Pancreaticoduodenectomia - Pancreaticoduodenectomy

Duodenectomia pancreatica
Diagramma che mostra come il pancreas e l'intestino sono riuniti dopo l'operazione di Whipple CRUK 140.svg
Il pancreas, lo stomaco e l'intestino vengono riuniti dopo una pancreaticoduodenectomia
Altri nomi Pancreatoduodenectomia, procedura di Whipple, procedura di Kausch-Whipple
ICD-9-CM 52,7
Maglia D016577

Una pancreaticoduodenectomia , nota anche come procedura di Whipple , è un'importante operazione chirurgica eseguita più spesso per rimuovere tumori cancerosi dalla testa del pancreas . Viene anche utilizzato per il trattamento di traumi pancreatici o duodenali o pancreatiti croniche . A causa dell'apporto di sangue condiviso degli organi nel sistema gastrointestinale prossimale, la rimozione chirurgica della testa del pancreas richiede anche la rimozione del duodeno , del digiuno prossimale , della cistifellea e, occasionalmente, di parte dello stomaco .

Anatomia coinvolta nella procedura

Il tessuto rimosso durante una pancreaticoduodenectomia
Chirurgia di Whipple

La tecnica più comune di pancreaticoduodenectomia consiste nella rimozione in blocco del segmento distale (antro) dello stomaco, della prima e della seconda porzione del duodeno, della testa del pancreas , del dotto biliare comune e della cistifellea . Anche i linfonodi nell'area vengono spesso rimossi durante l'operazione (linfoadenectomia). Tuttavia, non tutti i linfonodi vengono rimossi nel tipo più comune di pancreaticoduodenectomia perché gli studi hanno dimostrato che i pazienti non hanno tratto beneficio dall'intervento chirurgico più esteso.

All'inizio della procedura, dopo che i chirurghi hanno ottenuto l'accesso all'addome, le superfici del peritoneo e del fegato vengono ispezionate per la malattia che ha metastatizzato. Questo è un primo passo importante in quanto la presenza di malattia metastatica attiva è una controindicazione all'esecuzione dell'operazione.

L'apporto vascolare del pancreas è dalla arteria celiaca tramite l' arteria pancreaticoduodenale superiore e l' arteria mesenterica superiore dalla arteria pancreaticoduodenale inferiore . Ci sono ulteriori rami più piccoli emessi dall'arteria gastrica destra, anch'essa derivata dall'arteria celiaca . La ragione della rimozione del duodeno insieme alla testa del pancreas è che condividono lo stesso apporto di sangue arterioso (l'arteria pancreaticoduodenale superiore e l'arteria pancreaticoduodenale inferiore). Queste arterie attraversano la testa del pancreas, quindi entrambi gli organi devono essere rimossi se il singolo apporto di sangue viene interrotto. Se fosse rimossa solo la testa del pancreas, comprometterebbe il flusso sanguigno al duodeno, con conseguente necrosi dei tessuti .

Mentre l'apporto di sangue al fegato viene lasciato intatto, il dotto biliare comune viene rimosso. Ciò significa che mentre il fegato rimane con un buon apporto di sangue il chirurgo deve effettuare una nuova connessione per drenare la bile prodotta nel fegato. Questo viene fatto alla fine dell'intervento. Il chirurgo effettuerà un nuovo attacco tra il dotto pancreatico e il digiuno o lo stomaco. Durante l'intervento viene eseguita una colecistectomia per rimuovere la colecisti . Questa parte non viene eseguita in blocco, poiché la cistifellea viene rimossa separatamente.

L'anatomia circostante rilevante non rimossa durante la procedura include le principali strutture vascolari nell'area: la vena porta , la vena mesenterica superiore e l' arteria mesenterica superiore , la vena cava inferiore . Queste strutture sono importanti da considerare in questa operazione soprattutto se eseguita per la resezione di un tumore situato nella testa del pancreas. Se il tumore racchiude (avvolge circa il 50% o più del vaso) l'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore o la vena cava inferiore è considerato non resecabile a causa della mancanza di beneficio del paziente dall'operazione pur avendo un rischio molto elevato. Occasionalmente una porzione della vena mesenterica superiore o della vena porta è attaccata o inseparabile dal tumore. In questa impostazione i chirurghi vascolari asportano la porzione interessata del vaso e il vaso viene riparato tramite anastomosi end-to-end, riparazione della parete laterale della vena o innesto venoso .

Indicazioni mediche

La pancreaticoduodenectomia viene spesso eseguita come trattamento curativo per il cancro periampollare , che include il cancro del dotto biliare, del duodeno o della testa del pancreas. L'apporto di sangue condiviso del pancreas, del duodeno e del dotto biliare comune richiede la resezione in blocco di queste strutture multiple. Altre indicazioni per la pancreaticoduodenectomia includono pancreatite cronica , tumori benigni del pancreas , cancro metastatico al pancreas, neoplasie endocrine multiple di tipo 1 e tumori stromali gastrointestinali .

Cancro del pancreas

La pancreaticoduodenectomia è l'unico intervento potenzialmente curativo per i tumori maligni del pancreas . Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con carcinoma pancreatico presenta una malattia non resecabile metastatica o localmente avanzata; quindi solo il 15-20% dei pazienti è candidato alla procedura di Whipple. La chirurgia può seguire la chemioterapia neoadiuvante , che mira a ridurre il tumore e ad aumentare la probabilità di una resezione completa. La morte postoperatoria e le complicanze associate alla pancreaticoduodenectomia sono diventate meno comuni, con tassi di mortalità postoperatoria che sono scesi dal 10-30% negli anni '80 a meno del 5% negli anni 2000.

Colangiocarcinoma

Il colangiocarcinoma , o cancro del dotto biliare , è un'indicazione per la procedura di Whipple quando il cancro è presente nel sistema biliare distale, solitamente il dotto biliare comune che drena nel duodeno. A seconda della sede e dell'estensione del colangiocarcinoma, la resezione chirurgica curativa può richiedere l' epatectomia o la rimozione di parte del fegato, con o senza pancreaticoduodenectomia.

Pancreatite cronica

Il trattamento della pancreatite cronica include tipicamente il controllo del dolore e la gestione dell'insufficienza esocrina . Il dolore addominale intrattabile è la principale indicazione chirurgica per la gestione chirurgica della pancreatite cronica. La rimozione della testa del pancreas può alleviare l'ostruzione del dotto pancreatico associata alla pancreatite cronica.

Trauma

Il danno al pancreas e al duodeno da trauma addominale chiuso è raro. In rari casi in cui è stato segnalato questo tipo di trauma, è stato visto come il risultato di una cintura addominale in incidenti automobilistici. La pancreaticoduodenectomia è stata eseguita quando un trauma addominale ha provocato sanguinamento intorno al pancreas e al duodeno, danni al dotto biliare comune, perdite pancreatiche o resezione del duodeno. A causa della rarità di questa procedura nel contesto del trauma, non ci sono prove solide per quanto riguarda gli esiti post-operatori.

Controindicazioni

Controindicazioni assolute per la procedura sono la malattia metastatica nella cavità addominale o negli organi vicini. Questi si trovano più spesso sul peritoneo, nel fegato e nell'omento. Per determinare se ci sono metastasi, i chirurghi ispezioneranno l'addome all'inizio della procedura dopo aver ottenuto l'accesso. In alternativa, possono eseguire una procedura separata chiamata laparoscopia diagnostica che prevede l'inserimento di una piccola telecamera attraverso una piccola incisione per guardare all'interno dell'addome. Questo può risparmiare al paziente la grande incisione addominale che si verificherebbe se dovesse subire la parte iniziale di una pancreaticoduodenectomia che è stata annullata a causa della malattia metastatica.

Ulteriori controindicazioni includono l'involucro dei vasi principali (come l'arteria celiaca, la vena cava inferiore o l'arteria mesenterica superiore) come menzionato sopra.

Considerazioni chirurgiche

Duodenectomia pancreatica con risparmio di piloro

Gli studi clinici non sono riusciti a dimostrare significativi benefici in termini di sopravvivenza della pancreasectomia totale , soprattutto perché i pazienti che si sottopongono a questa operazione tendono a sviluppare una forma particolarmente grave di diabete mellito chiamato diabete fragile . A volte la pancreaticodigiunostomia può non reggere correttamente dopo il completamento dell'operazione e l'infezione può diffondersi all'interno del paziente. Ciò può portare a un'altra operazione poco dopo in cui il resto del pancreas (e talvolta la milza ) viene rimosso per prevenire un'ulteriore diffusione dell'infezione e possibile morbilità . Negli ultimi anni la pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro (nota anche come procedura Traverso-Longmire/PPPD) sta guadagnando popolarità, soprattutto tra i chirurghi europei. Il vantaggio principale di questa tecnica è che il piloro , e quindi il normale svuotamento gastrico, dovrebbero in teoria essere preservati. Ci sono dati contrastanti sul fatto che la duodenectomia pancreatico-conservante sia associata ad una maggiore probabilità di svuotamento gastrico. In pratica, mostra una sopravvivenza a lungo termine simile a quella di Whipple (pancreaticoduodenectomia + emigastrectomia), ma i pazienti beneficiano di un migliore recupero di peso dopo un PPPD, quindi questo dovrebbe essere eseguito quando il tumore non coinvolge lo stomaco e i linfonodi lungo il le curvature gastriche non sono ingrandite.

Rispetto alla procedura standard di Whipple, la tecnica della pancreaticoduodenectomia con conservazione del piloro è associata a un tempo operatorio più breve e a una minore perdita di sangue intraoperatoria, che richiede una minore trasfusione di sangue. Le complicanze post-operatorie, la mortalità ospedaliera e la sopravvivenza non differiscono tra i due metodi.

Morbilità e mortalità

La pancreaticoduodenectomia è considerata, secondo qualsiasi standard, una procedura chirurgica importante.

Molti studi hanno dimostrato che gli ospedali in cui una determinata operazione viene eseguita più frequentemente hanno risultati complessivi migliori (soprattutto nel caso di procedure più complesse, come la pancreaticoduodenectomia). Uno studio frequentemente citato pubblicato nel New England Journal of Medicine ha rilevato che i tassi di mortalità operatoria sono quattro volte più alti (16,3 contro 3,8%) negli ospedali a basso volume (in media meno di una pancreaticoduodenectomia all'anno) rispetto a quelli ad alto volume (16 o di più all'anno) ospedali. Anche negli ospedali ad alto volume, è stato riscontrato che la morbilità varia di quasi quattro volte a seconda del numero di volte in cui il chirurgo ha eseguito la procedura in precedenza. de Wilde et al. hanno riportato riduzioni statisticamente significative della mortalità in concomitanza con la centralizzazione della procedura nei Paesi Bassi.

Uno studio ha riportato che il rischio effettivo è 2,4 volte maggiore del rischio riportato nella letteratura medica, con un'ulteriore variazione per tipo di istituto.

Complicanze postoperatorie

Tre delle complicanze postoperatorie più comuni sono: svuotamento gastrico ritardato, perdita biliare e perdita pancreatica. Lo svuotamento gastrico ritardato, normalmente definito come l'incapacità di tollerare una dieta regolare entro la fine della prima settimana post-operatoria e la necessità di posizionamento del sondino nasogastrico, si verifica in circa il 17% degli interventi. Durante l'intervento viene realizzata una nuova connessione biliare (normalmente un'anastamosi coledoco-digiunale che collega il dotto biliare comune e il digiuno). Questa nuova connessione potrebbe perdere l'1-2% delle operazioni. Poiché questa complicanza è abbastanza comune, è normale che in questa procedura il chirurgo lasci un drenaggio in posizione alla fine. Ciò consente il rilevamento di una perdita di bile tramite bilirubina elevata nel liquido drenato. Perdita pancreatica o fistola pancreatica, definita come liquido drenato dopo il terzo giorno postoperatorio che ha un contenuto di amilasi maggiore o uguale a 3 volte il limite superiore del normale, si verifica nel 5-10% degli interventi, sebbene possano ora cambiare la definizione di fistola includere una percentuale molto più ampia di pazienti (più del 40%).

Recupero dopo l'intervento chirurgico

Immediatamente dopo l'intervento chirurgico, i pazienti vengono monitorati per il ripristino della funzione intestinale e per un appropriato drenaggio dell'addome ad aspirazione chiusa.

Ripristino della funzione intestinale

Ileo , che si riferisce all'ostruzione funzionale o all'aperistalsi dell'intestino, è una risposta fisiologica alla chirurgia addominale, inclusa la procedura di Whipple. Mentre l'ileo postoperatorio è tipicamente autolimitante, l'ileo postoperatorio prolungato si verifica quando i pazienti sviluppano nausea, distensione addominale, dolore o intolleranza al cibo per via orale. Nell'immediato periodo postoperatorio vengono prese varie misure per ridurre al minimo ileo postoperatorio prolungato. Un sondino nasogastrico viene tipicamente mantenuto per l'aspirazione, per drenare il contenuto gastrico e intestinale. La deambulazione è incoraggiata per stimolare il ritorno della funzione intestinale. L'uso di farmaci oppioidi , che interferiscono con la motilità intestinale, è limitato.

Storia

Questa procedura fu originariamente descritta da Alessandro Codivilla , un chirurgo italiano, nel 1898. La prima resezione per un cancro periampollare fu eseguita dal chirurgo tedesco Walther Kausch nel 1909 e descritta da lui nel 1912. Viene spesso chiamata procedura di Whipple o procedura di Whipple , dopo il chirurgo americano Allen Whipple che ha ideato una versione migliorata della chirurgia nel 1935 mentre era al Columbia-Presbyterian Medical Center di New York e successivamente ha apportato molteplici perfezionamenti alla sua tecnica.

Nomenclatura

Fingerhut et al. sostengono che mentre i termini pancreatoduodenectomia e pancreaticoduodenectomia sono spesso usati in modo intercambiabile nella letteratura medica, esaminando la loro etimologia si ottengono definizioni diverse per i due termini. Di conseguenza, gli autori preferiscono la pancreatoduodenectomia rispetto alla pancreaticoduodenectomia per il nome di questa procedura, poiché in senso stretto la pancreaticoduodenectomia dovrebbe riferirsi alla resezione del duodeno e del dotto pancreatico piuttosto che al pancreas stesso.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno