Prolasso rettale - Rectal prolapse

Prolasso rettale
Altri nomi Prolasso rettale completo, prolasso rettale esterno
Prolasso rettale a tutto spessore e prolasso della mucosa..jpg
un . prolasso rettale esterno a tutto spessore e B . prolasso mucoso . Notare la disposizione circonferenziale delle pieghe nel prolasso a tutto spessore rispetto alle pieghe radiali nel prolasso della mucosa.
Specialità Chirurgia generale

Il prolasso rettale si verifica quando le pareti rettali hanno un prolasso tale da sporgere dall'ano e sono visibili all'esterno del corpo. Tuttavia, la maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che ci siano da 3 a 5 diversi tipi di prolasso rettale, a seconda se la sezione prolassata è visibile esternamente e se è coinvolto lo spessore totale o solo parziale della parete rettale.

Il prolasso rettale può verificarsi senza alcun sintomo, ma a seconda della natura del prolasso possono verificarsi secrezioni mucose (muco proveniente dall'ano), sanguinamento rettale , gradi di incontinenza fecale e sintomi di defecazione ostruita .

Il prolasso rettale è generalmente più comune nelle donne anziane, sebbene possa verificarsi a qualsiasi età e in entrambi i sessi. È molto raramente pericoloso per la vita, ma i sintomi possono essere debilitanti se non trattati. La maggior parte dei casi di prolasso esterno può essere trattata con successo, spesso con una procedura chirurgica. I prolassi interni sono tradizionalmente più difficili da trattare e la chirurgia potrebbe non essere adatta a molti pazienti.

Classificazione

un . Intussuscezione rettale interna. B . Prolasso rettale esterno (completo)

I diversi tipi di prolasso rettale possono essere difficili da comprendere, poiché vengono utilizzate definizioni diverse e alcuni riconoscono alcuni sottotipi e altri no. In sostanza, i prolassi rettali possono essere

  • a tutto spessore (completo), dove tutti gli strati della parete rettale prolasso, o interessano solo lo strato mucoso (parziale)
  • esterni se sporgono dall'ano e sono visibili esternamente, o interni se non lo fanno
  • circonferenziale , dove l'intera circonferenza del prolasso della parete rettale, o segmentale se solo parti della circonferenza del prolasso della parete rettale
  • presente a riposo, o che si verifica durante lo sforzo.

Il prolasso rettale esterno (completo) (procidenza rettale, prolasso rettale a tutto spessore, prolasso rettale esterno) è una vera intussuscezione a tutto spessore, circonferenziale, della parete rettale che sporge dall'ano ed è visibile esternamente.

L'intussuscezione rettale interna (prolasso rettale occulto, procidenza interna) può essere definita come un ripiegamento a forma di imbuto della parete rettale superiore (o del sigma inferiore ) che può verificarsi durante la defecazione . Questo ripiegamento è forse meglio visualizzato come piegare un calzino al rovescio, creando "un tubo all'interno di un tubo". Altra definizione è "dove il retto collassa ma non esce dall'ano". Molte fonti differenziano tra intussuscezione rettale interna e prolasso della mucosa, il che implica che il primo è un prolasso a tutto spessore della parete rettale. Tuttavia, una pubblicazione dell'American Society of Colon and Rectal Surgeons ha affermato che l'intussuscezione rettale interna ha coinvolto gli strati della mucosa e della sottomucosa che si separano dagli attaccamenti dello strato di mucosa muscolare sottostante , con il risultato che la porzione separata del rivestimento rettale "scivola" verso il basso. Ciò può significare che gli autori usano i termini prolasso rettale interno e prolasso della mucosa interna per descrivere gli stessi fenomeni.

Il prolasso della mucosa (prolasso della mucosa rettale parziale) si riferisce al prolasso dell'allentamento delle inserzioni sottomucose alla muscolare propria dello strato rettomucoso distale della parete rettale. La maggior parte delle fonti definisce il prolasso della mucosa come un prolasso segmentale esterno che è facilmente confuso con le emorroidi (pali) prolasso (3° o 4° grado ). Tuttavia, da alcuni sono descritti sia il prolasso della mucosa interna (vedi sotto) che il prolasso della mucosa circonferenziale. Altri non considerano il prolasso della mucosa una vera forma di prolasso rettale.

Il prolasso della mucosa interna ( prolasso della mucosa interna rettale, RIMP) si riferisce al prolasso dello strato mucoso della parete rettale che non sporge all'esterno. C'è qualche controversia che circonda questa condizione per quanto riguarda la sua relazione con la malattia emorroidaria, o se è un'entità separata. Viene anche usato il termine "prolasso emorroidario della mucosa".

La sindrome dell'ulcera rettale solitaria (SRUS, ulcera rettale solitaria, SRU) si verifica con l'intussuscezione rettale interna e fa parte dello spettro delle condizioni di prolasso rettale. Descrive l' ulcerazione del rivestimento rettale causata da ripetuti danni da attrito quando l'intussuscezione interna viene forzata nel canale anale durante lo sforzo. La SRUS può essere considerata una conseguenza dell'intussuscezione interna, che può essere dimostrata nel 94% dei casi.

La sindrome del prolasso mucoso (MPS) è riconosciuta da alcuni. Comprende la sindrome dell'ulcera solitaria del retto, il prolasso rettale, la proctite cistica profonda e i polipi infiammatori. È classificato come un disturbo infiammatorio benigno cronico.

Il prolasso rettale e l'intussuscezione rettale interna sono stati classificati in base alle dimensioni della sezione del retto prolasso, in funzione della mobilità rettale dal sacro e dell'infolding del retto. Questa classificazione tiene conto anche del rilassamento sfinterico:

  • Grado I: non rilassamento del meccanismo sfinterico ( anismus )
  • Grado II: lieve intussuscezione
  • Grado III: intussuscezione moderata
  • Grado IV: grave intussuscezione
  • Grado V: prolasso rettale

Il prolasso della mucosa interna rettale è stato classificato in base al livello di discesa dell'intussuscetto, che era predittivo della gravità dei sintomi:

  • il prolasso di primo grado è rilevabile sotto l'anello anorettale sotto sforzo
  • secondo grado quando ha raggiunto la linea dentata
  • terzo grado quando ha raggiunto l'orlo anale
A. Anatomia normale: (r) retto, (a) canale anale
B. Intussuscezione retto-rettale
C. Intussuscezione retto -anale

La classificazione più diffusa del prolasso rettale interno è in base all'altezza sulla parete rettale/sigmoidea da cui originano e dal fatto che l'intussuscetto rimanga all'interno del retto o si estenda nel canale anale . L'altezza dell'intussuscezione dal canale anale è solitamente stimata mediante defecografia .

Intussuscezione retto-rettale (alta) ( intussuscezione intrarettale) è dove l'intussuscezione inizia nel retto, non sporge nel canale anale, ma rimane all'interno del retto. (cioè l'intussusceptum ha origine nel retto e non si estende nel canale anale. L'intussuscipiens include solo il lume rettale distale all'intussusceptum). Queste sono solitamente intussuscezioni che hanno origine nel retto superiore o nel sigma inferiore .

Intussuscezione retto -anale (bassa) ( intussuscezione intra-anale) è dove l'intussuscezione inizia nel retto e sporge nel canale anale (cioè l'intussuscezione ha origine nel retto e l'intussuscezione include parte del canale anale)

È stata descritta una classificazione anatomico-funzionale dell'intussuscezione rettale interna, con l'argomento che altri fattori oltre all'altezza dell'intussuscezione al di sopra del canale anale sembrano essere importanti per predire la sintomatologia. I parametri di questa classificazione sono la discesa anatomica, il diametro dell'intestino intussuscettato, l'iposensibilità rettale associata e il transito colico ritardato associato:

  • Tipo 1: Intussuscezione retto-rettale interna
    • Tipo 1W Ampio lumen
    • Tipo 1N Lume ristretto
  • Tipo 2: Intussuscezione retto-anale interna
    • Tipo 2W Ampio lumen
    • Tipo 2N Lume ristretto
    • Tipo 2M Lume interno ristretto con associata iposensibilità rettale o megaretto precoce
  • Tipo 3: Intussuscezione retto-anale interno-esterno

Diagnosi

Storia

I pazienti possono avere condizioni ginecologiche associate che possono richiedere una gestione multidisciplinare. L'anamnesi di stitichezza è importante perché alcune operazioni possono peggiorare la stitichezza. L'incontinenza fecale può anche influenzare la scelta della gestione.

Esame fisico

Il prolasso rettale può essere facilmente confuso con le emorroidi prolasso. Il prolasso della mucosa differisce anche dalle emorroidi prolasso (3° o 4° grado), dove c'è un prolasso segmentale dei tessuti emorroidali nelle posizioni 3, 7 e 11. Il prolasso della mucosa può essere differenziato da un prolasso rettale esterno a tutto spessore (prolasso rettale completo) dall'orientamento delle pieghe (solchi) nella sezione del prolasso. Nel prolasso rettale a tutto spessore, queste pieghe corrono lungo la circonferenza. Nel prolasso della mucosa, queste pieghe sono radiali. Le pieghe nel prolasso della mucosa sono solitamente associate a emorroidi interne. Inoltre, nel prolasso rettale, è presente un solco tra l'intestino prolasso e il margine anale, mentre nella malattia emorroidaria non vi è alcun solco. Le emorroidi prolasso e incarcerate sono estremamente dolorose, mentre finché un prolasso rettale non viene strangolato, dà poco dolore ed è facile da ridurre.

Il prolasso può essere ovvio, oppure può richiedere sforzo e accovacciamento per produrlo. L'ano è solitamente patulo, (allentato, aperto) e ha pressioni di riposo e compressione ridotte. A volte è necessario osservare il paziente mentre si sforza su un water per vedere il prolasso accadere (il perineo può essere visto con uno specchio o inserendo un endoscopio nella tazza del water). Potrebbe essere necessario utilizzare un clistere di fosfato per indurre lo sforzo.

La pelle perianale può essere macerata (ammorbidimento e sbiancamento della pelle che viene mantenuta costantemente bagnata) e presentare escoriazioni .

Proctoscopia/sigmoidoscopia/colonscopia

Questi possono rivelare congestione ed edema (gonfiore) della mucosa rettale distale, e nel 10-15% dei casi può esserci un'ulcera rettale solitaria sulla parete rettale anteriore. L'infiammazione o l'ulcera localizzate possono essere sottoposte a biopsia e possono portare a una diagnosi di SRUS o colite cistica profonda. Raramente si può formare una neoplasia (tumore) sul bordo anteriore dell'intussuscetto. Inoltre, i pazienti sono spesso anziani e quindi hanno una maggiore incidenza di cancro del colon-retto . La colonscopia integrale viene solitamente eseguita negli adulti prima di qualsiasi intervento chirurgico. Queste indagini possono essere utilizzate con mezzi di contrasto ( clisma opaco ) che possono mostrare le anomalie della mucosa associate.

Videodefecografia

Questa indagine viene utilizzata per diagnosticare l'intussuscezione interna o per dimostrare un sospetto prolasso esterno che non è stato possibile produrre durante l'esame. Di solito non è necessario con un evidente prolasso rettale esterno. La defecografia può dimostrare condizioni associate come cistocele , prolasso della volta vaginale o enterocele .

Studi sul transito del colon

Gli studi sul transito del colon possono essere utilizzati per escludere l' inerzia del colon se c'è una storia di stitichezza grave. I pazienti con prolasso continentale con stipsi a transito lento e idonei alla chirurgia possono trarre beneficio dalla colectomia subtotale con rettopessia.

Manometria anorettale

Questa indagine documenta oggettivamente lo stato funzionale degli sfinteri. Tuttavia, il significato clinico dei risultati è contestato da alcuni. Può essere utilizzato per valutare la dissenergia del pavimento pelvico, (l' anismus è una controindicazione per alcuni interventi chirurgici, ad es. STARR), e questi pazienti possono trarre beneficio dalla terapia di biofeedback post-operatoria . Di solito i risultati sono una riduzione della compressione e delle pressioni a riposo, che possono precedere lo sviluppo del prolasso. Il tono a riposo è solitamente preservato nei pazienti con prolasso della mucosa. Nei pazienti con ridotta pressione a riposo, la levatorplastica può essere combinata con la riparazione del prolasso per migliorare ulteriormente la continenza.

Elettromiografia anale/Test del nervo pudendo

Può essere usato per valutare l'incontinenza, ma c'è disaccordo sulla rilevanza che i risultati possono mostrare, poiché raramente impongono un cambiamento del piano chirurgico. Ci può essere denervazione della muscolatura striata sull'elettromiogramma. Aumento dei periodi di conduzione nervosa (danno ai nervi), questo può essere significativo nel predire l'incontinenza post-operatoria.

Prolasso rettale completo

Un grave esempio di prolasso rettale completo (esterno). Notare la disposizione circonferenziale delle pieghe della mucosa.

Il prolasso rettale è una "caduta" del retto in modo che sia visibile esternamente. L'aspetto è di un oggetto arrossato, simile a una proboscide attraverso gli sfinteri anali. I pazienti trovano la condizione imbarazzante. I sintomi possono essere socialmente debilitanti senza trattamento, ma raramente sono pericolosi per la vita.

La vera incidenza del prolasso rettale è sconosciuta, ma si pensa che sia rara. Poiché la maggior parte dei malati è anziana, la condizione è generalmente sottostimata. Può manifestarsi a qualsiasi età, anche nei bambini, ma l'esordio è massimo nella quarta e settima decade. Le donne sopra i 50 anni hanno sei volte più probabilità di sviluppare il prolasso rettale rispetto agli uomini. È raro negli uomini sopra i 45 anni e nelle donne sotto i 20 anni. Quando i maschi sono colpiti, tendono ad essere giovani e riferiscono sintomi significativi della funzione intestinale, in particolare la defecazione ostruita , o hanno un disturbo predisponente (p. es., atresia anale congenita ). Quando i bambini sono colpiti, di solito hanno meno di 3 anni.

Il 35% delle donne con prolasso rettale non ha mai avuto figli, suggerendo che la gravidanza e il travaglio non sono fattori significativi. Differenze anatomiche come l'apertura pelvica più ampia nelle femmine possono spiegare la distribuzione distorta di genere.

Le condizioni associate, specialmente nei pazienti più giovani, includono l'autismo, le sindromi da ritardo dello sviluppo e le condizioni psichiatriche che richiedono diversi farmaci.

segni e sintomi

Segni e sintomi includono:

Inizialmente, la massa può sporgere attraverso il canale anale solo durante la defecazione e lo sforzo, per poi ritornare spontaneamente in seguito. Successivamente, potrebbe essere necessario respingere la massa dopo la defecazione. Questo può progredire fino a una condizione grave e cronica di prolasso, definita come prolasso spontaneo difficile da mantenere all'interno, e si verifica con la deambulazione, la posizione eretta prolungata, la tosse o lo starnuto ( manovre di Valsalva ). Un tessuto rettale cronicamente prolasso può subire alterazioni patologiche come ispessimento, ulcerazione e sanguinamento.

Se il prolasso rimane intrappolato all'esterno degli sfinteri anali, può strangolarsi e c'è il rischio di perforazione. Ciò può richiedere un intervento chirurgico urgente se il prolasso non può essere ridotto manualmente. L'applicazione di zucchero semolato sul tessuto rettale esposto può ridurre l' edema (gonfiore) e facilitarlo.

Causa

Micrografia che mostra una parete rettale con cambiamenti osservati nel prolasso rettale. C'è un marcato aumento di tessuto fibroso nella sottomucosa e tessuto fibroso +/- iperplasia della muscolatura liscia nella lamina propria . H&E macchia

La causa precisa è sconosciuta ed è stata molto dibattuta. Nel 1912 Moschcowitz propose che il prolasso rettale fosse un'ernia scorrevole attraverso un difetto fasciale pelvico .

Questa teoria si basava sull'osservazione che i pazienti con prolasso rettale hanno un pavimento pelvico mobile e non supportato, e si può vedere un sacco erniario del peritoneo dal Pouch of Douglas e dalla parete rettale. Altre strutture adiacenti possono talvolta essere viste oltre al prolasso rettale. Sebbene una sacca di ernia di Douglas , originata nel cul de sac di Douglas, possa sporgere dall'ano (attraverso la parete rettale anteriore), questa è una situazione diversa dal prolasso rettale.

Poco dopo l'invenzione della defecografia , nel 1968 Broden e Snellman usarono la cinedefecografia per dimostrare che il prolasso rettale inizia come un'intussuscezione circonferenziale del retto, che aumenta lentamente nel tempo. Il bordo anteriore dell'intussuscetto può essere localizzato a 6-8 cm oa 15-18 cm dal margine anale . Ciò ha dimostrato una teoria più antica del XVIII secolo di John Hunter e Albrecht von Haller che questa condizione è essenzialmente un'intussuscezione rettale a tutto spessore, che inizia a circa 3 pollici sopra la linea dentata e sporge esternamente.

Poiché la maggior parte dei pazienti con prolasso rettale ha una lunga storia di stitichezza, si ritiene che uno sforzo prolungato, eccessivo e ripetitivo durante la defecazione possa predisporre al prolasso rettale. Poiché il prolasso rettale stesso provoca un'ostruzione funzionale, un piccolo prolasso può provocare uno sforzo maggiore, con un aumento del danno anatomico. Questo sforzo eccessivo può essere dovuto a disfunzioni predisponenti del pavimento pelvico (es. defecazione ostruita ) e fattori anatomici:

  • Discesa anormalmente bassa del peritoneo che copre la parete rettale anteriore
  • scarsa fissazione rettale posteriore, con conseguente perdita della fissazione posteriore del retto alla curva sacrale
  • perdita della normale posizione orizzontale del retto con allungamento (rettosigmoide ridondante) e spostamento verso il basso del sigma e del retto
  • mesentere rettale lungo
  • un profondo vicolo cieco
  • diastasi dell'elevatore
  • uno sfintere anale patoloso e debole

Alcuni autori si chiedono se queste anomalie siano la causa o siano secondarie al prolasso. Altri fattori predisponenti/condizioni associate includono:

  • gravidanza (sebbene il 35% delle donne che sviluppano prolasso rettale siano nullipare ) (non hanno mai partorito)
  • precedente intervento chirurgico (30-50% delle donne con la condizione ha subito un precedente intervento chirurgico ginecologico)
  • neuropatie pelviche e malattie neurologiche
  • elevati carichi di elminti gastrointestinali (ad es. tricocefali )
  • BPCO
  • fibrosi cistica

L'associazione con il prolasso uterino (10-25%) e il cistocele (35%) può suggerire l'esistenza di un'anomalia sottostante del pavimento pelvico che colpisce più organi pelvici. La neuropatia del pudendo prossimale bilaterale è stata dimostrata in pazienti con prolasso rettale affetti da incontinenza fecale. Questo reperto si è dimostrato assente nei soggetti sani e potrebbe essere la causa dell'atrofia correlata alla denervazione dello sfintere anale esterno. Alcuni autori suggeriscono che il danno al nervo pudendo è la causa dell'indebolimento del pavimento pelvico e dello sfintere anale e può essere la causa sottostante di uno spettro di disturbi del pavimento pelvico.

La funzione dello sfintere nel prolasso rettale è quasi sempre ridotta. Questo può essere il risultato di una lesione sfinterica diretta da stiramento cronico del retto prolasso. In alternativa, il retto intussuscente può portare alla stimolazione cronica del riflesso inibitorio retto-anale (RAIR - contrazione dello sfintere anale esterno in risposta alle feci nel retto). La RAIR si è dimostrata assente o smussata. Le pressioni di compressione (contrazione volontaria massima) possono essere influenzate così come il tono di riposo. Molto probabilmente si tratta di una lesione da denervazione dello sfintere anale esterno.

Il meccanismo ipotizzato dell'incontinenza fecale nel prolasso rettale è dovuto all'allungamento cronico e al trauma degli sfinteri anali e alla presenza di un condotto diretto (l'intussusceptum) che collega il retto all'ambiente esterno non custodito dagli sfinteri.

Il presunto meccanismo di defecazione ostruita è l'interruzione della capacità del retto e del canale anale di contrarsi ed evacuare completamente il contenuto rettale. L'intussuscetto stesso può ostruire meccanicamente il lume retto-anale , creando un blocco che aggravano lo sforzo, l'anismo e la dismotilità del colon.

Alcuni ritengono che l'intussuscezione rettale interna rappresenti la forma iniziale di uno spettro progressivo di disturbi il cui estremo è il prolasso rettale esterno. Le fasi intermedie sarebbero dimensioni gradualmente crescenti di intussuscezione. Tuttavia, l'intussuscezione interna raramente progredisce in prolasso rettale esterno. I fattori che portano un paziente a progredire dall'intussuscezione interna a un prolasso rettale a tutto spessore rimangono sconosciuti. Studi di defecografia hanno dimostrato che gradi di intussuscezione interna sono presenti nel 40% dei soggetti asintomatici, aumentando la possibilità che rappresenti una variante normale in alcuni e possa predisporre i pazienti a sviluppare sintomi o esacerbare altri problemi.

Trattamento

conservatore

Si pensa che la chirurgia sia l'unica opzione per curare potenzialmente un prolasso rettale completo. Per le persone con problemi di salute che le rendono inadatte alla chirurgia e per coloro che hanno sintomi minimi, le misure conservative possono essere utili. Gli aggiustamenti dietetici, compreso l'aumento della fibra alimentare, possono essere utili per ridurre la stitichezza e quindi ridurre lo sforzo. Anche un agente formante massa (ad es. psillio ) o un ammorbidente delle feci può ridurre la stitichezza.

Chirurgico

La chirurgia è spesso necessaria per prevenire ulteriori danni agli sfinteri anali. Gli obiettivi della chirurgia sono ripristinare l'anatomia normale e ridurre al minimo i sintomi. Non esiste un consenso globale concordato su quali procedure siano più efficaci e sono state descritte oltre 50 diverse operazioni.

Gli approcci chirurgici nel prolasso rettale possono essere perineali o addominali. Un approccio perineale (o trans-perineale) si riferisce all'accesso chirurgico al retto e al colon sigmoideo attraverso un'incisione intorno all'ano e al perineo (l'area tra i genitali e l'ano). L'approccio addominale (approccio trans-addominale) prevede che il chirurgo tagli l' addome e ottenga l'accesso chirurgico alla cavità pelvica . Le procedure per il prolasso rettale possono comportare la fissazione dell'intestino (rettopessia) o la resezione (una parte rimossa) o entrambe. Sono descritte anche procedure trans-anale (endo-anale) in cui l'accesso al retto interno avviene attraverso l'ano stesso.

Procedure addominali

L'approccio addominale comporta un piccolo rischio di impotenza nei maschi (es. 1-2% nella rettopessia addominale). Le operazioni addominali possono essere aperte o laparoscopiche (chirurgia del buco della serratura).

Procedure laparoscopiche Il tempo di recupero dopo la chirurgia laparoscopica è più breve e meno doloroso rispetto alla chirurgia addominale tradizionale. Invece di aprire la cavità pelvica con un'ampia incisione (laparotomia), un laparoscopio (un tubo sottile e illuminato) e strumenti chirurgici vengono inseriti nella cavità pelvica tramite piccole incisioni. La rettopessia e la resezione anteriore sono state eseguite per via laparoscopica con buoni risultati.

Procedure perineali

L'approccio perineale si traduce generalmente in un minor dolore e complicanze post-operatorie e una riduzione della durata della degenza ospedaliera. Queste procedure generalmente comportano un tasso di recidiva più elevato e un esito funzionale più scarso. Le procedure perineali comprendono la rettosigmoidectomia perineale e la riparazione Delorme. I pazienti anziani o altri pazienti ad alto rischio medico sono solitamente trattati con procedure perineali, poiché possono essere eseguiti in anestesia regionale , o anche in anestesia locale con sedazione endovenosa , evitando così i rischi di un'anestesia generale . In alternativa, possono essere selezionate procedure perineali per ridurre il rischio di danni ai nervi, ad esempio nei giovani pazienti di sesso maschile per i quali la disfunzione sessuale può essere una delle principali preoccupazioni.

Rettosigmoidectomia perineale

L'obiettivo della rettosigmoidectomia perineale è la resezione o la rimozione dell'intestino ridondante. Questo viene fatto attraverso il perineo. Il retto inferiore è ancorato al sacro tramite fibrosi al fine di prevenire futuri prolassi. L'intero spessore della parete rettale è inciso ad un livello appena sopra la linea dentata. La parete rettale e sigmoidea ridondante viene rimossa e il nuovo bordo del colon viene ricollegato (anastomoso) con il canale anale con punti di sutura o graffette. Questa procedura può essere combinata con la levatorplastica, per stringere i muscoli pelvici. Una proctosigmoidectomia perineale combinata con levatorplastica anteriore è anche chiamata procedura di Altemeier. La levatorplastica viene eseguita per correggere la diastasi dell'elevatore che è comunemente associata al prolasso rettale. La rettosigmoidectomia perineale è stata introdotta per la prima volta da Mikulicz nel 1899 ed è rimasta il trattamento preferito in Europa per molti anni. È stato reso popolare da Altemeier. La procedura è semplice, sicura ed efficace. La levatorplastica della continenza può migliorare il ripristino della continenza (2/3 dei pazienti). Le complicanze si verificano in meno del 10% dei casi e comprendono sanguinamento pelvico, ascesso pelvico e deiscenza anastomotica (separazione dei punti all'interno), sanguinamento o perdita a una deiscenza La mortalità è bassa. I tassi di recidiva sono più alti rispetto alla riparazione addominale, 16-30%, ma studi più recenti danno tassi di recidiva più bassi. La levatorplastica aggiuntiva può ridurre i tassi di recidiva al 7%.

Procedura Delorme

Questa è una modifica della rettosigmoidectomia perineale, che differisce dal fatto che solo la mucosa e la sottomucosa vengono asportate dal segmento prolasso, piuttosto che la resezione a tutto spessore. Il prolasso viene esposto se non è già presente e gli strati della mucosa e della sottomucosa vengono rimossi dalla lunghezza dell'intestino ridondante. Lo strato muscolare che rimane è plicato (piegato) e posto come un contrafforte sopra il pavimento pelvico. I bordi della mucosa vengono quindi ricuciti insieme. La "proctectomia mucosale" è stata discussa per la prima volta da Delorme nel 1900, ora sta tornando di moda in quanto ha una bassa morbilità ed evita un'incisione addominale, riparando efficacemente il prolasso. La procedura è ideale per quei pazienti con prolasso a tutto spessore limitato alla circonferenza parziale (p. es., parete anteriore) o prolasso meno esteso (la rettosigmoidectomia perineale può essere difficile in questa situazione). L'incontinenza fecale è migliorata dopo l'intervento chirurgico (40%-75% dei pazienti). Dopo l'intervento, sono state aumentate sia la pressione media a riposo che quella di compressione. La stitichezza migliora nel 50% dei casi, ma spesso si creano urgenza e tenesmo. Complicazioni, tra cui infezione, ritenzione urinaria, sanguinamento, deiscenza anastomotica (apertura dei bordi cuciti all'interno), stenosi (restringimento del lume intestinale), diarrea e occlusione fecale si verificano nel 6-32% dei casi. La mortalità si verifica nello 0-2,5% dei casi. C'è un tasso di recidiva più alto rispetto agli approcci addominali (7-26% casi).

Accerchiamento anale (procedura di Thirsch)

Questa procedura può essere eseguita in anestesia locale . Dopo la riduzione del prolasso, viene posta una sutura sottocutanea (un punto sotto la pelle) o altro materiale che circonda l'ano, che viene poi teso per prevenire un ulteriore prolasso. Posizionamento di filo d'argento attorno all'ano descritto per la prima volta da Thiersch nel 1891. I materiali utilizzati includono nylon, seta, aste silastiche, silicone, rete Marlex, rete Mersilene, fascia, tendine e Dacron. Questa operazione non corregge il prolasso in sé, ma si limita a integrare lo sfintere anale, restringendo il canale anale con l'obiettivo di evitare che il prolasso diventi esterno, ovvero rimanga nel retto. Questo obiettivo è raggiunto nel 54-100% dei casi. Le complicazioni includono la rottura del materiale di circondamento, l'inclusione fecale, la sepsi e l'erosione nella pelle o nel canale anale. I tassi di recidiva sono più alti rispetto alle altre procedure perineali. Questa procedura è più spesso utilizzata per le persone che hanno una condizione grave o che hanno un alto rischio di effetti avversi dall'anestesia generale e che potrebbero non tollerare altre procedure perineali.

Intussuscezione rettale interna

L'intussuscezione rettale interna ( intussuscezione rettale, intussuscezione interna, prolasso rettale interno, prolasso rettale occulto, procidenza rettale interna e invaginazione rettale) è una condizione medica definita come un ripiegamento a forma di imbuto della parete rettale che può verificarsi durante la defecazione .

Questo fenomeno è stato descritto per la prima volta alla fine degli anni '60, quando la defecografia è stata sviluppata per la prima volta e si è diffusa. Gradi di intussuscezione interna sono stati dimostrati nel 40% dei soggetti asintomatici, aumentando la possibilità che rappresenti una variante normale in alcuni e possa predisporre i pazienti a sviluppare sintomi o esacerbare altri problemi.

Sintomi

L'intussuscezione interna può essere asintomatica , ma i sintomi comuni includono:

Le intussuscezioni retto-rettali possono essere asintomatiche , a parte una lieve defecazione ostruita. Alcuni ritengono che la "defecazione interrotta" al mattino sia caratteristica.

Le intussuscezioni retto-anali danno comunemente sintomi più gravi di sforzo, evacuazione incompleta, necessità di evacuazione digitale delle feci, necessità di supporto del perineo durante la defecazione, urgenza, frequenza o incontinenza fecale intermittente .

È stato osservato che le intussuscezioni di spessore ≥3 mm e quelle che sembrano causare ostruzione all'evacuazione rettale possono dare sintomi clinici.

Causa

Ci sono due scuole di pensiero riguardo alla natura dell'intussuscezione interna, vale a dire: se si tratta di un fenomeno primario o secondario a (una conseguenza di) un'altra condizione.

Alcuni credono che rappresenti la forma iniziale di uno spettro progressivo di disturbi il cui estremo è il prolasso rettale esterno. Le fasi intermedie sarebbero dimensioni gradualmente crescenti di intussuscezione. La sezione piegata del retto può causare traumi ripetuti alla mucosa e può causare la sindrome dell'ulcera solitaria del retto . Tuttavia, l'intussuscezione interna raramente progredisce verso il prolasso rettale esterno.

Altri sostengono che la maggior parte dei pazienti sembra avere intussuscezione rettale come conseguenza della defecazione ostruita piuttosto che come causa, probabilmente correlata a sforzi eccessivi nei pazienti con defecazione ostruita. Anche i pazienti con altre cause di defecazione ostruita ( ostruzione dello sbocco ) come l' anismus tendono ad avere una maggiore incidenza di intussuscezione interna. Gli enteroceli coesistono nell'11% dei pazienti con intussuscezione interna. I sintomi dell'intussuscezione interna si sovrappongono a quelli del rettocele , infatti le 2 condizioni possono manifestarsi insieme.

È stato dimostrato che i pazienti con sindrome dell'ulcera solitaria del retto combinata con intussuscezione interna (come il 94% dei pazienti SRUS) hanno alterato la biomeccanica della parete rettale rispetto ai pazienti con intussuscezione interna da sola. Il presunto meccanismo della defecazione ostruita è l'incanalamento dell'intussuscetto, occludendo il lume rettale durante il tentativo di defecazione. Uno studio ha analizzato campioni di parete rettale resecati in pazienti con defecazione ostruita associata a intussuscezione rettale sottoposti a resezione rettale trans-anale pinzata . Hanno riportato anomalie del sistema nervoso enterico e dei recettori degli estrogeni . Uno studio ha concluso che l'intussuscezione della parete rettale anteriore condivide la stessa causa del rettocele , vale a dire il deficit del supporto legamentoso retto-vaginale.

Comorbilità e complicanze

Le seguenti condizioni si verificano più comunemente nei pazienti con intussuscezione rettale interna rispetto alla popolazione generale:

Diagnosi

A differenza del prolasso rettale esterno, l'intussuscezione rettale interna non è visibile esternamente, ma può comunque essere diagnosticata mediante esame rettale digitale , mentre il paziente si sforza come per defecare. L'imaging come un proctogramma della defecazione o una defecografia con risonanza magnetica dinamica può dimostrare la piegatura anormale della parete rettale. Alcuni hanno sostenuto l'uso di test di fisiologia anorettale ( manometria anorettale ).

Trattamento

Le misure non chirurgiche per il trattamento dell'intussuscezione interna comprendono la riqualificazione del pavimento pelvico, un agente di carica (ad es. psillio ), supposte o clisteri per alleviare la stitichezza e lo sforzo. Se c'è incontinenza ( perdita fecale o FI più grave), o contrazione paradossa del pavimento pelvico ( anismus ), è indicata la rieducazione biofeedback. Alcuni ricercatori consigliano che l'intussuscezione interna sia gestita in modo conservativo, rispetto al prolasso rettale esterno che di solito richiede un intervento chirurgico.

Come per il prolasso rettale esterno, sono descritti moltissimi diversi interventi chirurgici. Generalmente, una sezione della parete rettale può essere resecata (rimossa), oppure il retto può essere fissato (rettopessia) nella sua posizione originale contro le vertebre sacrali , o una combinazione di entrambi i metodi. La chirurgia per il prolasso rettale interno può avvenire tramite l'approccio addominale o l'approccio transanale.

È chiaro che esiste un ampio spettro di gravità dei sintomi, il che significa che alcuni pazienti possono trarre beneficio dalla chirurgia e altri no. Molte procedure ricevono rapporti di successo contrastanti, portando a una mancanza di consenso sul modo migliore per gestire questo problema. La ricaduta dell'intussuscezione dopo il trattamento è un problema. Di seguito vengono discusse due delle procedure più comunemente utilizzate.

rettopessia laparoscopica ventrale (maglia) (LVR)

Questa procedura mira a "[correggere] la discesa dei compartimenti pelvico posteriore e medio combinato con il rinforzo del setto rettovaginale".

La rettopessia ha dimostrato di migliorare l'incontinenza anale ( perdita fecale ) nei pazienti con intussuscezione rettale. L'operazione ha dimostrato di avere un basso tasso di recidiva (circa il 5%). Migliora anche i sintomi di defecazione ostruita.

Le complicazioni includono la stitichezza, che si riduce se la tecnica non utilizza la mobilizzazione rettale posteriore (liberando il retto dalla sua superficie posteriore attaccata).

Il vantaggio dell'approccio laparoscopico è il minor tempo di guarigione e meno complicazioni.

Resezione rettale transanale pinzata (STARR)

Questa operazione mira a "rimuovere la mucosa anorettale circonferenziale e rinforzare la parete di giunzione anorettale anteriore con l'uso di una suturatrice circolare". A differenza di altri metodi, STARR non corregge la discesa del retto, rimuove il tessuto ridondante. La tecnica è stata sviluppata da una simile procedura di pinzatura per le emorroidi prolasso . Da allora, sono state sviluppate suturatrici circolari specializzate per l'uso nel prolasso rettale esterno e nell'intussuscezione rettale interna.

Sono state segnalate complicazioni, a volte gravi, a seguito di STARR, ma la procedura è ormai considerata sicura ed efficace. STARR è controindicato nei pazienti con sfinteri deboli (l'incontinenza fecale e l'urgenza sono una possibile complicanza) e con anismus (contrazione paradossale del pavimento pelvico durante il tentativo di defecazione). È stato dimostrato che l'operazione migliora la sensibilità rettale e riduce il volume rettale, motivo che si ritiene crei urgenza. Il 90% dei pazienti non segnala urgenza 12 mesi dopo l'operazione. Lo sfintere anale può anche essere allungato durante l'operazione. STARR è stato confrontato con il biofeedback ed è risultato essere più efficace nel ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Prolasso mucoso

Il prolasso della mucosa rettale ( prolasso della mucosa, prolasso della mucosa anale) è un sottotipo di prolasso rettale e si riferisce alla discesa anormale della mucosa rettale attraverso l' ano . È diverso da un'intussuscezione interna (prolasso occulto) o da un prolasso rettale completo (prolasso esterno, procidentia) perché queste condizioni coinvolgono l'intero spessore della parete rettale, piuttosto che solo la mucosa (rivestimento).

Prolasso mucoso è una condizione diversa da prolapsing (3 ° o 4 ° grado) emorroidi , anche se possono sembrare simili.

Il prolasso della mucosa rettale può essere una causa di defecazione ostruita (ostruzione dello sbocco). e cattivo odore rettale .

Sintomi

La gravità dei sintomi aumenta con le dimensioni del prolasso e se si riduce spontaneamente dopo la defecazione, richiede una riduzione manuale da parte del paziente o diventa irriducibile. I sintomi sono identici alla malattia emorroidaria avanzata e includono:

Causa

Si pensa che la condizione, insieme al prolasso rettale completo e all'intussuscezione rettale interna , sia correlata allo sforzo cronico durante la defecazione e alla stitichezza .

Il prolasso della mucosa si verifica quando deriva dall'allentamento degli attacchi sottomucosi (tra lo strato mucoso e la muscolare propria ) del retto distale . La sezione della mucosa rettale prolasso può diventare ulcerata, portando a sanguinamento.

Diagnosi

Il prolasso della mucosa può essere differenziato da un prolasso rettale esterno a tutto spessore (prolasso rettale completo) dall'orientamento delle pieghe (solchi) nella sezione del prolasso. Nel prolasso rettale a tutto spessore, queste pieghe corrono lungo la circonferenza. Nel prolasso della mucosa, queste pieghe sono radiali. Le pieghe nel prolasso della mucosa sono solitamente associate a emorroidi interne.

Trattamento

EUA (esame in anestesia) di anoretto e bendaggio della mucosa con elastici.

Sindrome dell'ulcera solitaria del retto e colite cistica profonda

La sindrome dell'ulcera solitaria del retto (SRUS, SRU), è un disturbo del retto e del canale anale , causato da sforzi e aumento della pressione durante la defecazione . Questa maggiore pressione fa sì che la porzione anteriore del rivestimento rettale venga forzata nel canale anale ( un'intussuscezione rettale interna ). Il rivestimento del retto viene ripetutamente danneggiato da questo attrito, con conseguente ulcerazione . La SRUS può quindi essere considerata una conseguenza dell'intussuscezione interna (un sottotipo di prolasso rettale), che può essere dimostrata nel 94% dei casi. Può essere asintomatica , ma può causare dolore rettale , sanguinamento rettale , malodor rettale , evacuazione incompleta e defecazione ostruita (rettale ostruzione).

Sintomi

I sintomi includono:

Prevalenza

Si pensa che la condizione sia rara. Di solito si verifica nei giovani adulti, ma anche i bambini possono essere colpiti.

Causa

Si pensa che la causa essenziale di SRUS sia correlata a un eccessivo sforzo durante la defecazione.

L'iperattività dello sfintere anale durante la defecazione fa sì che il paziente richieda uno sforzo maggiore per espellere le feci. Questa pressione è prodotta dalla manovra di valsalva modificata (tentativo di espirazione forzata contro una glottide chiusa, con conseguente aumento della pressione addominale e intrarettale). È stato dimostrato che i pazienti con SRUS hanno pressioni intrarettali più elevate durante lo sforzo rispetto ai controlli sani. Lo SRUS è anche associato all'evacuazione prolungata e incompleta delle feci.

È richiesto uno sforzo maggiore a causa del concomitante anismus o del mancato rilassamento/contrazione paradossale del puborettale (che normalmente dovrebbe rilassarsi durante la defecazione). L'aumento della pressione costringe il rivestimento rettale anteriore contro il puborettale contratto e spesso il rivestimento prolassa nel canale anale durante lo sforzo e poi ritorna alla sua posizione normale in seguito.

L'intrappolamento ripetuto del rivestimento può causare il rigonfiamento e la congestione del tessuto. Si pensa che l'ulcerazione sia causata da un conseguente scarso apporto di sangue ( ischemia ), combinato con ripetuti traumi da attrito dal rivestimento prolasso, e si pensa che l'esposizione a una maggiore pressione causi ulcerazione. Anche il trauma da feci dure può contribuire.

Il sito dell'ulcera è tipicamente sulla parete anteriore dell'ampolla rettale , a circa 7-10 cm dall'ano. Tuttavia, l'area dell'ulcerazione può essere più vicina all'ano, più in profondità all'interno o sulle pareti rettali laterali o posteriori. Il nome "solitario" può essere fuorviante poiché potrebbe essere presente più di un'ulcera. Inoltre, esiste una "fase preulcerativa" in cui non c'è affatto ulcera.

Campioni patologici di sezioni di parete rettale prelevati da pazienti SRUS mostrano ispessimento e sostituzione del muscolo con tessuto fibroso e collagene in eccesso. Raramente, SRUS può presentarsi come polipi nel retto.

SRUS è quindi associato e con prolasso rettale interno e, più raramente, esterno. Alcuni credono che SRUS rappresenti uno spettro di malattie diverse con cause diverse.

Un'altra condizione associata all'intussuscezione interna è la colite cystica profunda (nota anche come CCP, o proctitis cystica profunda), che è cystica profunda nel retto. Cystica profunda è caratterizzata dalla formazione di cisti di mucina negli strati muscolari del rivestimento dell'intestino e può verificarsi ovunque lungo il tratto gastrointestinale. Quando si verifica nel retto, alcuni credono che sia una diagnosi intercambiabile con SRUS poiché le caratteristiche istologiche delle condizioni si sovrappongono. In effetti, CCP è gestito in modo identico a SRUS.

L'elettromiografia può mostrare la latenza motoria del nervo pudendo .

complicazioni

Le complicanze sono rare, ma comprendono un massiccio sanguinamento rettale, ulcerazione nella ghiandola prostatica o formazione di una stenosi . Molto raramente, il cancro può insorgere sulla sezione del rivestimento rettale prolasso.

Diagnosi e indagini

SRUS è comunemente mal diagnosticato e la diagnosi non viene fatta per 5-7 anni. I medici potrebbero non avere familiarità con la condizione e trattare la malattia infiammatoria intestinale o la semplice stitichezza.

Il rivestimento ispessito o l'ulcerazione possono anche essere scambiati per tipi di cancro.

La diagnosi differenziale di SRUS (e CCP) include:

La defecografia , la sigmoidoscopia , l' ecografia transrettale , la biopsia della mucosa , la manometria anorettale e l' elettromiografia sono state tutte utilizzate per diagnosticare e studiare la SRUS. Alcuni raccomandano la biopsia come essenziale per la diagnosi poiché le ulcerazioni potrebbero non essere sempre presenti, e altri dichiarano la defecografia come l'indagine di scelta per diagnosticare la SRUS.

Trattamento

Sebbene la SRUS non sia una malattia grave dal punto di vista medico, può essere la causa di una qualità della vita significativamente ridotta per i pazienti. È difficile da trattare e il trattamento mira a ridurre al minimo i sintomi.

Arresto dello sforzo durante i movimenti intestinali, mediante l'uso di una postura corretta , l' assunzione di fibre alimentari (eventualmente inclusi lassativi formanti massa come lo psillio ), emollienti delle feci (ad es. glicole polietilenico e riaddestramento con biofeedback per coordinare il pavimento pelvico durante la defecazione.

La chirurgia può essere presa in considerazione, ma solo se il trattamento non chirurgico ha fallito e i sintomi sono abbastanza gravi da giustificare l'intervento. Il miglioramento con la chirurgia è di circa il 55-60%.

L'ulcerazione può persistere anche quando i sintomi si risolvono.

Sindrome da prolasso mucoso

È stato ora riconosciuto un gruppo di condizioni note come sindrome da prolasso mucoso (MPS). Include SRUS, prolasso rettale, proctitis cystica profunda e polipi infiammatori. È classificato come un disturbo infiammatorio benigno cronico. La caratteristica unificante sono vari gradi di prolasso rettale, sia intussuscezione interna (prolasso occulto) che prolasso esterno.

Pornografia

La pornografia con roselline e la pornografia con prolasso (o pornografia con prolasso rettale o rosebudding) è una pratica del sesso anale che si verifica in alcune pornografie anali estreme in cui un attore o un'attrice pornografica esegue un prolasso rettale in cui le pareti del retto scivolano fuori dall'ano. Il prolasso rettale è una grave condizione medica che richiede l'attenzione di un medico. Tuttavia, nella pornografia dei boccioli di rosa, viene eseguita deliberatamente. Michelle Lhooq, scrivendo per VICE, sostiene che il bocciolo di rosa è un esempio di produttori che realizzano contenuti "estremi" grazie alla facile disponibilità di pornografia gratuita su Internet. Sostiene anche che il bocciolo di rosa è un modo per gli attori e le attrici pornografiche di distinguersi. I prolassi rettali ripetuti possono causare problemi intestinali e perdite anali e quindi mettere a rischio la salute degli attori o delle attrici pornografiche che vi partecipano. Lhooq sostiene anche che alcuni che partecipano a questa forma di pornografia non sono consapevoli delle conseguenze.

Terminologia

Il prolasso si riferisce a "la caduta o lo scivolamento di una parte del corpo dalla sua posizione o relazione abituale". Deriva dal latino pro- - "avanti" + labi - "scivolare". "Prolasso" . Dizionario Merriam-Webster . Il prolasso può riferirsi a molte condizioni mediche diverse dal prolasso rettale.

procidentia ha un significato simile a prolasso, riferendosi a "un affondamento o prolasso di un organo o parte". Deriva dal latino procidere - "cadere in avanti". La procidenza di solito si riferisce al prolasso uterino , ma la procidenza rettale può anche essere sinonimo di prolasso rettale.

L'intussuscezione è definita come invaginazione (infolding), in particolare riferendosi allo "scivolamento di un tratto di intestino in una porzione adiacente". Deriva dal latino intus - "dentro" e susceptio - "azione di impresa", da suscipere - "prendere". "Intussuscezione" . Dizionario Merriam-Webster .L'intussuscezione rettale non deve essere confusa con altre intussuscezioni che coinvolgono il colon o l' intestino tenue , che a volte possono essere un'emergenza medica. L'intussuscezione rettale, al contrario, non è pericolosa per la vita.

Intussusceptum si riferisce alla sezione prossimale della parete rettale, che si incastra nel lume della sezione distale del retto (denominata intussuscipiens). Il risultato sono 3 strati di parete rettale sovrapposti. Dal lume verso l'esterno, il primo strato è la parete prossimale dell'intussusceptum, il centro è la parete dell'intussusceptum ripiegata su se stessa e l'esterno è la parete rettale distale, l'intussuscipiens.

Guarda anche

Riferimenti

link esterno

Classificazione
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