Razionamento della sanità negli Stati Uniti - Healthcare rationing in the United States

Il razionamento dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti esiste in varie forme. L'accesso all'assicurazione sanitaria privataè razionato sul prezzo e sulla capacità di pagare. Coloro che non possono permettersi una polizza assicurativa sanitaria non sono in grado di acquisire un piano privato se non tramite la copertura fornita dal datore di lavoro e altre coperture legate al lavoro e le compagnie assicurative a volte pre-selezionano i candidati per condizioni mediche preesistenti. Ai richiedenti con tali condizioni può essere negata la copertura o pagare premi più elevati e/o avere condizioni aggiuntive imposte come un periodo di attesa.

Ai poveri viene concesso l'accesso a Medicaid , che è limitato da limiti di reddito e patrimoniali mediante test di reddito , e si applicano altre norme di ammissibilità federali e statali. Le organizzazioni per il mantenimento della salute (HMO), che sono comuni tra il resto della popolazione, limitano l'accesso alle cure mediante limiti finanziari e di accesso clinico. Anche i 65 anni e più e pochi altri si qualificano per Medicare , ma ha anche molte restrizioni.

Nei media e nel mondo accademico, alcuni hanno sostenuto un esplicito razionamento dell'assistenza sanitaria per limitare il costo di Medicare e Medicaid. Sostengono che un meccanismo di razionamento adeguato sarebbe più equo e conveniente.

Il Congressional Budget Office (CBO) ha sostenuto che i costi dell'assistenza sanitaria sono il principale motore della spesa pubblica a lungo termine.

sfondo

Peter Singer ha scritto per il New York Times Magazine nel luglio 2009 che l'assistenza sanitaria è razionata negli Stati Uniti:

"L'assistenza sanitaria è una risorsa scarsa, e tutte le risorse scarse sono razionate in un modo o nell'altro. Negli Stati Uniti, la maggior parte dell'assistenza sanitaria è finanziata privatamente, quindi la maggior parte del razionamento avviene in base al prezzo: ottieni ciò che tu, o il tuo datore di lavoro, potete permettersi di assicurarti per. Ma il nostro attuale sistema di assicurazione sanitaria finanziata dal datore di lavoro esiste solo perché il governo federale lo ha incoraggiato rendendo i premi deducibili dalle tasse. Questo è, in effetti, un sussidio governativo di oltre $ 200 miliardi per l'assistenza sanitaria. settore pubblico, principalmente Medicare, Medicaid e pronto soccorso ospedaliero, l'assistenza sanitaria è razionata da lunghe attese, elevati requisiti di copagamento dei pazienti, bassi pagamenti ai medici che scoraggiano alcuni dal servire i pazienti pubblici e limiti ai pagamenti agli ospedali".

David Leonhardt ha scritto sul New York Times nel giugno 2009 che il razionamento attualmente è una realtà economica: "La scelta non è tra il razionamento e il non razionamento. È tra il razionamento bene e il razionamento male. Dato che gli Stati Uniti dedicano molto più della loro economia a assistenza sanitaria rispetto ad altri paesi ricchi e ottiene risultati peggiori con molte misure, è difficile sostenere che ora stiamo razionando molto razionalmente". Ha scritto che ci sono tre modi principali in cui gli Stati Uniti razionano l'assistenza sanitaria:

Gli aumenti dei premi sanitari riducono la retribuzione dei lavoratori. In altre parole, i premi assicurativi più costosi riducono la crescita del reddito familiare, costringendo a compromessi tra servizi sanitari e altri consumi.
Gli aumenti impediscono anche alle aziende più piccole di offrire un'assicurazione sanitaria per i propri lavoratori.
Il costo impedisce la fornitura di determinati tipi di assistenza.

Nel 2007, quasi il 45% delle spese sanitarie statunitensi è stato pagato dal governo. Nel 2009, circa 46 milioni di persone negli Stati Uniti non avevano una copertura assicurativa sanitaria. Nel 2008, Tia Powell ha guidato un gruppo di lavoro dello Stato di New York per stabilire linee guida per il razionamento dei ventilatori durante una potenziale pandemia influenzale.

Metodi utilizzati

Dalle compagnie di assicurazione

Il Dr. Gerald Grumet ha raccontato come gli assicuratori privati e i pagatori di terze parti ritardano e impediscono l'utilizzo dei servizi medici creando disagi e confusione sia per i pazienti che per i medici attraverso complessi processi di revisione dei sinistri con livelli di gestione amministrativa che sostituiscono l'autonomia dei medici curanti.

Il presidente Obama ha osservato che l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti è stata razionata in base al reddito, al tipo di occupazione e alle condizioni mediche preesistenti, con quasi 46 milioni di persone non assicurate. Ha affermato che a milioni di americani è stata negata la copertura o devono affrontare premi più elevati a causa di condizioni mediche preesistenti.

In una e-mail ai sostenitori di Obama, David Axelrod ha scritto: "La riforma fermerà il 'razionamento', non lo aumenterà... È un mito che la riforma significhi una 'acquisizione da parte del governo' dell'assistenza sanitaria o porterà al 'razionamento'. Al contrario, la riforma vieterà molte forme di razionamento attualmente utilizzate dalle compagnie assicurative".

Uno studio del 2008 condotto da ricercatori dell'Urban Institute ha rilevato che la spesa sanitaria per americani non anziani senza assicurazione era solo circa il 43% della spesa sanitaria per americani simili, assicurati privatamente. Ciò implicava il razionamento in base al prezzo e alla capacità di pagare.

Fareed Zakaria ha scritto che solo il 38% delle piccole imprese ha fornito l'assicurazione sanitaria per i propri dipendenti durante il 2009, contro il 61% nel 1993, a causa dell'aumento dei costi.

Un'indagine della House Subcommittee on Oversight and Investigations ha mostrato che gli assicuratori sanitari WellPoint Inc., UnitedHealth Group e Assurant Inc. hanno annullato la copertura di oltre 20.000 persone, consentendo alle aziende di evitare di pagare più di 300 milioni di dollari in reclami medici in cinque anni. Ha anche scoperto che gli assicurati con cancro al seno, linfoma e più di 1000 altre condizioni sono stati presi di mira per la rescissione e che i dipendenti sono stati elogiati nelle revisioni delle prestazioni per aver terminato le polizze dei clienti con malattie costose.

Gli assicuratori privati e pubblici hanno tutti i propri formulari dei farmaci attraverso i quali stabiliscono limiti di copertura, che possono includere rinvii alla compagnia assicurativa per una decisione sull'approvazione da parte della compagnia della propria quota dei costi. I formulari americani prendono decisioni di copertura generalizzate per classe, con farmaci più economici a un'estremità della scala e farmaci più costosi con più condizioni per il rinvio e un possibile rifiuto all'altra estremità. Non tutti i farmaci possono essere presenti nel formulario di ogni azienda e si consiglia ai consumatori di controllare il formulario prima di acquistare l'assicurazione.

Il fenomeno noto come bancarotta medica è sconosciuto nei paesi con assistenza sanitaria universale in cui i compensi medici sono bassi o inesistenti. Negli Stati Uniti, invece, la ricerca mostra che molti fallimenti hanno una forte componente medica, anche tra gli assicurati. L'assicurazione medica prima dell'Affordable Care Act consentiva limiti annuali o massimali a vita sulla copertura e l'alto costo delle cure rendeva comune per gli assicurati il fallimento dopo aver violato tali limiti.

Per prezzo

Un articolo della NPR del luglio 2009 citava vari medici che descrivevano come l'America raziona l'assistenza sanitaria. Il dottor Arthur Kellermann ha dichiarato: "In America razioniamo rigorosamente l'assistenza sanitaria. Lo facciamo da anni... Ma a differenza di altri paesi ricchi, non razioniamo le cure mediche in base al bisogno o ai benefici previsti. . In questo paese, razioniamo principalmente sulla capacità di pagare. E questo è particolarmente evidente quando si esamina la difficile situazione dei non assicurati negli Stati Uniti".

Razionamento in base al prezzo significa accettare che non ci sia un triage in base alle necessità. Pertanto, nel settore privato, è accettato che alcune persone ricevano interventi chirurgici costosi come i trapianti di fegato o quelli non pericolosi per la vita come la chirurgia estetica, quando altri non riescono a ottenere cure più economiche e molto più convenienti come l' assistenza prenatale , che potrebbe salvare la vita a molti feti e neonati. Alcuni luoghi, come ad esempio l'Oregon, razionano esplicitamente le risorse di Medicaid utilizzando priorità mediche.

Il sondaggio ha scoperto che gli americani sono molto più propensi degli europei o dei canadesi a rinunciare all'assistenza sanitaria necessaria (come non cercare un medicinale prescritto) per motivi di costo.

Secondo un recente sondaggio commissionato da Wolters Kluwer, la maggior parte dei medici e degli infermieri (79%) afferma che il costo per il paziente influenza le scelte terapeutiche o le raccomandazioni fornite dall'operatore.

Razionamento da parte delle aziende farmaceutiche

I produttori farmaceutici spesso fanno pagare molto di più per i farmaci negli Stati Uniti di quanto addebitano per gli stessi farmaci in Gran Bretagna, dove sanno che un prezzo più elevato metterebbe il farmaco al di fuori dei limiti di costo-efficacia applicati da autorità di regolamentazione come NICE . I pazienti americani, anche se coperti da Medicare o Medicaid, spesso non possono permettersi il ticket per i farmaci, che è un razionamento basato sulla capacità di pagare.

Razionamento da parte del controllo del governo

Dopo la morte di Coby Howard nel 1987, l' Oregon iniziò un programma di consultazione pubblica per decidere quali procedure il suo programma Medicaid dovesse coprire nel tentativo di sviluppare un processo trasparente per dare priorità ai servizi medici. Howard è morto di leucemia , che non è stata finanziata. Sua madre ha trascorso le ultime settimane della sua vita cercando di raccogliere $ 100.000 per pagare un trapianto di midollo osseo , ma il ragazzo è morto prima che il trattamento potesse iniziare. John Kitzhaber ha iniziato una campagna sostenendo che migliaia di abitanti dell'Oregon a basso reddito non avevano accesso nemmeno ai servizi sanitari di base, molto meno ai trapianti. È stato nominato un gruppo di esperti, la Commissione per i servizi sanitari, per sviluppare un elenco prioritario di trattamenti. I legislatori statali hanno deciso dove nell'elenco delle procedure prioritarie dovrebbe essere tracciata la linea di ammissibilità. Nel 1995 le procedure sono state 745, di cui 581 ammissibili al finanziamento.

Il repubblicano Newt Gingrich ha sostenuto che i piani di riforma sostenuti dal presidente Obama espandono il controllo del governo sulle decisioni sanitarie, che ha definito un tipo di razionamento sanitario. Ha espresso preoccupazione per il fatto che, sebbene non vi sia nulla nelle leggi proposte che costituirebbe un razionamento, la combinazione di tre fattori aumenterebbe la pressione sul governo per razionare esplicitamente l'assistenza agli anziani: una burocrazia federale ampliata, l'insolvenza in sospeso di Medicare entro un decennio, e il fatto che il 25% dei costi di Medicare viene sostenuto nell'ultimo anno di vita.

Il professor Uwe Reinhardt di Princeton ha scritto che sia i programmi sanitari pubblici che quelli privati possono razionare e confutare il concetto che i governi da soli impongono il razionamento: "Molti critici degli attuali sforzi di riforma sanitaria vorrebbero farci credere che solo i governi razionano le cose... D'altra parte , queste stesse persone credono che quando, per ragioni simili, un assicuratore sanitario privato si rifiuta di pagare per una particolare procedura o ha un formulario a fasce di prezzo per i farmaci - ad esempio, chiedendo all'assicurato di pagare un tasso di coassicurazione del 35 percento su specialità biologiche altamente costose farmaci che effettivamente mettono quel farmaco fuori dalla portata del paziente: l'assicuratore non sta razionando l'assistenza sanitaria, ma semplicemente consente ai "consumatori" (ex "pazienti") di usare la loro discrezione su come utilizzare i propri soldi. si dice che gestiscano in modo prudente ed efficiente, costringendo i pazienti a scambiare i benefici dell'assistenza sanitaria con le loro altre priorità di bilancio".

Durante il 2009, l'ex governatore dell'Alaska Sarah Palin ha scritto contro il razionamento da parte di enti governativi, riferendosi a ciò che ha interpretato come tale entità nell'attuale legislazione di riforma come un " pannello della morte " e "devoto malvagio". I difensori del piano hanno indicato che la legislazione proposta, HR 3200 , consentirebbe per la prima volta a Medicare di coprire le consultazioni medico-paziente sulla pianificazione del fine vita, comprese le discussioni sulla redazione di un testamento biologico o sulla pianificazione del trattamento in hospice. I pazienti sarebbero autorizzati, ma non obbligati, a cercare tali consigli da soli. La disposizione limiterebbe la copertura Medicare a una consultazione ogni cinque anni. Tuttavia, come governatore, Palin aveva sostenuto tale consulenza di fine vita e direttive anticipate dai pazienti in Alaska nel 2008.

Ezra Klein ha descritto nel Washington Post come i sondaggi indicano che gli anziani sono sempre più resistenti alla riforma sanitaria a causa delle preoccupazioni sui tagli al programma Medicare esistente che potrebbe essere necessario per finanziarlo. Ciò sta creando un'alleanza politica insolita e potente, con i repubblicani che discutono per proteggere il programma Medicare esistente, sebbene storicamente si siano opposti a questo e ad altri importanti programmi di diritto. Il punteggio CBO della proposta HR 3200 (America's Affordable Health Choices Act del 2009) includeva 219 miliardi di dollari di risparmi in 10 anni, alcuni dei quali sarebbero derivati dai cambiamenti di Medicare.

Per valore economico aggiunto

Un concetto chiamato " anno di vita aggiustato per la qualità " (QALY - pronunciato "qualy") viene utilizzato da Australian Medicare per misurare il rapporto costi-benefici dell'applicazione di una particolare procedura medica. Ir riflette la qualità e la quantità di vita aggiunta dal sostenere una particolare spesa medica. La misura è stata utilizzata per oltre 30 anni nel sistema sanitario universale del paese a pagamento unico ed è stata implementata in diversi altri paesi per aiutare con le decisioni di razionamento. L'Australia applica le misure QALY per controllare i costi e razionare l'assistenza e consente un'assicurazione integrativa privata per coloro che possono permetterselo.

Dalla ricerca comparativa sull'efficacia

La spesa sanitaria pro capite variava in modo significativo tra gli stati nel 2006

Diverse alternative di trattamento possono essere disponibili per una data condizione medica, con costi significativamente differenti ma nessuna differenza statistica nei risultati. Tali scenari offrono l'opportunità di mantenere o migliorare la qualità dell'assistenza riducendo significativamente i costi attraverso la ricerca sull'efficacia comparativa. Scrivendo sul New York Times , David Leonhardt ha descritto come il costo del trattamento della forma più comune di cancro alla prostata in fase iniziale e a crescita lenta varia da una media di $ 2.400 (attenta attesa di vedere se la condizione peggiora) fino a $ 100.000 (radioterapia):

Alcuni medici giurano su un trattamento, altri su un altro. Ma nessuno sa davvero quale sia il migliore. La ricerca rigorosa è stata scarsa. Soprattutto, nessuno studio serio ha scoperto che i trattamenti ad alta tecnologia riescono meglio a mantenere gli uomini sani e vivi. La maggior parte muore per qualcos'altro prima che il cancro alla prostata diventi un problema.

Secondo l'economista Peter A. Diamond e la ricerca citata dal Congressional Budget Office (CBO), il costo dell'assistenza sanitaria per persona negli Stati Uniti varia significativamente anche in base alla geografia e al centro medico, con una differenza statistica minima o nulla nei risultati:

Sebbene la Mayo Clinic abbia un punteggio superiore agli altri due [in termini di qualità del risultato], il suo costo per beneficiario per i clienti Medicare negli ultimi sei mesi di vita ($ 26.330) è quasi la metà di quello dell'UCLA Medical Center ($ 50.522) e significativamente inferiore rispetto al costo al Massachusetts General Hospital ($ 40.181)... Il contribuente americano sta finanziando queste grandi differenze nei costi, ma abbiamo poche prove di quale beneficio riceviamo in cambio.

La ricerca comparativa sull'efficacia ha dimostrato che sono possibili riduzioni significative dei costi. Il direttore dell'Office of Management and Budget (OMB) Peter Orszag ha dichiarato: "Quasi il trenta percento dei costi di Medicare potrebbe essere risparmiato senza influire negativamente sui risultati sanitari se la spesa nelle aree ad alto e medio costo potesse essere ridotta al livello delle aree a basso costo. "

Il presidente Obama ha fornito più di 1 miliardo di dollari nel pacchetto di incentivi del 2009 per avviare la ricerca sull'efficacia comparativa (CER) e per finanziare un consiglio consultivo federale del CER per attuare tale idea. L'economista Martin Feldstein ha scritto sul Wall Street Journal : "L'efficacia comparativa potrebbe diventare il veicolo per decidere se ciascun metodo di trattamento fornisce un miglioramento dell'assistenza sanitaria sufficiente a giustificarne il costo".

Dal governo

L'ex segretario al commercio repubblicano Peter George Peterson ha indicato che una qualche forma di razionamento è inevitabile e auspicabile considerando lo stato delle finanze statunitensi e le migliaia di miliardi di dollari di passività non finanziate da Medicare. Ha stimato che dal 25 al 33% dei servizi sanitari sono forniti a coloro negli ultimi mesi o anni di vita e ha sostenuto restrizioni se la qualità della vita non può essere migliorata. Ha anche raccomandato di stabilire un budget per le spese sanitarie del governo stabilendo limiti di spesa e regole di ripartizione che richiedono aumenti delle tasse per qualsiasi spesa incrementale. Ha indicato che sarà necessaria una combinazione di aumenti delle tasse e tagli alla spesa. Ha sostenuto di affrontare tali questioni sotto l'egida di una commissione per la riforma fiscale.

L'Arizona ha modificato le sue regole di copertura Medicaid a causa di un problema di budget che includeva la negazione delle cure per trattamenti costosi come i trapianti di organi ai destinatari di Medicaid, compresi quelli a cui erano stati precedentemente promessi finanziamenti. MSNBC Keith Olbermann e altri hanno doppiato il governatore Jan Brewer e le legislature statali come una vera vita pannello di morte, perché molti di quei poveri che ora vengono negati i finanziamenti perderanno la vita o hanno la salute a causa della decisione politica.

Per età

Negli Stati Uniti, la discussione sul razionamento dell'assistenza sanitaria per gli anziani iniziò ad essere ampiamente notata nel 1983 quando l'economista Alan Greenspan chiese "se ne valesse la pena" riferendosi all'utilizzo del 30% del budget Medicare sul 5-6% di coloro ammissibili che poi muoiono entro un anno dalla ricezione del trattamento. Nel 1984, il governatore democratico del Colorado , Richard Lamm , è stato ampiamente citato, ma ha affermato di essere stato citato erroneamente dicendo che gli anziani "hanno il dovere di morire e di togliersi di mezzo".

Nel 1987 Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society dell'etica medica Daniel Callahan si discute se l'assistenza sanitaria debba essere razionata in base all'età. Definisce gli anziani "una nuova minaccia sociale" ed egoisti e l'età da utilizzare come criterio per limitare l'assistenza sanitaria. Il libro di Callahan è stato ampiamente discusso nei media americani, tra cui il New York Times , il Washington Post , il Wall Street Journal e "quasi tutte le riviste e le newsletter professionali e accademiche pertinenti". Uno dei principali argomenti contro tale razionamento basato sull'età è il fatto che l'età cronologica, di per sé, è un cattivo indicatore di salute. Un altro importante argomento contro la proposta di Callahan è che essa inverte la tradizione occidentale rendendo la morte un possibile bene e la vita un possibile male. Il professore di giurisprudenza dell'Amherst College Robert Laurence Barry ha definito il punto di vista di Callahan "totalitarismo medico". Una confutazione lunga un libro a Callahan da una mezza dozzina di professori che hanno tenuto una conferenza presso l' Università dell'Illinois College of Law nell'ottobre 1989 è stata nel 1991 Set No Limits: una confutazione alla proposta di Daniel Callahan per limitare la salute , a cura di Robert Laurence Barry e Gerard V. Bradley, visiting professor di studi religiosi presso l' Università dell'Illinois a Urbana-Champaign .

Argomenti a favore

Il filosofo australiano Peter Singer ha sostenuto i processi di razionamento:

"Razionamento dell'assistenza sanitaria significa valorizzare i miliardi che stiamo spendendo ponendo limiti a quali cure devono essere pagate con le casse pubbliche. Se razioniamo non scriveremo assegni in bianco alle aziende farmaceutiche per i loro farmaci brevettati, né pagheremo per qualunque procedura i medici scelgano di raccomandare. Quando i fondi pubblici sovvenzionano l'assistenza sanitaria o la forniscono direttamente, è folle non cercare di ottenere un buon rapporto qualità-prezzo. Il dibattito sulla riforma sanitaria negli Stati Uniti dovrebbe partire dalla premessa che una qualche forma di salute il razionamento delle cure è sia inevitabile che desiderabile. Allora possiamo chiederci: qual è il modo migliore per farlo?"

Spesa Medicare e Medicaid in percentuale del PIL

Il Congressional Budget Office ha riferito nel giugno 2008:

"La futura crescita della spesa per beneficiario per Medicare e Medicaid, i principali programmi di assistenza sanitaria del governo federale, sarà il determinante più importante delle tendenze a lungo termine della spesa federale. Modificare quei programmi in modo da ridurre la crescita dei costi, che sarà difficile, in parte a causa della complessità delle scelte di politica sanitaria, è in definitiva la sfida centrale a lungo termine della nazione nella definizione della politica fiscale federale... le spese totali di Medicare e Medicaid federali saliranno dal 4% del PIL nel 2007 al 12% nel 2050 e il 19% nel 2082, che, come quota dell'economia, è all'incirca equivalente all'importo totale che il governo federale spende oggi.La maggior parte di tale aumento previsto della spesa sanitaria riflette maggiori costi per beneficiario piuttosto che un aumento della spesa sanitaria. numero di beneficiari associati a una popolazione che invecchia".

In altre parole, tutte le altre categorie di spesa federali (come la previdenza sociale, la difesa, l'istruzione ei trasporti) richiederebbero il finanziamento di prestiti, il che non è fattibile.

Il presidente Obama ha dichiarato nel maggio 2009, "Ma sappiamo che le nostre famiglie, la nostra economia e la nostra stessa nazione non avranno successo nel 21° secolo se continueremo a essere trattenuti dal peso dei costi sanitari in rapido aumento e da un'assistenza sanitaria rotta sistema.... Le nostre imprese non saranno in grado di competere; le nostre famiglie non potranno risparmiare o spendere; i nostri budget rimarranno insostenibili se non avremo sotto controllo i costi sanitari".

Il razionamento dell'assistenza sanitaria è rimasto un argomento politico nel 2017, con Bernie Sanders e Ted Cruz che hanno discusso sulla CNN se un sistema a pagamento unico avrebbe portato al razionamento dell'assistenza sanitaria.

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