Necrosi della polpa - Pulp necrosis

La necrosi pulpare è una categoria diagnostica clinica che indica la morte della polpa e dei nervi della camera pulpare e del canale radicolare di un dente che può essere dovuta a sequele batteriche, traumi e irritazioni chimiche o meccaniche. È spesso il risultato finale di molti casi di trauma dentale , carie e pulpite irreversibile .

Nella fase iniziale dell'infezione, la camera pulpare è parzialmente necrosi per un periodo di tempo e, se non trattata, l'area di morte cellulare si espande fino a necrosi dell'intera polpa. I segni clinici più comuni presenti in un dente con polpa necrotizzata sarebbero una colorazione grigia della corona e/o una radiotrasparenza periapicale. Questa traslucenza alterata nel dente è dovuta all'interruzione e all'interruzione dell'afflusso di sangue neurovascolare apicale.

Le sequele di una polpa necrotica comprendono parodontite apicale acuta , ascesso dentale o cisti radicolare e scolorimento del dente. I test per una polpa necrotica includono: test di vitalità utilizzando un test termico o un tester elettrico della polpa . Lo scolorimento può essere visivamente evidente o più sottile.

Il trattamento di solito prevede l' endodonzia o l'estrazione.

istopatologia

La polpa dentale si trova al centro di un dente, costituita da tessuto connettivo e cellule viventi. È circondato da uno strato di dentina rigido, duro e denso che limita la capacità della polpa di tollerare un eccessivo accumulo di liquido. La normale pressione del fluido interstiziale nella polpa varia da 5-20 mm Hg, aumenti marcati della pressione nella polpa a causa dell'infiammazione possono arrivare fino a 60 mm Hg. L'aumento della pressione è comunemente associato ad un essudato infiammatorio che causa il collasso locale della parte venosa del microcircolo. I tessuti sono affamati di ossigeno provocando il collasso delle venule e dei vasi linfatici che può portare a necrosi localizzate. Un segno clinico comune associato all'istopatologia sarà il variare dei livelli di suppurazione e purulenza.

A seguito della diffusione dell'infiammazione locale, i mediatori chimici come IL-8, IL-6 e IL-1 vengono rilasciati dai tessuti necrotici portando a ulteriore infiammazione e edema, che avanza alla necrosi totale della polpa.

Ulteriori stadi di distruzione della necrosi pulpare portano spesso alla patologia periapicale, causando il riassorbimento osseo (visibile alle radiografie) a seguito dell'invasione batterica. Lo spazio del legamento parodontale apicale (PDL) si allarga e diventa continuo con la radiotrasparenza apicale; andrà persa anche la lamina dura dell'area apicale. La lesione periapicale si ingrandirà con il tempo e, di conseguenza, la polpa verrà diagnosticata come necrotica.

La polpa può rispondere ( pulpite reversibile , pulpite irreversibile , necrosi parziale, necrosi totale) in vari modi agli irritanti. Questa risposta dipende dalla gravità e dalla durata dell'irritante coinvolto. Se l'irritante è grave o persiste per un periodo di tempo prolungato, può causare la morte degli odontoblasti e provocare l'inizio di una risposta infiammatoria.

Odontoblasti

I corpi cellulari degli odontoblasti diminuiscono in numero e dimensioni prima che si verifichino cambiamenti infiammatori. Il flusso verso l'esterno del fluido tubulare può causare l'aspirazione dei nuclei degli odontoblasti nei tubuli dentinali . Gli odontoblasti possono anche essere danneggiati in modo permanente, il che li induce a rilasciare fattori di lesione tissutale che possono quindi influenzare gli odontoblasti adiacenti e il tessuto connettivo sottostante. Gli odontoblasti possono subire vacuolizzazione , diminuzione del numero e delle dimensioni del reticolo endoplasmatico e degenerazione dei mitocondri. Non è noto per quale processo ( apoptosi o necrosi ) muoiono gli odontoblasti.

Infiammazione

Linfociti , plasmacellule e macrofagi costituiscono l'infiltrato infiammatorio iniziale. In risposta all'aggressione batterica e al danno tissutale vengono rilasciati mediatori infiammatori non specifici. Questi mediatori dell'infiammazione includono istamina , bradichinina , serotonina , interleuchine (IL) e metaboliti dell'acido arachidonico . Possono interagire con i neuropeptidi ( sostanza P ) e il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) durante la risposta infiammatoria. La distruzione delle fibre nervose provoca il rilascio di neuropeptidi nella polpa. I neuropeptidi possono causare un aumento della permeabilità vascolare e vasodilatazione. La filtrazione delle proteine ​​sieriche e del fluido dal vaso fa sì che il tessuto diventi edematoso. La pressione tissutale aumenta all'aumentare del volume del sangue e del liquido interstiziale. Le venule a parete sottile vengono compresse e la resistenza al flusso in questi vasi aumenta. Questo è accompagnato da una diminuzione del flusso sanguigno che causa un'aggregazione dei globuli rossi e un conseguente aumento della viscosità del sangue. Questo tessuto diventa anche ischemico che sopprime il metabolismo cellulare nell'area della polpa interessata. Questo provoca necrosi. Necrosi è un termine istologico che significa morte della polpa. Non si verifica improvvisamente a meno che non ci sia stato un trauma. La polpa può essere parzialmente necrotica per qualche tempo. L'area di morte cellulare si allarga fino a quando l'intera polpa è necrotica. I batteri invadono la polpa causando l'infezione del sistema dei canali radicolari. I denti che presentano necrosi pulpare totale sono generalmente asintomatici ad eccezione di quelli che hanno un'infiammazione che è progredita ai tessuti periradicolari.

Eziologia e cause

La necrosi della polpa si verifica a causa della morte cellulare all'interno della camera pulpare, che può verificarsi con o senza il coinvolgimento di batteri. È il risultato di varie progressioni della malattia del tessuto connettivo che si verificano in fasi; il tessuto sano normale si infiamma (es. pulpite) che, se non trattata, porta a necrosi e infezione e infine con conseguente perdita di tessuto pulpare (es. canali privi di polpa)

cause

Carie dentale

L'afflusso di batteri e la crescita di una lesione cariosa (se grossolana e non trattata) porta inevitabilmente al centro del dente, la camera pulpare. Una volta che questo processo di danneggiamento dei tessuti raggiunge la polpa, provoca cambiamenti irreversibili: necrosi e infezione della polpa.

Trauma dentale

Quando un dente viene spostato dalla sua posizione normale a causa di un trauma dentale, può provocare necrosi della polpa a causa della compromissione dell'afflusso di sangue apicale. Ciò potrebbe essere dovuto allo spostamento del dente per avulsione o lussazione. Inoltre, se il dente è gravemente danneggiato, potrebbe portare all'infiammazione del legamento parodontale apicale e successivamente alla necrosi della polpa.

Trattamento dentale

La necrosi della polpa può verificarsi anche a seguito di trattamenti odontoiatrici come danni iatrogeni dovuti a una preparazione troppo zelante della corona - questo può essere dovuto a un eccessivo insulto termico e alla vicinanza alla polpa durante la preparazione del dente - o un rapido lavoro ortodontico che causa una forza eccessiva.

pulpite

La pulpite è considerata una delle fasi della progressione della malattia che porta alla necrosi pulpare. Questa infiammazione può essere reversibile o irreversibile. A causa della natura chiusa della camera pulpare - a differenza della normale infiammazione - quando infiammata, l'aumento della pressione non può essere spostato su altri tessuti, con conseguente pressione sul nervo di detto dente e sui tessuti adiacenti. Nella pulpite irreversibile in cui l'infiammazione dei tessuti pulpari non è reversibile, l'apporto di sangue pulpare sarà compromesso e quindi si verificherà la necrosi dei tessuti pulpari.

segni e sintomi

La necrosi della polpa può o non può manifestarsi con i sintomi.

Segni e sintomi di necrosi pulpare includono;

  • Dolore
  • Scolorimento della corona
  • Ascesso e/o fistola
  • Riassorbimento radicolare interno
  • Maggiore mobilità dei denti

Ci sono ulteriori segni di necrosi della polpa che possono essere rilevati durante la valutazione radiografica:-;

Tuttavia, in alcuni casi potrebbero non esserci segni radiografici. Ad esempio, la necrosi pulpare causata da traumi dentali che può manifestarsi/presentarsi solo con il tempo, determinando alterazioni cliniche.

Dolore

Il dolore associato alla necrosi della polpa è spesso descritto come spontaneo. Si dice che le temperature calde abbiano fattori esacerbanti e si dice che le temperature fredde leniscano questo dolore. In alcuni casi, il dolore si presenta come un lungo dolore sordo poiché questo è dovuto alla necrosi dei nervi apicali che sono l'ultima parte della polpa a necrosi. Quindi il dolore proviene dai nervi apicali, che hanno una vitalità residua che rimane quando la maggior parte della polpa è necrotizzata a causa dell'apporto di sangue alle parti più mediali del nervo apicale.

Scolorimento della corona

In alcuni casi di necrosi della polpa c'è una colorazione gialla, grigia o marrone della corona. Si ritiene che lo scolorimento coronale scuro sia un segno precoce di degenerazione della polpa. I denti con tale scolorimento devono essere trattati con particolare cura e sono necessarie ulteriori indagini prima di poter diagnosticare la necrosi della polpa.

Ascesso e/o fistola

Alterazioni della gengiva come fistole o ascessi e segni radiografici come lesioni periapicali e riassorbimento della radice esterna sono utilizzati in alcuni studi per diagnosticare la necrosi della polpa, tuttavia altri studi affermano che questi fattori da soli non sono sufficienti per diagnosticare una polpa necrotica.

Riassorbimento radicolare interno

Il riassorbimento radicolare interno può essere un'indicazione di necrosi pulpare sebbene non sia possibile diagnosticare accuratamente con la sola presentazione radiografica di questo. Questo perché il tessuto pulpare apicale alla lesione da riassorbimento sarà ancora vitale per consentire il riassorbimento attivo, fornisce alle cellule clastiche nutrienti attraverso un apporto di sangue vitale.

Diagnosi

Esistono molti modi per diagnosticare la necrosi della polpa in un dente. La diagnosi di necrosi pulpare può basarsi sulle seguenti osservazioni: vitalità negativa, radiotrasparenza periapicale, scolorimento grigio dei denti e persino lesioni periapicali. Questa traslucenza alterata nel dente è dovuta all'interruzione e all'interruzione dell'afflusso di sangue neurovascolare apicale.

Test termici

Il test termico è un modo comune e tradizionale utilizzato per rilevare la necrosi della polpa. Questi test possono esistere sotto forma di test a freddo oa caldo, che mira a stimolare i nervi nella polpa mediante il flusso di liquido dentinale alle variazioni di temperatura. Il flusso del liquido porta al movimento dei processi odontoblastici e alla stimolazione meccanica dei nervi pulpari.

Il test a freddo può essere eseguito immergendo un pellet di cotone in 1,1,1,2 tetrofluoroetano, noto anche come spray refrigerante per ghiaccio Endo. Il pellet di cotone verrà quindi posizionato sul terzo medio della superficie del dente intatto. Lo studio clinico condotto da Gopikrishna indicava che il dente da diagnosticare aveva polpa necrotica se i soggetti non provavano alcuna sensazione dopo due applicazioni di 15 secondi ogni due minuti. È degno di nota che un test di controllo dovrebbe essere eseguito sul dente adiacente per garantire un'ulteriore accuratezza dei risultati.

Test del pulsossimetro

Il test del pulsossimetro è un modo più accurato per testare la polpa necrotica poiché verifica principalmente la salute vascolare della polpa rispetto alla sua risposta nervosa. Questo metodo prevede la misurazione dei livelli di saturazione di ossigeno nel sangue , rendendolo non invasivo e un modo oggettivo per registrare la risposta del paziente in merito alla diagnosi pulpare. In uno studio condotto su denti permanenti primari e immaturi, i risultati hanno chiaramente dimostrato che la pulsossimetria può facilmente distinguere tra denti vitali e non vitali, necrosi.

Il pulsossimetro è costituito da una sonda contenente 2 diodi emettitori di luce , di cui uno trasmette luce rossa per misurare l'assorbimento di emoglobina ossigenata , e l'altro trasmette luce infrarossa , misurando l'assorbimento di emoglobina deossigenata. Poiché sia ​​l'emoglobina ossigenata che quella deossigenata assorbono diverse quantità di luce rossa e infrarossa, le relazioni tra i cambiamenti pulsatili nel volume del sangue e i valori di assorbimento della luce possono stabilire la saturazione del sangue arterioso. Inoltre, l'utilizzo di curve di assorbimento per l'emoglobina ossigenata e deossigenata può determinare i livelli di saturazione dell'ossigeno. Ai fini della valutazione della vitalità della polpa, è imperativo che le sonde si adattino ai contorni anatomici e alla forma dei denti misurati.

È stato condotto uno studio per valutare l'accuratezza della pulsossimetria rispetto ai test termici ed elettrici. Le sonde dentali personalizzate del pulsossimetro sono state posizionate sulla corona del dente, con i valori di saturazione di ossigeno registrati dopo 30 secondi di monitoraggio di ciascun dente. I valori sono stati presi come una risposta positiva (es. polpa vitale) nell'intervallo di saturazione di ossigeno del 75-85% e una risposta negativa inferiore al 75%, indicando necrosi della polpa.

Un altro argomento valutato criticamente suggerisce anche che un pulsossimetro è più accurato del test a freddo nella diagnosi della necrosi della polpa, tuttavia i commenti sollevati sulla validità delle prove affermano che gli adattatori del pulsossimetro sono stati costruiti dai rispettivi autori causando un certo grado di distorsione negli esperimenti .

Risonanza Magnetica 3-Tesla

Le scansioni MRI sono state utilizzate per rilevare e valutare diverse regioni della testa e del collo, tra cui l' articolazione temporomandibolare , le ghiandole salivari , il pavimento della bocca, ecc. Nello studio clinico completato da Alexandre T. Assaf, le scansioni MRI sono state utilizzate per rilevare la vitalità della polpa dopo un trauma nei bambini. L'assenza di riperfusione della polpa dentale suggerisce la mancanza di rivitalizzazione dei denti colpiti e quindi la necrosi della polpa. In questo studio, le scansioni MRI si dimostrano uno strumento promettente per evitare un eccessivo trattamento radicolare sui denti traumatizzati. Tuttavia, un grosso difetto in questo studio è una piccola dimensione del campione di 7.

Gestione e trattamento

Il trattamento più basilare per i denti con necrosi pulpare è il trattamento canalare . Ciò comporta l'uso di un trattamento meccanico e chimico biologicamente accettato dell'apparato radicale, seguito dal posizionamento di un'otturazione radicolare, che consente la guarigione dei tessuti periradicolari.

La rigenerazione della polpa può essere presa in considerazione se sono soddisfatti i seguenti criteri:

  1. Sviluppo radicolare incompleto e chiusura dell'apice incompleta
  2. L'apessogenesi non è applicabile in quanto vi è chiusura apicale

La rigenerazione pulpare comporta la rimozione della polpa necrotica seguita dal posizionamento del medicamento nel sistema dei canali radicolari fino a quando non diventa non sintomatico. Il sanguinamento apicale viene quindi indotto per creare un coagulo all'apice che sarà sigillato dall'aggregato di triossido minerale .

In un dente permanente immaturo la necrosi pulpare provoca l'arresto dello sviluppo della radice. Questo fa sì che le pareti della radice diventino fragili e sottili, il che può rendere questi denti più inclini alla frattura della radice cervicale e, infine, il dente può essere perso. Questi denti in passato venivano trattati con la tecnica dell'apexificazione dell'idrossido di calcio . Uno svantaggio era che richiedeva più visite per un tempo prolungato e poteva esserci un aumento del rischio di frattura della radice cervicale a causa di un aumento dell'esposizione all'idrossido di calcio . È stata quindi utilizzata la tecnica della barriera apicale con aggregato di triossido minerale . Il vantaggio di questa tecnica rispetto all'apexificazione era che riduceva il numero di appuntamenti e gli esiti della guarigione erano migliori. Uno svantaggio di entrambe queste tecniche era che non permetteva alla radice di maturare e quindi venivano utilizzate procedure endodontiche rigenerative (REP). Una revisione sistematica condotta da Kahler, et al (2017) ha mostrato risultati clinici simili per i denti trattati con REP rispetto alla tecnica di apexificazione con idrossido di calcio/MTA a barriera apicale. Hanno suggerito che dovrebbe essere considerata come un'opzione di trattamento di prima linea nei denti immaturi con necrosi pulpare. Hanno affermato che sarebbe necessaria una discussione approfondita con il paziente poiché i denti trattati con REP possono mostrare una maturazione della radice variabile e risultati negativi.

Riferimenti