Andatura parkinsoniana - Parkinsonian gait
L'andatura parkinsoniana (o andatura festinante , dal latino festinare [in fretta]) è il tipo di andatura esibita dai pazienti affetti dal morbo di Parkinson (MdP). È spesso descritto dalle persone con Parkinson come sensazione di essere bloccati sul posto, quando si inizia un passo o si gira, e può aumentare il rischio di caduta. Questo disturbo è causato da una carenza di dopamina nel circuito dei gangli della base che porta a deficit motori . L'andatura è una delle caratteristiche motorie più colpite da questo disturbo, sebbene i sintomi del morbo di Parkinson siano vari.
L'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi strascicati e una generale lentezza del movimento ( ipocinesia ), o addirittura la totale perdita di movimento ( acinesia ) nei casi estremi. I pazienti con PD dimostrano una ridotta lunghezza del passo , velocità di camminata durante la deambulazione libera e frequenza di cadenza , mentre la durata del doppio supporto è aumentata. Il paziente ha difficoltà a partire, ma ha anche difficoltà a fermarsi dopo l'avvio. Ciò è dovuto all'ipertono muscolare.
Caratteristiche anomale dell'andatura
I pazienti con malattia di Parkinson mostrano caratteristiche dell'andatura notevolmente diverse dall'andatura normale. Sebbene l'elenco delle caratteristiche dell'andatura anormale riportato di seguito sia il più discusso, non è certamente esaustivo.
Caratteristiche dal tallone alla punta
Mentre nell'andatura normale, il tallone tocca il suolo prima delle dita dei piedi (chiamata anche camminata tallone-punta), nell'andatura parkinsoniana, il movimento è caratterizzato da un appoggio del piede piatto (dove l'intero piede è posizionato a terra contemporaneamente) o meno spesso e negli stadi più avanzati della malattia camminando da punta a tallone (dove le dita dei piedi toccano il suolo prima del tallone). Inoltre, i pazienti con Parkinson hanno ridotto il sollevamento del piede durante la fase di oscillazione dell'andatura, che produce una distanza minore tra le dita dei piedi e il suolo.
I pazienti con malattia di Parkinson hanno un impatto ridotto all'impatto del tallone e questo meccanismo è stato riscontrato essere correlato alla gravità della malattia con un impatto che diminuisce man mano che la malattia progredisce. Inoltre, i pazienti di Parkinson mostrano una tendenza verso carichi relativi più elevati nelle regioni dell'avampiede combinati con uno spostamento del carico verso le aree mediali del piede. Si ritiene che questo spostamento del carico aiuti a compensare lo squilibrio posturale . La variabilità intra-individuale nel pattern del foot strike è sorprendentemente più bassa nei pazienti con Parkinson rispetto alle persone normali.
Forza di reazione al suolo verticale
Nell'andatura normale, il grafico della forza di reazione al suolo verticale (GRF) ha due picchi: uno quando il piede colpisce il suolo e il secondo picco è causato dalla forza di spinta dal suolo. La forma del segnale GRF verticale è anormale in PD. Nelle prime fasi della malattia, si riscontrano forze ridotte (o altezze di picco) per il contatto del tallone e la fase di spinta simile a quella dei soggetti anziani. Negli stadi più avanzati del disturbo in cui l'andatura è caratterizzata da piccoli passi strascicati, i pazienti con MP mostrano solo un picco stretto nel segnale GRF verticale.
Cadute e congelamento dell'andatura
Le cadute e il congelamento dell'andatura sono due fenomeni episodici comuni nell'andatura parkinsoniana. Si ritiene generalmente che le cadute e il congelamento dell'andatura nel morbo di Parkinson siano strettamente interconnessi per diverse ragioni, la più importante delle quali: entrambi i sintomi sono comuni nelle fasi avanzate della malattia e sono meno comuni nelle fasi iniziali, con il congelamento dell'andatura che porta a cadute in molti istanze. Entrambi i sintomi spesso rispondono scarsamente e talvolta paradossalmente al trattamento con farmaci dopaminergici, forse indicando una comune fisiopatologia sottostante .
Congelamento dell'andatura : il congelamento dell'andatura (NEBBIA) è tipicamente un episodio transitorio, della durata di meno di un minuto, in cui l'andatura viene interrotta e il paziente si lamenta che i suoi piedi sono incollati al suolo. Quando il paziente supera il blocco, la deambulazione può essere eseguita in modo relativamente fluido. La forma più comune di NEBBIA è l'"esitazione all'inizio" (che si verifica quando il paziente vuole iniziare a camminare) seguita di frequente dall'"esitazione alla svolta". raggiungere una destinazione, e in situazioni di stress come quando suona il telefono o il campanello o quando si apre la porta dell'ascensore. Con il progredire della malattia, la FOG può apparire spontaneamente anche in uno spazio aperto della pista. È dimostrato che gli interventi psicologici possono aiutare a ridurre l'effetto negativo di fattori psicosociali, come l'ansia o la depressione, che possono peggiorare il congelamento dell'andatura o il tremore nei pazienti con Parkinson. Sulla base di ciò, ogni paziente potrebbe trarre beneficio dall'intervento psicologico, non solo per ridurre l'ansia, la depressione, il dolore e l'insonnia, ma anche per ridurre l'effetto dei fattori psicosociali nel peggioramento dei sintomi motori.
Cadute : le cadute, come la nebbia, sono rare nelle prime fasi del disturbo e diventano più frequenti man mano che la malattia progredisce. Le cadute sono dovute principalmente a improvvisi cambiamenti di postura, in particolare movimenti di rotazione del tronco, o tentativi di eseguire più attività contemporaneamente alla deambulazione o all'equilibrio. Le cadute sono comuni anche durante i trasferimenti, come alzarsi da una sedia o dal letto. I pazienti con MP cadono per lo più in avanti (45% di tutte le cadute) e circa il 20% cade lateralmente.
ondeggiamento posturale
Posturale instabilità in posizione eretta è comune nella malattia di Parkinson in fase terminale e compromette la capacità di mantenere l'equilibrio durante le attività quotidiane come camminare , tornitura e in piedi su da seduti . L'incapacità di bilanciare adeguatamente il baricentro del corpo sulla base di appoggio combinata con l'inflessibilità nei movimenti del corpo (dovuta all'aumento della rigidità) provoca la caduta dei pazienti con PD avanzato. Mentre l'oscillazione posturale nella posizione normale di solito aumenta nei pazienti con disturbi dell'equilibrio derivanti da ictus , trauma cranico e atassia cerebellare , è spesso ridotta nei pazienti con PD. La ragione di ciò perché nel PD il problema sembra essere una mancanza di flessibilità nello spostamento delle risposte posturali. Questa rigidità aumenta la tendenza a cadere in questi pazienti.
Studi elettromiografici
Studi elettromiografici (EMG) dei muscoli delle gambe in pazienti con PD hanno mostrato un'estrema riduzione dell'attivazione del muscolo tibiale anteriore nella fase iniziale e nelle fasi di oscillazione precoce e tardiva e una riduzione del muscolo tricipite surale che scoppia al push-off . I quadricipiti e i muscoli posteriori della coscia , invece, mostrano un'attivazione prolungata nella fase statica dell'andatura. Ciò implica che i pazienti con MP hanno una maggiore rigidità passiva delle articolazioni della caviglia, mostrano una maggiore attività EMG di fondo e una maggiore co-contrazione dei muscoli delle gambe in posizione eretta. Le articolazioni più rigide portano a un'oscillazione posturale anormale nei pazienti con Parkinson.
Strategie di miglioramento dell'andatura
Droghe
La forma di trattamento più utilizzata è la L-dopa in varie forme. L-dopa è in grado di passare la barriera emato-encefalica come profarmaco ed è decarbossilata nel cervello al neurotrasmettitore dopamina dall'enzima decarbossilasi aromatico-L-amminoacido. In questo modo, la L-DOPA può sostituire parte del deficit di dopamina osservato nel parkinsonismo. A causa dell'inibizione del feedback, la L-dopa determina una riduzione della formazione endogena di L-dopa e quindi alla fine diventa controproducente.
Effetto sui parametri dell'andatura : La lunghezza del passo eiparametri cinematici (velocità di oscillazione, velocità di picco) relativi all'energia sono sensibili alla Dopa. I parametri temporali (durata della falcata e dell'oscillazione, variabilità della durata della falcata), relativi al ritmo, sono resistenti alla dopa.
Effetto sulle cadute e congelamento dell'andatura : il trattamento con levodopa riduce la frequenza e il tipo acinetico di FOG, con tendenza ad episodi FOG più brevi. I risultati indicano che ciò è dovuto principalmente al fatto che la L-dopa aumenta la soglia per la comparsa della FOG, ma la fisiopatologia fondamentale della FOG non è cambiata. È stato anche dimostrato che altri agonisti della dopamina come ropinirolo , pramipexolo e pergolide che hanno una forte affinità con irecettori D2 (al contrario della L-dopa che ha una forteaffinità con i recettori D1 ) aumentano la frequenza dei FOG.
Effetti sull'oscillazione posturale : la malattia di Parkinson presenta un'oscillazione posturale anormale in posizione e il trattamento con levodopa aumenta le anomalie dell'oscillazione posturale. Durante il movimento, è stato dimostrato che i primi disturbi posturali autonomici sono corretti solo parzialmente mentre le correzioni posturali successive non sono influenzate dalla dopamina. Questi risultati indicano che le lesioni non dopaminergichegiocano un ruolo nello squilibrio posturale nei pazienti con PD.
Segnali uditivi e visivi
La disfunzione dei gangli della base nel morbo di Parkinson fa sì che smetta di agire come spunto interno per l'andatura nei pazienti di Parkinson. Quindi sono stati sviluppati vari segnali sensoriali esterni come segnali uditivi e visivi per aggirare le funzioni di segnalazione dei gangli della base.
Segnali visivi : isegnali visivi sono comunemente linee trasversali o barre sul pavimento (segnali sul pavimento). È stato dimostrato che tali segnali migliorano la lunghezza e la velocità del passo nell'andatura parkinsoniana sostituendo il feedback cinestetico con il feedback visivo per regolare l'ampiezza del movimento. Inoltre, è stato dimostrato che l'inizio dell'andatura è significativamente migliorato nei pazienti con Parkinson rispetto ai segnali uditivi. Recentemente sono stati sviluppati anche occhiali per realtà virtuale per aiutare a camminare nei pazienti con PD.
Segnali uditivi : Glispunti uditivi sono comunementesegnali ritmici generati da un metronomo o equivalente, a volte incorporati nella musica, impostati alla cadenza abituale del soggetto o leggermente al di sopra. Segnali uditivi ritmici sono stati associati ad aumenti di velocità e cadenza e talvolta falcata dopo l'inizio dell'andatura. È stato dimostrato che i segnali uditivi hanno poco o nessun effetto sull'inizio dell'andatura. Inoltre, esistono algoritmi di predizione per supportare il cueing uditivo in modo più efficiente. Questi algoritmi prevedono episodi di congelamento in modo da poter avviare un cueing.
Stimolazione cerebrale profonda
È stato dimostrato che la stimolazione cerebrale profonda (DBS) nel nucleo pedunculopontino , una parte del tronco cerebrale coinvolta nella pianificazione motoria , migliora la funzione dell'andatura nei pazienti con malattia di Parkinson.
È stato anche dimostrato che la DBS nel nucleo subtalamico (STN) e nel globo pallido ha effetti positivi sulle anomalie dell'andatura presentate dai pazienti con malattia di Parkinson. È stato riportato che la DBS nel STN riduce significativamente il congelamento dell'andatura a 1 e 2 anni di follow-up. Sono stati riportati risultati contraddittori sugli effetti sulla DBS sulla stabilità posturale. I risultati sembrano essere altamente specifici per la posizione. Gli studi che riportano effetti positivi suggeriscono che l'efficacia della DBS nel migliorare la stabilità posturale è dovuta alla sua capacità di influenzare le vie non dopaminergiche (oltre alle vie dopaminergiche) che si ritiene causino oscillazioni posturali nei pazienti con Parkinson. Diversi studi suggeriscono che la stimolazione STN con basse frequenze (60-80 Hz) allevia meglio i deficit dell'andatura rispetto alle alte frequenze comunemente usate (>130 Hz).
Altre strategie di trattamento
Strategie di attenzione : prestando consapevolmente più attenzione al camminare e provando ogni passo prima di eseguirlo effettivamente, i pazienti con Parkinson hanno dimostrato di migliorare la loro andatura. A volte, un compagno che cammina a fianco ricorda al paziente di concentrarsi sull'andatura o crea un segnale visivo per scavalcare mettendo un piede davanti alla persona con PD su cui la persona deve calpestare. Ciò fa sì che il paziente concentri la propria attenzione sull'azione del passo, rendendola così un'azione volontaria e quindi aggirando il percorso difettoso dei gangli della base (che è responsabile di azioni involontarie come camminare). È stato anche dimostratoche l'evitamento di doppi compiti che richiedono attenzione motoria o attenzione cognitiva normalizza l'andatura nei pazienti con Parkinson.
Esercizio : la terapia fisica e l' esercizio hanno dimostrato di avere effetti positivi sui parametri dell'andatura nei pazienti con Parkinson.
I fisioterapisti possono aiutare a migliorare l'andatura creando programmi di allenamento per allungare la lunghezza del passo del paziente, ampliare la base di supporto, migliorare il modello dell'andatura tallone-punta , raddrizzare la postura del paziente e aumentare i modelli di oscillazione del braccio.
La ricerca ha dimostrato che l'allenamento dell'andatura che combina un'imbracatura sopraelevata con la camminata su un tapis roulant ha dimostrato di migliorare sia la velocità di camminata che la lunghezza del passo. L'imbracatura aiuta il paziente a mantenere una postura eretta eliminando la necessità di utilizzare un ausilio per la mobilità , pratica che normalmente favorisce una postura flessa in avanti. Si ritiene che l'attivazione del generatore di pattern centrale porti al miglioramento del pattern di andatura.
Il miglioramento della flessibilità del tronco, insieme al rafforzamento dei muscoli centrali e degli arti inferiori, è stato associato a un maggiore equilibrio ea un miglioramento del modello di andatura. Anche gli esercizi aerobici come il tandem e l'aerobica in acqua sono fondamentali per migliorare la forza e l'equilibrio generale. A causa della natura progressiva del morbo di Parkinson, è importante sostenere una routine di esercizi per mantenerne i benefici.
Strategie come l'utilizzo di un bastone da passeggio verticale possono anche aiutare a migliorare l'allineamento posturale eretto. Il terapista può anche utilizzare piastrelle o impronte sul terreno per migliorare il posizionamento del piede e ampliare la base di appoggio del paziente. Anche la visualizzazione creativa del camminare con uno schema di andatura più normalizzato e la ripetizione mentale del movimento desiderato si sono dimostrati efficaci.
Il paziente dovrebbe anche essere stimolato camminando su una varietà di superfici come piastrelle, moquette, erba o superfici espanse che gioveranno anche ai progressi dell'individuo verso la normalizzazione del loro modello di andatura.
Confronto con altri disturbi dell'andatura
L'encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale (SAE), chiamata anche parkinsonismo della parte inferiore del corpo, e l' atassia cerebellare sono altri due disturbi dell'andatura i cui sintomi sembrano assomigliare molto a quelli del Parkinson. Tuttavia, attraverso l'analisi di regressione, gli studi hanno rivelato che nel Parkinson, l'aumento della velocità di deambulazione modifica linearmente la lunghezza del passo (che assomiglia a quella dei controlli). Tuttavia, in SAE e atassia cerebellare la lunghezza del passo ha avuto un contributo sproporzionato all'aumento della velocità, indicando che SAE e atassia cerebellare hanno meccanismi sottostanti comuni diversi da quelli del Parkinson.
Impatto socio-economico
I problemi di mobilità associati alle cadute e al congelamento dell'andatura hanno un impatto devastante sulla vita dei pazienti con Parkinson. La paura di cadere di per sé può avere un effetto invalidante nei pazienti con PD e può portare all'isolamento sociale, lasciando i pazienti in gran parte isolati, portando alla depressione . L'immobilità può anche portare all'osteoporosi, che a sua volta facilita lo sviluppo di fratture future. Questo diventa quindi un circolo vizioso con cadute che portano all'immobilità e immobilità che facilitano cadute future. Le fratture dell'anca da cadute sono la forma più comune di frattura tra i pazienti con Parkinson. Le fratture aumentano i costi di trattamento associati alla spesa sanitaria nel PD. Inoltre, quando l'andatura è compromessa, spesso preannuncia l'inizio della demenza da corpi di Lewy .