Adenocarcinoma in situ del polmone - Adenocarcinoma in situ of the lung

Carcinoma bronchioloalveolare
Carcinoma bronchioloalveolare
	Dettaglio di un torace TC che mostra una lesione polmonare mista solido e vetro smerigliato coerente con un adenocarcinoma del polmone.
Specialità	Oncologia

L'adenocarcinoma polmonare in situ (AIS)—precedentemente incluso nella categoria del " carcinoma bronchioloalveolare " (BAC)—è un sottotipo di adenocarcinoma polmonare . Tende a insorgere nei bronchioli o negli alveoli distali ed è definito da un modello di crescita non invasivo. Questo piccolo tumore solitario mostra una distribuzione alveolare pura ( crescita lepidica ) e manca di qualsiasi invasione del polmone normale circostante. Se completamente rimosso chirurgicamente, la prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5 anni fino al 100%.

Sebbene l'entità dell'AIS sia stata formalmente definita nel 2011 ( vedi Storia ), essa rappresenta una forma non invasiva di adenocarcinoma polmonare riconosciuta da tempo. L'AIS non è considerato un tumore invasivo dai patologi , ma come una forma di carcinoma in situ (CIS). Come altre forme di CIS, l'AIS può progredire e diventare apertamente invasivo, esibendo un comportamento maligno , spesso letale. Per il trattamento è solitamente necessario un intervento chirurgico maggiore, una lobectomia o una pneumonectomia .

cause

I geni mutati nell'AIS differiscono in base all'esposizione al fumo di tabacco. I non fumatori con AIS hanno comunemente mutazioni in EGFR (un driver ) o HER2 (un importante oncogene ), o una fusione genica con ALK o ROS1 come uno degli elementi.

Meccanismo

Si pensa che l'AIS non mucinoso derivi da una cellula trasformata nelle vie aeree distali e nelle unità respiratorie terminali e spesso mostra caratteristiche di differenziazione delle cellule club o dei pneumociti di tipo II . L'AIS mucinoso, al contrario, deriva probabilmente da una cellula ghiandolare trasformata nei bronchioli distali.

Un'ipotesi di carcinogenesi in più fasi suggerisce una progressione dall'iperplasia adenomatosa atipica polmonare (AAH) attraverso l'AIS all'adenocarcinoma invasivo (AC), ma ad oggi ciò non è stato formalmente dimostrato.

La malformazione adenomatoide cistica di tipo I (CAM) è stata recentemente identificata come una lesione precursore dello sviluppo dell'AIS mucinoso, ma questi casi sono rari.

Raramente, l'AIS può sviluppare una morfologia rabdoide a causa dello sviluppo di dense inclusioni perinucleari.

Diagnosi

I criteri per la diagnosi di adenocarcinoma polmonare sono cambiati notevolmente nel tempo. Le raccomandazioni IASLC/ATS del 2011, adottate nelle linee guida dell'OMS 2015, utilizzano i seguenti criteri per l'adenocarcinoma in situ:

tumore ≤3 cm
tumore solitario
pura crescita "lepidica"*
Nessuna invasione stromale, vascolare o pleurica
Nessun quadro istologico di adenocarcinoma invasivo
Nessuna diffusione negli spazi aerei air
Tipo cellulare per lo più non mucinoso
Atipia nucleare minima/assente
± allargamento del setto con sclerosi/elastosi

* lepidico = (rivestimento squamoso) modello di crescita lungo le strutture delle vie aeree preesistenti

Una vera diagnosi di AIS può essere fatta solo dopo che l'intero tumore è stato rimosso chirurgicamente, perché deve essere valutato per l'evidenza di un'invasione microscopica nel polmone normale adiacente. I risultati dell'invasione maligna significherebbero che il tumore deve essere riclassificato come adenocarcinoma invasivo.

In base a questo standard, l'AIS non può essere diagnosticato in base alla biopsia centrale o al campionamento citologico. La pratica raccomandata è quella di riportare i risultati della biopsia precedentemente classificati come BAC non mucinoso come adenocarinoma con pattern lepidico e quelli precedentemente classificati come BAC mucinoso come adenocarcinoma mucinoso . In altre parole, queste vengono gestite partendo dal presupposto che vi sia una malattia invasiva.

Classificazione

Le più recenti linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2015 e dell'International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) / American Thoracic Society (ATS) del 2011 perfezionano i sottotipi di adenocarcinoma polmonare al fine di corrispondere ai progressi nel trattamento personalizzato del cancro.

L'AIS è considerata una lesione maligna pre-invasiva che, dopo ulteriori mutazioni e progressione, si ritiene possa evolvere in un adenocarcinoma invasivo . Pertanto, è considerato una forma di carcinoma in situ (CIS).

Ci sono altri sistemi di classificazione che sono stati proposti per i tumori polmonari. Il sistema di classificazione Noguchi per i piccoli adenocarcinomi ha ricevuto notevole attenzione, in particolare in Giappone, ma non è stato applicato e riconosciuto così ampiamente come il sistema dell'OMS.

L'AIS può essere ulteriormente sottoclassificato dall'istopatologia, per la quale esistono due varianti principali:

mucinoso (20-25% dei casi)
non mucinoso (75-80% dei casi)

Trattamento

Queste informazioni sono principalmente in riferimento all'entità ormai superata del BAC, che includeva alcune forme invasive di malattia.

Il trattamento di scelta in ogni paziente con BAC è la resezione chirurgica completa, tipicamente tramite lobectomia o pneumonectomia , con linfoadenectomia omolaterale concomitante.

I BAC non mucinosi sono altamente associati alle classiche mutazioni di EGFR e quindi sono spesso sensibili alla chemioterapia mirata con erlotinib e gefitinib. Le mutazioni K-ras sono rare in nm-BAC.

Il BAC mucinoso, al contrario, è molto più altamente associato alle mutazioni di K-ras e all'EGFR wild-type, e quindi di solito è insensibile agli inibitori della tirosin-chinasi dell'EGFR. In effetti, ci sono alcune prove che suggeriscono che la somministrazione di inibitori della via EGFR a pazienti con BAC mutato in K-ras può anche essere dannosa.

Prognosi

Queste informazioni sono principalmente in riferimento all'entità ormai superata del BAC, che includeva alcune forme invasive di malattia.

Presi come classe, i tassi di sopravvivenza a lungo termine nel BAC tendono ad essere superiori a quelli di altre forme di NSCLC. Il BAC generalmente comporta una prognosi migliore rispetto ad altre forme di NSCLC, che può essere parzialmente attribuita alla presentazione localizzata della malattia. Anche se altri fattori potrebbero avere un ruolo. La prognosi del BAC dipende dal sottotipo istologico e dall'estensione al momento della presentazione, ma generalmente è la stessa degli altri NSCLC.

Recenti ricerche hanno chiarito che i BAC mucinosi e mucinosi sono tipi molto diversi di cancro ai polmoni. Il BACi mucinoso è molto più probabile che si presenti con tumori multipli unilaterali e/o in una forma polmonare unilaterale o bilaterale rispetto all'AIS non mucinoso. La prognosi complessiva per i pazienti con AIS mucinoso è significativamente peggiore rispetto ai pazienti con AIS non mucinoso.

Sebbene i dati siano scarsi, alcuni studi suggeriscono che i tassi di sopravvivenza sono ancora più bassi nella variante mista mucinosa/non mucinosa rispetto alle forme monofasiche.

Nel BAC non mucinoso, né la differenziazione delle cellule club né dei pneumociti di tipo II sembrano influenzare la sopravvivenza o la prognosi.

ricorrenza

Quando il BAC si ripresenta dopo l'intervento chirurgico, le recidive sono locali in circa tre quarti dei casi, un tasso superiore rispetto ad altre forme di NSCLC, che tende a recidivare a distanza.

Epidemiologia

Le informazioni sull'epidemiologia dell'AIS sono limitate, a causa dei cambiamenti nella definizione di questa malattia e della separazione dalla categoria BAC.

In base ai nuovi criteri più restrittivi dell'OMS per la classificazione del cancro del polmone, l'AIS viene ora diagnosticato molto meno frequentemente rispetto al passato. Studi recenti suggeriscono che l'AIS comprende tra il 3% e il 5% di tutti i carcinomi polmonari negli Stati Uniti

Incidenza

È stato riportato che l'incidenza del carcinoma bronchiolo-alveolare varia dal 4 al 24% di tutti i pazienti con cancro del polmone. Un'analisi dell'epidemiologia della sorveglianza e del registro dei risultati finali (SEER) di Read et al. ha rivelato che, sebbene l'incidenza del BAC sia aumentata negli ultimi due decenni, costituisce ancora meno del 4% del NSCLC in ogni intervallo di tempo. Questa differenza nell'incidenza è stata attribuita all'istopatologia complessa del cancro. Sebbene il BAC puro sia raro, l'aumento dell'incidenza, come osservato in vari studi, può essere dovuto a una classificazione istologica poco chiara fino a quando l'OMS ha formulato la sua classificazione nel 1999 e poi nel 2004. Un'altra caratteristica distintiva del BAC è che affligge uomini e donne in egual misura proporzioni, alcuni studi recenti suggeriscono addirittura un'incidenza leggermente più elevata tra le donne.

Storia

I criteri di classificazione del cancro del polmone sono cambiati notevolmente nel tempo, diventando progressivamente più restrittivi.

A partire dalla classificazione dell'OMS del 1999, c'è stato un cambiamento importante nella definizione di BAC. La definizione del 1999 di BAC era molto più restrittiva ed escludeva i casi con invasione stromale, vascolare o pleurica. Questi tumori esclusi sono stati riclassificati come adenocarcinoma di tipo misto con pattern bronchioloalveolare predominante . La nuova definizione escluderebbe la maggior parte dei tumori che erano stati precedentemente classificati come BAC. Questo marcato cambiamento è stato fatto per isolare il BAC come tumore puramente non invasivo con prognosi migliore.

Nel 2011, la classificazione IASLC/ATS/ERS ha raccomandato di interrompere del tutto la classificazione BAC, così come la categoria di adenocarcinoma sottotipo misto . Questa modifica è stata apportata perché il termine BAC veniva ampiamente applicato a piccoli tumori non invasivi solitari, adenocarcinoma minimamente invasivo, adenocarcinoma invasivo sottotipo misto e persino malattia diffusa. Oltre a creare le nuove categorie AIS e minimamente invasive, le linee guida raccomandano una nuova terminologia per indicare chiaramente l'adenocarcinoma prevalentemente non invasivo con lieve invasione ( adenocarcinoma predominante lepidico ), nonché l' adenocarcinoma mucinoso invasivo al posto del BAC mucinoso .