Cardiotocografia - Cardiotocography
| Cardiotocografia | |
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 Un cardiotocografo che registra la frequenza cardiaca fetale e le contrazioni uterine
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| ICD-9-CM | 75.32 |
| Maglia | D015148 |
La cardiotocografia ( CTG ) è una tecnica utilizzata per monitorare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine durante la gravidanza e il travaglio . La macchina utilizzata per eseguire il monitoraggio si chiama cardiotocografo .
I toni cardiaci fetali sono stati descritti già 350 anni fa e circa 200 anni fa gli stetoscopi meccanici, come il corno di Pinard , furono introdotti nella pratica clinica.
Il CTG come lo conosciamo oggi è stato sviluppato e introdotto negli anni '50 e nei primi anni '60 da Edward Hon, Roberto Caldeyro-Barcia e Konrad Hammacher. Il primo monitor fetale commerciale (Hewlett-Packard 8020A) è stato rilasciato nel 1968.
Il monitoraggio CTG è ampiamente utilizzato per valutare il benessere fetale identificando i bambini a rischio di ipossia (mancanza di ossigeno). Il CTG viene utilizzato principalmente durante il travaglio. Una revisione ha rilevato che nel periodo prenatale (prima del travaglio), non ci sono prove che suggeriscano che il monitoraggio delle donne con gravidanze ad alto rischio sia vantaggioso per la madre o il bambino, sebbene la ricerca su questo aspetto sia vecchia e dovrebbe essere interpretata con cautela. Sono necessarie ricerche aggiornate per fornire maggiori informazioni su questa pratica.
Il monitoraggio CTG a volte può portare a interventi medici che non sono necessariamente necessari.
metodi
La cardiotocografia esterna può essere utilizzata per il monitoraggio continuo o intermittente. La frequenza cardiaca fetale e l'attività del muscolo uterino vengono rilevate da due trasduttori posti sull'addome della madre, uno sopra il cuore fetale per monitorare la frequenza cardiaca e l'altro al fondo dell'utero per misurare la frequenza delle contrazioni. L'ecografia Doppler fornisce le informazioni, che vengono registrate su una striscia di carta nota come cardiotocografo (CTG). La tocometria esterna è utile per mostrare l'inizio e la fine delle contrazioni, nonché la loro frequenza, ma non la forza delle contrazioni. I valori assoluti delle letture della pressione su un tocometro esterno dipendono dalla posizione e non sono sensibili nelle persone obese. Nei casi in cui sono necessarie informazioni sulla forza o sui tempi precisi delle contrazioni, è più appropriato un tocometro interno.
La cardiotocografia interna utilizza un trasduttore elettronico collegato direttamente al feto. Un elettrodo a filo, a volte chiamato elettrodo a spirale o del cuoio capelluto, è attaccato al cuoio capelluto fetale attraverso l'apertura cervicale ed è collegato al monitor. Il monitoraggio interno fornisce una trasmissione più accurata e coerente della frequenza cardiaca fetale, poiché a differenza del monitoraggio esterno, non è influenzato da fattori quali il movimento. Il monitoraggio interno può essere utilizzato quando il monitoraggio esterno è inadeguato o se è necessaria una sorveglianza più stretta. La tocometria interna può essere utilizzata solo se il sacco amniotico è rotto (spontaneamente o artificialmente) e la cervice è aperta. Per misurare la forza delle contrazioni, un piccolo catetere (chiamato catetere a pressione intrauterina o IUPC) viene passato nell'utero oltre il feto. In combinazione con un monitor fetale interno, un IUPC può fornire una lettura più precisa della frequenza cardiaca del bambino e della forza delle contrazioni.
Una tipica lettura CTG viene stampata su carta e può essere memorizzata su un computer per riferimento futuro. Una varietà di sistemi per la visualizzazione centralizzata di CTG sono stati installati negli ospedali per la maternità nei paesi industrializzati, consentendo il monitoraggio simultaneo di più tracciati in una o più posizioni. La visualizzazione dei parametri vitali materni, i segnali ST e un partogramma elettronico sono disponibili nella maggior parte di questi sistemi. Alcuni di loro hanno incorporato l'analisi computerizzata dei segnali cardiotocografici o l'analisi combinata dei dati cardiotocografici e ST.
Interpretazione
Negli Stati Uniti, l' Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development ha sponsorizzato un workshop per sviluppare una nomenclatura standardizzata da utilizzare nell'interpretazione della frequenza cardiaca fetale intrapartum e dei modelli di contrazione uterina. Questa nomenclatura è stata adottata dalla Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), dall'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e dalla Society for Maternal-Fetal Medicine .
Il Royal College of Obstetricians and Gynecologists e la Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada hanno anche pubblicato dichiarazioni di consenso sulla nomenclatura standardizzata per i modelli di frequenza cardiaca fetale.
L'interpretazione di un tracciato CTG richiede la descrizione sia qualitativa che quantitativa di diversi fattori. Questo è comunemente riassunto nel seguente acronimo, DR C BRAVADO:
- DR : Definisci il rischio
- C: Contrazioni (attività uterina)
- BRa: frequenza cardiaca fetale basale (FHR)
- V: Variabilità della FCF al basale
- A: Presenza di accelerazioni
- D: Decelerazione periodica o episodica
- O: Cambiamenti o tendenze dei modelli FHR nel tempo
Attività uterina
Ci sono diversi fattori utilizzati nella valutazione dell'attività uterina.
- Frequenza: l'intervallo di tempo che intercorre tra l'inizio di una contrazione e l'inizio della contrazione successiva.
- Durata: il tempo che intercorre dall'inizio di una contrazione alla fine della contrazione stessa.
- Tono a riposo: una misura di quanto sia rilassato l'utero tra le contrazioni. Con il monitoraggio esterno, ciò richiede l'uso della palpazione per determinare la forza relativa. Con un IUPC, questo viene determinato valutando le pressioni effettive come rappresentato graficamente sulla carta.
- Intervallo: l'intervallo di tempo tra la fine di una contrazione e l'inizio della contrazione successiva.
La nomenclatura NICHD definisce l'attività uterina quantificando il numero di contrazioni presenti in una finestra di 10 minuti, in media su 30 minuti. L'attività uterina può essere definita come:
- Normale: 5 o meno contrazioni in 10 minuti, in media su una finestra di 30 minuti
- Tachisistole uterina : più di 5 contrazioni in 10 minuti, in media su una finestra di 30 minuti
Frequenza cardiaca fetale basale
La nomenclatura NICHD definisce la frequenza cardiaca fetale di base come:
"La FCF di base è determinata approssimando la FCF media arrotondata a incrementi di 5 battiti al minuto (bpm) durante una finestra di 10 minuti, escludendo accelerazioni e decelerazioni e periodi di marcata variabilità della FCF (maggiori di 25 bpm). almeno 2 minuti di segmenti di riferimento identificabili (non necessariamente contigui) in qualsiasi finestra di 10 minuti, o la linea di base per quel periodo è indeterminata. In tali casi, potrebbe essere necessario fare riferimento alla finestra di 10 minuti precedente per la determinazione della linea di base Una linea di base anormale è definita bradicardia quando la FCF al basale è inferiore a 110 bpm; è definita tachicardia quando la FCF alla linea di base è maggiore di 160 bpm.
Variabilità della FCF al basale
Una moderata variabilità della frequenza cardiaca fetale basale riflette l'erogazione di ossigeno al sistema nervoso centrale fetale . La sua presenza è rassicurante nel predire un'assenza di acidemia metabolica e danno ipossico al feto nel momento in cui viene osservata. Al contrario, la presenza di una variabilità FHR minima al basale, o l'assenza di variabilità FHR, non predice in modo affidabile l'acidemia o l'ipossia fetale; la mancanza di una moderata variabilità della FCF al basale può essere il risultato del ciclo del sonno fetale, dei farmaci, della prematurità estrema, di anomalie congenite o di lesioni neurologiche preesistenti. Inoltre, una maggiore (o marcata) variabilità della FCF al basale (vedere le sezioni "Schema a zigzag" e "Schema di salto" di seguito) è associata a esiti avversi fetali e neonatali. In base alla durata del cambiamento, la variabilità basale aumentata (cioè marcata) è suddivisa in due termini: modello a zigzag e modello saltatorio della FHR. La nomenclatura NICHD definisce la variabilità FHR di base come:
La variabilità della FCF al basale è determinata in una finestra di 10 minuti, escluse accelerazioni e decelerazioni. La variabilità della FCF al basale è definita come fluttuazioni della FCF al basale che sono irregolari in ampiezza e frequenza. Le fluttuazioni sono quantificate visivamente come l'ampiezza dal picco al minimo in battiti al minuto. Inoltre, la variabilità FHR di base è classificata dall'ampiezza quantificata come:
- Assente – non rilevabile
- Minimo: maggiore di non rilevabile, ma 5 o meno battiti al minuto
- Moderato – 6-25 battiti al minuto
- Contrassegnato – 25 o più battiti al minuto
Schema a zigzag della frequenza cardiaca fetale
Un pattern a zigzag della frequenza cardiaca fetale (FHR) è definito come variazioni dell'ampiezza della linea di base FHR di oltre 25 battiti al minuto (bpm) con una durata minima di 2 minuti e massima di 30 minuti. Tuttavia, secondo un altro studio, anche una durata >1 min del pattern a zigzag è associata ad un aumentato rischio di esiti neonatali avversi. Nonostante le somiglianze nella forma dei modelli FHR, il modello a zigzag si distingue dal modello saltatorio per la sua durata. Secondo la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), un pattern saltatorio è definito come variazioni dell'ampiezza della linea di base FHR di oltre 25 bpm con durate > 30 minuti. In un ampio studio di coorte ostetrico recentemente pubblicato sul modello a zigzag in quasi 5.000 parti a termine nell'ospedale centrale dell'Università di Helsinki , Tarvonen et al. (2020) hanno riportato: "Lo schema a zigZag e le decelerazioni tardive della FHR erano associate ad acidemia del sangue cordonale, punteggi di Apgar bassi , necessità di intubazione e rianimazione, ricovero in terapia intensiva neonatale e ipoglicemia neonatale durante le prime 24 ore dopo la nascita". Inoltre, "il pattern ZigZag precede le decelerazioni tardive e il fatto che il pattern FHR normale preceda il pattern ZigZag nella maggior parte dei casi suggerisce che il pattern ZigZag sia un segno precoce di ipossia fetale, il che ne sottolinea l'importanza clinica".
Inoltre, nel recente studio su 5150 parti, il pattern ZigZag correlato all'ipossia è stato associato ad acidemia del sangue cordonale, punteggi di Apgar bassi di 5 minuti alla nascita e necessità di rianimazione neonatale dopo la nascita, indicando un aumento dell'incidenza di ipossia fetale nelle gravidanze GDM.
Modello saltatorio della frequenza cardiaca fetale
Un pattern saltatorio della frequenza cardiaca fetale è definito nelle linee guida per la cardiotocografia (CTG) dalla FIGO come variazioni dell'ampiezza basale della frequenza cardiaca fetale (FHR) di oltre 25 battiti al minuto (bpm) con una durata > 30 minuti.
In uno studio del 1992, il pattern saltatorio FHR è stato definito da O'Brien-Abel e Benedetti come "cambiamenti di ampiezza basale cardiaco [f]etale superiori a 25 bpm con una frequenza oscillatoria superiore a 6 al minuto per una durata minima di 1 minuto". La fisiopatologia del pattern saltatorio non è ben nota. È stata collegata a ipossia in rapida progressione, ad esempio a causa di una compressione del cordone ombelicale , e si presume che sia causata da un'instabilità del sistema nervoso centrale fetale .
In uno studio di Nunes et al. (2014), quattro pattern saltatori in CTG superiori a 20 minuti negli ultimi 30 minuti prima della nascita erano associati ad acidosi metabolica fetale . Secondo questo studio, il modello saltatorio è una condizione relativamente rara; solo quattro casi sono stati trovati da tre grandi database.
In uno studio di Tarvonen et al. (2019), è stato dimostrato che il verificarsi di pattern saltatorio (già con la durata minima di 2 minuti) nei tracciati CTG durante il travaglio era associato a ipossia fetale indicata da alti livelli di eritropoietina (EPO) nel sangue della vena ombelicale (UV) e dell'arteria ombelicale (UA) acidosi ematica alla nascita nei feti umani. Poiché nella maggior parte dei casi i modelli saltatori hanno preceduto le decelerazioni tardive della frequenza cardiaca fetale, il modello saltatorio sembra essere un segno precoce di ipossia fetale. Secondo gli autori, la consapevolezza su questo dà a ostetrici e ostetriche il tempo di intensificare il monitoraggio elettronico fetale e di pianificare possibili interventi prima che si verifichi l' asfissia fetale .
Accelerazioni
La nomenclatura NICHD definisce un'accelerazione come un brusco aumento visivamente apparente della frequenza cardiaca fetale. Un brusco aumento è definito come un aumento dall'inizio dell'accelerazione al picco in 30 secondi o meno. Per essere definita accelerazione, il picco deve essere di almeno 15 bpm e l'accelerazione deve durare almeno 15 secondi dall'inizio per tornare alla linea di base. Un'accelerazione prolungato è maggiore di 2 minuti ma meno di 10 minuti di durata, mentre un'accelerazione della durata di 10 minuti o più è definita come un cambiamento di base. Prima delle 32 settimane di gestazione, si definiscono accelerazioni con un picco di almeno 10 bpm e una durata di almeno 10 secondi.
Decelerazione periodica o episodica
Periodico si riferisce a decelerazioni associate a contrazioni; episodico si riferisce a quelli non associati alle contrazioni. Esistono quattro tipi di decelerazioni come definito dalla nomenclatura NICHD, tutte valutate visivamente.
- Decelerazioni precoci: risultato di un aumento del tono vagale dovuto alla compressione della testa fetale durante le contrazioni. Il monitoraggio di solito mostra una diminuzione simmetrica e graduale e un ritorno alla linea di base della FCF, che è associata a una contrazione uterina. Una decelerazione "graduale" ha un tempo dall'inizio al minimo di 30 secondi o più. Le decelerazioni precoci iniziano e finiscono approssimativamente nello stesso momento delle contrazioni e il punto più basso della frequenza cardiaca fetale si verifica al culmine della contrazione.
- Decelerazione tardiva: conseguenza dell'insufficienza placentare , che può provocare sofferenza fetale . Il monitoraggio di solito mostra una diminuzione graduale simmetrica e un ritorno alla linea di base della frequenza cardiaca fetale in associazione con una contrazione uterina. Una decelerazione "graduale" ha un inizio al minimo di 30 secondi o più. Contrariamente alla decelerazione precoce, il punto più basso della frequenza cardiaca fetale si verifica dopo il picco della contrazione e ritorna alla linea di base dopo che la contrazione è stata completata.
- Decelerazione variabile: generalmente un risultato della compressione del cordone ombelicale e le contrazioni possono comprimere ulteriormente un cordone quando è avvolto intorno al collo o sotto la spalla del feto. Sono definiti come brusche diminuzioni della frequenza cardiaca fetale, con meno di 30 secondi dall'inizio della diminuzione al nadir della frequenza cardiaca. La diminuzione della FCF è di almeno 15 battiti al minuto, della durata di almeno 15 secondi ma di durata inferiore a 2 minuti. Quando le decelerazioni variabili sono associate a contrazioni uterine, la loro insorgenza, profondità e durata comunemente variano con le successive contrazioni uterine.
- Decelerazione prolungata: diminuzione della FCF rispetto al basale di almeno 15 bpm, della durata di almeno 2 minuti ma inferiore a 10 minuti. Una decelerazione di almeno 10 minuti è un cambiamento della linea di base.
Inoltre, le decelerazioni possono essere ricorrenti o intermittenti in base alla loro frequenza (più o meno del 50% delle volte) entro una finestra di 20 minuti.
Classificazione del modello FHR
Prima del 2008, la frequenza cardiaca fetale era classificata come "rassicurante" o "non rassicurante". Il gruppo di lavoro NICHD ha proposto la terminologia per un sistema a tre livelli per sostituire i termini più vecchi e non definiti.
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Categoria I (Normale) : i tracciati con tutti questi reperti presenti sono fortemente predittivi del normale stato acido-base del feto al momento dell'osservazione e il feto può essere seguito in modo standard:
- Frequenza basale 110–160 bpm,
- Variabilità moderata,
- Assenza di decelerazioni tardive o variabili,
- Possono essere presenti o meno decelerazioni e accelerazioni precoci.
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Categoria II (indeterminata) : il tracciato non è predittivo di uno stato acido-base anormale del feto. Sono indicate la valutazione, la sorveglianza continua e le rivalutazioni.
- Bradicardia con normale variabilità basale
- Tachicardia
- Variabilità basale minima o marcata di FHR
- Accelerazioni: Assenza di accelerazioni indotte dopo stimolazione fetale
- Decelerazioni periodiche o episodiche: superiori a 2 minuti ma inferiori a 10 minuti; decelerazioni tardive ricorrenti con moderata variabilità di base
- Decelerazione variabile con altre caratteristiche come il lento ritorno alla linea di base, superamento delle "spalle" visto (gobbe su entrambi i lati della decelerazione)
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Categoria III (anormale) : il tracciato è predittivo di uno stato acido-base anormale del feto al momento dell'osservazione; ciò richiede una valutazione e una gestione tempestive.
- Assenza di variabilità basale, con ricorrenti decelerazioni tardive/variabili o bradicardia; o
- Frequenza cardiaca fetale sinusoidale .
Linee guida FIGO per il monitoraggio fetale intrapartum aggiornate 2015
La FIGO ha recentemente modificato le linee guida sul monitoraggio fetale intrapartum, proponendo la seguente interpretazione:
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Normale : nessuna ipossia o acidosi; nessun intervento necessario per migliorare lo stato di ossigenazione fetale.
- Linea di base 110–160 bpm
- Variabilità 5–25 bpm
- Nessuna decelerazione ripetitiva (le decelerazioni sono definite ripetitive se associate a contrazioni >50%)
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Sospetto : bassa probabilità di ipossia/acidosi, garantisce un'azione per correggere le cause reversibili se identificate, un attento monitoraggio o metodi aggiuntivi.
- Manca almeno una caratteristica di normalità, ma senza tratti patologici.
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Patologico : alta probabilità di ipossia/acidosi, richiede un'azione immediata per correggere le cause reversibili, metodi aggiuntivi o, se ciò non è possibile, accelerare il parto. In situazioni acute, la consegna dovrebbe avvenire immediatamente.
- Linea di base <100 bpm
- Variabilità ridotta o aumentata o pattern sinusoidale
- Decelerazioni ripetitive tardive o prolungate per >30 min, o >20 min se a variabilità ridotta (le decelerazioni sono definite ripetitive se associate a contrazioni >50%)
- Decelerazione >5 minuti
Benefici
Secondo la revisione Cochrane del febbraio 2017, il CTG è stato associato a un minor numero di convulsioni neonatali, ma non è chiaro se abbia avuto un impatto sugli esiti dello sviluppo neurologico a lungo termine. Non sono state mostrate chiare differenze nell'incidenza di paralisi cerebrale, mortalità infantile, altre misure standard di benessere neonatale o differenze significative negli esiti a lungo termine. La CTG continua è stata associata ai tassi più elevati di tagli cesarei e parti vaginali strumentali. Gli autori vedono la sfida in come discutere questi risultati con le donne per consentire loro di prendere una decisione informata senza compromettere la normalità del lavoro. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su eventi che accadono in gravidanza e travaglio che potrebbero essere la causa di problemi a lungo termine per il bambino.