione i cambiamenti visibili sul neuroimaging , come gonfiore , lesioni focali o lesioni diffuse. Esistono anche scale di valutazione per classificare la gravità del trauma cranico lieve, comunemente chiamato commozione cerebrale ; questi usano la durata di LOC, PTA e altri sintomi di commozione cerebrale.

Caratteristiche patologiche

Scansione TC Diffusione dell'ematoma subdurale (frecce singole), spostamento della linea mediana (frecce doppie)

Esistono anche sistemi per classificare il trauma cranico in base alle sue caratteristiche patologiche . Le lesioni possono essere extra-assiali (che si verificano all'interno del cranio ma al di fuori del cervello) o intra-assiali (che si verificano all'interno del tessuto cerebrale). Il danno da trauma cranico può essere focale o diffuso , confinato ad aree specifiche o distribuito in maniera più generale, rispettivamente. Tuttavia, è comune che in un determinato caso esistano entrambi i tipi di lesioni.

La lesione diffusa si manifesta con pochi danni apparenti negli studi di neuroimaging, ma le lesioni possono essere osservate con tecniche di microscopia post-mortem e, all'inizio degli anni 2000, i ricercatori hanno scoperto che l'imaging del tensore di diffusione (DTI), un modo di elaborare le immagini MRI che mostra tratti di sostanza bianca , era uno strumento efficace per visualizzare l' estensione del danno assonale diffuso . I tipi di lesioni considerate diffuse includono edema (gonfiore), commozione cerebrale e danno assonale diffuso, che è un danno diffuso agli assoni compresi i tratti di sostanza bianca e le proiezioni alla corteccia .

Le lesioni focali spesso producono sintomi legati alle funzioni dell'area danneggiata . La ricerca mostra che le aree più comuni ad avere lesioni focali nel trauma cranico non penetrante sono la corteccia orbitofrontale (la superficie inferiore dei lobi frontali) e i lobi temporali anteriori , aree che sono coinvolte nel comportamento sociale, nella regolazione delle emozioni, nell'olfatto, e il processo decisionale, da cui i comuni deficit sociali/emotivi e di giudizio a seguito di trauma cranico moderato-grave. Sintomi come l' emiparesi o l' afasia possono verificarsi anche quando le aree meno comunemente colpite come le aree motorie o del linguaggio sono, rispettivamente, danneggiate.

Un tipo di lesione focale, la lacerazione cerebrale , si verifica quando il tessuto viene tagliato o strappato. Tale lacerazione è comune in particolare nella corteccia orbitofrontale , a causa delle sporgenze ossee sulla cresta interna del cranio sopra gli occhi. In una lesione simile, contusione cerebrale (lividi del tessuto cerebrale), il sangue si mescola tra i tessuti. Al contrario, l'emorragia intracranica comporta un sanguinamento che non è mescolato con i tessuti.

Gli ematomi, anche lesioni focali, sono raccolte di sangue all'interno o intorno al cervello che possono derivare da un'emorragia. L'emorragia intracerebrale , con sanguinamento nel tessuto cerebrale stesso, è una lesione intraassiale . Le lesioni extra-assiali comprendono l' ematoma epidurale , l' ematoma subdurale , l'emorragia subaracnoidea e l'emorragia intraventricolare . L'ematoma epidurale comporta sanguinamento nell'area tra il cranio e la dura madre , la più esterna delle tre membrane che circondano il cervello. Nell'ematoma subdurale, il sanguinamento si verifica tra la dura madre e l' aracnoide . L'emorragia subaracnoidea comporta il sanguinamento nello spazio tra la membrana aracnoidea e la pia madre . L'emorragia intraventricolare si verifica quando c'è sanguinamento nei ventricoli .

segni e sintomi

La dimensione diseguale della pupilla è potenzialmente un segno di una grave lesione cerebrale.

I sintomi dipendono dal tipo di trauma cranico (diffuso o focale) e dalla parte del cervello interessata. L'incoscienza tende a durare più a lungo per le persone con lesioni sul lato sinistro del cervello rispetto a quelle con lesioni a destra. I sintomi dipendono anche dalla gravità della lesione. Con un lieve trauma cranico, il paziente può rimanere cosciente o perdere conoscenza per alcuni secondi o minuti. Altri sintomi di trauma cranico lieve includono mal di testa, vomito, nausea, mancanza di coordinazione motoria , vertigini, difficoltà di equilibrio, vertigini, visione offuscata o occhi stanchi, ronzio nelle orecchie , cattivo gusto in bocca, affaticamento o letargia e cambiamenti nei modelli di sonno . I sintomi cognitivi ed emotivi includono cambiamenti comportamentali o di umore, confusione e problemi di memoria, concentrazione, attenzione o pensiero. Sintomi lievi di trauma cranico possono essere presenti anche in lesioni moderate e gravi.

Una persona con un trauma cranico moderato o grave può avere un mal di testa che non va via, vomito o nausea ripetuti, convulsioni, incapacità di svegliarsi, dilatazione di una o entrambe le pupille, difficoltà di parola, afasia (difficoltà nel trovare le parole), disartria ( debolezza muscolare che causa disturbi del linguaggio), debolezza o intorpidimento degli arti, perdita di coordinazione, confusione, irrequietezza o agitazione. I sintomi comuni a lungo termine di trauma cranico da moderato a grave sono cambiamenti nel comportamento sociale appropriato, deficit nel giudizio sociale e cambiamenti cognitivi, in particolare problemi con attenzione sostenuta, velocità di elaborazione e funzionamento esecutivo. Alessitimia , una carenza nell'identificazione, comprensione, elaborazione e descrizione delle emozioni si verifica nel 60,9% degli individui con trauma cranico. I deficit cognitivi e sociali hanno conseguenze a lungo termine sulla vita quotidiana delle persone con trauma cranico da moderato a grave, ma possono essere migliorati con un'adeguata riabilitazione.

Quando la pressione all'interno del cranio ( pressione intracranica , abbreviato ICP) aumenta troppo, può essere mortale. I segni di aumento della pressione intracranica includono diminuzione del livello di coscienza , paralisi o debolezza su un lato del corpo e pupilla gonfia , che non riesce a costringersi in risposta alla luce o è lenta a farlo. La triade di Cushing , una frequenza cardiaca lenta con ipertensione e depressione respiratoria, è una manifestazione classica di un aumento significativo della pressione intracranica. L'anisocoria , la dimensione della pupilla disuguale, è un altro segno di grave trauma cranico. Una postura anomala , un posizionamento caratteristico degli arti causato da una grave lesione diffusa o da un ICP elevato, è un segno inquietante.

I bambini piccoli con trauma cranico da moderato a grave possono presentare alcuni di questi sintomi ma hanno difficoltà a comunicarli. Altri segni osservati nei bambini piccoli includono pianto persistente, incapacità di essere consolati, svogliatezza, rifiuto di allattare o mangiare e irritabilità.

cause

Le cause più comuni di trauma cranico negli Stati Uniti includono violenza, incidenti nei trasporti, costruzioni e sport. Le motociclette sono le cause principali, aumentando di importanza nei paesi in via di sviluppo man mano che altre cause diminuiscono. Le stime che tra 1,6 e 3,8 milioni di lesioni cerebrali traumatiche ogni anno sono il risultato di attività sportive e ricreative negli Stati Uniti. Nei bambini dai due ai quattro anni, le cadute sono la causa più comune di trauma cranico, mentre nei bambini più grandi gli incidenti stradali competono con le cadute per questa posizione. Il trauma cranico è la terza lesione più comune causata da abusi sui minori . L'abuso causa il 19% dei casi di trauma cranico pediatrico e il tasso di mortalità è più alto tra questi casi. Anche se gli uomini hanno il doppio delle probabilità di avere un trauma cranico. La violenza domestica è un'altra causa di trauma cranico, così come gli incidenti sul lavoro e sul lavoro. Le armi da fuoco e le ferite da esplosione dovute a esplosioni sono altre cause di trauma cranico, che è la principale causa di morte e disabilità nelle zone di guerra. Secondo il rappresentante Bill Pascrell (Democratico, NJ), il trauma cranico è "la ferita caratteristica delle guerre in Iraq e Afghanistan". Esiste una tecnologia promettente chiamata biofeedback EEG guidato dal database di attivazione, che è stato documentato per restituire la capacità di memoria uditiva di un trauma cranico al di sopra delle prestazioni del gruppo di controllo

Meccanismo

forze fisiche

Il rimbalzo del cervello all'interno del cranio può spiegare il fenomeno del colpo di stato.

Il tipo, la direzione, l'intensità e la durata delle forze contribuiscono tutti alle caratteristiche e alla gravità del TBI. Le forze che possono contribuire al trauma cranico includono forze angolari, rotazionali , di taglio e traslazionali .

Anche in assenza di impatto, una significativa accelerazione o decelerazione della testa può causare trauma cranico; tuttavia, nella maggior parte dei casi, la colpa è probabilmente di una combinazione di impatto e accelerazione. Le forze che coinvolgono la testa che colpisce o viene colpita da qualcosa, chiamato contatto o carico d'impatto , sono la causa della maggior parte delle lesioni focali e il movimento del cervello all'interno del cranio, chiamato carico senza contatto o inerziale , di solito provoca lesioni diffuse. Lo scuotimento violento di un neonato che causa la sindrome del bambino scosso si manifesta comunemente come una lesione diffusa. Nel carico d'impatto, la forza invia onde d'urto attraverso il cranio e il cervello, provocando danni ai tessuti. Le onde d'urto causate da lesioni penetranti possono anche distruggere i tessuti lungo il percorso di un proiettile, aggravando i danni causati dal missile stesso.

Il danno può verificarsi direttamente sotto il sito dell'impatto, o può verificarsi sul lato opposto all'impatto (rispettivamente colpo di stato e lesione contrecoup ). Quando un oggetto in movimento colpisce la testa fissa, le lesioni da colpo di stato sono tipiche, mentre le lesioni da contrecoup si producono solitamente quando la testa mobile colpisce un oggetto fisso.

Lesione primaria e secondaria

Scansione MRI che mostra danni dovuti a ernia cerebrale dopo trauma cranico

Una grande percentuale delle persone uccise da un trauma cerebrale non muore subito, ma piuttosto giorni o settimane dopo l'evento; piuttosto che migliorare dopo il ricovero in ospedale, circa il 40% dei pazienti con trauma cranico peggiora. La lesione cerebrale primaria (il danno che si verifica al momento del trauma quando i tessuti e i vasi sanguigni vengono allungati, compressi e strappati) non è adeguato a spiegare questo deterioramento; piuttosto, è causato da lesioni secondarie, un insieme complesso di processi cellulari e cascate biochimiche che si verificano nei minuti o nei giorni successivi al trauma. Questi processi secondari possono peggiorare drasticamente il danno causato dalla lesione primaria e rappresentare il maggior numero di decessi per trauma cranico che si verificano negli ospedali.

Gli eventi di lesione secondari includono danni alla barriera emato-encefalica , rilascio di fattori che causano infiammazione , sovraccarico di radicali liberi , rilascio eccessivo del neurotrasmettitore glutammato ( eccitotossicità ), afflusso di ioni calcio e sodio nei neuroni e disfunzione dei mitocondri . Gli assoni danneggiati nella sostanza bianca del cervello possono separarsi dai loro corpi cellulari a causa di un danno secondario, potenzialmente uccidendo quei neuroni. Altri fattori nella lesione secondaria sono i cambiamenti nel flusso sanguigno al cervello ; ischemia (flusso sanguigno insufficiente); ipossia cerebrale (ossigeno insufficiente nel cervello); edema cerebrale (gonfiore del cervello); e aumento della pressione intracranica (la pressione all'interno del cranio). La pressione intracranica può aumentare a causa del gonfiore o di un effetto massa causato da una lesione, come un'emorragia. Di conseguenza, la pressione di perfusione cerebrale (la pressione del flusso sanguigno nel cervello) è ridotta; risultati di ischemia . Quando la pressione all'interno del cranio aumenta troppo, può causare morte cerebrale o ernia , in cui parti del cervello vengono schiacciate dalle strutture del cranio. Una parte particolarmente debole del cranio che è vulnerabile ai danni che causano un ematoma extradurale è lo pterion, in profondità nella quale si trova l'arteria meningea media, che si danneggia facilmente in caso di fratture dello pterion . Poiché lo pterion è così debole, questo tipo di lesione può verificarsi facilmente e può essere secondario a causa di traumi ad altre parti del cranio dove le forze d'impatto si diffondono allo pterion.

Diagnosi

Scansione TC che mostra ematoma epidurale (freccia)

La diagnosi viene sospettata sulla base delle circostanze della lesione e dell'evidenza clinica, in particolare un esame neurologico , ad esempio controllando se le pupille si restringono normalmente in risposta alla luce e assegnando un Glasgow Coma Score. Il neuroimaging aiuta a determinare la diagnosi e la prognosi e a decidere quali trattamenti somministrare. Il DSM-5 può essere utilizzato per diagnosticare il trauma cranico e le sue conseguenze psichiatriche.

Il test radiologico preferito nel contesto dell'emergenza è la tomografia computerizzata (TC): è veloce, accurato e ampiamente disponibile. Le scansioni TC di follow-up possono essere eseguite in seguito per determinare se la lesione è progredita.

La risonanza magnetica (MRI) può mostrare più dettagli rispetto alla TC e può aggiungere informazioni sull'esito previsto a lungo termine. È più utile della TC per rilevare le caratteristiche della lesione come la lesione assonale diffusa a lungo termine. Tuttavia, la risonanza magnetica non viene utilizzata nel contesto delle emergenze per ragioni tra cui la sua relativa inefficacia nel rilevare sanguinamenti e fratture, la sua lunga acquisizione di immagini, l'inaccessibilità del paziente nella macchina e la sua incompatibilità con gli oggetti metallici utilizzati nelle cure di emergenza. Una variante della risonanza magnetica dal 2012 è il tracciamento in fibra ad alta definizione (HDFT).

Altre tecniche possono essere utilizzate per confermare una particolare diagnosi. I raggi X sono ancora utilizzati per il trauma cranico, ma l'evidenza suggerisce che non sono utili; le lesioni alla testa sono così lievi da non richiedere l'imaging o abbastanza gravi da meritare una TC più accurata. L'angiografia può essere utilizzata per rilevare la patologia dei vasi sanguigni quando sono coinvolti fattori di rischio come un trauma cranico penetrante. L'imaging funzionale può misurare il flusso sanguigno cerebrale o il metabolismo, deducendo l'attività neuronale in regioni specifiche e potenzialmente aiutando a prevedere l'esito. Possono essere utilizzati anche l' elettroencefalografia e il doppler transcranico . La misura fisica più sensibile fino ad oggi è l'EEG quantitativo, che ha documentato una capacità dall'80% al 100% nel discriminare tra soggetti con lesioni cerebrali normali e traumatiche.

La valutazione neuropsicologica può essere eseguita per valutare le sequele cognitive a lungo termine e per aiutare nella pianificazione della riabilitazione . Gli strumenti vanno da brevi misurazioni del funzionamento mentale generale a batterie complete formate da diversi test specifici del dominio .

Prevenzione

Dimostrazione nel 1912 del Warren Safety Helmet, che è stato progettato per proteggere i piloti ma è stato spesso erroneamente descritto come un casco da football.
Le attrezzature sportive protettive come i caschi possono proteggere parzialmente gli atleti da lesioni alla testa.

Poiché una delle principali cause di trauma cranico sono gli incidenti stradali, la loro prevenzione o il miglioramento delle loro conseguenze può ridurre l'incidenza e la gravità del trauma cranico. In caso di incidente, i danni possono essere ridotti mediante l'uso di cinture di sicurezza, seggiolini per bambini e caschi da moto, e la presenza di roll bar e airbag. Esistono programmi educativi per ridurre il numero di incidenti. Inoltre, possono essere apportate modifiche alle leggi sull'ordine pubblico e sulla sicurezza; questi includono limiti di velocità, leggi sulle cinture di sicurezza e sul casco e pratiche di ingegneria stradale.

Sono state discusse anche le modifiche alle pratiche comuni nello sport. Un aumento dell'uso dei caschi potrebbe ridurre l'incidenza del trauma cranico. A causa della possibilità che ripetutamente "dirigere" una palla che pratica il calcio possa causare lesioni cerebrali cumulative, è stata proposta l'idea di introdurre un copricapo protettivo per i giocatori. Una migliore progettazione dell'attrezzatura può aumentare la sicurezza; palle da baseball più morbide riducono il rischio di lesioni alla testa. Anche le regole contro i tipi pericolosi di contatto, come il "contro di lancia" nel football americano , quando un giocatore affronta un altro di testa per primo, possono ridurre i tassi di lesioni alla testa.

Le cadute possono essere evitate installando maniglioni nei bagni e corrimano sulle scale; rimuovere i pericoli di inciampo come tappetini; o installare protezioni per finestre e cancelli di sicurezza in cima e in fondo alle scale intorno ai bambini. Anche i parchi giochi con superfici che assorbono gli urti come pacciame o sabbia prevengono le lesioni alla testa. La prevenzione degli abusi sui minori è un'altra tattica; esistono programmi per prevenire la sindrome del bambino scosso educando sui pericoli di scuotere i bambini. La sicurezza delle armi, incluso tenere le armi scariche e bloccate, è un'altra misura preventiva. Gli studi sull'effetto delle leggi che mirano a controllare l'accesso alle armi negli Stati Uniti sono stati insufficienti per determinare la loro efficacia nel prevenire il numero di morti o feriti.

Recenti ricerche cliniche e di laboratorio del neurochirurgo Julian Bailes, MD, e dei suoi colleghi della West Virginia University, hanno portato a documenti che mostrano che l'integrazione alimentare con omega-3 DHA offre protezione contro il danno cerebrale biochimico che si verifica dopo una lesione traumatica. I ratti trattati con DHA prima delle lesioni cerebrali indotte hanno subito aumenti minori in due marcatori chiave per il danno cerebrale (APP e caspasi-3), rispetto ai ratti senza DHA. “Il potenziale del DHA di fornire benefici profilattici al cervello contro le lesioni traumatiche sembra promettente e richiede ulteriori indagini. Il concetto essenziale di integrazione alimentare quotidiana con DHA, in modo che coloro che sono a rischio significativo possano essere precaricati per fornire protezione contro gli effetti acuti del trauma cranico, ha enormi implicazioni per la salute pubblica”.

Inoltre, l' acetilcisteina è stata confermata, in un recente studio in doppio cieco controllato con placebo condotto dalle forze armate statunitensi, per ridurre gli effetti del lieve trauma cerebrale e neurologico indotto dall'esplosione nei soldati. Diversi studi sugli animali hanno anche dimostrato la sua efficacia nel ridurre il danno associato a lesioni cerebrali traumatiche moderate o alla colonna vertebrale e anche lesioni cerebrali indotte da ischemia. In particolare, è stato dimostrato attraverso molteplici studi di ridurre significativamente le perdite neuronali e di migliorare gli esiti cognitivi e neurologici associati a questi eventi traumatici. L'acetilcisteina è stata utilizzata in modo sicuro per trattare il sovradosaggio di paracetamolo per oltre quarant'anni ed è ampiamente utilizzata nella medicina d'urgenza.

Trattamento

È importante iniziare il trattamento di emergenza entro la cosiddetta " ora d'oro " successiva all'infortunio. È probabile che le persone con lesioni da moderate a gravi ricevano cure in un'unità di terapia intensiva seguita da un reparto neurochirurgico . Il trattamento dipende dalla fase di recupero del paziente. Nella fase acuta, l'obiettivo principale è stabilizzare il paziente e concentrarsi sulla prevenzione di ulteriori lesioni. Questo viene fatto perché il danno iniziale causato dal trauma non può essere invertito. La riabilitazione è il trattamento principale per le fasi subacute e croniche del recupero. Le linee guida cliniche internazionali sono state proposte con l'obiettivo di guidare le decisioni nel trattamento del trauma cranico, come definito da un esame autorevole delle evidenze attuali .

Fase acuta

L'acido tranexamico entro tre ore da un trauma cranico riduce il rischio di morte. Alcune strutture sono attrezzate per gestire il trauma cranico meglio di altre; le misure iniziali includono il trasporto dei pazienti in un centro di trattamento appropriato. Sia durante il trasporto che in ospedale le preoccupazioni principali sono garantire un adeguato apporto di ossigeno, mantenere un adeguato flusso sanguigno al cervello e controllare l'aumento della pressione intracranica (ICP), poiché un'elevata ICP priva il cervello del flusso sanguigno assolutamente necessario e può causare un'ernia cerebrale mortale . Altri metodi per prevenire i danni includono la gestione di altre lesioni e la prevenzione delle convulsioni . Alcuni dati supportano l'uso dell'ossigenoterapia iperbarica per migliorare i risultati. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l'efficacia e l'importanza clinica del posizionamento della testa ad angoli diversi (gradi di elevazione della testata del letto) mentre la persona viene trattata in terapia intensiva.

Il neuroimaging è utile ma non impeccabile nel rilevare l'ICP sollevato. Un modo più accurato per misurare l'ICP consiste nel posizionare un catetere in un ventricolo cerebrale , che ha l'ulteriore vantaggio di consentire il drenaggio del liquido cerebrospinale , rilasciando la pressione nel cranio. Il trattamento dell'ICP rialzato può essere semplice come inclinare il letto della persona e raddrizzare la testa per favorire il flusso sanguigno attraverso le vene del collo. Vengono spesso utilizzati sedativi , analgesici e agenti paralitici . Propofol e midazolo sono ugualmente efficaci come sedativi.

La soluzione salina ipertonica può migliorare l'ICP riducendo la quantità di acqua cerebrale (gonfiore), sebbene venga usata con cautela per evitare squilibri elettrolitici o insufficienza cardiaca. Il mannitolo , un diuretico osmotico , sembra essere ugualmente efficace nel ridurre la pressione intracranica. Alcune preoccupazioni, tuttavia, sono state sollevate in merito ad alcuni degli studi effettuati. I diuretici , farmaci che aumentano la produzione di urina per ridurre l'eccesso di liquidi nel sistema, possono essere usati per trattare pressioni intracraniche elevate, ma possono causare ipovolemia (volume sanguigno insufficiente). L'iperventilazione (respiri più ampi e/o più veloci) riduce i livelli di anidride carbonica e provoca la costrizione dei vasi sanguigni; questo diminuisce il flusso sanguigno al cervello e riduce l'ICP, ma potenzialmente provoca ischemia ed è, quindi, utilizzato solo a breve termine.

La somministrazione di corticosteroidi è associata ad un aumentato rischio di morte, quindi il loro uso di routine non è raccomandato. Non ci sono prove evidenti che i seguenti interventi farmaceutici debbano essere raccomandati per il trattamento di routine del trauma cranico: magnesio , agonisti monoaminergici e dopaminergici , progesterone , aminosteroidi , inibitori della ricaptazione degli aminoacidi eccitatori , beta-2 antagonisti (broncodilatatori), farmaci emostatici e antifibrinolitici .

L'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica possono essere utilizzate per garantire un adeguato apporto di ossigeno e fornire una via aerea sicura. L'ipotensione (bassa pressione sanguigna), che ha un esito devastante nel trauma cranico, può essere prevenuta somministrando liquidi per via endovenosa per mantenere una pressione sanguigna normale. Il mancato mantenimento della pressione sanguigna può causare un flusso sanguigno inadeguato al cervello. La pressione sanguigna può essere mantenuta artificialmente ad un livello elevato in condizioni controllate mediante infusione di noradrenalina o farmaci simili; questo aiuta a mantenere la perfusione cerebrale . La temperatura corporea è attentamente regolata perché l'aumento della temperatura aumenta i bisogni metabolici del cervello , potenzialmente privandolo di sostanze nutritive. Le convulsioni sono comuni. Sebbene possano essere trattati con benzodiazepine , questi farmaci sono usati con attenzione perché possono deprimere la respirazione e abbassare la pressione sanguigna. I farmaci anticonvulsivanti si sono rivelati utili solo per ridurre il rischio di convulsioni precoci. La fenitoina e il leviteracetam sembrano avere livelli simili di efficacia per prevenire le crisi epilettiche precoci. Le persone con trauma cranico sono più suscettibili agli effetti collaterali e possono reagire negativamente ad alcuni farmaci. Durante il trattamento, il monitoraggio continua per segni di deterioramento come un calo del livello di coscienza.

La lesione cerebrale traumatica può causare una serie di gravi complicazioni casuali che includono aritmie cardiache ed edema polmonare neurogeno . Queste condizioni devono essere adeguatamente trattate e stabilizzate come parte della cura principale.

La chirurgia può essere eseguita su lesioni di massa o per eliminare oggetti che sono penetrati nel cervello. Lesioni di massa come contusioni o ematomi che causano un significativo effetto massa ( spostamento delle strutture intracraniche ) sono considerate emergenze e vengono rimosse chirurgicamente. Per gli ematomi intracranici, il sangue raccolto può essere rimosso utilizzando un'aspirazione o una pinza oppure può essere rimosso con acqua. I chirurghi cercano vasi sanguigni sanguinanti e cercano di controllare il sanguinamento. Nella lesione cerebrale penetrante, il tessuto danneggiato viene sbrigliato chirurgicamente e può essere necessaria la craniotomia . La craniotomia, in cui viene rimossa una parte del cranio, può essere necessaria per rimuovere pezzi di cranio fratturato o oggetti incorporati nel cervello. La craniectomia decompressiva (DC) viene eseguita di routine nel brevissimo periodo successivo al trauma cranico durante le operazioni per il trattamento degli ematomi; parte del cranio viene rimossa temporaneamente (DC primario). La DC eseguita ore o giorni dopo il trauma cranico al fine di controllare le alte pressioni intracraniche (DC secondaria) non ha dimostrato di migliorare l'esito in alcuni studi e può essere associata a gravi effetti collaterali.

Stadio cronico

La terapia fisica includerà comunemente l'esercizio della forza muscolare.

Una volta stabilizzate dal punto di vista medico, le persone possono essere trasferite in un'unità di riabilitazione subacuta del centro medico o in un ospedale di riabilitazione indipendente . La riabilitazione mira a migliorare il funzionamento indipendente a casa e nella società e ad aiutare ad adattarsi alle disabilità. La riabilitazione ha dimostrato la sua efficacia generale quando condotta da un team di professionisti sanitari specializzati in traumi cranici. Come per qualsiasi persona con deficit neurologici, un approccio multidisciplinare è la chiave per ottimizzare i risultati. È probabile che i fisiatri o i neurologi siano il personale medico chiave coinvolto, ma a seconda della persona, possono essere utili anche medici di altre specialità mediche. Professioni sanitarie affini come la fisioterapia , la logopedia , la terapia riabilitativa cognitiva e la terapia occupazionale saranno essenziali per valutare la funzione e progettare le attività riabilitative per ogni persona. Il trattamento dei sintomi neuropsichiatrici come il disagio emotivo e la depressione clinica può coinvolgere professionisti della salute mentale come terapisti , psicologi e psichiatri , mentre i neuropsicologi possono aiutare a valutare e gestire i deficit cognitivi . Anche assistenti sociali, personale di supporto alla riabilitazione, nutrizionisti, ricreativi terapeutici e farmacisti sono membri importanti del team di riabilitazione TBI. Dopo la dimissione dall'unità di trattamento riabilitativo ospedaliero, l'assistenza può essere prestata in regime ambulatoriale . La riabilitazione su base comunitaria sarà necessaria per un'elevata percentuale di persone, compresa la riabilitazione professionale; questo lavoro di supporto abbina le richieste di lavoro alle capacità del lavoratore. Le persone con trauma cranico che non possono vivere in modo indipendente o con la famiglia possono aver bisogno di cure in strutture abitative assistite come le case famiglia. L'assistenza di sollievo , compresi i centri diurni e le strutture ricreative per disabili, offre tempo libero per gli operatori sanitari e attività per le persone con trauma cranico.

Il trattamento farmacologico può aiutare a gestire problemi psichiatrici o comportamentali. I farmaci sono usati anche per controllare l' epilessia post-traumatica ; tuttavia l'uso preventivo di antiepilettici non è raccomandato. Nei casi in cui la persona è costretta a letto a causa di una riduzione della coscienza, deve rimanere su una sedia a rotelle a causa di problemi di mobilità o ha qualsiasi altro problema che incide pesantemente sulle capacità di auto-cura, l' assistenza e l' assistenza infermieristica sono fondamentali. L'approccio di intervento documentato dalla ricerca più efficace è l'approccio di biofeedback EEG guidato dal database di attivazione, che ha mostrato miglioramenti significativi nelle capacità di memoria del soggetto TBI che sono di gran lunga superiori agli approcci tradizionali (strategie, computer, intervento farmacologico). Sono stati documentati guadagni di 2,61 deviazioni standard. La capacità di memoria uditiva del trauma cranico era superiore al gruppo di controllo dopo il trattamento.

Prognosi

La prognosi peggiora con la gravità della lesione. La maggior parte dei TBI sono lievi e non causano disabilità permanente oa lungo termine; tuttavia, tutti i livelli di gravità del trauma cranico possono potenzialmente causare disabilità significative e di lunga durata. Si ritiene che l'invalidità permanente si verifichi nel 10% delle lesioni lievi, nel 66% delle lesioni moderate e nel 100% delle lesioni gravi. La maggior parte delle lesioni traumatiche cerebrali lievi si risolve completamente entro tre settimane. Quasi tutte le persone con trauma cranico lieve sono in grado di vivere in modo indipendente e tornare ai lavori che avevano prima dell'infortunio, sebbene una piccola parte abbia lievi disturbi cognitivi e sociali. Oltre il 90% delle persone con trauma cranico moderato è in grado di vivere in modo indipendente, sebbene alcuni richiedano assistenza in aree quali abilità fisiche, occupazione e gestione finanziaria. La maggior parte delle persone con un grave trauma cranico chiuso muore o si riprende abbastanza da vivere in modo indipendente; la via di mezzo è meno comune. Il coma, poiché è strettamente correlato alla gravità, è un forte predittore di esito sfavorevole.

La prognosi varia a seconda della gravità e della sede della lesione e dell'accesso a un trattamento acuto immediato e specializzato. L'emorragia subaracnoidea raddoppia circa la mortalità. L'ematoma subdurale è associato a un esito peggiore e a un aumento della mortalità, mentre ci si aspetta che le persone con ematoma epidurale abbiano un buon esito se ricevono un intervento chirurgico rapidamente. Il danno assonale diffuso può essere associato al coma quando grave e con scarso esito. Dopo la fase acuta, la prognosi è fortemente influenzata dal coinvolgimento del paziente in attività che favoriscono il recupero, che per la maggior parte dei pazienti richiede l'accesso a un servizio riabilitativo specializzato e intensivo. La misura dell'indipendenza funzionale è un modo per monitorare i progressi e il grado di indipendenza durante la riabilitazione.

Le complicanze mediche sono associate a una prognosi infausta. Esempi di tali complicazioni includono: ipotensione (bassa pressione sanguigna), ipossia (bassa saturazione di ossigeno nel sangue ), pressioni di perfusione cerebrale più basse e tempi più lunghi trascorsi con pressioni intracraniche elevate. Anche le caratteristiche del paziente influenzano la prognosi. Esempi di fattori che si ritiene possano peggiorarlo includono: abuso di sostanze come droghe illecite e alcol e età superiore a sessanta o inferiore a due anni (nei bambini, l'età più giovane al momento dell'infortunio può essere associata a un più lento recupero di alcune abilità). Altre influenze che possono influenzare il recupero includono la capacità intellettuale pre-infortunio, le strategie di coping, i tratti della personalità, l'ambiente familiare, i sistemi di supporto sociale e le circostanze finanziarie.

È noto che la soddisfazione della vita diminuisce per gli individui con trauma cranico subito dopo il trauma, ma le prove hanno dimostrato che i ruoli della vita, l'età e i sintomi depressivi influenzano la traiettoria della soddisfazione della vita col passare del tempo. Molte persone con lesioni cerebrali traumatiche hanno una scarsa forma fisica a seguito della lesione acuta e ciò può comportare difficoltà nelle attività quotidiane e aumento dei livelli di affaticamento.

complicazioni

Il rischio relativo di convulsioni post-traumatiche aumenta con la gravità della lesione cerebrale traumatica.
Una TC della testa anni dopo un trauma cranico che mostra uno spazio vuoto dove si è verificato il danno segnato dalla freccia.

Il miglioramento della funzione neurologica di solito si verifica per due o più anni dopo il trauma. Per molti anni si è creduto che il recupero fosse più veloce durante i primi sei mesi, ma non ci sono prove a sostegno di ciò. Può essere correlato a servizi che vengono comunemente sospesi dopo questo periodo, piuttosto che a qualsiasi limitazione fisiologica a ulteriori progressi. I bambini si riprendono meglio nell'immediato e migliorano per periodi più lunghi.

Le complicazioni sono problemi medici distinti che possono sorgere a causa del trauma cranico. I risultati della lesione cerebrale traumatica variano ampiamente per tipo e durata; includono complicazioni fisiche, cognitive, emotive e comportamentali. Il trauma cranico può causare effetti prolungati o permanenti sulla coscienza, come coma, morte cerebrale , stato vegetativo persistente (in cui i pazienti non sono in grado di raggiungere uno stato di allerta per interagire con l'ambiente circostante) e stato di minima coscienza (in cui i pazienti mostrano segni minimi di essere consapevoli di sé o dell'ambiente). Stare fermi per lunghi periodi può causare complicazioni tra cui piaghe da decubito , polmonite o altre infezioni, insufficienza progressiva di più organi e trombosi venosa profonda , che può causare embolia polmonare . Le infezioni che possono seguire le fratture del cranio e le lesioni penetranti includono meningite e ascessi . Le complicazioni che coinvolgono i vasi sanguigni includono il vasospasmo , in cui i vasi si restringono e limitano il flusso sanguigno, la formazione di aneurismi , in cui il lato di un vaso si indebolisce e si gonfia, e l'ictus.

I disturbi del movimento che possono svilupparsi dopo un trauma cranico includono tremore, atassia (movimenti muscolari non coordinati), spasticità (le contrazioni muscolari sono iperattive), mioclono (contrazioni muscolari simili a shock) e perdita di ampiezza di movimento e controllo (in particolare con una perdita di movimento repertorio). Il rischio di convulsioni post-traumatiche aumenta con la gravità del trauma (immagine a destra) ed è particolarmente elevato con alcuni tipi di traumi cerebrali come contusioni cerebrali o ematomi. Le persone con convulsioni precoci, quelle che si verificano entro una settimana dall'infortunio, hanno un aumentato rischio di epilessia post-traumatica (crisi epilettiche ricorrenti che si verificano più di una settimana dopo il trauma iniziale). Le persone possono perdere o sperimentare alterazioni della vista , dell'udito o dell'olfatto .

Disturbi ormonali possono verificarsi secondari all'ipopituitarismo , che si verificano immediatamente o anni dopo la lesione nel 10-15% dei pazienti con trauma cranico. Lo sviluppo di diabete insipido o di un'anomalia elettrolitica acutamente dopo la lesione indica la necessità di un lavoro endocrinologico. Segni e sintomi di ipopituitarismo possono svilupparsi ed essere esaminati negli adulti con trauma cranico moderato e nei pazienti con trauma cranico lieve con anomalie di imaging. I bambini con trauma cranico da moderato a grave possono anche sviluppare ipopituitarismo. Lo screening dovrebbe avvenire da 3 a 6 mesi e 12 mesi dopo l'infortunio, ma i problemi possono verificarsi più a distanza.

I deficit cognitivi che possono seguire il trauma cranico includono un'attenzione ridotta; intuizione, giudizio e pensiero interrotti; velocità di elaborazione ridotta; distraibilità; e deficit nelle funzioni esecutive come il ragionamento astratto, la pianificazione, la risoluzione dei problemi e il multitasking. La perdita di memoria , il danno cognitivo più comune tra le persone con lesioni alla testa, si verifica nel 20-79% delle persone con trauma cranico chiuso, a seconda della gravità. Le persone che hanno sofferto di trauma cranico possono anche avere difficoltà con la comprensione o la produzione del linguaggio parlato o scritto, o con aspetti più sottili della comunicazione come il linguaggio del corpo. La sindrome post-commozione cerebrale , un insieme di sintomi duraturi sperimentati dopo un lieve trauma cranico, può includere problemi fisici, cognitivi, emotivi e comportamentali come mal di testa, vertigini, difficoltà di concentrazione e depressione. Più TBI possono avere un effetto cumulativo. Un giovane che riceve una seconda commozione cerebrale prima che i sintomi di un altro siano guariti può essere a rischio di sviluppare una condizione molto rara ma mortale chiamata sindrome del secondo impatto , in cui il cervello si gonfia catastroficamente dopo un colpo anche lieve, con risultati debilitanti o mortali . Circa un pugile in carriera su cinque è affetto da lesioni cerebrali traumatiche croniche (CTBI), che causano danni cognitivi, comportamentali e fisici. La demenza pugilistica , la forma grave di CTBI, colpisce principalmente i pugili di carriera anni dopo una carriera di pugilato. Si manifesta comunemente come demenza , problemi di memoria e parkinsonismo (tremori e mancanza di coordinazione).

Il trauma cranico può causare problemi emotivi, sociali o comportamentali e cambiamenti nella personalità. Questi possono includere instabilità emotiva, depressione, ansia, ipomania , mania , apatia, irritabilità, problemi con il giudizio sociale e capacità di conversazione compromesse. Il trauma cranico sembra predisporre i sopravvissuti a disturbi psichiatrici tra cui disturbo ossessivo compulsivo , abuso di sostanze , distimia , depressione clinica, disturbo bipolare e disturbi d'ansia . Nei pazienti che soffrono di depressione dopo trauma cranico, l'ideazione suicidaria non è rara; il tasso di suicidi tra queste persone è aumentato da 2 a 3 volte. I sintomi sociali e comportamentali che possono seguire il trauma cranico includono disinibizione, incapacità di controllare la rabbia, impulsività, mancanza di iniziativa , attività sessuale inappropriata, asocialità e ritiro sociale e cambiamenti nella personalità.

Il trauma cranico ha anche un impatto sostanziale sul funzionamento dei sistemi familiari I familiari che prestano assistenza e i sopravvissuti al trauma cranico spesso alterano in modo significativo i loro ruoli e responsabilità familiari a seguito di un infortunio, creando cambiamenti significativi e tensioni sul sistema familiare. Le sfide tipiche identificate dalle famiglie che si stanno riprendendo da un trauma cranico includono: frustrazione e impazienza reciproca, perdita di vite e relazioni precedenti, difficoltà a stabilire obiettivi ragionevoli, incapacità di risolvere efficacemente i problemi in famiglia, aumento del livello di stress e tensione domestica, cambiamenti nelle dinamiche emotive , e il desiderio travolgente di tornare allo stato pre-infortunio. Inoltre, le famiglie possono mostrare un funzionamento meno efficace in aree tra cui coping, problem solving e comunicazione. È stato dimostrato che i modelli di psicoeducazione e consulenza sono efficaci nel ridurre al minimo il disagio familiare.

Epidemiologia

Cause di decessi per trauma cranico negli Stati Uniti

Il trauma cranico è una delle principali cause di morte e disabilità in tutto il mondo e rappresenta un importante problema sociale, economico e sanitario a livello mondiale. È la prima causa di coma, svolge il ruolo principale nella disabilità da trauma ed è la principale causa di danno cerebrale nei bambini e nei giovani adulti. In Europa è responsabile di più anni di disabilità rispetto a qualsiasi altra causa. Svolge anche un ruolo significativo nella metà dei decessi per trauma.

I risultati sulla frequenza di ciascun livello di gravità variano in base alle definizioni e ai metodi utilizzati negli studi. Uno studio dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che tra il 70 e il 90% delle lesioni alla testa che ricevono un trattamento sono lievi e uno studio statunitense ha rilevato che le lesioni moderate e gravi rappresentano ciascuna il 10% dei TBI, mentre il resto è lieve.

L' incidenza del trauma cranico varia in base all'età, al sesso, alla regione e ad altri fattori. I risultati di incidenza e prevalenza negli studi epidemiologici variano in base a fattori quali i gradi di gravità inclusi, se sono inclusi i decessi, se lo studio è limitato alle persone ospedalizzate e la posizione dello studio. L'incidenza annuale di trauma cranico lieve è difficile da determinare, ma può essere di 100-600 persone su 100.000.

Mortalità

Negli Stati Uniti, il tasso di mortalità è stimato al 21% entro 30 giorni dopo il trauma cranico. Uno studio sui soldati della guerra in Iraq ha scoperto che un grave trauma cranico comporta una mortalità del 30-50%. I decessi sono diminuiti a causa del miglioramento dei trattamenti e dei sistemi per la gestione dei traumi nelle società abbastanza ricche da fornire moderni servizi di emergenza e neurochirurgici. La percentuale di coloro che muoiono dopo essere stati ricoverati in ospedale per trauma cranico è scesa da quasi la metà negli anni '70 a circa un quarto all'inizio del 21° secolo. Questo calo della mortalità ha portato a un concomitante aumento del numero di persone che vivono con disabilità che derivano da trauma cranico.

Fattori biologici, clinici e demografici contribuiscono alla probabilità che un infortunio sia fatale. Inoltre, l'esito dipende fortemente dalla causa del trauma cranico. Negli Stati Uniti, i pazienti con trauma cranico correlato alla caduta hanno un tasso di sopravvivenza dell'89%, mentre solo il 9% dei pazienti con trauma cranico correlato alle armi da fuoco sopravvive. Negli Stati Uniti, le armi da fuoco sono la causa più comune di trauma cranico mortale, seguite da incidenti stradali e poi cadute. Dei decessi per armi da fuoco, il 75% sono considerati suicidi.

L'incidenza del trauma cranico è in aumento a livello globale, in gran parte a causa di un aumento dell'uso di veicoli a motore nei paesi a basso e medio reddito. Nei paesi in via di sviluppo, l'uso dell'automobile è aumentato più rapidamente di quanto potrebbero essere introdotte infrastrutture di sicurezza. Al contrario, le leggi sulla sicurezza dei veicoli hanno ridotto i tassi di trauma cranico nei paesi ad alto reddito, che hanno visto diminuzioni di trauma cranico legato al traffico dagli anni '70. Ogni anno negli Stati Uniti, circa due milioni di persone subiscono un trauma cranico, circa 675.000 feriti vengono riscontrati nel pronto soccorso e circa 500.000 pazienti vengono ricoverati in ospedale. L'incidenza annuale del trauma cranico è stimata in 180-250 per 100.000 persone negli Stati Uniti, 281 per 100.000 in Francia, 361 per 100.000 in Sud Africa, 322 per 100.000 in Australia e 430 per 100.000 in Inghilterra. Nell'Unione Europea l'incidenza aggregata annuale di ricoveri e decessi per trauma cranico è stimata a 235 per 100.000.

Dati demografici

Il trauma cranico è presente nell'85% dei bambini traumatizzati, da soli o con altre lesioni. Il maggior numero di TBI si verifica nelle persone di età compresa tra 15 e 24 anni. Poiché il trauma cranico è più comune nei giovani, i suoi costi per la società sono elevati a causa della perdita di anni produttivi a causa della morte e della disabilità. I gruppi di età più a rischio di trauma cranico sono i bambini dai cinque ai nove anni e gli adulti di età superiore agli 80 anni e i tassi più alti di morte e ospedalizzazione dovuti a trauma cranico sono nelle persone di età superiore ai 65 anni. L'incidenza del trauma cranico legato alla caduta nei paesi del primo mondo aumenta con l'invecchiamento della popolazione; così l' età media delle persone con lesioni alla testa è aumentata.

Indipendentemente dall'età, i tassi di trauma cranico sono più alti nei maschi. Gli uomini soffrono il doppio delle lesioni traumatiche rispetto alle donne e hanno un rischio quattro volte maggiore di lesioni alla testa fatali, mentre i maschi rappresentano i due terzi dei traumi cranici dell'infanzia e dell'adolescenza. Tuttavia, se confrontate per la gravità della lesione, le donne sembrano cavarsela più male degli uomini.

Anche lo stato socioeconomico sembra influenzare i tassi di trauma cranico; le persone con livelli di istruzione e occupazione inferiori e uno status socioeconomico inferiore sono maggiormente a rischio. Circa la metà di quelli incarcerati nelle carceri e nelle carceri negli Stati Uniti ha avuto lesioni traumatiche.

Storia

Il trauma cranico è presente in antichi miti che potrebbero risalire a prima della storia documentata. I teschi trovati nelle tombe del campo di battaglia con fori praticati sulle linee di frattura suggeriscono che la trapanazione potrebbe essere stata usata per trattare il trauma cranico in tempi antichi. Gli antichi mesopotamici conoscevano il trauma cranico e alcuni dei suoi effetti, tra cui convulsioni, paralisi e perdita della vista, dell'udito o della parola. Il papiro Edwin Smith , scritto intorno al 1650–1550 a.C., descrive varie lesioni alla testa e sintomi e li classifica in base alla loro presentazione e trattabilità. Gli antichi medici greci , incluso Ippocrate , ritenevano che il cervello fosse il centro del pensiero, probabilmente a causa della loro esperienza con un trauma cranico.

I chirurghi medievali e rinascimentali continuarono la pratica della trapanazione per il trauma cranico. Nel Medioevo, i medici descrissero ulteriormente i sintomi del trauma cranico e il termine commozione cerebrale divenne più diffuso. I sintomi della commozione cerebrale furono descritti sistematicamente per la prima volta nel XVI secolo da Berengario da Carpi .

È stato suggerito per la prima volta nel XVIII secolo che la pressione intracranica piuttosto che il danno al cranio fosse la causa della patologia dopo il trauma cranico. Questa ipotesi fu confermata intorno alla fine del XIX secolo, e fu poi proposta come cura l'apertura del cranio per alleviare la pressione.

Nel 19° secolo è stato notato che il trauma cranico è correlato allo sviluppo della psicosi . A quel tempo sorse un dibattito sul fatto che la sindrome post-commozione cerebrale fosse dovuta a un disturbo del tessuto cerebrale o a fattori psicologici. Il dibattito continua oggi.

Phineas Gage con il ferro da stiro che è entrato nella sua guancia sinistra ed è emerso in cima alla sua testa

Forse il primo caso riportato di cambiamento di personalità dopo una lesione cerebrale è quello di Phineas Gage , sopravvissuto a un incidente in cui una grossa sbarra di ferro è stata conficcata nella sua testa, distruggendo uno o entrambi i suoi lobi frontali; da allora sono stati segnalati numerosi casi di cambiamento di personalità dopo una lesione cerebrale.

Il 20° secolo ha visto l'avanzamento di tecnologie che hanno migliorato il trattamento e la diagnosi, come lo sviluppo di strumenti di imaging tra cui TC e MRI e, nel 21° secolo, l'imaging del tensore di diffusione (DTI). L'introduzione del monitoraggio della pressione intracranica negli anni '50 è stata accreditata con l'inizio dell'"era moderna" del trauma cranico. Fino al XX secolo, il tasso di mortalità del trauma cranico era alto e la riabilitazione era rara; i miglioramenti nelle cure fatti durante la prima guerra mondiale hanno ridotto il tasso di mortalità e reso possibile la riabilitazione. Le strutture dedicate alla riabilitazione del trauma cranico furono probabilmente istituite per la prima volta durante la prima guerra mondiale. Gli esplosivi utilizzati nella prima guerra mondiale causarono molte lesioni da esplosione; il gran numero di TBI risultanti ha permesso ai ricercatori di conoscere la localizzazione delle funzioni cerebrali. Le lesioni da esplosione sono ora problemi comuni nel ritorno di veterani dall'Iraq e dall'Afghanistan; la ricerca mostra che i sintomi di tali TBI sono in gran parte gli stessi di quelli dei TBI che comportano un colpo fisico alla testa.

Negli anni '70, la consapevolezza del trauma cranico come un problema di salute pubblica è cresciuta e da allora sono stati fatti molti progressi nella ricerca sui traumi cerebrali, come la scoperta di lesioni cerebrali primarie e secondarie . Gli anni '90 hanno visto lo sviluppo e la diffusione di linee guida standardizzate per il trattamento del trauma cranico, con protocolli per una serie di questioni come i farmaci e la gestione della pressione intracranica. La ricerca dall'inizio degli anni '90 ha migliorato la sopravvivenza del trauma cranico; quel decennio era conosciuto come il " Decennio del cervello " per i progressi fatti nella ricerca sul cervello.

Direzioni di ricerca

farmaci

Nessun farmaco è approvato per fermare la progressione dalla lesione iniziale alla lesione secondaria . La varietà degli eventi patologici offre opportunità per trovare trattamenti che interferiscono con i processi di danno. I metodi di neuroprotezione per ridurre il danno secondario sono stati oggetto di interesse dopo il trauma cranico. Tuttavia, le prove per testare agenti che potrebbero fermare questi meccanismi cellulari hanno incontrato in gran parte un fallimento. Ad esempio, esisteva l'interesse per il raffreddamento del cervello danneggiato ; tuttavia, una revisione Cochrane del 2020 non ha trovato prove sufficienti per vedere se fosse utile o meno. Il mantenimento di una temperatura normale nel periodo immediatamente successivo a un trauma cranico è apparso utile. Una revisione ha rilevato che una temperatura inferiore al normale era utile negli adulti ma non nei bambini. Mentre altre due recensioni hanno scoperto che non sembrava essere utile.

Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se il vasocostrittore indometacina (indometacina) può essere usato per trattare l'aumento della pressione nel cranio a seguito di un trauma cranico.

Inoltre, farmaci come gli antagonisti del recettore NMDA per fermare le cascate neurochimiche come l' eccitotossicità hanno mostrato risultati promettenti negli studi sugli animali ma hanno fallito negli studi clinici. Questi fallimenti potrebbero essere dovuti a fattori che includono errori nella progettazione delle prove o nell'insufficienza di un singolo agente per prevenire la serie di processi di lesione coinvolti nella lesione secondaria.

Altri argomenti di ricerca hanno incluso indagini su mannitolo , desametasone , progesterone , xeno , barbiturici , magnesio (nessuna forte evidenza), calcio-antagonisti , agonisti PPAR-γ , curcuminoidi , etanolo , antagonisti NMDA , caffeina .

Procedure

Oltre alle tradizionali modalità di imaging, esistono diversi dispositivi che aiutano a monitorare le lesioni cerebrali e facilitano la ricerca. La microdialisi consente il campionamento continuo del fluido extracellulare per l'analisi dei metaboliti che potrebbero indicare l'ischemia o il metabolismo cerebrale, come glucosio, glicerolo e glutammato. I sistemi di monitoraggio dell'ossigeno nel tessuto cerebrale intraparenchimale (Licox o Neurovent-PTO) sono utilizzati di routine nella terapia neurointensiva negli Stati Uniti. È in fase di sviluppo un modello non invasivo chiamato CerOx.

Sono inoltre previste ricerche per chiarire i fattori correlati all'esito del trauma cranico e per determinare in quali casi è meglio eseguire scansioni TC e procedure chirurgiche.

L'ossigenoterapia iperbarica (HBO) è stata valutata come trattamento aggiuntivo dopo trauma cranico. I risultati di una revisione sistematica Cochrane del 2012 non giustificano l'uso di routine dell'ossigenoterapia iperbarica per trattare le persone che si stanno riprendendo da una lesione cerebrale traumatica. Questa revisione ha anche riportato che solo un piccolo numero di studi randomizzati controllati era stato condotto al momento della revisione, molti dei quali avevano problemi metodologici e scarse segnalazioni. HBO per TBI è controverso con ulteriori prove necessarie per determinare se ha un ruolo.

Psicologico

Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l'efficacia degli approcci terapeutici non farmacologici per il trattamento della depressione nei bambini/adolescenti e negli adulti con trauma cranico.

A partire dal 2010, è stato studiato l'uso della misurazione del tracciamento visivo predittivo per identificare lesioni cerebrali traumatiche lievi. Nei test di tracciamento visivo, un'unità di visualizzazione montata sulla testa con capacità di tracciamento oculare mostra un oggetto che si muove secondo uno schema regolare. Le persone senza lesioni cerebrali sono in grado di seguire l'oggetto in movimento con movimenti oculari di inseguimento fluidi e una traiettoria corretta . Il test richiede sia l'attenzione che la memoria di lavoro, funzioni difficili per le persone con lesioni cerebrali traumatiche lievi. La domanda che si sta studiando è se i risultati per le persone con lesioni cerebrali mostreranno errori dello sguardo di tracciamento visivo rispetto al bersaglio in movimento.

Monitoraggio della pressione

L'indice di reattività alla pressione è una tecnologia emergente che correla la pressione intracranica con la pressione arteriosa per fornire informazioni sullo stato di perfusione cerebrale.

Elaborazione sensoriale

Nei modelli animali di trauma cranico, l'elaborazione sensoriale è stata ampiamente studiata per mostrare che si verificano difetti sistematici e che vengono lentamente ma probabilmente recuperati solo parzialmente. È caratterizzato in particolare da un periodo iniziale di ridotta attività negli strati corticali superiori. Questo periodo di ridotta attività è stato anche caratterizzato da effetti temporali specifici nei modelli di attività corticale in questi strati superiori in risposta a stimoli sensoriali regolari.

Riferimenti

Testi citati

La versione originale di questo articolo conteneva testo dalle pagine di dominio pubblico NINDS su TBI

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