Composito dentale - Dental composite
Le resine composite dentali (meglio indicate come " compositi a base di resine " o semplicemente " resine caricate ") sono cementi dentali a base di resine sintetiche . Le resine sintetiche si sono evolute come materiali da restauro poiché erano insolubili, di buon aspetto simile a un dente, insensibili alla disidratazione, facili da manipolare e ragionevolmente poco costose. Le resine composite sono più comunemente composte da Bis-GMA e altri monomeri dimetacrilato (TEGMA, UDMA, HDDMA), un materiale di riempimento come la silice e, nella maggior parte delle applicazioni attuali, un fotoiniziatore . La dimetilgliossima viene anche comunemente aggiunta per ottenere determinate proprietà fisiche come la fluidità. Un'ulteriore personalizzazione delle proprietà fisiche si ottiene formulando concentrazioni uniche di ciascun costituente.
Molti studi hanno confrontato la longevità dei restauri in composito a base di resina con la longevità dei restauri in amalgama d'argento e mercurio . A seconda dell'abilità del dentista, delle caratteristiche del paziente e del tipo e della posizione del danno, i restauri in composito possono avere una longevità simile ai restauri in amalgama. (Vedere Longevità e prestazioni cliniche .) Rispetto all'amalgama, l'aspetto dei restauri in composito a base di resina è di gran lunga superiore.
Storia d'uso
Compositi tradizionalmente a base di resina fissati da una reazione di presa chimica attraverso la polimerizzazione tra due paste. Una pasta contenente un attivatore (non un'ammina terziaria, poiché causa scolorimento) e l'altra contenente un iniziatore ( perossido di benzoile ). Per superare gli svantaggi di questo metodo, come il breve tempo di lavorazione, negli anni '70 sono stati introdotti compositi in resina fotopolimerizzabili. Le prime unità di fotopolimerizzazione utilizzavano la luce ultravioletta per fissare il materiale, tuttavia questo metodo aveva una profondità di polimerizzazione limitata ed era un rischio elevato per pazienti e medici. Pertanto, le unità di fotopolimerizzazione UV sono state successivamente sostituite da sistemi di fotopolimerizzazione visibili che utilizzavano il canforochinone come fonte di luce e superavano i problemi prodotti dalle unità di fotopolimerizzazione UV.
Il periodo tradizionale
Alla fine degli anni '60, furono introdotte le resine composite come alternativa ai silicati e alle resine non riempite, che all'epoca erano spesso utilizzate dai medici. Le resine composite hanno mostrato qualità superiori, in quanto avevano proprietà meccaniche migliori rispetto ai silicati e alle resine non riempite. Le resine composite sono state anche considerate vantaggiose in quanto la resina sarebbe presentata in forma di pasta e, con una comoda tecnica di inserimento a pressione o in massa, faciliterebbe la manipolazione clinica. I difetti con le resine composite in questo momento erano che avevano un aspetto scadente, uno scarso adattamento marginale, difficoltà di lucidatura , difficoltà di adesione alla superficie del dente e, occasionalmente, perdita di forma anatomica.
Il periodo microriempito
Nel 1978 sono stati introdotti nel mercato europeo vari sistemi microriempiti. Queste resine composite erano attraenti, in quanto erano in grado di avere una superficie estremamente liscia una volta finite. Queste resine composite microriempite hanno anche mostrato una migliore stabilità clinica del colore e una maggiore resistenza all'usura rispetto ai compositi convenzionali, che hanno favorito il loro aspetto simile al tessuto dentale nonché l'efficacia clinica. Tuttavia, ulteriori ricerche hanno mostrato una progressiva debolezza del materiale nel tempo, che porta a microcricche e perdita di materiale simile a un gradino attorno al margine del composito. Nel 1981, i compositi microriempiti sono stati notevolmente migliorati per quanto riguarda la ritenzione marginale e l'adattamento. È stato deciso, dopo ulteriori ricerche, che questo tipo di composito poteva essere utilizzato per la maggior parte dei restauri a condizione che fosse utilizzata la tecnica di mordenzatura con acido e fosse applicato un agente adesivo.
Il periodo ibrido
I compositi ibridi sono stati introdotti negli anni '80 e sono più comunemente noti come cementi vetroionomerici modificati con resina (RMGIC). Il materiale è costituito da una polvere contenente un vetro fluoroalluminosilicato radiopaco e un liquido fotoattivo contenuto in una bottiglia o capsula scura. Il materiale è stato introdotto, poiché i compositi in resina da soli non erano adatti per cavità di classe II . In alternativa è possibile utilizzare RMGIC. Questa miscela o resina e vetroionomero permette di indurire il materiale mediante attivazione della luce (resina), consentendo un tempo di lavorazione più lungo. Ha anche il vantaggio del componente vetroionomero che rilascia fluoro e ha proprietà adesive superiori. Gli RMGIC sono ora raccomandati rispetto ai GIC tradizionali per la base delle cavità. C'è una grande differenza tra i primi e i nuovi compositi ibridi.
Inizialmente, i restauri in composito a base di resina in odontoiatria erano molto soggetti a perdite e rotture a causa della debole resistenza alla compressione. Negli anni '90 e 2000, tali compositi sono stati notevolmente migliorati e hanno una resistenza alla compressione sufficiente per l'uso nei denti posteriori .
Metodo e applicazione clinica
Le resine composite odierne hanno un basso ritiro da polimerizzazione e bassi coefficienti di ritiro termico, che consente loro di essere posizionate alla rinfusa mantenendo un buon adattamento alle pareti della cavità. Il posizionamento del composito richiede un'attenzione meticolosa alla procedura o potrebbe fallire prematuramente. Il dente deve essere mantenuto perfettamente asciutto durante il posizionamento o la resina probabilmente non aderirà al dente. I compositi vengono posizionati mentre sono ancora in uno stato morbido, simile a una pasta, ma quando esposti alla luce di una certa lunghezza d'onda blu (tipicamente 470 nm), polimerizzano e si induriscono nel riempimento solido (per ulteriori informazioni, vedere Resina attivata dalla luce ). È difficile indurire tutto il composito, poiché la luce spesso non penetra più di 2-3 mm nel composito. Se una quantità di composito troppo spessa viene inserita nel dente, il composito rimarrà parzialmente morbido e questo composito morbido non polimerizzato potrebbe infine portare alla lisciviazione dei monomeri liberi con potenziale tossicità e/o perdita dell'articolazione legata che porta a patologie dentali ricorrenti. Il dentista deve posizionare il composito in un'otturazione profonda con numerosi incrementi, polimerizzando completamente ogni sezione di 2-3 mm prima di aggiungere la successiva. Inoltre, il clinico deve fare attenzione a regolare il morso dell'otturazione in composito, operazione che può essere difficile. Se l'otturazione è troppo alta, anche di poco, ciò potrebbe portare alla sensibilità alla masticazione del dente. Un composito posizionato correttamente è comodo, di bell'aspetto, forte e durevole e potrebbe durare 10 anni o più.
La superficie di finitura più desiderabile per una resina composita può essere fornita da dischi di ossido di alluminio . Classicamente, le preparazioni in composito di Classe III dovevano avere punti di ritenzione posizionati interamente nella dentina. È stata utilizzata una siringa per posizionare la resina composita poiché la possibilità di intrappolare aria in un restauro è stata ridotta al minimo. Le tecniche moderne variano, ma la saggezza convenzionale afferma che, poiché ci sono stati grandi aumenti della forza di adesione dovuti all'uso di primer dentinali alla fine degli anni '90, la ritenzione fisica non è necessaria tranne che nei casi più estremi. I primer consentono alle fibre di collagene della dentina di essere "sandwich" nella resina, determinando un legame fisico e chimico superiore dell'otturazione al dente. In effetti, l'uso del composito è stato molto controverso nel campo dentale fino a quando la tecnologia dei primer non è stata standardizzata tra la metà e la fine degli anni '90. Il margine dello smalto di una preparazione di resina composita deve essere smussato per migliorare l'aspetto ed esporre le estremità delle aste di smalto all'attacco dell'acido. La tecnica corretta di mordenzatura dello smalto prima del posizionamento di un restauro in resina composita comprende la mordenzatura con acido fosforico dal 30% al 50% e il risciacquo completo con acqua e l'asciugatura solo con aria. Nella preparazione di una cavità per il restauro con resina composita combinata con una tecnica di mordenzatura con acido, tutti gli angoli della superficie cavo dello smalto devono essere angoli ottusi. Le controindicazioni per il composito includono vernice e ossido di zinco- eugenolo . Le resine composite per i restauri di Classe II non erano indicate a causa dell'eccessiva usura occlusale negli anni '80 e nei primi anni '90. Le moderne tecniche di adesione e la crescente impopolarità del materiale da otturazione in amalgama hanno reso i compositi più attraenti per i restauri di Classe II. Le opinioni variano, ma si ritiene che il composito abbia caratteristiche di longevità e usura adeguate per essere utilizzato per restauri permanenti di Classe II. Se i materiali compositi durano tanto a lungo o hanno proprietà di perdita e sensibilità simili rispetto ai restauri in amalgama di Classe II è stata descritta come una questione di dibattito nel 2008.
Composizione
Come con altri materiali compositi , un composito dentale è tipicamente costituito da una matrice oligomerica a base di resina , come un bisfenolo A-glicidil metacrilato (BISGMA), uretano dimetacrilato (UDMA) o policeramica semicristallina (PEX), e un riempitivo inorganico come come biossido di silicio ( silice ). Senza riempitivo, la resina si consuma facilmente, presenta un elevato ritiro ed è esotermica. Le composizioni variano ampiamente, con miscele proprietarie di resine che formano la matrice, nonché vetri di riempimento ingegnerizzati e ceramiche di vetro . Il riempitivo conferisce al composito maggiore resistenza, resistenza all'usura, riduzione della contrazione da polimerizzazione, migliore traslucenza, fluorescenza e colore e una ridotta reazione esotermica alla polimerizzazione. Tuttavia, fa anche sì che il composito in resina diventi più fragile con un modulo elastico aumentato. Le cariche di vetro si trovano in molteplici composizioni diverse consentendo un miglioramento delle proprietà ottiche e meccaniche del materiale. I riempitivi ceramici includono zirconia-silice e ossido di zirconio.
È stato dimostrato che matrici come BisHPPP e BBP, contenute nell'adesivo universale BiSGMA, aumentano la cariogenesi dei batteri portando alla comparsa di carie secondarie all'interfaccia composito-dentina. BisHPPP e BBP causano un aumento della glicosiltransferasi nei batteri di S. mutans, che si traduce in un aumento della produzione di glucani appiccicosi che consentono l'adesione di S. mutans al dente. Ciò si traduce in un biofilm cariogeno all'interfaccia del composito e del dente. L'attività cariogena dei batteri aumenta con la concentrazione dei materiali della matrice. È stato inoltre dimostrato che BisHPPP regola i geni batterici, rendendo i batteri più cariogeni, compromettendo così la longevità dei restauri in composito. I ricercatori stanno evidenziando la necessità di sviluppare nuovi materiali compositi che eliminino i prodotti cariogeni attualmente contenuti nella resina composita e negli adesivi universali.
Un agente di accoppiamento come il silano viene utilizzato per migliorare il legame tra questi due componenti. Un pacchetto iniziatore (come: canforochinone (CQ), fenilpropanedione (PPD) o lucirina (TPO)) inizia la reazione di polimerizzazione delle resine quando viene applicata la luce blu. Vari additivi possono controllare la velocità di reazione.
Tipi di riempitivo e dimensione delle particelle
Il riempitivo in resina può essere di vetro o ceramica. I riempitivi di vetro sono generalmente costituiti da silice cristallina, biossido di silicone, vetro al litio/bario-alluminio e vetro borosilicato contenente zinco/stronzio/litio. I riempitivi ceramici sono realizzati in zirconia-silice o ossido di zirconio.
I filler possono essere ulteriormente suddivisi in base alla loro dimensione e forma delle particelle come:
Filler macroriempito
I riempitivi macroriempiti hanno una dimensione delle particelle compresa tra 5 e 10 µm. Hanno una buona resistenza meccanica ma una scarsa resistenza all'usura. Il restauro finale è difficile da lucidare adeguatamente lasciando superfici ruvide, e quindi questo tipo di resina è ritentiva della placca.
Riempitivo microriempito
I riempitivi microriempiti sono costituiti da silice colloidale con una dimensione delle particelle di 0,4 µm. La resina con questo tipo di riempitivo è più facile da lucidare rispetto al macroriempito. Tuttavia, le sue proprietà meccaniche sono compromesse in quanto il carico di riempimento è inferiore rispetto a quello convenzionale (solo il 40-45% in peso). Pertanto, è controindicato per situazioni portanti e ha una scarsa resistenza all'usura.
Filler ibrido
Il riempitivo ibrido contiene particelle di varie dimensioni con un carico di riempitivo del 75-85% in peso. È stato progettato per ottenere i vantaggi sia dei riempitivi macroriempiti che microriempiti. Le resine con carica ibrida hanno una ridotta espansione termica e una maggiore resistenza meccanica. Tuttavia, ha un ritiro da polimerizzazione più elevato a causa di un volume maggiore di monomero diluente che controlla la viscosità della resina.
Filler nanoriempito
Il composito nanoriempito ha una dimensione delle particelle di riempitivo di 20-70 nm. Le nanoparticelle formano unità nanocluster e agiscono come una singola unità. Hanno un'elevata resistenza meccanica simile al materiale ibrido, un'elevata resistenza all'usura e sono facilmente lucidabili. Tuttavia, le resine nanoriempite sono difficili da adattare ai margini della cavità a causa dell'elevato volume di riempitivo.
Riempitivo sfuso
Il riempitivo sfuso è composto da silice non agglomerata e particelle di zirconia. Ha particelle nanoibride e carico di carica del 77% in peso. Progettato per ridurre le fasi cliniche con possibilità di fotopolimerizzazione fino a una profondità incrementale di 4-5 mm e ridurre lo stress all'interno del tessuto dentale rimanente. Sfortunatamente, non è così forte in compressione e ha una minore resistenza all'usura rispetto al materiale convenzionale.
Vantaggi
Vantaggi dei compositi:
- Aspetto: il vantaggio principale di un composito dentale diretto rispetto ai materiali tradizionali come l' amalgama è il miglioramento della mimica del tessuto dentale. I compositi possono essere in un'ampia gamma di colori dei denti consentendo un restauro quasi invisibile dei denti. Le otturazioni in composito possono essere strettamente abbinate al colore dei denti esistenti. L'estetica è particolarmente critica nella regione dei denti anteriori - vedere Restauri estetici in composito per i denti anteriori .
- Adesione alla struttura del dente: le otturazioni in composito si legano micromeccanicamente alla struttura del dente. Questo rafforza la struttura del dente e ripristina la sua integrità fisica originale. La scoperta della mordenzatura con acido (che produce irregolarità dello smalto che vanno da 5-30 micrometri di profondità) dei denti per consentire un legame micro-meccanico al dente consente una buona adesione del restauro al dente. Forze di adesione molto elevate alla struttura del dente, sia smalto che dentina, possono essere ottenute con l'attuale generazione di agenti adesivi dentinali.
- Preparazione per risparmiare i denti: il fatto che le otturazioni in composito siano incollate (incollate) al dente significa che, a differenza delle otturazioni in amalgama, non è necessario che il dentista crei caratteristiche ritentive che distruggano il dente sano. A differenza dell'amalgama, che si limita a riempire un foro e si basa sulla geometria del foro per trattenere l'otturazione, i materiali compositi sono legati al dente. Per ottenere la geometria necessaria per mantenere un'otturazione in amalgama, il dentista potrebbe dover forare una quantità significativa di materiale dentale sano. Nel caso di un restauro in composito, la geometria del foro (o "scatola") è meno importante perché un'otturazione in composito si lega al dente. Pertanto il dente meno sano deve essere rimosso per un restauro in composito.
- Alternativa meno costosa e più conservativa alle corone dentali : in alcune situazioni, un restauro in composito può essere offerto come alternativa meno costosa (anche se forse meno durevole) a una corona dentale, che può essere un trattamento molto costoso. L'installazione di una corona dentale di solito richiede la rimozione di materiale dentale sano significativo in modo che la corona possa adattarsi sopra o nel dente naturale. Il restauro in composito conserva una parte maggiore del dente naturale.
- Alternativa alla rimozione del dente: poiché un restauro in composito si lega al dente e può ripristinare l'integrità fisica originale di un dente danneggiato o cariato, in alcuni casi il restauro in composito può preservare un dente che potrebbe non essere recuperabile con il restauro in amalgama. Ad esempio, a seconda della posizione e dell'estensione del decadimento, potrebbe non essere possibile creare un vuoto (una "scatola") della geometria necessaria per mantenere un'otturazione in amalgama.
- Versatilità: le otturazioni in composito possono essere utilizzate per riparare denti scheggiati, rotti o usurati che non sarebbero riparabili con otturazioni in amalgama.
- Riparabilità: in molti casi di danni minori a un'otturazione in composito, il danno può essere facilmente riparato aggiungendo ulteriore composito. Un'otturazione in amalgama potrebbe richiedere la sostituzione completa.
- Tempo di lavoro più lungo: il composito fotopolimerizzabile consente l'impostazione su richiesta e un tempo di lavoro più lungo per l'operatore rispetto al restauro in amalgama.
- Ridotta quantità di mercurio rilasciato nell'ambiente: i compositi evitano la contaminazione ambientale da mercurio associata all'odontoiatria. Quando le otturazioni in amalgama vengono forate per la regolazione dell'altezza, la riparazione o la sostituzione, una parte dell'amalgama contenente mercurio viene inevitabilmente lavata negli scarichi. (Vedi Controversia sull'amalgama dentale - Impatto ambientale ) Quando le otturazioni in amalgama vengono preparate dai dentisti, il materiale in eccesso smaltito in modo improprio può finire nelle discariche o essere incenerito. La cremazione dei corpi contenenti otturazioni in amalgama rilascia mercurio nell'ambiente. (Vedi controversia sull'amalgama dentale - Cremazione )
- Ridotta esposizione al mercurio per i dentisti: la preparazione di nuove otturazioni in amalgama e la perforazione di otturazioni in amalgama esistenti espone i dentisti al vapore di mercurio. L'uso di otturazioni in composito evita questo rischio, a meno che la procedura non comporti anche la rimozione di un'otturazione in amalgama esistente. Un articolo di revisione ha trovato studi che indicano che il lavoro dentale che coinvolge il mercurio può essere un rischio professionale per quanto riguarda i processi riproduttivi, il glioblastoma (cancro al cervello), i cambiamenti della funzione renale, le allergie e gli effetti immunotossicologici. (Vedi Controversia sull'amalgama dentale - Effetti sulla salute per i dentisti )
- Mancanza di corrosione: sebbene la corrosione non sia più un grosso problema con le otturazioni in amalgama, i compositi in resina non si corrodono affatto. (Le amalgame a basso contenuto di rame, prevalenti prima del 1963, erano più soggette a corrosione rispetto alle moderne amalgame ad alto contenuto di rame.)
Svantaggi
- Contrazione del composito e carie secondaria: in passato, le resine composite soffrivano di una significativa contrazione durante la polimerizzazione, che portava a un'interfaccia di adesione inferiore. Il restringimento consente microinfiltrazioni che, se non rilevate precocemente, possono causare carie secondaria (decadimento successivo), lo svantaggio dentale più significativo del restauro in composito. In uno studio su 1.748 restauri, il rischio di carie secondaria nel gruppo composito era 3,5 volte il rischio di carie secondaria nel gruppo amalgama. Una buona igiene dentale e controlli regolari possono mitigare questo svantaggio. La maggior parte degli attuali compositi microibridi e nanoibridi ha una contrazione da polimerizzazione che varia dal 2% al 3,5%. Il ritiro del composito può essere ridotto alterando la composizione molecolare e di massa della resina. Nel campo dei materiali da restauro dentale, la riduzione della contrazione del composito è stata ottenuta con un certo successo. Tra i materiali più nuovi, la resina siloranica mostra un ritiro da polimerizzazione inferiore, rispetto ai dimetacrilati.
- Durata: in alcune situazioni, le otturazioni in composito potrebbero non durare quanto le otturazioni in amalgama sotto la pressione della masticazione, in particolare se utilizzate per cavità di grandi dimensioni. (Vedi Longevità e prestazioni cliniche , di seguito.)
- Scheggiatura: i materiali compositi possono scheggiare il dente.
- Abilità e formazione richieste: i risultati positivi nelle otturazioni in composito dirette sono legati alle capacità del professionista e alla tecnica di posizionamento. Ad esempio, una diga di gomma è considerata importante per raggiungere la longevità e bassi tassi di frattura simili all'amalgama nelle cavità prossimali di II Classe più esigenti .
- Necessità di mantenere l'area di lavoro in bocca completamente asciutta: il dente preparato deve essere completamente asciutto (privo di saliva e sangue) quando il materiale in resina viene applicato e polimerizzato. I denti posteriori (molari) sono difficili da mantenere asciutti. Mantenere il dente preparato completamente asciutto può anche essere difficile per qualsiasi lavoro che comporti il trattamento di cavità in corrispondenza o al di sotto del margine gengivale, sebbene siano state descritte tecniche per facilitare questo.
- Tempo e spese: a causa delle procedure di applicazione a volte complicate e della necessità di mantenere il dente preparato assolutamente asciutto, i restauri in composito possono richiedere fino a 20 minuti in più rispetto ai restauri in amalgama equivalenti. Un tempo più lungo sulla poltrona del dentista può mettere a dura prova la pazienza dei bambini, rendendo la procedura più difficile per il dentista. A causa del tempo più lungo, la tariffa richiesta da un dentista per un restauro in composito può essere superiore a quella per un restauro in amalgama.
- Costi: i casi di restauro in composito hanno generalmente una copertura assicurativa limitata. Alcuni piani di assicurazione dentale possono fornire il rimborso per il restauro in composito solo sui denti anteriori dove i restauri in amalgama sarebbero particolarmente discutibili per motivi estetici. Pertanto, ai pazienti potrebbe essere richiesto di pagare l'intera tariffa per i restauri in composito sui denti posteriori. Ad esempio un assicuratore dentale afferma che la maggior parte dei loro piani pagherà solo per le otturazioni in resina (cioè in composito) "sui denti in cui il loro beneficio estetico è fondamentale: i sei denti anteriori (incisivi e canini) e sulle superfici facciali (lato guancia) dei due denti successivi (premolari)." Anche se le spese sono pagate da assicurazioni private o programmi governativi, il costo più elevato è incorporato nei premi dell'assicurazione dentale o nelle aliquote fiscali. Nel Regno Unito, i compositi dentali non sono coperti dal NHS per il restauro dei denti posteriori. I pazienti, quindi, possono richiedere il pagamento dell'intero importo del trattamento o pagare secondo la tariffa della tariffa privata.
Compositi dentali diretti
I compositi dentali diretti vengono posizionati dal dentista in un ambiente clinico. La polimerizzazione viene eseguita tipicamente con una lampada fotopolimerizzatrice portatile che emette lunghezze d'onda specifiche adattate ai pacchetti di iniziatore e catalizzatore coinvolti. Quando si utilizza una lampada fotopolimerizzatrice, la lampada deve essere tenuta il più vicino possibile alla superficie della resina, posizionare uno schermo tra la punta della lampada e gli occhi dell'operatore. Il tempo di polimerizzazione dovrebbe essere aumentato per le tonalità di resina più scure. Le resine fotopolimerizzabili forniscono un restauro più denso rispetto alle resine autopolimerizzanti perché non è richiesta alcuna miscelazione che potrebbe introdurre porosità da bolle d'aria .
I compositi dentali diretti possono essere utilizzati per:
- Preparazioni per cavità di riempimento
- Riempire gli spazi vuoti ( diastemi ) tra i denti usando un rivestimento simile a un guscio o
- Piccolo rimodellamento dei denti
- Corone parziali su denti singoli
Meccanismi di fissaggio del composito in resina
Tipi di meccanismi di impostazione:
- Polimerizzazione chimica (autopolimerizzazione / polimerizzazione scura)
- Fotopolimerizzare
- Doppia polimerizzazione (indurimento sia chimicamente che alla luce)
La resina composita a polimerizzazione chimica è un sistema a due paste (base e catalizzatore) che inizia a solidificarsi quando la base e il catalizzatore vengono miscelati insieme.
I compositi in resina fotopolimerizzabili contengono un fotoiniziatore (ad es. canforochinone) e un acceleratore. L'attivatore presente nel composito fotoattivato è dietil-ammino-etil-metacrilato (ammina) o dichetone. Interagiscono quando sono esposti alla luce alla lunghezza d'onda di 400-500 nm, cioè la regione blu dello spettro della luce visibile. Il composito si fissa quando è esposto all'energia luminosa a una lunghezza d'onda della luce impostata. I compositi in resina fotopolimerizzabili sono anche sensibili alla luce ambientale e, pertanto, la polimerizzazione può iniziare prima dell'uso della lampada fotopolimerizzatrice.
Il composito in resina a doppia polimerizzazione contiene sia fotoiniziatori che acceleratori chimici, consentendo al materiale di indurire anche in caso di esposizione alla luce insufficiente per la fotopolimerizzazione.
Gli inibitori chimici della polimerizzazione (es. monometiletere dell'idrochinone) vengono aggiunti alla resina composita per prevenire la polimerizzazione del materiale durante lo stoccaggio, aumentandone la durata.
Classificazione dei compositi in resina in base alle caratteristiche di manipolazione
Questa classificazione divide i compositi in resina in tre grandi categorie in base alle loro caratteristiche di manipolazione:
- Universale: consigliato per uso generale, sottotipo più antico di composito in resina
- Fluido: consistenza fluida, utilizzato per restauri molto piccoli
- Comprimibile: materiale più rigido e più viscoso utilizzato esclusivamente per le parti posteriori della bocca
I produttori manipolano le caratteristiche di manipolazione alterando i costituenti del materiale. Generalmente, i materiali più rigidi (compattabili) mostrano un contenuto di riempitivo più elevato mentre i materiali fluidi (fluidi) presentano un carico di riempitivo inferiore.
Universale: questa è la presentazione tradizionale dei compositi in resina e si comporta bene in molte situazioni. Tuttavia, il loro uso è limitato nella pratica specializzata in cui vengono intrapresi trattamenti estetici più complessi. Le indicazioni includono: il ripristino delle classi I, II e III e IV in cui l'estetica non è di primaria importanza e la riparazione delle lesioni da perdita della superficie del dente non cariose (NCTSL). Le controindicazioni includono: restauro di cavità ultraconservative, in aree in cui l'estetica è critica e dove lo smalto è insufficiente per la mordenzatura.
Fluido: i compositi fluidi rappresentano un sottoinsieme relativamente più recente di materiale composito a base di resina, risalente alla metà degli anni '90. Rispetto ai compositi universali, i fluidi hanno un contenuto di riempitivo ridotto (37–53%) mostrando così facilità di manipolazione, viscosità inferiore, resistenza alla compressione, resistenza all'usura e maggiore ritiro da polimerizzazione. A causa delle proprietà meccaniche inferiori, i compositi fluidi devono essere utilizzati con cautela in aree soggette a sollecitazioni elevate. Tuttavia, grazie alle sue proprietà bagnanti favorevoli, può adattarsi intimamente alle superfici di smalto e dentina. Le indicazioni includono: restauro di piccole cavità di classe I, restauri preventivi in resina (PRR), sigillanti per fessure, rivestimenti per cavità, riparazione di margini di amalgama carenti e lesioni di classe V (abfrazione) causate da NCTSL. Le controindicazioni includono: in aree ad alto carico, ripristino di grandi cavità multi-superficie e se non è possibile ottenere un efficace controllo dell'umidità.
Comprimibile: i compositi comprimibili sono stati sviluppati per essere utilizzati in situazioni posteriori. A differenza dei compositi fluidi, presentano una viscosità più elevata, pertanto richiedono una maggiore forza durante l'applicazione per "impacchettare" il materiale nella cavità preparata. Le loro caratteristiche di manipolazione sono più simili all'amalgama dentale, in quanto è necessaria una forza maggiore per condensare il materiale nella cavità. Pertanto, possono essere pensati come "amalgama del colore dei denti". L'aumento della viscosità è ottenuto da un maggiore contenuto di riempitivo (>60% in volume) - rendendo così il materiale più rigido e più resistente alla frattura, due proprietà ideali per i materiali da utilizzare nella regione posteriore della bocca. Lo svantaggio dell'associato aumento del contenuto di riempitivo è il potenziale rischio di introdurre vuoti lungo le pareti della cavità e tra ogni strato di materiale. Al fine di sigillare eventuali carenze marginali, è stato raccomandato l'uso di un singolo strato di composito fluido alla base di una cavità quando si eseguono restauri in composito posteriori di Classe II quando si utilizza composito comprimibile.
Compositi dentali indiretti
Il composito indiretto viene polimerizzato all'esterno della bocca, in un'unità di elaborazione in grado di fornire intensità e livelli di energia più elevati rispetto alle luci portatili. I compositi indiretti possono avere livelli di riempitivo più elevati, polimerizzare per tempi più lunghi e la contrazione da polimerizzazione può essere gestita in modo migliore. Di conseguenza, sono meno soggetti a stress da contrazione e spazi marginali e hanno livelli e profondità di polimerizzazione più elevati rispetto ai compositi diretti. Ad esempio, un'intera corona può essere polimerizzata in un singolo ciclo di processo in un'unità di polimerizzazione extraorale, rispetto a uno strato millimetrico di un'otturazione.
Di conseguenza, con questi sistemi è possibile realizzare corone complete e persino ponti (in sostituzione di più denti).
I compositi dentali indiretti possono essere utilizzati per:
- Riempimento di cavità nei denti, come otturazioni, inlay e/o onlay
- Riempire gli spazi vuoti (diastemi) tra i denti utilizzando un rivestimento a forma di conchiglia o
- Rimodellamento dei denti
- Corone complete o parziali su denti singoli
- Ponti di 2-3 denti
In linea di principio ci si aspetta un prodotto più forte, più resistente e più durevole. Ma nel caso degli intarsi, non tutti gli studi clinici a lungo termine rilevano questo vantaggio nella pratica clinica (vedi sotto).
Longevità e prestazioni cliniche
Composito diretto vs amalgama
La sopravvivenza clinica dei restauri in composito posizionati nei denti posteriori rientra nella gamma dei restauri in amalgama, con alcuni studi che hanno visto un tempo di sopravvivenza leggermente inferiore o leggermente superiore rispetto ai restauri in amalgama. I miglioramenti nella tecnologia dei compositi e nella tecnica di applicazione rendono i compositi un'ottima alternativa all'amalgama, mentre l'uso in grandi restauri e in situazioni di capping delle cuspidi è ancora dibattuto.
Secondo un articolo di revisione del 2012 di Demarco et al. coprendo 34 studi clinici rilevanti, "il 90% degli studi ha indicato che tassi di fallimento annuali tra l'1% e il 3% possono essere raggiunti con restauri in composito di Classe I e II posteriori [denti posteriori] a seconda della definizione di fallimento e su diversi fattori come come tipo e posizione del dente, operatore [dentista] ed elementi socioeconomici, demografici e comportamentali". Ciò si confronta con un tasso medio annuo di fallimento del 3% riportato in un articolo di revisione del 2004 di Manhart et al. per restauri in amalgama in cavità posteriori sottoposte a sollecitazioni.
La revisione Demarco ha rilevato che le principali ragioni citate per il fallimento dei restauri posteriori in composito sono la carie secondaria (cioè le cavità che si sviluppano dopo il restauro), la frattura e il comportamento del paziente, in particolare il bruxismo (digrignamento/serratura). Cause di fallimento per i restauri in amalgama riportati nel Manhart et al. la revisione include anche la carie secondaria, la frattura (dell'amalgama e/o del dente), così come la sporgenza cervicale e l'ammaraggio marginale. Il Demarco et al. la revisione degli studi sui restauri in composito ha rilevato che i fattori del paziente influenzano la longevità dei restauri: rispetto ai pazienti con una salute dentale generalmente buona, i pazienti con una salute dentale peggiore (probabilmente a causa di scarsa igiene dentale, dieta, genetica, frequenza dei controlli dentistici, ecc.) hanno un'esperienza maggiore tassi di fallimento dei restauri in composito a causa del successivo decadimento. Anche i fattori socioeconomici giocano un ruolo: "Le persone che hanno sempre vissuto nello strato più povero [ sic ][stratum?] della popolazione hanno avuto più fallimenti di restauro rispetto a coloro che vivevano nello strato più ricco".
La definizione di fallimento applicata negli studi clinici può influenzare le statistiche riportate. Demarco et al osservano: "I restauri falliti o che presentano piccoli difetti vengono regolarmente trattati con la sostituzione dalla maggior parte dei medici. Per questo motivo, per molti anni, la sostituzione dei restauri difettosi è stata segnalata come il trattamento più comune nella pratica odontoiatrica generale... " Demarco et al osservano che quando sia i restauri riparati che quelli sostituiti sono stati classificati come fallimenti in uno studio, il tasso di fallimento annuale era dell'1,9%. Tuttavia, quando i restauri riparati sono stati riclassificati come successi anziché insuccessi, l'AFR è sceso allo 0,7%. Riclassificare difetti minori riparabili come successi piuttosto che fallimenti è giustificabile: "Quando si sostituisce un restauro, viene rimossa una quantità significativa di struttura dentale sana e la preparazione [cioè il foro] viene ingrandita". L'applicazione della definizione più ristretta di fallimento migliorerebbe la longevità riportata dei restauri in composito: i restauri in composito possono spesso essere facilmente riparati o estesi senza forare e sostituire l'intero riempimento. I compositi in resina aderiranno al dente e al materiale composito precedente non danneggiato. Al contrario, le otturazioni in amalgama sono tenute in posizione dalla forma del vuoto da riempire piuttosto che dall'adesione. Ciò significa che è spesso necessario forare e sostituire un intero restauro in amalgama piuttosto che aggiungere all'amalgama rimanente.
Compositi diretti e indiretti
Ci si potrebbe aspettare che la tecnica indiretta più costosa porti a prestazioni cliniche più elevate, tuttavia ciò non si riscontra in tutti gli studi. Uno studio condotto nel corso di 11 anni riporta tassi di fallimento simili di otturazioni dirette in composito e intarsi indiretti in composito. Un altro studio conclude che, sebbene vi sia un tasso di fallimento degli intarsi in composito inferiore, sarebbe insignificante e comunque troppo piccolo per giustificare lo sforzo aggiuntivo della tecnica indiretta. Anche nel caso di intarsi in ceramica non si rileva un tasso di sopravvivenza significativamente più alto rispetto alle otturazioni dirette in composito.
In generale, non è stato possibile stabilire una chiara superiorità degli intarsi colorati dei denti rispetto alle otturazioni dirette in composito dalla letteratura di revisione corrente (a partire dal 2013).