Paresi delle corde vocali - Vocal cord paresis
| Paresi delle pieghe vocali | |
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| Altri nomi | Paralisi ricorrente del nervo laringeo, paralisi delle corde vocali |
| Specialità |
Otorinolaringoiatria 
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La paresi delle corde vocali , nota anche come paralisi del nervo laringeo ricorrente o paralisi delle corde vocali , è una lesione a uno o entrambi i nervi laringei ricorrenti (RLN), che controllano tutti i muscoli della laringe ad eccezione del muscolo cricotiroideo . L'RLN è importante per parlare, respirare e deglutire.
Le funzioni primarie correlate alla laringe della fibra nervosa principalmente efferente RLN, includono la trasmissione di segnali nervosi ai muscoli responsabili della regolazione della posizione e della tensione delle corde vocali per consentire la vocalizzazione, nonché la trasmissione di segnali nervosi sensoriali dalla mucosa membrana della laringe al cervello.
Una lesione unilaterale del nervo si traduce tipicamente in raucedine causata da una ridotta mobilità di una delle corde vocali. Può anche causare piccole mancanze di respiro e problemi di aspirazione soprattutto per quanto riguarda i liquidi. Una lesione bilaterale fa sì che le corde vocali compromettano il flusso d'aria con conseguente problemi respiratori, suoni di stridore e russamento e rapido esaurimento fisico. Questo dipende fortemente dalla posizione mediana o paramediana delle corde vocali paralizzate. La raucedine si verifica raramente nelle corde vocali paralizzate bilateralmente.
segni e sintomi
| Sintomi da danno RLN | I sintomi del danno da SLN |
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Tipicamente, i pazienti con paresi o paralisi delle corde vocali sono in grado di identificare l'insorgenza dei loro sintomi. Il sintomo più comunemente riportato dai pazienti con paresi delle corde vocali o paralisi è avere una qualità della voce ruvida. È importante notare che i sintomi della paresi delle corde vocali non sono specifici della condizione e tendono ad essere sintomi comuni anche di altri disturbi della voce. Nella paresi delle corde vocali si osservano spesso inchino delle corde vocali, ridotta mobilità delle corde vocali, in particolare ridotta mobilità della cartilagine aritenoidea. L'insufficienza glottale è un altro sintomo comune osservato nella paresi delle corde vocali. In questo caso, le corde vocali non si uniscono correttamente. L'insufficienza glottale può essere difficile da identificare, specialmente quando l'area sopra le corde vocali è iperfunzionale. L'iperfunzione può anche rendere difficile rilevare la presenza di paresi delle corde vocali. L'iperfunzione dell'area sopra le corde vocali può essere considerata un segno di insufficienza glottale e, potenzialmente, di paresi delle corde vocali.
In alcuni casi, la chiusura della glottide può sembrare normale, tuttavia possono essere ancora presenti asimmetrie nelle corde vocali. Sebbene le qualità della voce possano apparire normali in alcuni casi di paresi o paralisi delle corde vocali, lievi differenze di tensione tra le due corde vocali della laringe possono provocare cambiamenti di tono, intensità e resistenza vocale ridotta.
I pazienti con paresi o paralisi delle corde vocali possono presentare una qualità della voce affannosa. Questa qualità della voce deriva dall'aumentata attività delle corde vocali per compensare l'immobilità del muscolo(i) PCA. I pazienti potrebbero dover fare uno sforzo maggiore del normale quando parlano e potrebbero scoprire che la loro voce si acquieta o si stanca dopo aver parlato a lungo. Questo è noto come affaticamento vocale. I pazienti possono anche lamentarsi di avere una gamma di toni limitata e problemi a variare il loro tono a un ritmo rapido. Spesso è difficile per chi parla proiettare la propria voce e parlare abbastanza forte da essere ascoltato in ambienti rumorosi, su rumori di fondo o quando parla con qualcuno a distanza. È possibile che i sintomi emergano solo in situazioni in cui l'acustica ambientale è scarsa, come all'aperto. I pazienti possono riferire di provare dolore alla gola o sperimentare attacchi di soffocamento. Un paziente che si presenta con diplofonia è di grande preoccupazione poiché ciò significa in genere che la massa e la tensione delle loro corde vocali sono asimmetriche, il che può anche indicare una paresi delle corde vocali.
Difficoltà di deglutizione ( disfagia ) non sono comunemente osservate nella paresi delle corde vocali che deriva dal danno RLN. La disfagia può tuttavia suggerire un danno da SLN. I sintomi del danno ai nervi sensoriali includono: tosse cronica, sensazione di avere un nodo alla gola (sensazione di globo), ipersensibilità o sensazione anormale, spasmi delle corde vocali ( laringospasmi ), disfagia, dolore da uso vocale e perdita della voce in alta intervalli di passo. È possibile che sia il RLN che il SLN vengano danneggiati contemporaneamente, quindi i sintomi del danno RLN e SLN possono essere visti indipendentemente o uno accanto all'altro.
Se si utilizzano sempre più strategie compensatorie disadattive per cercare di compensare le difficoltà vocali, i meccanismi vocali si affaticano e i sintomi sopra descritti peggiorano.
cause
Esiste un'ampia varietà di possibili cause di paresi delle corde vocali (VF), comprese cause congenite (cioè presenti alla nascita), cause infettive, tumori, cause traumatiche, malattie endocrinologiche (cioè malattie della tiroide) e malattie neurologiche sistemiche.
Congenito
Le condizioni congenite implicate nella VFP includono disturbi neurologici come l'idrocefalo e la malformazione di Arnold-Chiari, disturbi neurologici dismorfici come la sindrome di Moebius o la sindrome di Goldenhar, anomalie anatomiche come una fistola tracheoesofagea, anomalie vascolari (ad es. anello vascolare) che interessano il meccanismo vocale, sindromi che interessano la funzione del tronco cerebrale o malattie atrofiche come Charcot-Marie-Tooth .
In assenza di imaging, sia invasivo (ad es. laringoscopia) che non invasivo (ad es. tomografia computerizzata), la VFP congenita può essere rilevata nei neonati attraverso la presenza di stridore (cioè un respiro sibilante acuto derivante da un blocco nella laringe o trachea), difficoltà di alimentazione, pianto dal suono anomalo o raucedine eccessiva.
Il recupero dalla VFP congenita varia e dipende dalla gravità della condizione. Alcuni casi di VFP guariscono spontaneamente, spesso entro il primo anno. Se la paresi è persistente, possono essere prese in considerazione opzioni chirurgiche come le iniezioni delle corde vocali o la tracheotomia.
Infezione
Molte infezioni virali sono state segnalate come causa di paresi FV, inclusi virus herpes simplex, virus Epstein-Barr, varicella-Zoster, citomegalovirus, HIV, virus del Nilo occidentale e infezione delle vie respiratorie superiori. È stato anche riportato che le infezioni batteriche causano paresi FV, come la sifilide e la malattia di Lyme.
tumori
Quando le cellule anormali si raggruppano nel corpo, si dice che formino un tumore . I tumori possono essere maligni ( cancerosi ) o benigni (non cancerosi). I tumori possono portare alla paralisi delle corde vocali quando colpiscono i nervi laringei ricorrenti (RLN) direttamente o indirettamente:
- La paralisi RLN può essere causata da tumori della tiroide, del polmone, dell'esofago e del mediastino.
- Le radiazioni come trattamento per i tumori maligni della testa e del collo possono ridurre il numero di vasi sanguigni nell'area da trattare e portare a cicatrici . In alcuni casi, questo può paralizzare il nervo vago, di cui gli RLN sono rami.
- Anche i tumori del nervo vago, chiamati neurilemmomi vagali , possono paralizzare le corde vocali.
Trauma
La paresi FV può derivare da un trauma a uno o più nervi laringei durante intubazione, intervento chirurgico (ad es. tiroidectomia, chirurgia della colonna vertebrale, endartectomia carotidea, impianto di stimolatore del nervo vagale), iniezione di neurotossina botulinica o trauma penetrante del collo.
Malattia della tiroide
Le cause della paresi FV includono anche malattie della tiroide, come ipotiroidismo, gozzo e tiroidite.
Malattie neurologiche sistemiche
Diverse malattie neurologiche possono causare paresi FV tra cui:
- Miastenia Gravis (MG), una rara malattia neuromuscolare autoimmune. La caratteristica dominante della MG è la debolezza muscolare, compresi i muscoli facciali, mascellari, faringei e laringei.
- Charcot-Marie-Tooth (CMT), una malattia ereditaria neurologica che colpisce sia le funzioni motorie che sensoriali. La CMT colpisce le cellule nervose e interrompe la trasmissione degli impulsi nervosi per quanto riguarda gli assoni e la mielinizzazione delle cellule nervose.
- Sclerosi multipla (SM), che è una malattia autoimmune che danneggia il foglio di mielina che circonda gli assoni dei nervi cranici e dei nervi spinali. Esistono diversi tipi di SM a seconda del decorso della malattia.
- Degenerazione spinocerebellare, un termine che si riferisce a una malattia cronica rara ma diversificata che colpisce il cervello e il midollo spinale. La degenerazione spinocerebellare è solitamente una malattia progressiva ereditaria; tuttavia, la tossicità e la carenza di vitamine possono provocare il tipo acquisito di malattia degenerativa cerebellare.
Inoltre, ci sono prove che alcune malattie reumatologiche sistemiche come la sarcoidosi, i reumatoidi, la sclerodermia possono causare paresi FV.
Cardiovascolare
Una rara causa di paresi delle corde vocali che spesso si presenta come raucedine inspiegabile è la sindrome cardiovocale o sindrome di Ortner . Anche se è stato originariamente identificato in pazienti con dilatazione atriale sinistra , la definizione è ampliata per includere aneurismi della aortico , ipertensione polmonare dovuta a malattie del tessuto connettivo misto , o succlavia aberrante sindrome tra le altre cause di sinistra nervo laringeo ricorrente paralisi con origine cardiovascolare .
Diagnosi
Esistono diversi modi per diagnosticare la paralisi delle corde vocali. Importanti indicazioni di possibili cause possono essere rivelate nell'anamnesi del paziente, che possono informare quale approccio diagnostico viene adottato. La diagnostica vocale viene utilizzata per valutare la qualità della voce e le prestazioni vocali. La valutazione vocale è necessaria per pianificare e stimare il successo di una possibile logopedia. [12]
Una valutazione uditivo-percettiva è condotta da un logopedista (S-LP) e consente di monitorare i cambiamenti nella qualità della voce nel tempo. Ci sono due scale che possono essere utilizzate per misurare soggettivamente la qualità della voce: il GRBAS (grado, rugosità, respiro affannoso, astenia, sforzo) e il CAPE-V (Consensus Auditory Perceptual Evaluation of Voice). Il GRBAS viene utilizzato per valutare la qualità della voce del paziente su 5 dimensioni: grado (gravità complessiva), ruvidità, respiro, astenia (debolezza) e tensione. Ogni dimensione riceverà un livello di gravità da 0 (non presente) a 3 (grave). Ciò consente all'S-LP di esprimere un giudizio sulla gravità complessiva della qualità della voce. Il CAPE-V viene utilizzato in modo simile, valutando le dimensioni della qualità della voce su una scala soggettiva da 0 a 100 e utilizzandolo per determinare un punteggio di gravità complessivo.
In presenza di lesioni neurali con causa sconosciuta, un'endoscopia ORL completa con tecniche di imaging aggiuntive (tomografia computerizzata (TC) del torace, in particolare in caso di paralisi del lato sinistro, e risonanza magnetica (RM) del collo compreso il base del cranio e del cervello, esame ecografico del collo) vengono eseguiti per escludere tumori lungo i nervi laringei. Quando si sospetta la formazione di un tumore, vengono esaminate endoscopicamente in anestesia parti dell'ipofaringe e dell'esofago superiore e la mobilità passiva della cartilagine aritenoide.
La diagnostica vocale viene utilizzata per valutare la qualità della voce e le prestazioni vocali. La valutazione vocale è necessaria per pianificare e stimare il successo di una possibile logopedia. Nelle paralisi incompletamente o solo parzialmente guarite, gli esami stroboscopici della laringe producono un tipo di immagine al rallentatore per valutare la tensione e la mobilità fine delle corde vocali durante la vocalizzazione. La stroboscopia e la valutazione della voce sono importanti per stabilire un piano di trattamento individuale per migliorare la voce.
I test respiratori ( spirometria , pletismografia corporea ) vengono utilizzati per misurare la compromissione del flusso respiratorio attraverso la laringe, in particolare nei pazienti con paralisi bilaterale.
L'elettromiografia dei muscoli della laringe (EMG della laringe), che misura l'attività elettrica dei muscoli della laringe tramite elettrodi ad ago sottili, consente una migliore differenziazione tra una lesione neurale e altre cause di ridotta mobilità delle corde vocali e localizzazione della lesione lungo il nervo. L'EMG della laringe può, entro certi limiti, fornire una prognosi dello sviluppo di una paralisi ricorrente del nervo laringeo. I pazienti con scarse possibilità di guarigione possono essere identificati in una fase precoce. Sfortunatamente, questa tecnica di esame avanzata non è disponibile in tutti i centri di trattamento.
Il medico curante deve visualizzare tutti i risultati degli esami combinati e stabilire una diagnosi individuale e un piano di trattamento per ciascun paziente.
Classificazione
La paresi delle corde vocali si riferisce a una parziale perdita di input al nervo delle corde vocali. Questa perdita di input neurale porta a una ridotta mobilità delle corde vocali. È una condizione con un profilo variabile, poiché la gravità della paresi può variare su un ampio continuum da una perdita minore a una maggiore della mobilità delle corde vocali. La paralisi delle corde vocali, distinta dalla paresi vocale, è la perdita totale della mobilità delle corde vocali dovuta alla mancanza di input neurali alle corde vocali. Queste condizioni derivano da un danno continuo ai nervi laringei e spesso portano a disabilità vocali. Il danno ricorrente del nervo laringeo è la causa più comune di paresi delle corde vocali. Il RLN è responsabile dell'input motorio alle corde vocali. I medici possono anche usare il termine paralisi ricorrente del nervo laringeo. Inoltre, il danno del nervo laringeo superiore (SLN) può anche portare alla paresi delle corde vocali. Il SLN è responsabile dell'input sensoriale alle corde vocali. A causa della sua natura variabile, la progressione della paresi delle corde vocali può variare, quindi può essere caratterizzata in modo diverso da una valutazione all'altra. La paresi fluttuante delle corde vocali è stata osservata in disturbi neurodegenerativi come la sindrome di Guillain-Barré o la miastenia grave .
Il cricoaritenoide posteriore (PCA) è un muscolo della laringe responsabile dell'allontanamento delle corde vocali l'una dall'altra. La paresi delle pieghe vocali descrive la debolezza del PCA e una compromissione del suo funzionamento. La paresi unilaterale delle corde vocali è il termine usato quando c'è un danno al RLN su un lato del corpo. Nella paresi unilaterale delle corde vocali, c'è una mancanza di apporto nervoso a un lato del muscolo PCA della corda vocale. Questa mancanza di apporto nervoso rende immobile la cartilagine aritenoide . L'RLN può essere danneggiato durante le procedure chirurgiche. L'RLN destro, in particolare, ha una maggiore possibilità di essere danneggiato durante l'intervento chirurgico a causa della sua posizione nel collo. Quando entrambi i muscoli PCA delle corde vocali mancano di un'alimentazione nervosa, viene utilizzato il termine paresi delle corde vocali bilaterale. Con la paresi delle corde vocali bilaterale, le vie aeree di una persona possono bloccarsi poiché i muscoli non sono in grado di separare completamente le corde vocali.
Trattamento
Il trattamento della paralisi delle corde vocali varia a seconda della sua causa e dei sintomi principali. Ad esempio, se la paralisi del nervo laringeo è causata da un tumore, deve essere iniziata una terapia adeguata. In assenza di ulteriori patologie, il primo passo della gestione clinica dovrebbe essere l'osservazione per determinare se si verificherà il recupero spontaneo del nervo. La terapia della voce con un logopedista è adatta in questo momento, per aiutare a gestire i comportamenti vocali compensatori che possono manifestarsi in risposta alla paralisi.
Terapia vocale
L'obiettivo generale della terapia vocale è quello di restringere la glottide senza causare iperfunzione dei muscoli circostanti. In passato, gli esercizi di adduzione forzata venivano utilizzati per unire le corde vocali, ma spesso provocavano ulteriore stress sulle corde vocali. I metodi attuali si concentrano più in generale sul miglioramento del supporto addominale, della forza muscolare e dell'agilità.
Attacchi glottali duri
Gli attacchi glottali duri comportano l'accumulo di pressione subglottale (pressione dell'aria al di sotto delle corde vocali) prima di emettere un suono vocale. Spesso, questo metodo è vantaggioso per i clienti che compensano utilizzando un registro in falsetto .
Boom a mezza rondine
Il braccio a mezza rondine consente un riposizionamento delle corde vocali sfruttando il posizionamento laringeo durante la deglutizione. Al cliente viene chiesto di prendere un respiro e poi iniziare il movimento di deglutizione, seguito da un energico dire "boom". Se eseguito correttamente, il "boom" suona forte e chiaro. Alla fine, questo suono può essere generalizzato ad altre parole e frasi.
Respirazione addominale
L'addestramento al supporto del respiro è essenziale per quei clienti che si identificano come utenti vocali professionali. Spostando la consapevolezza del respiro al ventre ( respirazione diaframmatica ) si favorisce un'efficiente funzione vocale, riducendo il rischio di iperfunzione e tensione muscolare.
Trilli di labbra e lingua
I trilli delle labbra e della lingua aiutano nell'equilibrio della risonanza, oltre a coordinare i muscoli della respirazione, della fonazione e dell'articolazione. Inoltre, la pressione sottoglottale può aumentare durante i trilli delle labbra e provocare la generazione di una maggiore vibrazione delle corde vocali.
Chirurgia
Dopo 9 mesi di osservazione, se la paralisi non si risolve e il paziente non è soddisfatto dei risultati della terapia vocale, l'opzione successiva è la medializzazione temporanea dell'iniezione. In questa procedura, una varietà di materiali può essere iniettata nel corpo della corda vocale per avvicinarla alla linea mediana della glottide. Sono disponibili materiali come teflon, grasso autologo, collagene derma acellulare, fascia, idrossiapatite e ialuronati da utilizzare nella procedura. La scelta della sostanza dipende da diversi fattori, tenendo in considerazione le condizioni e le preferenze specifiche del paziente, nonché la pratica clinica del chirurgo. I materiali hanno lo scopo di riempire le corde vocali e aumentare il loro volume. Ciò consente alla corda vocale paralizzata di entrare in contatto con la piega alternata, al fine di produrre più efficacemente la fonazione. Sebbene l'aumento dell'iniezione sia stato a lungo considerato la migliore pratica, né la tecnica né i materiali utilizzati sono stati standardizzati tra i medici. Con questo, i risultati si dimostrano sicuri ed efficaci, ma variabili nella loro durata, che vanno dai 2 ai 12 mesi.
Per i pazienti con paralisi significativa a 12 mesi dall'esordio, può essere suggerita la tiroplastica di medializzazione. Questa procedura chirurgica introduce uno spessore tra la parete interna della laringe e il tessuto molle che sostiene la corda vocale. Di conseguenza, la corda vocale paralizzata è supportata in una posizione più vicina alla linea mediana della glottide e conserva la sua capacità di vibrare e fonare in modo efficiente.
Oltre alla tiroplastica di medializzazione , è possibile eseguire l' adduzione aritenoidea per migliorare i risultati della fonazione. Questa procedura medica consiste nel tirare medialmente i processi vocali dell'aritenoide monitorando la qualità della voce prodotta dal paziente. Quando sembra che si raggiunga la migliore fonazione, i processi vocali vengono mantenuti in posizione da un filo.
Un ulteriore intervento chirurgico utilizzato per mitigare la paresi delle corde vocali è la reinnervazione laringea. Questa procedura ripristina l'apporto nervoso alla laringe e può essere eseguita secondo diverse tecniche. A seconda della condizione specifica (cioè paralisi delle corde vocali bilaterale o unilaterale), queste tecniche includono la riconnessione di parti della RLN, l'alimentazione dei muscoli laringei con un nervo donatore come l' ansa cervicale o la connessione della RLN a un nervo donatore.
Esiti post-chirurgici
In molti casi, le opzioni di trattamento chirurgico sopra descritte (medializzazione per iniezione temporanea, tiroplastica di medializzazione, adduzione aritenoidea e reinnervazione laringea) hanno portato a esiti favorevoli misurati percettivamente, acusticamente, mediante laringoscopio o tramite misurazioni della qualità della vita. Tuttavia, nessuno di questi interventi chirurgici ha dimostrato di essere significativamente migliore degli altri.
Terapia vocale dopo l'intervento chirurgico
In genere si consiglia di iniziare la terapia vocale da 1 a 2 mesi dopo l'intervento chirurgico, quando il gonfiore si è attenuato. L'intervento post-chirurgico è garantito per ripristinare la forza, l'agilità e la coordinazione dei muscoli laringei.
Epidemiologia
A causa della natura complessa e controversa di questa condizione, i rapporti epidemiologici (incidenza) variano in modo significativo e sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore. Invece di riportare l'incidenza di questa condizione all'interno della popolazione generale, la maggior parte degli studi sono condotti all'interno di cliniche specializzate nei disturbi della voce. In tale contesto, uno studio ha rilevato che circa il 26% dei pazienti viene diagnosticato con paralisi o paresi delle corde vocali. Tuttavia, altrove sono stati riportati tassi di incidenza fino all'80% per la paresi delle corde vocali. Ancora un'altra fonte ha riportato solo 71 casi di paresi delle corde vocali in 7 anni. I tassi di incidenza della paresi delle corde vocali dopo aver subito un intervento chirurgico alla tiroide sono stati riportati tra lo 0,3% e il 13,2%, mentre questi tassi di incidenza sono tra il 2% e il 21,6% dopo aver subito un intervento chirurgico alla colonna vertebrale.
Guarda anche
Riferimenti
link esterno
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