Trombosi del seno cavernoso - Cavernous sinus thrombosis
| Trombosi del seno cavernoso | |
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| Sezione obliqua attraverso il seno cavernoso. | |
| Specialità |
Neurologia 
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La trombosi del seno cavernoso ( CST ) è la formazione di un coagulo di sangue all'interno del seno cavernoso , una cavità alla base del cervello che drena il sangue deossigenato dal cervello al cuore. Questa è una malattia rara e può essere di due tipi: trombosi cavernosa settica e trombosi cavernosa asettica. Più comunemente la forma è di trombosi del seno cavernoso settico. La causa è solitamente da un'infezione diffusa nel naso, nei seni paranasali , nelle orecchie o nei denti. Staphylococcus aureus e Streptococcus sono spesso i batteri associati.
I sintomi della trombosi del seno cavernoso includono: diminuzione o perdita della vista, chemosi , esoftalmo (occhi sporgenti), mal di testa e paralisi dei nervi cranici che attraversano il seno cavernoso. Questa infezione è pericolosa per la vita e richiede un trattamento immediato, che di solito include antibiotici e talvolta drenaggio chirurgico. La trombosi asettica del seno cavernoso è solitamente associata a traumi, disidratazione, anemia e altri disturbi.
segni e sintomi
La presentazione clinica del CST può essere variata. In letteratura sono state riportate sia malattie acute, fulminanti che indolenti, presentazioni subacute. I segni più comuni di CST sono legati alle strutture anatomiche colpite all'interno del seno cavernoso, in particolare ai nervi cranici III-VI, nonché ai sintomi derivanti da un alterato drenaggio venoso dall'orbita e dall'occhio. Le presentazioni classiche sono l'esordio improvviso di edema periorbitale unilaterale , cefalea , fotofobia e rigonfiamento dell'occhio ( proptosi ).
Altri segni e sintomi comuni includono:
Ptosi , chemosi , paralisi dei nervi cranici (III, IV, V, VI). La paralisi del sesto nervo è la più comune. Sono comuni i deficit sensoriali del ramo oftalmico e mascellare del quinto nervo. Si possono notare perdita della sensibilità periorbitale e riflesso corneale alterato. Papilleedema , emorragie retiniche , diminuzione dell'acuità visiva e cecità possono verificarsi a causa della congestione venosa all'interno della retina. Possono essere presenti febbre , tachicardia e sepsi . Può verificarsi cefalea con rigidità nucale . La pupilla può essere dilatata e reattiva lentamente. L'infezione può diffondersi al seno cavernoso controlaterale entro 24-48 ore dalla presentazione iniziale.
Causa
Il CST settico deriva più comunemente dalla diffusione contigua dell'infezione da un foruncolo nasale (50%), dai seni sfenoidali o etmoidali (30%) e dalle infezioni dentali (10%). Sedi primarie di infezione meno comuni includono tonsille, palato molle, orecchio medio o orbita ( cellulite orbitale ). Il sistema venoso altamente anastomotico dei seni paranasali consente la diffusione retrograda dell'infezione al seno cavernoso attraverso le vene oftalmiche superiori e inferiori. In precedenza si pensava che le vene nell'area fossero prive di valvole e che questa fosse la causa principale della diffusione retrograda, ma da allora gli studi hanno dimostrato che le vene oftalmiche e facciali non sono prive di valvole.
Lo Staphylococcus aureus è il microbo infettivo più comune, riscontrato nel 70% dei casi. Lo streptococco è la seconda causa principale. Bastoncini Gram-negativi e anaerobi possono anche portare a trombosi del seno cavernoso. Raramente, Aspergillus fumigatus e mucormicosi causano CST.
La trombosi asettica del seno cavernoso è molto meno comune ed è solitamente associata ad altri disturbi tra cui traumi, problemi circolatori, tumori del rinofaringe e altri tumori della base cranica, disidratazione e anemia.
Diagnosi
La diagnosi di trombosi del seno cavernoso viene fatta clinicamente, con studi di imaging per confermare l'impressione clinica. Proptosi, ptosi, chemosi e paralisi del nervo cranico che iniziano in un occhio e progrediscono verso l'altro occhio stabiliscono la diagnosi. La trombosi del seno cavernoso è una diagnosi clinica con test di laboratorio e studi di imaging che confermano l'impressione clinica.
Test di laboratorio
Emocromo , VES , emocolture e colture del seno aiutano a stabilire e identificare una fonte primaria infettiva. La puntura lombare è necessaria per escludere la meningite.
Studi di imaging
I film sinusali sono utili nella diagnosi della sinusite sfenoidale. Opacizzazione, sclerosi e livelli di aria-fluido sono risultati tipici. La TC con mezzo di contrasto può rivelare sinusite sottostante , ispessimento della vena oftalmica superiore e difetti di riempimento irregolari all'interno del seno cavernoso; tuttavia, i risultati possono essere normali all'inizio del decorso della malattia. Una risonanza magnetica che utilizza parametri di flusso e un venogramma RM sono più sensibili di una scansione TC e sono gli studi di imaging di scelta per diagnosticare la trombosi del seno cavernoso. I reperti possono includere deformità dell'arteria carotide interna all'interno del seno cavernoso e un'evidente iperintensità del segnale all'interno dei seni vascolari trombizzati su tutte le sequenze di impulsi. L'angiografia cerebrale può essere eseguita, ma è invasiva e poco sensibile. La venografia orbitaria è difficile da eseguire, ma è eccellente nella diagnosi dell'occlusione del seno cavernoso.
Diagnosi differenziale
- cellulite orbitale
- Aneurisma dell'arteria carotide interna
- Colpo
- emicrania mal di testa
- Blefarite allergica
- Esoftalmo tiroideo
- Tumore cerebrale
- Meningite
- mucormicosi
- Trauma
Trattamento
Riconoscere la fonte primaria di infezione (cioè cellulite facciale, infezioni dell'orecchio medio e del seno) e trattare rapidamente la fonte primaria è il modo migliore per prevenire la trombosi del seno cavernoso.
Antibiotici
Gli antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro vengono utilizzati fino a quando non viene trovato un agente patogeno definito.
- Nafcillina 1,5 g IV q4h
- Cefotaxime da 1,5 a 2 g IV q4h
- Metronidazolo 15 mg/kg di carico seguito da 7,5 mg/kg EV ogni 6h
La vancomicina può sostituire la nafcillina se esiste una significativa preoccupazione per l'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-resistente o Streptococcus pneumoniae resistente . Una terapia appropriata dovrebbe tenere conto della fonte primaria di infezione e delle possibili complicanze associate come ascessi cerebrali, meningite o empiema subdurale .
Tutte le persone con CST sono solitamente trattate con cicli prolungati (3-4 settimane) di antibiotici EV. Se vi è evidenza di complicanze come la suppurazione intracranica, possono essere giustificate 6-8 settimane di terapia totale.
Tutti i pazienti devono essere monitorati per segni di infezione complicata, sepsi continuata o embolia settica durante la somministrazione della terapia antibiotica.
eparina
L'anticoagulazione con eparina è controversa. Studi retrospettivi mostrano dati contrastanti. Questa decisione dovrebbe essere presa con una consultazione di sottospecialità. Una revisione sistematica ha concluso che il trattamento anticoagulante sembrava sicuro ed era associato a una riduzione potenzialmente importante del rischio di morte o di dipendenza.
Steroidi
La terapia steroidea è anche controversa in molti casi di CST. Tuttavia, i corticosteroidi sono assolutamente indicati nei casi di insufficienza ipofisaria . L'uso di corticosteroidi può avere un ruolo critico nei pazienti con crisi addisoniana secondaria a ischemia o necrosi dell'ipofisi che complica il CST.
Chirurgia
Il drenaggio chirurgico con sfenoidotomia è indicato se si ritiene che la sede primaria dell'infezione siano i seni sfenoidali .
Prognosi
La trombosi del seno cavernoso ha un tasso di mortalità inferiore al 20% nelle aree con accesso agli antibiotici. Prima che fossero disponibili gli antibiotici, la mortalità era dell'80-100%. Anche i tassi di morbilità sono scesi dal 70% al 22% a causa della diagnosi e del trattamento precedenti.
Riferimenti
Ulteriori letture
- Wald, ER (giugno 2007). "Infezioni periorbitali e orbitali". Cliniche per malattie infettive del Nord America . 21 (2): 393-408, vi. doi : 10.1016/j.idc.2007.03.008 . PMID 17561075 .
- Osborn, Melissa K; Steinberg, James P (gennaio 2007). "Empiema subdurale e altre complicanze suppurative della sinusite paranasale". Le malattie infettive della lancetta . 7 (1): 62–67. doi : 10.1016/S1473-3099(06)70688-0 . PMID 17182345 .
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