Etica delle cure primarie - Primary care ethics

L'etica delle cure primarie è lo studio delle decisioni quotidiane che i medici delle cure primarie prendono, come: quanto tempo trascorrere con un particolare paziente, come conciliare i propri valori e quelli dei propri pazienti, quando e dove fare riferimento o indagare, come rispettare la riservatezza quando si tratta di pazienti, parenti e terzi. Tutte queste decisioni coinvolgono valori oltre che fatti e sono quindi questioni etiche. Questi problemi possono coinvolgere anche altri operatori dell'assistenza sanitaria di base, come receptionist e dirigenti.

L'etica delle cure primarie non è una disciplina; è un campo di studio nozionale che è contemporaneamente un aspetto dell'assistenza sanitaria primaria e dell'etica applicata . De Zulueta sostiene che l'etica delle cure primarie ha «un posto definitivo sulla ' mappa della bioetica' , rappresentata da un corpo sostanziale di ricerche empiriche, testi letterari e discorsi critici (2, 9, 10). Il corposo corpo di ricerche a cui fa riferimento De Zulueta (9) tende a essere specifico di un problema, come ad esempio il razionamento (11), la riservatezza , i referti medici o le relazioni con i parenti.

Gran parte della letteratura sull'etica delle cure primarie riguarda i medici di base. Il termine medico di base è sinonimo di medico di famiglia , o medico di medicina generale ; significa un medico medico qualificato che è il primo punto di accesso all'assistenza sanitaria, con responsabilità generali che possono, ma non necessariamente, includere la salute dei bambini o l'ostetricia e la ginecologia. Altri medici di cure primarie; infermieri, fisioterapisti, ostetriche e in alcune situazioni i farmacisti possono affrontare problemi simili e alcuni (in via riservata, priorità dei pazienti) possono anche coinvolgere il personale amministrativo. In alcuni sistemi sanitari anche gli specialisti delle cure primarie possono incontrare molti di questi problemi.

Il posto dell'etica delle cure primarie nella bioetica

Sebbene le decisioni etiche prese nelle cure primarie siano spesso meno drammatiche di quelle nella medicina ad alta tecnologia (1), il loro effetto cumulativo può essere profondo (2), a causa del vasto numero di incontri sanitari che avvengono nelle cure primarie, (circa 400,3 milioni in Inghilterra solo nel 2008 (3, 4) ). Ognuna di queste comporta giudizi etici, a volte difficili, spesso diretti; spesso deliberato ma più spesso inconsapevole. Inoltre, poiché le cure primarie sono spesso il primo passo nel percorso del paziente, le piccole decisioni prese in seguito possono fare grandi differenze in seguito. La maggior parte della letteratura bioetica, tuttavia, si occupa di medicina terziaria e molta meno attenzione è dedicata alle preoccupazioni quotidiane dei medici di base e dei membri del team di cure primarie (5).

Nei paesi con un'assistenza sanitaria di base ben sviluppata, i pazienti spesso rimangono con la stessa pratica per molti anni, consentendo agli studi di raccogliere una grande quantità di informazioni e di sviluppare relazioni personali nel tempo. I pazienti spesso vedono lo stesso medico per una serie di problemi, contemporaneamente o in momenti diversi. Intere famiglie possono vedere gli stessi medici e infermieri, che possono anche essere loro amici e vicini di casa. Questi fattori influenzano le decisioni morali nelle cure primarie e sollevano dilemmi etici che potrebbero non verificarsi spesso nelle cure mediche secondarie e terziarie (6, 7). Inoltre, il trasferimento nella comunità di servizi precedentemente forniti in ospedale (come la gestione specialistica delle malattie croniche e la salute mentale) può portare all'insorgere di dilemmi etici che in precedenza si riscontravano solo nelle cure secondarie (8).

Spicer e Bowman sostengono che i problemi etici di livello "terziario" che dominano gran parte del dibattito sull'etica sanitaria, come la genetica, la clonazione, la donazione di organi e la ricerca, sono vissuti in modo completamente diverso nelle cure primarie. Inoltre, quelli che potrebbero essere considerati principi morali fondamentali , come l' autonomia e la giustizia , possono essere reinterpretati se visti attraverso la lente delle cure primarie (13). Toon, al contrario, sostiene che tali re-interpretazioni non sono esclusive della medicina generale e delle cure primarie. I medici in altre specialità (come psichiatria, reumatologia, medicina dell'HIV o dove gli specialisti si assumono la responsabilità primaria dell'assistenza sanitaria di un paziente per un periodo considerevole) possono svolgere quella che lui chiama la funzione interpretativa, ma quando lo fanno, agiscono come generalisti e praticando il generalismo (14). L'estensione di questo argomento è che non sono solo i buoni medici di base a essere consapevoli dell'etica del quotidiano, ma i buoni clinici (15).

I valori delle cure primarie

Secondo Toon (16), i medici delle cure primarie hanno tre compiti:

1. Fornire la migliore assistenza medica possibile e basata sull'evidenza a pazienti con malattie fisiche o mentali che possono essere comprese, trattate o curate all'interno di un quadro biomedico

2. Nella misura in cui è in loro potere, aiutare a prevenire malattie evitabili e morte nei loro pazienti

3. Aiutare coloro che sono o credono di essere malati ad affrontare al meglio le proprie malattie, reali o temute, e quindi a realizzare il loro massimo potenziale di esseri umani.

I primi due compiti riguardano in gran parte la comprensione del paziente come un sistema biopsicosociale che il medico sta cercando di influenzare, mentre il terzo riguarda il vedere il paziente come un essere umano bisognoso. Conciliare questi compiti non è facile.

Gatekeeping

In molti sistemi sanitari i pazienti possono vedere gli specialisti solo su indicazione dei medici delle cure primarie, un sistema che limita l'accesso alle cure secondarie ed è spesso chiamato "controllo delle cure primarie". Sebbene storicamente in alcuni paesi questo si sia sviluppato come un accordo reciprocamente vantaggioso tra specialisti e medici di base, piuttosto che dal desiderio di migliorare l'assistenza ai pazienti, è ampiamente riconosciuto che ne beneficiano sia i singoli pazienti che il sistema sanitario. I singoli pazienti traggono vantaggio dall'avere un medico personale che può integrare la loro assistenza sanitaria e vedere i loro problemi insieme piuttosto che isolatamente e che può proteggerli da un'eccessiva indagine e da un eccesso di trattamento, che Toon caratterizza come il "furor terapeutica" della medicina specialistica (16). I pazienti nel loro complesso ne beneficiano perché il sistema garantisce che le costose risorse di assistenza secondaria vengano spese per coloro che ne hanno più bisogno.

Alcuni, tuttavia, temono che il gatekeeping possa danneggiare il rapporto medico-paziente, poiché il medico non può agire esclusivamente nell'interesse del singolo paziente (17). Altri si sono chiesti se ciò sia mai possibile, anche senza gatekeeping. Molto dipende dal sistema all'interno del quale opera il gatekeeping, e da quanto grandi sono le pressioni sul medico di base per non fare riferimento, e quanto forti sono gli incentivi, personali, professionali e finanziari a favore o contro il rinvio. Tutti sono d'accordo sul fatto che il "controllo positivo" in cui i medici vengono premiati per incoraggiare i pazienti a sottoporsi a procedure non necessarie o dubbie, come esiste in molti sistemi privati, non è etico e che è auspicabile evitare trattamenti non necessari (parsimonia terapeutica). Heath ha sottolineato che il medico di base ha influenza su altri due “cancelli” tra malattia e salute, e tra cura di sé e cura professionale (18).

Certificazione e riservatezza

È tradizione in molti paesi che i medici di base rilasciano certificati per consentire ai pazienti di assentarsi dal lavoro per motivi di malattia. In alcuni paesi tali certificati sono richiesti anche per un giorno di assenza dal lavoro, e questo può costituire una parte considerevole del carico di lavoro del medico di base. In altri paesi questi certificati sono necessari solo per periodi di malattia più lunghi. In entrambi i casi, questo può comportare problemi etici per i medici che cercano di conciliare il dovere di fare il meglio per il paziente, il dovere di non mentire ai datori di lavoro e la necessità di mantenere il rapporto medico-paziente per motivi professionali e/o finanziari. motivi.

Molte persone vogliono informazioni sulla salute dei pazienti e sono disposte a pagare per averle. Le compagnie di assicurazione, i datori di lavoro, le agenzie sociali come la polizia ei tribunali e molti altri organismi hanno interessi nello stato di salute delle persone. Il medico di base è spesso nella posizione migliore per fornire queste informazioni, ma farlo può porre problemi etici, in particolare per quanto riguarda la riservatezza. Sebbene i pazienti possano firmare un modulo di consenso per consentire il rilascio delle informazioni, questo consenso non è sempre gratuito, poiché il paziente si trova spesso in una posizione in cui sarebbe difficile rifiutare, e/o non è informato, in quanto i pazienti sono spesso hanno fornito moduli per acconsentire al rilascio di cartelle cliniche senza che cosa questo significhi essere loro adeguatamente spiegato. I medici possono trovarsi di fronte a un conflitto di interessi in questa situazione, poiché possono beneficiare finanziariamente delle tariffe pagate per il rilascio di tali informazioni. Ciò pone un difficile conflitto etico in quanto il medico cerca di "servire due padroni"; il paziente che ha diritto alla riservatezza e il datore di lavoro o altra agenzia che paga per le informazioni. La riservatezza è stata identificata come una preoccupazione chiave per i medici di medicina generale nel Regno Unito ed è stata descritta come un modo in cui mostrano il loro impegno per la centralità del paziente (19).

Accesso e utilizzo del tempo

In quanto primo punto di contatto con i servizi sanitari, i medici di base hanno particolari responsabilità in materia di accesso. I pazienti in genere e comprensibilmente desiderano vedere il medico di loro scelta nel momento e nel luogo di loro scelta, senza aspettare e per il periodo di tempo che ritengono necessario; tuttavia è raramente possibile che tutte queste condizioni siano soddisfatte. Le decisioni che i medici prendono sul modo migliore per conciliare queste richieste contrastanti mediante accordi di appuntamento, accordi per la consultazione di emergenza, ecc. hanno una forte componente etica oltre che pratica.

Così anche le decisioni che i medici prendono sulla distribuzione del loro tempo e delle loro risorse tra diversi problemi e diversi pazienti. I tre aspetti della medicina generale sono citati sopra ma anche all'interno di questi medici fanno scelte etiche. Un medico può dare priorità alla cura dei pazienti con diabete, un altro alla salute delle donne e un terzo ai problemi psicologici e così via.

In alcuni paesi è normale che i medici scioperano, in altri è visto come non etico. Anche questo dipende dai valori che i medici sposano, e in questo caso in particolare dalla comprensione da parte dei medici della natura del rapporto medico-paziente .

Il medico, il paziente e la famiglia

Una caratteristica delle cure primarie è che spesso i medici si prendono cura di diversi pazienti che sono imparentati tra loro. Spesso si prendono cura anche di un certo numero di individui e famiglie che vivono e/o lavorano in stretta vicinanza e le cui vite sono intimamente legate l'una all'altra. In particolare, ma non esclusivamente nelle zone rurali, lo stesso vale per il medico e per il suo personale. Questo può essere un notevole punto di forza della medicina generale, poiché i medici acquisiscono una comprensione più completa del contesto sociale in cui i loro pazienti vivono e si ammalano. Può anche porre problemi etici, tuttavia in particolare nei conflitti tra doveri verso individui diversi – familiari, datori di lavoro e dipendenti, e persino tra amici, quando la malattia di uno influisce sulla vita o sulla salute di un altro. Anche la riservatezza può essere un problema, poiché i pazienti potrebbero non comprendere o accettare che le informazioni fornite al medico da un membro della famiglia non possano essere divulgate ad altri.

Il rispetto della riservatezza e il mantenimento della fiducia tra i pazienti che la riservatezza è rispettata può essere difficile non solo per i medici ma anche per gli altri membri del personale in tali situazioni.

Analizzare le questioni etiche nelle cure primarie

Come in altri aspetti dell'etica applicata, si possono usare approcci diversi per comprendere questi problemi; possono essere visti in termini di diritti e doveri coinvolti nella pratica medica, o come massimizzare il bene attraverso il lavoro svolto dai medici, o in termini di virtù necessarie per prosperare come medico o paziente. Decidere quale quadro morale applicare mette in contatto l'etica delle cure primarie con la metaetica e l'epistemologia. Vi è un crescente interesse per lo studio empirico dell'etica delle cure primarie, spesso utilizzando metodi di ricerca qualitativa , che solleva importanti questioni metaetiche e metodologiche sul rapporto tra fatti e valori.

Fonti