Droga di ultima istanza - Drug of last resort
Un farmaco di ultima istanza ( DoLR ) è un farmaco che viene provato dopo che tutte le altre opzioni farmacologiche non sono riuscite a produrre una risposta adeguata nel paziente. La resistenza ai farmaci , come la resistenza antimicrobica o la resistenza antineoplastica , può rendere inefficace il farmaco di prima linea, specialmente con patogeni o tumori multiresistenti . Tale alternativa può essere al di fuori dei requisiti normativi esistenti o delle migliori pratiche mediche, nel qual caso può essere considerata una terapia di salvataggio .
Scopi
L'uso di un farmaco di ultima istanza può essere basato sull'accordo tra i membri della rete di assistenza del paziente, inclusi medici e operatori sanitari in più specialità, o sul desiderio di un paziente di seguire un particolare ciclo di trattamento e la volontà di un medico di somministrare quel corso . Alcune situazioni come una grave sepsi correlata a batteri o uno shock settico possono portare più comunemente all'ultima risorsa.
Le terapie considerate farmaci di ultima istanza possono a volte essere utilizzate prima nel caso in cui un agente possa mostrare l' efficacia correlata alla dose-risposta più immediata in situazioni critiche come circostanze di elevata mortalità. Molti dei farmaci considerati ultima risorsa rientrano in una o più categorie di antibiotici , antivirali e agenti chemioterapici . Questi agenti spesso mostrano quelli che sono considerati tra gli effetti dose-risposta più efficienti, o sono farmaci per i quali sono noti pochi o nessun ceppo resistente.
Per quanto riguarda gli antibiotici, gli antivirali e altri agenti indicati per il trattamento delle malattie infettive patologiche, i farmaci di ultima istanza sono comunemente sospesi dalla somministrazione fino a dopo la sperimentazione e il fallimento delle opzioni terapeutiche più comunemente utilizzate per prevenire lo sviluppo della resistenza ai farmaci. Uno degli esempi più comunemente noti sia di resistenza antimicrobica che di relazione con la classificazione di un farmaco di ultima istanza è l'emergere di Staphylococcus aureus (MRSA) (a volte indicato anche come S. aureus multiresistente a causa della resistenza a -antibiotici penicillina che alcuni ceppi di S. aureus hanno mostrato di esibire). Nei casi che si presentano con sospetto S. aureus , è suggerito da molte istituzioni sanitarie pubbliche (tra cui l' Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) negli Stati Uniti) di trattare prima con terapie empiriche per S. aureus , con particolare attenzione alla valutazione della risposta al trattamento iniziale e alle tecniche diagnostiche di laboratorio per isolare i casi di farmacoresistenza.
A causa della possibilità di potenziali conseguenze gravi o fatali dei ceppi resistenti, il trattamento iniziale spesso include la somministrazione concomitante di più agenti antimicrobici che non sono noti per mostrare resistenza crociata, in modo da ridurre la possibilità che un ceppo resistente rimanga inadeguatamente trattato da un singolo agente durante la valutazione della risposta al farmaco. Una volta che uno specifico profilo di resistenza è stato isolato tramite risultati clinici di laboratorio, il trattamento viene spesso modificato come indicato.
La vancomicina è stata a lungo considerata un farmaco di ultima istanza, grazie alla sua efficacia nel trattamento di più agenti infettivi resistenti ai farmaci e alla necessità di somministrazione endovenosa . Recentemente, la resistenza anche alla vancomicina è stata dimostrata in alcuni ceppi di S. aureus (a volte indicato come S. aureus resistente alla vancomicina (VRSA) o S. aureus a resistenza intermedia alla vancomicina (VISA)) spesso coincidente con la resistenza alla meticillina/penicillina, spingendo l'inclusione di nuovi antibiotici (come il linezolid ) che hanno dimostrato efficacia in ceppi altamente resistenti ai farmaci. Esistono anche ceppi di enterococchi che hanno sviluppato una resistenza alla vancomicina denominata enterococco resistente alla vancomicina (VRE).
Gli agenti classificati come trattamenti di quarta linea (o superiori) o terapie sperimentali potrebbero essere considerati per impostazione predefinita come farmaci di ultima istanza a causa del loro basso posizionamento nella gerarchia dei trattamenti. Tale collocazione può derivare da una moltitudine di considerazioni, inclusa una maggiore efficacia di altri agenti, considerazioni socioeconomiche, problemi di disponibilità, effetti collaterali spiacevoli o problemi simili relativi alla tolleranza del paziente. Alcune terapie sperimentali potrebbero anche essere chiamate farmaci di ultima istanza quando somministrate in seguito al fallimento di tutti gli altri trattamenti attualmente accettati.
Sebbene la maggior parte dei farmaci di ultima istanza siano antibiotici o antivirali, altri farmaci sono talvolta considerati farmaci di ultima istanza, come la cisapride .
Esempi
Antimicrobici
- Aminoglicosidi : il loro uso è estremamente limitato a causa del rischio di perdita dell'udito e danni ai reni;
- Amfotericina B — usata per infezioni fungine pericolose per la vita ; i suoi effetti collaterali sono spesso gravi o potenzialmente fatali;
- Carbapenemi (come imipenem/cilastatina ) — usati come farmaco di ultima istanza per una varietà di diverse infezioni batteriche;
- Ceftobiprolo e ceftarolina — cefalosporine di quinta generazione attive contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente ( MRSA ); l'uso è limitato per prevenire lo sviluppo di resistenza ai farmaci ;
- Cefiderocol — una cefalosporina usata per trattare le infezioni complicate del tratto urinario (cUTI) causate da batteri Gram-negativi multiresistenti in pazienti con opzioni alternative limitate o assenti;
- Cloramfenicolo — precedentemente terapia di prima linea per la febbre maculosa delle Montagne Rocciose (fino a quando la doxiciclina non è diventata disponibile). Anche terapia di prima linea (usata localmente) per la congiuntivite batterica e sistemica per la meningite quando esistono allergie alla penicillina o alla cefalosporina . Il rischio inaccettabilmente elevato di anemia aplastica irreversibile e fatale e sindrome del bambino grigio fa sì che il cloramfenicolo per via endovenosa sia un farmaco di ultima istanza;
- Colistina — usata contro alcune infezioni potenzialmente letali, come quelle causate da Pseudomonas ; comporta il rischio di danni ai reni e ai nervi;
- Linezolid : l'uso è limitato a causa dei costi elevati e del rischio di perdita della vista o miopatia (a causa di danni mitocondriali);
- Tigeciclina — usata per uccidere le specie Acinetobacter e Legionella ; questo farmaco è limitato dall'alto costo e dal rischio di danno epatico.
Altri farmaci
- Alosetron — utilizzato nella gestione della sindrome dell'intestino irritabile con prevalenza di diarrea cronica (IBS-D) nelle donne che non rispondono alla terapia convenzionale. Il suo uso è limitato a causa di gravi reazioni avverse gastrointestinali, ad esempio colite ischemica e complicanze della stitichezza;
- Cisapride — usato per la grave malattia da reflusso gastroesofageo (GERD); comporta il rischio di aritmie cardiache ;
- Clometiazolo — un agente sedativo/ipnotico utilizzato nel trattamento dell'astinenza da alcol quando le benzodiazepine non sono efficaci;
- Clozapina — utilizzata nella schizofrenia resistente al trattamento che non risponde ad almeno due diversi antipsicotici; la ragione principale di tale restrizione è l' agranulocitosi e altri gravi effetti collaterali tra cui convulsioni e miocardite ;
- Felbamato — un anticonvulsivante usato nell'epilessia refrattaria ; l'uso è associato ad un aumentato rischio di anemia aplastica e insufficienza epatica ;
- Isotretinoina — quando tutti i trattamenti topici o gli antibiotici contro l' acne hanno fallito, molti dermatologi ricorrono all'isotretinoina, che è un trattamento orale che secca in modo permanente la produzione di sebo della pelle ed è spesso una soluzione permanente contro l'acne. Può causare grave emorragia nasale, causare difetti alla nascita se assunto durante la gravidanza, si dice che causi depressione, perdita di capelli e possa seccare permanentemente la pelle su tutto il corpo e quindi non è il primo trattamento;
- Il levosimendan - utilizzato in scompensata grave cronica insufficienza cardiaca in situazioni in cui la terapia convenzionale non è sufficiente;
- Minoxidil orale per l'ipertensione, tuttavia il minoxidil topico è il farmaco di prima linea per la caduta dei capelli;
- Inibitori delle monoamino ossidasi — a causa di interazioni farmacologiche e dietetiche potenzialmente letali che possono scatenare crisi ipertensive e/o sindrome serotoninergica , vengono generalmente utilizzati solo quando altre classi di antidepressivi (es. SSRI o SNRI ) non funzionano;
- Talidomide - ritirata nel 1961 a causa della diffusa incidenza di gravi difetti alla nascita ( focomelia o tetraamelia ) dopo l'uso prenatale da parte di donne in gravidanza, la US Food and Drug Administration ha approvato la talidomide per l' eritema nodosum leprosum (ENL) nel 1998 e nel 2008 per nuovi casi di mieloma multiplo (somministrato con desametasone ). Una grande attività "off-label" della talidomide è iniziata per i tumori rari anche quando era approvata dalla FDA solo per l'eritema nodoso leproso;
- Tolcapone — utilizzato in pazienti con malattia di Parkinson che non sono candidati appropriati per altre terapie aggiuntive. L'uso è limitato a causa dell'epatotossicità ;
- Vigabatrin — utilizzato solo nell'epilessia estremamente resistente al trattamento a causa del rischio di perdita permanente della vista .