pulpite - Pulpitis

pulpite
pulpite
Specialità	Odontoiatria

La pulpite è un'infiammazione del tessuto della polpa dentale . La polpa contiene i vasi sanguigni, i nervi e il tessuto connettivo all'interno di un dente e fornisce sangue e sostanze nutritive al dente. La pulpite è principalmente causata da un'infezione batterica che a sua volta è uno sviluppo secondario della carie (carie). Si manifesta sotto forma di mal di denti .

segni e sintomi

L'aumento della sensibilità agli stimoli , in particolare caldo e freddo, è un sintomo comune della pulpite. Un dolore pulsante prolungato può essere associato alla malattia. Tuttavia, la pulpite può verificarsi anche senza alcun dolore.

La pulpite reversibile è caratterizzata da un breve disagio intermittente iniziato da uno stimolo caldo, freddo o dolce. Il dolore evocato è di breve durata e non c'è dolore persistente o spontaneo. Il dolore cessa entro un breve periodo dopo la rimozione dello stimolo. Con una pulpite reversibile, il sonno di solito non è influenzato e non sono necessari analgesici. Di solito, alla radiografia non è evidente alcun cambiamento atipico. I test di vitalità della polpa sono positivi ed è possibile preservare una polpa vitale sana.

La pulpite irreversibile, al contrario, è caratterizzata da un forte dolore costante che si manifesta senza provocazione. Le caratteristiche possono includere dolore acuto allo stimolo termico, dolore termico persistente, spontaneità e dolore riferito. A volte, il dolore può essere accentuato da cambiamenti posturali come sdraiarsi o piegarsi. Se viene applicato uno stimolo, il dolore persiste per minuti o ore dopo la rimozione dello stimolo. Questi indicano che la polpa vitale infiammata non è in grado di guarire ed è spesso indicata per la rimozione della polpa in quanto troppo danneggiata. Il sonno può essere disturbato e gli antidolorifici da banco vengono spesso assunti nel tentativo di fornire sollievo, ma di solito sono inefficaci.

cause

La pulpite può essere causata da batteri della carie dentale che penetrano attraverso lo smalto e la dentina per raggiungere la polpa, oppure può essere meccanica, a causa di un trauma, come un danno fisico al dente.

L'infiammazione è comunemente associata a un'infezione batterica , ma può anche essere dovuta ad altri insulti come traumi ripetitivi o, in rari casi, parodontite . L'infiammazione della polpa dentale è principalmente causata da un'infezione opportunistica della polpa da parte di un microrganismo orale commensale. Per raggiungere la polpa, la via più comune del microrganismo è attraverso la carie dentale oltre che da traumi, crepe dentinali e dentina esposta . La dentina esposta consente ai microrganismi di accedere alla polpa del dente attraverso i tubuli dentinali. In caso di carie penetrante, la camera pulpare non è più isolata dall'ambiente del cavo orale.

Quando la polpa si infiamma, la pressione inizia ad accumularsi nella cavità pulpare, esercitando una pressione sul nervo del dente e sui tessuti circostanti. La pressione dell'infiammazione può causare dolore da lieve a estremo, a seconda della gravità dell'infiammazione e della risposta del corpo. A differenza di altre parti del corpo in cui la pressione può dissiparsi attraverso i tessuti molli circostanti, la cavità pulpare è molto diversa. È circondato da dentina, un tessuto duro che non consente la dissipazione della pressione, quindi l'aumento del flusso sanguigno, un segno distintivo dell'infiammazione, causerà dolore.

L'infezione può anche provenire dal forame apicale della radice. Le cellule della polpa dentale innescano una risposta immunitaria dall'invasione di microrganismi estranei. L' infiammazione della polpa è un effetto collaterale della risposta immunitaria e provoca dolore.

La pulpite può spesso creare così tanta pressione sul nervo del dente che l'individuo avrà difficoltà a localizzare la fonte del dolore, confondendolo con i denti vicini, chiamato dolore riferito. La cavità pulpare fornisce intrinsecamente al corpo una sfida alla risposta del sistema immunitario, il che rende molto difficile l'eliminazione di un'infezione batterica.

Se i denti sono denervati , ciò può portare a pulpite irreversibile, a seconda dell'area, del tasso di infezione e della durata della lesione. Questo è il motivo per cui le persone che hanno perso la loro innervazione dentale hanno una ridotta capacità di guarigione e un aumento del tasso di lesioni ai denti. Pertanto, quando le persone invecchiano, la loro graduale perdita di innervazione porta alla pulpite.

Risposte

Risposta infiammatoria

Nella polpa, proprio come in altre zone del corpo, può essere presente un'infiammazione. L'infiammazione della polpa non si verifica fino a quando i batteri nel decadimento non hanno raggiunto la polpa. I prodotti batterici possono raggiungere la polpa molto prima e iniziare la risposta infiammatoria. L'infiammazione può essere acuta o cronica perché, proprio come altri tessuti del corpo, la polpa reagirà agli irritanti con risposte immunitarie innate e/o adattative.

L'immunità innata nella polpa non è specifica ma utilizza recettori per riconoscere modelli molecolari comuni ai microbi per avviare l'uccisione batterica (fagocitosi). I componenti della risposta innata del complesso dentina/polpa alla carie includono almeno i seguenti sei: (1) flusso verso l'esterno del fluido dentinale; (2) odontoblasti ; (3) neuropeptidi e infiammazione neurogena ; (4) cellule immunitarie innate, comprese cellule dendritiche immature (DC), cellule natural killer (NK) e cellule T , nonché (5) le loro citochine e (6) chemochine . Sebbene i primi due elementi non siano componenti classici dell'immunità innata, sono coinvolti in modo univoco nella risposta infiammatoria iniziale alla carie.

Gli odontoblasti (le cellule che formano la dentina) hanno processi cellulari che si estendono nei tubuli dentinali e sono i primi a incontrare gli antigeni batterici della carie. Esprimono bassi livelli di interleuchina 8 (IL-8) e geni correlati alle chemochine e ai recettori delle chemochine. È stato dimostrato che gli odontoblasti attirano le cellule dendritiche immature.

Le cellule dendritiche (DC) sono una popolazione eterogenea di leucociti (globuli bianchi). Le DC nei tessuti periferici sani (stato stazionario) sono in uno stato immaturo. Le cellule sono in grado di rilevare i microbi, nonché la cattura dell'antigene e le capacità di elaborazione. È stato osservato un rapido accumulo di DC pulpari sotto le preparazioni della cavità e un aumento del numero di DC accumulato sotto la carie. Le DC immature sono quindi considerate parte della fase innata della risposta immunitaria pulpare.

L'infezione persistente porta all'attivazione dell'immunità adattativa. Una transizione verso una risposta immunitaria adattativa avverrà nella polpa dentale man mano che la carie e i batteri si avvicinano alla polpa. Gli antigeni vengono riconosciuti individualmente e vengono sviluppate linee di linfociti per produrre anticorpi specifici che si attaccano alle cellule riconosciute e iniziano la loro distruzione. I fagociti rimuovono i resti. I linfociti B e T sono i principali linfociti coinvolti.

Nella polpa è stata osservata una varietà di citochine. I pazienti con pulpite irreversibile sintomatica e asintomatica hanno dimostrato di avere un aumento di quasi 23 volte della citochina IL-8 nella polpa. Le citochine nella polpa interagiscono tra loro. L'effetto finale sull'infiammazione e la guarigione della polpa dipende dalle azioni integrate di questi mediatori dell'infiammazione.

Oltre ai linfociti, i macrofagi forniscono anche una difesa contro alcuni patogeni intracellulari. I macrofagi attivati possono funzionare come cellule presentanti l'antigene di classe II, simili alle cellule dendritiche e B della polpa. Inoltre, i macrofagi attivati secernono molti mediatori dell'infiammazione.

I macrofagi nella polpa si attivano dopo aver ricevuto due segnali. Il primo è uno stimolo di innesco e il secondo è un segnale di attivazione. Lo stimolo di innesco è secreto dalle cellule T-helper attivate. Lo stimolo di attivazione può includere lipopolisaccaridi batterici , muramil dipeptide e altri mediatori chimici.

I macrofagi sono fagociti professionali nelle risposte immunitarie innate. I macrofagi attivati sono killer efficaci che eliminano i patogeni nelle risposte immunitarie sia innate che adattative e sono anche importanti nell'omeostasi dei tessuti, attraverso la clearance delle cellule senescenti e nel rimodellamento e riparazione dei tessuti dopo l'infiammazione. Il numero di macrofagi aumenta con la progressione della carie ed è sempre superiore a quello delle DC in tutte le fasi dell'invasione della carie.

Risposte neurologiche

Secondo la teoria idrodinamica di Brännström, i nocicettori attivati dal movimento del fluido e altri irritanti attraverso i tubuli dentinali pervi provocano dolore alla polpa. Non mielinizzati , lenta conduzione aiuto C-fibre nel sentire uno slowset, dolore bruciante. Secondo studi neuronali, il 70-80% degli assoni pulpari non sono mielinizzati. Le fibre Aδ altamente mielinizzate, che consentono una conduzione rapida, sono responsabili del dolore acuto e lancinante.

Pertanto, le intensità dello stimolo si basano su varie fibre. Le fibre Aβ e Aδ a conduzione rapida forniscono le intensità di stimolo più basse (in genere denominate sensazioni predolorifiche) e quelle sensazioni alla fine ricevono livelli di stimolazione più elevati. I dolori sordi sono associati alle fibre C e alle fibre Aδ lente. Con l'intensificarsi dell'infiammazione, le fibre A sono sempre più attivate. L'innervazione della fibra C e le fibre Aδ sono recettori polimodali sensibili alla capsaicina e ai mediatori dell'infiammazione.

I meccanismi del dolore associati alla pulpite sono simili a quelli del resto del corpo (cioè recettori, segnali intracellulari, trasmettitori, ecc.). I mediatori dell'infiammazione agiscono su specifici recettori relativi ai neuroni nocicettivi, portando alla produzione di secondi messaggeri e all'attivazione di fosfolipasi e protein chinasi. I secondi messaggeri regolano i recettori dei canali ionici che si occupano della sensibilizzazione. I canali ionici si aprono in base agli stimoli del dolore che propagano i potenziali d'azione nei neuroni sensoriali.

Affinché si verifichi eccitabilità e conduzione, i canali del sodio voltaggio-dipendenti devono essere attivati. Cambiamenti nell'espressione del canale del sodio (NaCH) si verificano dopo lesioni infiammatorie, che possono generare diversi stati di dolore osservati quando vengono attivate le fibre neuronali. Sono stati condotti studi sulle principali isoforme di NaCh per esaminare i modelli di espressione. Gli accumuli linfonodali di Nav1.6 non variano in dimensione o attività di colorazione dell'immunofluorescenza nei siti nodali tipici o atipici; tuttavia, la proporzione di siti linfonodali tipici diminuisce e aumenta nei linfonodi atipici nei campioni di denti dolorosi rispetto ai campioni di denti normali. Nav1.7 ha un'espressione aumentata nei siti nodali tipici e atipici nei campioni dolorosi. Di conseguenza, una maggiore co-espressione di più isoforme nei siti nodali demielinizzanti nella polpa dentale dolorosa. Queste isoforme dei canali del sodio possono essere un fattore principale nelle sensazioni di dolore a causa della loro produzione di proprietà di eccitabilità assonale.

I neuropeptidi vengono sempre più ricercati per avere un ruolo nei meccanismi molecolari coinvolti nel dolore, inclusi i canali ionici e l'infiammazione. La sostanza P (SP) è un neuropeptide prodotto dai corpi cellulari dei neuroni della capsaicina (localizzato nei gangli del trigemino e nella radice dorsale) e svolge un ruolo importante nel dolore e nell'infiammazione dentale. Altri peptidi includono cGRP , galanina , somatostatina e neurochinina AB. Gli effetti biologici di SP sono espressi dal legame di specifici recettori NK accoppiati a proteine G. L'interazione con i recettori SP induce vasodilatazione e consente lo stravaso plasmatico e la degranulazione dei mastociti. SP è altamente espresso nella polpa dentale e nella dentina. Quando sono presenti dolore, stimolazione termica e/o chimica, la produzione e il rilascio di SP aumentano. Gli studi attuali si concentrano sul fatto che il controllo dell'espressione della sostanza P possa controllare il dolore ai denti.

Inoltre, è più probabile che la carie dentaria sviluppi pulpite a causa del minor tempo impiegato dalla polpa dentale per reagire e proteggersi occludendo i tubuli dentinali. Sulla base della lesione del dente, le fibre nervose sensoriali reagiscono alla pulpite facendo crescere rami terminali nella polpa superstite adiacente, che cambia anche il fenotipo citochimico. Questa crescita neurale dura in genere pochi giorni e la funzione e la forma vengono mantenute. Pertanto, il dolore è scarsamente localizzato e il livello di dolore derivante dalla pulpite varia in base alla gravità, alla qualità, alla durata, all'insorgenza, all'innesco.

Quando la carie invade la dentina , il numero di tubuli dentinali permeabili è correlato al grado di dolore. La pressione intrapulpale ha un effetto sui nervi sensoriali di diverso diametro: blocca le fibre Aδ di diametro maggiore e attiva le fibre C più piccole. In ambienti ipossici e degenerazione della polpa (sintomo di pulpite), le fibre C possono ancora funzionare. Una volta che si forma la dentina riparativa, gli odontoblasti associati alla dentina cambiano e i fibroblasti pulpari perdono l' espressione di p75 , che è un recettore della neurotrofina .

Diagnosi

I test di sensibilità pulpare sono usati di routine nella diagnosi della pulpite. Il test della polpa è combinato con le informazioni prese dall'anamnesi, dall'esame e da altre indagini speciali come le radiografie al fine di raggiungere una diagnosi. I test di sensibilità della polpa valutano la risposta sensoriale della polpa a uno stimolo. Ci sono 3 tipi generali:

Termico: vengono applicati agenti per aumentare o diminuire la temperatura di un dente e stimolare una risposta sensoriale della polpa.

Test a freddo: più comunemente, il cloruro di etile viene spruzzato su un batuffolo di cotone idrofilo e applicato sul dente, che produce un freddo intenso. In alternativa, la neve CO2 e altri refrigeranti come il diclorodifluorometano (DDM) si sono dimostrati efficaci.

Test di calore: la guttaperca può essere riscaldata e applicata direttamente al dente per produrre calore.

Test elettrico della polpa: il test elettrico della polpa (EPT) è disponibile da oltre un secolo ed è utilizzato dai dentisti di tutto il mondo. È usato per determinare la salute della polpa e il dolore correlato alla polpa.

L'EPT si basa sulla stimolazione dei nervi sensoriali nella polpa. Non fornisce informazioni sull'apporto vascolare alla polpa. La punta della sonda del dispositivo di prova viene posizionata direttamente sulla superficie del dente e viene prodotto uno stimolo elettrico. Questo stimolo provoca un cambiamento ionico attraverso la membrana neurale, inducendo un potenziale d'azione nei nervi mielinizzati. La soglia del dolore è determinata aumentando la tensione. Si avverte una sensazione di formicolio una volta che la tensione raggiunge la soglia del dolore. Questo livello di soglia varia da paziente a paziente ed è influenzato da fattori quali l'età, la percezione del dolore, la conduzione della superficie del dente e la resistenza.

I requisiti di un EPT sono un metodo di applicazione appropriato, un'attenta interpretazione dei risultati e uno stimolo appropriato. L'EPT deve essere eseguito con isolamento dei denti e mezzi di conduzione. I fattori chiave nel test della polpa sono lo spessore dello smalto e della dentina e il numero di fibre nervose nella parte sottostante la polpa. L'EPT non viene utilizzato in pazienti con bande ortodontiche o denti coronati, poiché la corrente può essere condotta ai denti adiacenti, con conseguenti risposte false positive. Le fibre nervose della polpa rispondono anche a intensità di corrente inferiori e solo un piccolo numero di nervi della polpa è necessario per creare risposte quando viene applicata la stimolazione elettrica. Ciò significa che l'EPT può provocare risposte falsamente positive nei denti con necrosi pulpare. Inoltre, poiché le soglie del nervo pulpare e parodontale si sovrappongono, i nervi parodontali possono dare una falsa indicazione della sensibilità del dente.

Le possibili spiegazioni per i falsi positivi includono:

Risposta causata dalla conduzione della corrente a causa di problemi parodontali o gengivali
I prodotti di degradazione associati alla necrosi della polpa possono essere in grado di condurre corrente elettrica vicino al tessuto pulpare infetto e ipersensibile
Potrebbe essere ancora presente tessuto pulpare infiammato
Sono ancora presenti restauri metallici o attrezzi ortodontici

Gli studi hanno indicato che esiste una scarsa correlazione tra lo stato istopatologico della polpa e le informazioni cliniche. Una risposta EPT negativa ha mostrato necrosi localizzata nel 25,7% dei casi e nel 72% dei casi. Pertanto, il 97,7% dei casi con una risposta negativa all'EPT indicava la necessità di eseguire un trattamento canalare.

Cavità di prova: la preparazione di una cavità di prova comporta il taglio della dentina di un dente per determinare se l'elemento sensoriale della polpa è ancora funzionante. La preparazione della cavità di prova è l'ultima risorsa poiché questo metodo è considerato invasivo e irreversibile. È inoltre improbabile che questa procedura fornisca ulteriori informazioni rispetto ai test di sensibilità della polpa termica ed elettrica. Pertanto, le cavità di prova non sono generalmente utilizzate nella pratica come mezzo per testare la sensibilità della polpa.

Trattamento

Una volta che la polpa si è infiammata, il dente può essere diagnosticato in due categorie: pulpite reversibile e pulpite irreversibile

Reversibile

Questa è la condizione in cui la polpa è infiammata e risponde attivamente a un irritante. Questo può includere una lesione cariosa che non ha raggiunto la polpa.

I sintomi includono dolore o sensibilità transitori derivanti da molti stimoli, in particolare caldo, freddo, dolce, acqua e tatto. La polpa è ancora considerata vitale. Ciò significa che una volta eliminato l'irritante, di solito mediante la rimozione della carie e il posizionamento di un restauro, la polpa tornerà al suo stato normale e sano. Quando diventa doloroso e cariato, il dente può diventare noto come "dente caldo" e l'anestetico locale potrebbe non funzionare altrettanto bene.

Irreversibile

Questa è la condizione in cui la polpa è irreversibilmente danneggiata. La polpa non può riprendersi dall'insulto e dal danno. Ad esempio, la carie che ha raggiunto la polpa del dente introduce i batteri nella polpa. La polpa è ancora viva, ma l'introduzione di batteri nella polpa non consentirà alla polpa di guarire e alla fine si tradurrà in necrosi o morte del tessuto pulpare.

I sintomi associati alla pulpite irreversibile possono includere dolore sordo, dolore da caldo o freddo (sebbene il freddo possa effettivamente fornire sollievo), dolore persistente dopo la rimozione di uno stimolo, dolore spontaneo o dolore riferito.

I segni clinici possono includere una risposta ridotta al test elettronico della polpa e una risposta dolorosa agli stimoli termici. Oggi i tester pulpari elettronici sono usati raramente per la diagnosi della reversibilità della pulpite a causa della loro natura inaffidabile. Invece dovrebbero essere usati solo per testare la vitalità dei denti.

La polpa di un dente con pulpite irreversibile non può essere lasciata sola a guarire. Questo è almeno il punto di vista generale della professione odontoiatrica, e non tutti i dentisti sarebbero d'accordo sul fatto che un dente morto debba essere trattato. Non sono note statistiche ma è possibile avere un dente senza problemi dopo pulpite irreversibile, anche se un dente morto. Il dente può essere trattato endodonticamente per cui la polpa viene rimossa e sostituita con guttaperca . Un'alternativa è l'estrazione del dente. Ciò può essere necessario se non vi è sufficiente tessuto coronale rimanente per il restauro una volta completata la terapia canalare.

Languages

In other projects