Embolizzazione della vena porta - Portal vein embolization

Embolizzazione della vena porta
Specialità Radiologia interventistica

L'embolizzazione della vena porta ( PVE ) è una procedura preoperatoria eseguita in radiologia interventistica per avviare l'ipertrofia del previsto residuo epatico futuro un paio di settimane prima di una procedura di resezione epatica maggiore . La procedura prevede l'iniezione nella vena porta destra o sinistra con materiale embolico per occludere il flusso sanguigno portale. Occludendo il flusso sanguigno alle aree del fegato che verranno asportate, il sangue viene deviato verso le parti sane del fegato e induce iperplasia . Ciò può consentire una resezione più estesa o una resezione bilaterale in stadio che altrimenti sarebbe controindicata con conseguenti migliori risultati del trattamento oncologico .

Usi medici

Le indicazioni per PVE dipendono dal rapporto tra il futuro residuo epatico (FLR) e il volume epatico totale stimato (TELV) e la condizione del fegato. Sebbene non vi sia consenso sul volume epatico minimo assoluto richiesto per un'adeguata funzionalità epatica post-resezione, un rapporto FLR / TELV di almeno il 25% è raccomandato in pazienti con fegato altrimenti normale. La raccomandazione per le persone con malattie epatiche croniche come la cirrosi è un rapporto FLR / TELV di almeno il 40%. In questi pazienti può essere indicata una PVE per aumentare il rapporto FLR e FLR / TELV. Anche i pazienti preoperatori sottoposti a chemioterapia estensiva con FLR / TELV inferiore al 30% dovrebbero ricevere PVE prima della resezione; al contrario, la chemioterapia non preclude la successiva PVE.

Altre importanti considerazioni prima di una PVE includono comorbilità come il diabete, il tipo di procedura e l'entità della resezione pianificata. La resistenza all'insulina è stata associata a tassi di rigenerazione più lenti e maggiore probabilità di crescita inadeguata di FLR dopo PVE. Inoltre, se la resezione richiede un intervento chirurgico più esteso come una resezione del pancreas o dell'intestino tenue, potrebbe essere necessario un rapporto FLR / TELV maggiore per un recupero sicuro.

Risultati

La PVE preoperatoria è una procedura molto ben tollerata con tassi di mortalità estremamente bassi (0,1%) e tassi di fallimento tecnico (0,4%). Anche i tassi di complicanze derivanti dalla procedura sono bassi (2-3 percento) e includono trombosi della vena porta, infarto epatico, necrosi, infezione, pneumotorace e altri rischi sopra elencati. Il successo della PVE è determinato dal grado di risposta rigenerativa, che ancora una volta dipende da fattori quali la condizione epatica di base, l'approccio tecnico e le co-morbidità preesistenti. La sopravvivenza a 5 anni in pazienti con tumori originariamente non resecabili a causa di un futuro residuo epatico inadeguato e che hanno ricevuto PVE con successiva resezione è stata trovata in uno studio del 29%.

In origine, c'era la preoccupazione che PVE potesse promuovere la crescita del tumore e aumentare i tassi di recidiva, tuttavia una revisione sistematica ha rilevato che non è stata osservata alcuna differenza significativa nella recidiva epatica postoperatoria o nei tassi di sopravvivenza globale a 3 e 5 anni. Ciò suggerisce che PVE non ha effetti negativi significativi sul rischio di oncogenesi. Nel complesso, la PVE è una tecnica importante che può consentire ai pazienti con rapporti FLR / TELV previsti inadeguati un'opportunità per la resezione e la potenziale cura delle loro condizioni epatiche.

Controindicazioni

L'ipertensione portale è una controindicazione assoluta, poiché questi pazienti non sono candidati alla chirurgia e sono a maggior rischio di complicanze significative da PVE. Inoltre, l'occlusione completa della vena porta lobare di uno dei lobi precluderebbe gli aumenti previsti di FLR da PVE a causa della deviazione già esistente del flusso portale. Anche i pazienti con malattia metastatica extraepatica non sono candidati alla resezione e pertanto la PVE è controindicata. In passato i pazienti con malattia bi-lobare non erano considerati per la PVE, tuttavia ora potrebbe esserci un ruolo di PVE in combinazione con un'epatectomia a due stadi. Inoltre, i pazienti che hanno un FLR previsto inadeguato dopo la PVE non dovrebbero essere considerati. Altre controindicazioni includono qualsiasi condizione che renda un paziente non idoneo alla chirurgia o all'intervento (cattivo stato cardiopolmonare, sepsi , insufficienza renale , ecc.).

Rischi e vantaggi

È stato dimostrato che il PVE presenta i seguenti rischi:

  1. Trombosi della vena porta, infarto epatico, necrosi e ipertensione portale.
  2. Rischi relativi a procedure transepatiche percutanee come sanguinamento e infezione.
  3. Crescita tumorale accelerata a causa del flusso arterioso epatico compensatorio e nei casi in cui tutte le aree portanti il ​​tumore non sono adeguatamente embolizzate .

PVE ha dimostrato di avere i seguenti vantaggi:

  1. Diminuire la morbilità post-resezione diminuendo il numero di complicanze e la durata della degenza ospedaliera.
  2. I pazienti inizialmente con tumori non resecabili a causa di FLR / TELV inadeguati sono in grado di avere resezioni.
  3. Diminuire la mortalità post-resezione aumentando il volume del parenchima epatico funzionale .
  4. Una scarsa risposta rigenerativa alla PVE predice una scarsa rigenerazione compensatoria dopo la resezione epatica e può aiutare a identificare i pazienti non idonei alla resezione.

Meccanismo

L'embolizzazione della vena porta è una procedura preoperatoria eseguita in radiologia interventistica per avviare l'ipertrofia del previsto residuo epatico futuro un paio di settimane prima di una procedura di resezione epatica maggiore. Il futuro residuo epatico (FLR) è definito come il volume previsto di fegato funzionale dopo la resezione. Esistono soglie FLR specifiche a seconda dello stato del fegato (altrimenti normale, epatite cronica, cirrosi, ecc.) Necessarie per una resezione epatica sicura. Quando il FLR previsto è inferiore alla soglia, l'embolizzazione della vena porta può aumentare il FLR e portarlo alla soglia. La maggior parte delle PVE preoperatorie di solito colpisce la vena porta destra in preparazione di una resezione del lato destro maggiore. Sebbene raro, la vena porta sinistra può essere embolizzata prima di una resezione del lato sinistro.

L'aumento della FLR è il risultato dell'iperplasia cellulare e non dell'ipertrofia cellulare . Ciò significa che è un aumento del numero di epatociti che spiega la crescita piuttosto che l'aumento delle dimensioni degli epatociti esistenti. Il fegato è unico in quanto è un organo con potenziale rigenerativo. Quando il flusso sanguigno a una sezione del fegato è occluso in PVE, il flusso viene deviato ad altre aree e questo aumento del flusso sanguigno stimola la risposta rigenerativa. La rigenerazione inizia entro poche ore dall'occlusione e fattori importanti per questa risposta includono il fattore di crescita degli epatociti , il fattore di crescita epidermico , l' insulina , IL-6 e TNF-alfa , tra gli altri. L'aumento previsto di FLR è di circa il 10 percento; si possono osservare aumenti maggiori dopo 4-6 settimane, anche se a un tasso di crescita inferiore. Un aumento della FLR superiore al 5% per un fegato normale e del 10% per un fegato cirrotico è considerato adeguato ed è associato a un ridotto rischio di insufficienza epatica post-resezione.

Metodo

La PVE è stata originariamente eseguita utilizzando un approccio aperto, ma la maggior parte viene ora eseguita per via percutanea sotto sedazione cosciente e anestesia locale da un radiologo interventista. Questo può essere fatto utilizzando un approccio transgiugulare o transepatico. Il metodo più comunemente usato è la puntura transepatica diretta della vena porta. È possibile utilizzare diversi agenti di embolizzazione e la scelta degli agenti dipende spesso dall'esperienza del medico, dalla disponibilità e dal costo. Poiché gli agenti differiscono per dimensioni, proprietà occlusive e profili degli effetti collaterali, la scelta dell'agente dipenderà anche dall'anatomia e dalla posizione dei tumori in un caso specifico. Alcuni agenti comunemente usati includono cianoacrilato, schiuma di sodio tetradecil solfato, gelatina, particelle sferiche metalliche, bobine e alcol assoluto.

Volumetria epatica

Per determinare se è necessario PVE, è necessario misurare FLR. Esistono vari metodi di imaging utilizzati per misurare il volume del fegato, come la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto o la risonanza magnetica (MRI) e l'FLR può essere tracciato manualmente o utilizzando strumenti di segmentazione automatici o semiautomatici. La FLR viene misurata con il metodo di imaging scelto prima della PVE e poi di nuovo 1-4 settimane dopo la PVE calcolando l'ipertrofia della FLR.

Direzioni future

PVE transarteriosa

Una tecnica testata finora nei suini in cui una miscela 3: 1 di olio iodato ed etanolo assoluto è stata infusa attraverso i rami dell'arteria epatica lobare e nel sistema portale attraverso il plesso peribiliare. Il grado di ipertrofia FLR osservato nei suini con PVE transarteriosa rispetto al PVE percutaneo tradizionale è risultato quasi doppio. Non sono stati osservati eventi avversi significativi. Il vantaggio di questo nuovo approccio è un migliore profilo di sicurezza (non richiede puntura epatica diretta). Tuttavia, questo approccio può essere limitato dalla quantità di agente embolico necessaria per un'embolizzazione efficace, poiché la quantità necessaria per gli esseri umani può superare la soglia per le complicanze polmonari.

PVE reversibile

Ci sono momenti in cui un paziente che ha subito una PVE non è più in grado di sottoporsi a resezione. In questi casi, i pazienti sono lasciati con una vena porta permanentemente occlusa che può escluderli dal ricevere altre terapie. Pertanto, il PVE con materiali assorbibili come la spugna di gelatina in polvere sciolta in una miscela 4: 1 di mezzo di contrasto iodato e soluzione salina è stata utilizzata e ha dimostrato di indurre l'ipertrofia FLR. Tuttavia, deve ancora essere studiato se può fornire la risposta paragonabile alla PVE tradizionale. In futuro, la PVE reversibile potrebbe anche svolgere un ruolo nel trattamento di pazienti con insufficienza epatica cronica per aumentare il tessuto epatico funzionale, invece di essere usata solo come terapia adiuvante per la resezione epatica.

PVE con trapianto adiuvante di cellule staminali

Gli studi hanno dimostrato che le cellule staminali derivate dal midollo osseo (in particolare CD133 +) svolgono un ruolo nella rigenerazione del fegato. Uno studio condotto da Esch, et al. hanno mostrato che i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali in aggiunta a PVE hanno avuto aumenti significativi nella crescita FLR sia assoluta che relativa rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo PVE. Non hanno trovato differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda le complicanze maggiori e la mortalità. Ciò suggerisce che il trapianto adiuvante di cellule staminali può aumentare l'efficacia del PVE senza aumentare il rischio.

Riferimenti

  1. ^ a b c Abdalla, EK; Hicks, ME; Vauthey, JN (2001-02-01). "Embolizzazione della vena porta: razionale, tecnica e prospettive future". British Journal of Surgery . 88 (2): 165–175. doi : 10.1046 / j.1365-2168.2001.01658.x . ISSN   1365-2168 . PMID   11167863 .
  2. ^ a b c d e Loffroy, Romaric; Favelier, Sylvain; Chevallier, Olivier; Estivalet, Louis; Genson, Pierre-Yves; Pottecher, Pierre; Gehin, Sophie; Krausé, Denis; Cercueil, Jean-Pierre (2015/10/15). "Embolizzazione preoperatoria della vena porta nel cancro del fegato: indicazioni, tecniche e risultati" . Imaging quantitativo in medicina e chirurgia . 5 (5): 730–739. doi : 10.3978 / j.issn.2223-4292.2015.10.04 . PMC   4671969 . PMID   26682142 .
  3. ^ a b Lienden, KP van; Esschert, JW van den; Graaf, W. de; Bipat, S .; Lameris, JS; Gulik, TM van; Delden, OM van (2013/02/01). "Embolizzazione della vena porta prima della resezione del fegato: una revisione sistematica" . Radiologia CardioVascolare e Interventistica . 36 (1): 25-34. doi : 10.1007 / s00270-012-0440-y . ISSN   0174-1551 . PMC   3549243 . PMID   22806245 .
  4. ^ Azoulay, D; et al. (2000). "Resezione di metastasi epatiche non resecabili da cancro del colon-retto dopo embolizzazione percutanea della vena porta" . Ann Surg : 480–486. PMC   1421022 .
  5. ^ Giglio, Mariano Cesare; Giakoustidis, Alexandros; Draz, Ahmed; Jawad, Zaynab AR; Pai, Madhava; Habib, Nagy A .; Tait, Paul; Frampton, Adam E .; Jiao, Long R. (01/10/2016). "Risultati oncologici della resezione epatica maggiore a seguito di embolizzazione della vena porta: una revisione sistematica e meta-analisi". Annali di oncologia chirurgica . 23 (11): 3709–3717. doi : 10.1245 / s10434-016-5264-6 . hdl : 10044/1/31671 . ISSN   1068-9265 . PMID   27272106 .
  6. ^ Madoff, David C .; Hicks, Marshall E .; Vauthey, Jean-Nicolas; Charnsangavej, Chusilp; Morello, Frank A .; Ahrar, Kamran; Wallace, Michael J .; Gupta, Sanjay (2002-09-01). "Embolizzazione della vena porta transepatica: anatomia, indicazioni e considerazioni tecniche" . RadioGraphics . 22 (5): 1063-1076. doi : 10.1148 / radiographics.22.5.g02se161063 . ISSN   0271-5333 . PMID   12235336 .
  7. ^ a b Denys, AL; Abehsera, M .; Leloutre, B .; Sauvanet, A .; Vilgrain, V .; O'Toole, D .; Belghiti, J .; Menu, Y. (2000/10/01). "Cambiamenti emodinamici intraepatici a seguito di embolizzazione della vena porta: uno studio prospettico Doppler". Radiologia europea . 10 (11): 1703-1707. doi : 10.1007 / s003300000577 . ISSN   0938-7994 . PMID   11097391 .
  8. ^ a b May, Benjamin J .; Talenfeld, Adam D .; Madoff, David C. (febbraio 2013). "Aggiornamento sull'embolizzazione della vena del portale: risultati basati su prove, controversie e nuove strategie". Giornale di radiologia vascolare e interventistica . 24 (2): 241–254. doi : 10.1016 / j.jvir.2012.10.017 . PMID   23369559 .
  9. ^ Ribero, D .; Abdalla, EK; Madoff, DC; Donadon, M .; Loyer, EM; Vauthey, J.-N. (2007-11-01). "Embolizzazione della vena porta prima dell'epatectomia maggiore e dei suoi effetti sulla rigenerazione, resecabilità ed esito". British Journal of Surgery . 94 (11): 1386–1394. doi : 10.1002 / bjs.5836 . ISSN   1365-2168 . PMID   17583900 .
  10. ^ Imamura, Hiroshi; Shimada, Ryo; Kubota, Mitsuru; Matsuyama, Yutaka; Nakayama, Ataru; Miyagawa, Shin-ichi; Makuuchi, Masatoshi; Kawasaki, Seiji (1999-04-01). "Embolizzazione della vena porta preoperatoria: un audit di 84 pazienti" . Epatologia . 29 (4): 1099–1105. doi : 10.1002 / hep.510290415 . ISSN   1527-3350 . PMID   10094953 .
  11. ^ Ribero, D; Chun, YS; Vauthey, JN (giugno 2008). "Volumetria epatica standardizzata per l'embolizzazione della vena porta" . Seminari di radiologia interventistica . 25 (2): 104–9. doi : 10.1055 / s-2008-1076681 . PMC   3036478 . PMID   21326551 .
  12. ^ sono Esch, Jan Schulte; Knoefel, Wolfram Trudo; Klein, Michael; Ghodsizad, Ali; Fuerst, Guenter; Sondaggio, Ludger W .; Piechaczek, Christoph; Burchardt, Elmar R .; Feifel, Niko (2005-04-01). "Applicazione del portale di cellule del midollo osseo autologhe CD133 + al fegato: un nuovo concetto per supportare la rigenerazione epatica" . Cellule staminali . 23 (4): 463–470. doi : 10.1634 / stemcells.2004-0283 . ISSN   1549-4918 . PMID   15790766 .