Sindrome da lisi tumorale - Tumor lysis syndrome

Sindrome da lisi tumorale
Altri nomi	TLS
Specialità	Oncologia , ematologia

La sindrome da lisi tumorale è un gruppo di anomalie metaboliche che possono verificarsi come complicanza durante il trattamento del cancro , in cui grandi quantità di cellule tumorali vengono uccise ( lisate ) contemporaneamente dal trattamento, rilasciando il loro contenuto nel flusso sanguigno . Ciò si verifica più comunemente dopo il trattamento di linfomi e leucemie . In oncologia ed ematologia , questa è una complicanza potenzialmente fatale e i pazienti a maggior rischio di TLS devono essere attentamente monitorati prima, durante e dopo il ciclo di chemioterapia .

La sindrome da lisi tumorale è caratterizzata da potassio nel sangue alto ( iperkaliemia ), fosfato nel sangue alto ( iperfosfatemia ), calcio nel sangue basso ( ipocalcemia ), acido urico nel sangue alto ( iperuricemia ) e livelli più alti del normale di azoto ureico nel sangue ( BUN ) e altro azoto -contenenti composti ( azotemia ). Questi cambiamenti negli elettroliti e nei metaboliti del sangue sono il risultato del rilascio del contenuto cellulare delle cellule morenti nel flusso sanguigno dalla scomposizione delle cellule. A questo proposito, la TLS è analoga alla rabdomiolisi , con meccanismo ed effetti ematochimici comparabili ma con cause diverse. In TLS, la rottura si verifica dopo terapia citotossica o da tumori con elevato turnover cellulare e tassi di proliferazione tumorale. Le anomalie metaboliche osservate nella sindrome da lisi tumorale possono alla fine provocare nausea e vomito, ma più gravemente nefropatia acuta da acido urico , insufficienza renale acuta , convulsioni , aritmie cardiache e morte.

segni e sintomi

• Iperkaliemia . Il potassio è principalmente uno ione intracellulare . Un elevato turnover delle cellule tumorali porta alla fuoriuscita di potassio nel sangue. I sintomi di solito non si manifestano fino a quando i livelli non sono elevati (> 7 mmol / L) [normale 3,5-5,0 mmol / L] e comprendono
  • anomalie della conduzione cardiaca (può essere fatale)
  • grave debolezza muscolare o paralisi
• Iperfosfatemia . Come il potassio, anche i fosfati sono prevalentemente intracellulari. L'iperfosfatemia causa insufficienza renale acuta nella sindrome da lisi tumorale, a causa della deposizione di cristalli di fosfato di calcio nel parenchima renale .
• Ipocalcemia . A causa dell'iperfosfatemia, il calcio viene precipitato per formare fosfato di calcio, portando all'ipocalcemia. I sintomi dell'ipocalcemia includono (ma non sono limitati a):
  • tetania
  • improvvisa incapacità mentale, inclusa la labilità emotiva
  • Disturbi del movimento parkinsoniano (extrapiramidale)
  • papilledema
  • miopatia
• Iperuricemia e iperuricosuria . La massiccia morte cellulare e la disgregazione nucleare generano grandi quantità di acidi nucleici. Di questi, le purine (adenina e guanina) vengono convertite in acido urico attraverso la via di degradazione delle purine ed escrete nelle urine. Tuttavia, alle alte concentrazioni di acido urico generate dalla lisi tumorale, l'acido urico tende a precipitare sotto forma di cristalli di urato monosodico.

La nefropatia acuta dell'acido urico (AUAN) dovuta a iperuricosuria è stata una causa dominante di insufficienza renale acuta, ma con l'avvento di trattamenti efficaci per l'iperuricosuria, l'AUAN è diventata una causa meno comune dell'iperfosfatemia. Due condizioni comuni legate all'eccesso di acido urico , gotta e nefrolitiasi da acido urico , non sono caratteristiche della sindrome da lisi tumorale.

• Acidosi lattica .
• Sindrome da lisi tumorale spontanea pretrattamento . Questa entità è associata a insufficienza renale acuta dovuta a nefropatia da acido urico prima dell'istituzione della chemioterapia ed è in gran parte associata a linfoma e leucemia. L'importante distinzione tra questa sindrome e la sindrome post-chemioterapia è che la TLS spontanea non è associata a iperfosfatemia. Un suggerimento per la ragione di ciò è che l'elevato tasso di turnover cellulare porta a livelli elevati di acido urico attraverso il turnover delle nucleobasi, ma il tumore riutilizza il fosfato rilasciato per la crescita di nuove cellule tumorali. Nella TLS post-chemioterapia, le cellule tumorali vengono distrutte e non vengono sintetizzate nuove cellule tumorali. La TLS è più comune durante il trattamento citotossico delle neoplasie ematologiche .

Fattori di rischio

I fattori di rischio per la sindrome da lisi tumorale dipendono da diverse caratteristiche del paziente, dal tipo di cancro e dal tipo di chemioterapia utilizzata.

Caratteristiche del tumore: i tumori con un alto tasso di turnover cellulare, un rapido tasso di crescita e un'elevata massa tumorale tendono ad essere più associati allo sviluppo della sindrome da lisi tumorale. I tumori più comuni associati a questa sindrome sono i linfomi scarsamente differenziati (come il linfoma di Burkitt ), altri linfomi non Hodgkin (NHL), leucemia linfoblastica acuta (LLA), leucemia mieloide acuta (LMA), leucemia linfocitica cronica (CLL) e leucemia mieloide cronica (LMC). Anche altri tumori (come il melanoma ) sono stati associati alla TLS ma sono meno comuni.

Caratteristiche del paziente: alcuni fattori correlati al paziente possono influenzare lo sviluppo della sindrome da lisi tumorale clinica. Questi fattori includono un aumento della creatinina sierica al basale , insufficienza renale , disidratazione e altri problemi che influenzano il flusso urinario o l'acidità delle urine.

Caratteristiche chemioterapiche: i tumori chemio-sensibili, come i linfomi, comportano un rischio maggiore di sviluppare la sindrome da lisi tumorale. Quei tumori che rispondono meglio a un agente chemioterapico comportano un rischio di TLS più elevato. Di solito, il regime farmacologico precipitante include la chemioterapia di combinazione , ma la TLS può essere innescata nei pazienti oncologici con il solo trattamento steroideo , e talvolta senza alcun trattamento - in questo caso la condizione viene definita "sindrome da lisi tumorale spontanea".

Diagnosi

La TLS deve essere sospettata nei pazienti con grande massa tumorale che sviluppano insufficienza renale acuta insieme a iperuricemia (> 15 mg / dL) o iperfosfatemia (> 8 mg / dL). (La maggior parte delle altre insufficienze renali acute si verifica con acido urico <12 mg / dL e fosfato <6 mg / dL). La nefropatia acuta da acido urico è associata a una produzione di urina scarsa o nulla. L' analisi delle urine può mostrare cristalli di acido urico o urati amorfi. L'ipersecrezione di acido urico può essere rilevata con un rapporto acido urico urinario - creatinina elevato> 1,0, rispetto a un valore di 0,6-0,7 per la maggior parte delle altre cause di insufficienza renale acuta.

Definizione Cairo-Bishop

Nel 2004, Cairo e Bishop hanno definito un sistema di classificazione per la sindrome da lisi tumorale.

• Sindrome da lisi tumorale di laboratorio : anomalia in due o più dei seguenti, che si verifica entro tre giorni prima o sette giorni dopo la chemioterapia.
  • acido urico> 8 mg / dL o aumento del 25%
  • potassio> 6 meq / L o aumento del 25%
  • fosfato> 4,5 mg / dL o aumento del 25%
  • diminuzione del calcio <7 mg / dL o del 25%
• Sindrome da lisi tumorale clinica : sindrome da lisi tumorale di laboratorio più uno o più dei seguenti:
  • aumento della creatinina sierica (1,5 volte il limite superiore della norma)
  • aritmia cardiaca o morte improvvisa
  • crisi

Viene utilizzata una scala di valutazione (0–5) a seconda della presenza di TLS di laboratorio, creatinina sierica, aritmie o convulsioni.

Definizione di Howard

Nel 2011, Howard ha proposto un perfezionamento della definizione standard Cairo-Bishop di TLS tenendo conto di 2 limitazioni:

• Due o più anomalie di laboratorio degli elettroliti devono essere presenti contemporaneamente per essere considerate correlate a TLS. In effetti, alcuni pazienti possono presentare un'anomalia, ma in seguito può svilupparne un'altra non correlata alla TLS (p. Es., Ipocalcemia associata a sepsi).
• Una variazione del 25% rispetto al basale non dovrebbe essere considerata un criterio poiché tali aumenti sono raramente clinicamente importanti a meno che il valore non sia già al di fuori dell'intervallo normale.

Inoltre, qualsiasi ipocalcemia sintomatica dovrebbe costituire TLS clinica.

Prevenzione

Le persone in procinto di ricevere la chemioterapia per un cancro con un alto tasso di turnover cellulare, in particolare linfomi e leucemie, dovrebbero ricevere una profilassi orale o allopurinolo EV (un inibitore della xantina ossidasi , che inibisce la produzione di acido urico) e un'adeguata idratazione EV per mantenere un'elevata produzione di urina (> 2,5 L / giorno). L'allopurinolo agisce prevenendo la formazione di acido urico in seguito alla lisi delle cellule tumorali.

Rasburicase è un'alternativa all'allopurinolo ed è riservato alle persone ad alto rischio di sviluppare TLS o quando l'inibizione della xantina ossidasi è controindicata (prendendo 6-MP o azatioprina ). È un enzima urato ossidasi sintetico e agisce degradando l'acido urico. Tuttavia, non è chiaro se comporti importanti benefici a partire dal 2014.L'alcalizzazione delle urine con acetazolamide o bicarbonato di sodio è controversa. L'alcalinizzazione di routine delle urine al di sopra di un pH di 7,0 non è raccomandata. Anche l'alcalinizzazione non è richiesta se si usa l' uricasi .

Trattamento

Il trattamento è innanzitutto mirato allo specifico disturbo metabolico.

Insufficienza renale acuta prima della chemioterapia . Poiché la principale causa di insufficienza renale acuta in questo contesto è l'accumulo di acido urico, la terapia consiste nel rasburicase per eliminare i cristalli di acido urico in eccesso, nonché un diuretico dell'ansa e liquidi. Il bicarbonato di sodio non deve essere somministrato in questo momento. Se il paziente non risponde, può essere istituita l' emodialisi , che è molto efficace nella rimozione dell'acido urico, con livelli plasmatici di acido urico che scendono di circa il 50% con ogni trattamento di sei ore.

Insufficienza renale acuta dopo la chemioterapia . La principale causa di insufficienza renale acuta in questo contesto è l'iperfosfatemia e il principale mezzo terapeutico è l'emodialisi. Le forme di emodialisi utilizzate includono l'emodialisi artero-venosa continua (CAVHD), l'emofiltrazione venosa continua (CVVH) o l'emodialisi venovenosa continua (CVVHD).

Riferimenti

link esterno

Classificazione	D ICD - 10 : E88.3 ICD - 9-CM : 277,88 , 995,29 MeSH : D015275 MalattieDB : 32051
Risorse esterne	eMedicine : med / 2327