Finanza sanitaria negli Stati Uniti - Health care finance in the United States
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La finanza sanitaria negli Stati Uniti discute su come gli americani ottengono e pagano la loro assistenza sanitaria e perché i costi sanitari statunitensi sono i più alti al mondo in base a varie misure.
Panoramica
Il sistema americano è un mix di assicurazioni pubbliche e private. Il governo fornisce copertura assicurativa per circa 53 milioni di anziani tramite Medicare , 62 milioni di persone a basso reddito tramite Medicaid e 15 milioni di veterani militari tramite l' amministrazione dei veterani . Circa 178 milioni di dipendenti delle aziende ricevono un'assicurazione sanitaria sovvenzionata tramite il proprio datore di lavoro, mentre 52 milioni di altre persone acquistano direttamente l'assicurazione tramite gli scambi di mercato sovvenzionati sviluppati come parte dell'Affordable Care Act o direttamente dagli assicuratori. Il settore privato fornisce servizi sanitari, ad eccezione dell'amministrazione dei veterani, dove i medici sono assunti dal governo.
I Centers for Medicare e Medicaid (CMS) hanno riferito che i costi dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono aumentati del 5,8% per raggiungere $ 3,2 trilioni nel 2015, o $ 9.990 a persona. Come misurato da CMS, la quota dell'economia statunitense dedicata alla spesa sanitaria è stata del 17,8% del PIL nel 2015, rispetto al 17,4% del 2014. Gli aumenti sono stati guidati dall'espansione della copertura iniziata nel 2014 a seguito dell'Affordable Care Act ( cioè, più persone che richiedono assistenza sanitaria o più unità sanitarie consumate) nonché prezzi sanitari più elevati per unità.
Tra le altre misure, i costi sanitari degli Stati Uniti sono considerevolmente più alti rispetto ad altri paesi come quota del PIL. Secondo l' OCSE , i costi sanitari degli Stati Uniti nel 2015 sono stati del 16,9% del PIL, oltre il 5% del PIL in più rispetto al secondo paese OCSE più costoso. Un divario del 5% del PIL rappresenta $ 1 trilione, circa $ 3.000 a persona rispetto al prossimo paese più costoso. In altre parole, gli Stati Uniti dovrebbero tagliare i costi sanitari di circa un terzo per essere competitivi con il secondo paese più costoso.
Ragioni per costi più elevati rispetto ad altri paesi, inclusi costi amministrativi più elevati, spesa maggiore per gli stessi servizi (ad esempio, prezzi più alti per unità), ricevere più cure mediche (unità) pro capite rispetto ad altri paesi, variazione dei costi tra le regioni ospedaliere senza risultati diversi, maggiore livelli di reddito pro capite e un intervento pubblico meno attivo per ridurre i costi. La spesa è molto concentrata tra i pazienti più malati. L' Institute of Medicine ha riferito nel settembre 2012 che circa 750 miliardi di dollari all'anno di costi sanitari negli Stati Uniti sono evitabili o sprecati. Ciò includeva: servizi non necessari (210 miliardi di dollari all'anno); fornitura di cure inefficienti (130 miliardi di dollari); costi amministrativi in eccesso ($ 190 miliardi); prezzi gonfiati (105 miliardi di dollari); fallimenti di prevenzione (55 miliardi di dollari) e frodi (75 miliardi di dollari).
Nonostante questa spesa, la qualità dell'assistenza sanitaria in generale è bassa secondo le misure dell'OCSE. Il Commonwealth Fund ha classificato gli Stati Uniti all'ultimo posto nella qualità dell'assistenza sanitaria tra paesi simili.
La percentuale di persone senza assicurazione sanitaria (i "non assicurati") è scesa dal 13,3% nel 2013 all'8,8% nel 2016, principalmente a causa dell'Affordable Care Act . Il numero dei non assicurati è passato da 41,8 milioni nel 2013 a 28,0 milioni nel 2016, con un calo di 13,8 milioni. Il numero di assicurati (pubblici o privati) è passato da 271,6 milioni nel 2013 a 292,3 milioni nel 2016, con un incremento di 20,7 milioni. Nel 2016 circa il 68% era coperto da piani privati, mentre il 37% era coperto da piani governativi; questi non si aggiungono al 100% perché alcune persone hanno entrambi.
Tra coloro il cui datore di lavoro paga l'assicurazione sanitaria, al dipendente può essere richiesto di contribuire in parte al costo di tale assicurazione, mentre il datore di lavoro di solito sceglie la compagnia di assicurazione e, per i grandi gruppi, negozia con la compagnia di assicurazione. Il governo sovvenziona l'assicurazione basata sul datore di lavoro escludendo i premi pagati dai datori di lavoro dal reddito dei dipendenti. Questa spesa fiscale sussidiaria ha ridotto le entrate fiscali federali di $ 248 miliardi nel 2013, o 1,5% del PIL.
Il Congressional Budget Office (CBO) non partigiano ha riferito nel marzo 2017 che l'inflazione dei costi sanitari e l'invecchiamento della popolazione sono i principali fattori di aumento dei deficit di bilancio nel tempo, poiché le spese (spese) continuano ad aumentare più rapidamente delle entrate rispetto al PIL. CBO prevede che la spesa per i principali programmi sanitari (inclusi Medicare e Medicaid) aumenterà dal 5,5% del PIL nel 2017 al 9,2% del PIL entro il 2047.
Spesa
In percentuale del PIL
I Centers for Medicare e Medicaid (CMS) hanno riferito che i costi dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono saliti al 17,8% del PIL nel 2015, rispetto al 17,4% del 2014. Gli aumenti sono stati guidati dall'espansione della copertura iniziata nel 2014 a seguito dell'Affordable Care Act ( cioè, più persone che richiedono assistenza sanitaria o più unità sanitarie consumate) nonché prezzi sanitari più elevati per unità.
Tra le altre misure, i costi sanitari degli Stati Uniti sono considerevolmente più alti rispetto ad altri paesi come quota del PIL. Secondo l' OCSE , i costi sanitari degli Stati Uniti nel 2015 sono stati del 16,9% del PIL, oltre il 5% del PIL in più rispetto al secondo paese OCSE più costoso. Un divario del 5% del PIL rappresenta $ 1 trilione, circa $ 3.000 a persona rispetto al prossimo paese più costoso. In altre parole, gli Stati Uniti dovrebbero tagliare i costi sanitari di circa un terzo ($ 1 trilione o $ 3.000 a persona in media) per essere competitivi con il prossimo paese più costoso.
Pro capite
I Centers for Medicare e Medicaid (CMS) hanno riferito che i costi dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono aumentati del 5,8% per raggiungere $ 3,2 trilioni nel 2015, o $ 9.990 a persona.
L'Office of the Actuary (OACT) dei Centers for Medicare and Medicaid Services pubblica i dati sulla spesa sanitaria totale negli Stati Uniti, compresi i livelli storici e le proiezioni future. Nel 2007, gli Stati Uniti hanno speso 2,26 trilioni di dollari per l'assistenza sanitaria, o 7,439 dollari a persona, rispetto ai 2,1 trilioni di dollari, o 7,026 dollari pro capite, dell'anno precedente. La spesa nel 2006 ha rappresentato il 16% del PIL, con un aumento del 6,7% rispetto alla spesa del 2004. Si prevede che la crescita della spesa raggiunga in media il 6,7% annuo nel periodo dal 2007 al 2017.
Nel 2009, i governi, le società e gli individui federali, statali e locali degli Stati Uniti hanno speso insieme 2,5 trilioni di dollari, 8.047 dollari a persona, per l'assistenza sanitaria. Tale importo rappresentava il 17,3% del PIL, rispetto al 16,2% del 2008. I costi dell'assicurazione sanitaria stanno aumentando più rapidamente dei salari o dell'inflazione e le cause mediche sono state citate da circa la metà dei dichiaranti fallimenti negli Stati Uniti nel 2001.
Tasso di aumento
I Centers for Medicare e Medicaid Services hanno riferito nel 2013 che il tasso di aumento dei costi sanitari annuali è diminuito dal 2002. Tuttavia, i costi relativi al PIL e pro capite continuano ad aumentare. Gli aumenti dei costi pro capite sono stati in media del 5,4% dal 2000.
Secondo i dati della Federal Reserve, i tassi di inflazione annuale dell'assistenza sanitaria sono diminuiti negli ultimi decenni:
- 1970-1979: 7,8%
- 1980-1989: 8,3%
- 1990-1999: 5,3%
- 2000-2009: 4,1%
- 2010-2016: 3,0%
Sebbene questo tasso di inflazione sia diminuito, è rimasto generalmente al di sopra del tasso di crescita economica, determinando un aumento costante della spesa sanitaria rispetto al PIL dal 6% nel 1970 a quasi il 18% nel 2015.
Rispetto ad altri paesi
I costi sanitari degli Stati Uniti nel 2015 sono stati del 16,9% del PIL secondo l'OCSE, oltre il 5% del PIL in più rispetto al secondo paese OCSE più costoso. Con un PIL statunitense di 19 trilioni di dollari, i costi sanitari erano di circa 3,2 trilioni di dollari, ovvero circa 10.000 dollari a persona in un paese di 320 milioni di persone. Un divario del 5% del PIL rappresenta $ 1 trilione, circa $ 3.000 a persona rispetto al prossimo paese più costoso. In altre parole, gli Stati Uniti dovrebbero tagliare i costi sanitari di circa un terzo per essere competitivi con il secondo paese più costoso.
Un'analisi dei livelli di spesa internazionale nel 2000 ha rilevato che mentre gli Stati Uniti spendono di più per l'assistenza sanitaria rispetto ad altri paesi nell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), l'uso dei servizi sanitari negli Stati Uniti è al di sotto dell'OCSE mediana della maggior parte delle misure. Gli autori dello studio hanno concluso che i prezzi pagati per i servizi sanitari sono molto più alti negli Stati Uniti
Concentrazione
La spesa è altamente concentrata in un numero relativamente basso di pazienti. La Kaiser Family Foundation ha riferito che la concentrazione della spesa sanitaria negli Stati Uniti nel 2010 è stata la seguente:
- L'1% più ricco delle persone rappresentava il 21% della spesa sanitaria;
- Il 5% superiore ha rappresentato il 50%;
- Il primo 20% rappresentava l'82%; e
- Il 50% più basso delle persone rappresentava solo il 3% della spesa.
Altri studi hanno trovato risultati simili utilizzando l' analisi AHRQ . Relativamente alla popolazione complessiva, coloro che sono rimasti nel 10% superiore degli spendaccioni tra il 2008 e il 2009 avevano maggiori probabilità di essere in buona o cattiva salute, anziani, donne, bianchi non ispanici e quelli con copertura solo pubblica. Coloro che sono rimasti nella metà inferiore degli spendaccioni avevano maggiori probabilità di essere in ottima salute, bambini e giovani adulti, uomini, ispanici e non assicurati. Questi modelli sono rimasti stabili negli anni '70 e '80 e alcuni dati suggeriscono che potrebbero essere stati tipici anche della metà e dell'inizio del 20° secolo.
Uno studio precedente di AHRQ ha rilevato una persistenza significativa del livello di spesa sanitaria di anno in anno. Dell'1% della popolazione con la spesa sanitaria più alta nel 2002, il 24,3% ha mantenuto la propria posizione nell'1% più alto nel 2003. Del 5% con la spesa più elevata nel 2002, il 34% ha mantenuto tale posizione nel 2003. i 45 anni erano rappresentati in modo sproporzionato tra coloro che erano nel decile di spesa più alto per entrambi gli anni.
Gli anziani spendono, in media, molto di più per i costi sanitari rispetto agli adulti o ai bambini in età lavorativa. Il modello di spesa per età è rimasto stabile per la maggior parte delle età dal 1987 al 2004, con l'eccezione della spesa per gli anziani di età pari o superiore a 85 anni. La spesa per questo gruppo è cresciuta meno rapidamente di quella di altri gruppi in questo periodo.
L'edizione 2008 del Dartmouth Atlas of Health Care ha rilevato che fornire ai beneficiari di Medicare con malattie croniche gravi un'assistenza sanitaria più intensa negli ultimi due anni di vita - aumento della spesa, più test, più procedure e degenze ospedaliere più lunghe - non è associato a migliori esiti del paziente. Esistono significative variazioni geografiche nel livello di assistenza fornita ai malati cronici, solo il 4% delle quali è spiegato da differenze nel numero di persone gravemente malate in un'area. La maggior parte delle differenze è spiegata dalle differenze nella quantità di cure "sensibili all'offerta" disponibili in un'area. L'assistenza ospedaliera per acuti rappresenta oltre la metà (55%) della spesa per i beneficiari di Medicare negli ultimi due anni di vita e le differenze nel volume dei servizi forniti sono più significative delle differenze di prezzo. I ricercatori non hanno trovato prove di "sostituzione" delle cure, dove un maggiore uso delle cure ospedaliere ridurrebbe la spesa ambulatoriale (o viceversa).
Distribuzione della spesa per tipologia di servizio
La spesa sanitaria negli USA nel 2014 è stata così distribuita per tipologia di servizio: Cure ospedaliere 32%; servizi medici e clinici 20%; farmaci da prescrizione 10%; e tutti gli altri, comprese molte categorie che singolarmente costituiscono meno del 7% della spesa. Queste prime tre categorie hanno rappresentato il 62% della spesa.
Questa distribuzione è relativamente stabile; nel 2008 il 31% è andato alle cure ospedaliere, il 21% ai servizi medici /clinici, il 10% ai prodotti farmaceutici , il 4% ai dentisti , il 6% alle case di cura , il 3% all'assistenza domiciliare, il 3% ad altri prodotti al dettaglio, il 3% per le attività di sanità pubblica governativa, il 7% ai costi amministrativi, il 7% agli investimenti e il 6% ad altri servizi professionali (fisioterapisti, optometristi, ecc.).
Costi di ricovero
Secondo un rapporto dell'Agenzia per la ricerca e la qualità della sanità (AHRQ), i costi ospedalieri complessivi statunitensi nel 2011 sono stati di 387,3 miliardi di dollari, un aumento del 63% dal 1997 (aggiustato per l'inflazione). I costi per soggiorno sono aumentati del 47% dal 1997, con una media di $ 10.000 nel 2011.
Mercati assicurativi
Mercato dei dipendenti
Si stima che 178 milioni di persone sotto i 65 anni ottengano l'assicurazione tramite il proprio datore di lavoro. Le aziende sono spesso "autoassicurate", nel senso che rimborsano le compagnie di assicurazione che pagano le richieste di indennizzo per conto dei propri dipendenti. I datori di lavoro possono utilizzare uno stop-loss, nel senso che pagano alla compagnia di assicurazione un premio per coprire sinistri individuali molto costosi (ad esempio, l'impresa è autoassicurata fino a una soglia per i singoli lavoratori). I lavoratori pagano una parte dei loro costi ai loro datori di lavoro per la copertura, fondamentalmente un premio detratto dalle loro buste paga. I lavoratori hanno anche franchigie e spese vive. La struttura del piano assicurativo può includere anche un Conto di risparmio sanitario o HSA, che consente ai lavoratori di risparmiare denaro esentasse per le spese sanitarie.
La Kaiser Family Foundation ha riferito che i premi dell'assicurazione sanitaria basata sul datore di lavoro per una famiglia di quattro persone sono stati in media di $ 18.765 nel 2017, in aumento del 3% rispetto all'anno precedente, sebbene vi fosse una notevole variazione intorno a questa media. Per la copertura singola, il costo del premio è stato in media di $ 6.690, in crescita del 4% rispetto all'anno precedente. Il lavoratore tipico ha contribuito in media con $ 5.714 alla copertura, mentre il datore di lavoro ha fornito il resto.
Negli ultimi anni le franchigie sono aumentate molto più velocemente dei premi. Ad esempio, le franchigie sono aumentate del 12% nel 2016, quattro volte più velocemente dei premi. Dal 2011 al 2016 le franchigie sono aumentate del 63% per le singole coperture, contro il 19% per i premi delle singole coperture. Durante quel periodo, i guadagni dei lavoratori sono aumentati dell'11%. La franchigia annuale media è di circa $ 1.500. Per i datori di lavoro con meno di 200 dipendenti, il 65% dei dipendenti è ora in "piani ad alta franchigia" che in media $ 2.000.
Una conseguenza della copertura basata sul datore di lavoro (al contrario di un singolo contribuente o finanziata dal governo tramite imposte individuali) è che i datori di lavoro che affrontano costi sanitari crescenti compensano la spesa pagando relativamente meno o assumendo meno lavoratori. Poiché le prestazioni dell'assicurazione sanitaria pagate dai datori di lavoro non sono trattate come reddito per i dipendenti, il governo rinuncia a un importo considerevole di entrate fiscali ogni anno. Questa sovvenzione o spesa fiscale è stata stimata da CBO a $ 281 miliardi nel 2017. Il 1 ° marzo 2010, l'investitore miliardario Warren Buffett ha affermato che gli alti costi pagati dalle società statunitensi per l'assistenza sanitaria dei propri dipendenti le mettono in uno svantaggio competitivo . Ha confrontato circa il 17% del PIL speso dagli Stati Uniti per l'assistenza sanitaria con il 9% del PIL speso da gran parte del resto del mondo, ha osservato che gli Stati Uniti hanno meno medici e infermieri a persona e ha affermato: "[t] Questo tipo di costo, rispetto al resto del mondo, è come un verme solitario che mangia il nostro corpo economico".
Mercati ACA
Si stima che nel 2016 circa 12 milioni di persone abbiano ottenuto la propria assicurazione da compagnie assicurative tramite mercati online (federali o statali) sviluppati come parte dell'Affordable Care Act , noto anche come "Obamacare". Questa assicurazione è sovvenzionata dal governo federale attraverso un credito d'imposta sui premi, che varia in base al livello di reddito dell'individuo. Il credito viene in genere applicato dalla compagnia di assicurazione per abbassare il pagamento del premio mensile. Il costo del premio post-sovvenzione è limitato come percentuale del reddito, il che significa che all'aumentare dei premi aumentano i sussidi. Circa 10 milioni di persone negli scambi possono beneficiare di sovvenzioni. Si stima che l'80% delle persone che ottengono la copertura nell'ambito dell'ACA possa ottenerla per meno di $ 75 al mese dopo i sussidi, se scelgono il piano "bronzo" a basso costo. Il costo medio per il "secondo piano argento a costo più basso" (il piano di riferimento e uno dei più popolari) è stato di $ 208 al mese dopo il sussidio per un uomo di 40 anni non fumatore nel 2017.
La decisione del presidente Trump nel novembre 2017 di porre fine al sussidio per la riduzione della condivisione dei costi , un secondo tipo di sussidio utilizzato per ridurre franchigie e co-pagamenti, avrebbe dovuto aumentare drasticamente i premi, aumentando così i crediti d'imposta sui premi e mantenendo i costi successivi al sussidio per partecipanti alla stessa percentuale di reddito. In altre parole, il costo post-sovvenzione non aumenterebbe per coloro che beneficiano di sussidi per il credito d'imposta sui premi. Coloro che ottengono la loro assicurazione tramite gli scambi senza sussidi pagherebbero fino a 20 punti percentuali in più per l'assicurazione. CBO ha anche stimato un aumento di $ 200 miliardi del deficit di bilancio in un decennio a causa della decisione di Trump.
Il CBO ha stimato che la fine o la mancata applicazione del mandato individuale (che richiede a chi non ha un'assicurazione sanitaria di pagare una penale) aumenterebbe i non assicurati di 13 milioni entro il 2027, riducendo il deficit di bilancio di 338 miliardi di dollari in 10 anni man mano che i sussidi diminuiscono. CBO ha anche stimato che la fine del mandato incoraggerebbe le persone più sane ad abbandonare i mercati, aumentando così i premi fino al 10%.
aiuto medico
Medicaid è un programma federale e statale congiunto che aiuta con le spese mediche per circa 74 milioni di persone (a partire dal 2017) con entrate e risorse limitate. Medicaid offre anche vantaggi normalmente non coperti da Medicare, come l'assistenza domiciliare e i servizi di assistenza alla persona. Medicaid è la più grande fonte di finanziamento per servizi medici e sanitari per le persone a basso reddito negli Stati Uniti, fornendo un'assicurazione sanitaria gratuita a persone a basso reddito e disabili. È un programma basato sui mezzi che è finanziato congiuntamente dai governi statale e federale e gestito dagli stati, con ogni stato che attualmente ha un ampio margine di manovra per determinare chi è idoneo per la sua attuazione del programma. Gli Stati non sono tenuti a partecipare al programma, sebbene tutti lo facciano dal 1982. I beneficiari di Medicaid devono essere cittadini statunitensi o residenti permanenti legali e possono includere adulti a basso reddito, i loro figli e persone con determinate disabilità . La povertà da sola non qualifica necessariamente qualcuno per Medicaid. La percentuale di assistenza medica federale (FMAP), la percentuale dei costi del programma Medicaid coperta dal governo federale, varia dal 50% per gli stati a reddito più elevato al 75% per gli stati con reddito pro capite inferiore.
L' Affordable Care Act ("Obamacare") ha ampliato in modo significativo sia l'ammissibilità che il finanziamento federale di Medicaid a partire dal 2014, con ulteriori 11 milioni coperti entro il 2016. Secondo la legge come scritta, tutti i cittadini statunitensi e i residenti legali con reddito fino al 133% della soglia di povertà , compresi gli adulti senza figli a carico, si qualificherebbero per la copertura in qualsiasi stato che partecipasse al programma Medicaid. Tuttavia, la Corte Suprema degli Stati Uniti ha stabilito nella National Federation of Independent Business v. Sebelius che gli stati non devono accettare questa espansione per continuare a ricevere i livelli precedentemente stabiliti di finanziamenti Medicaid e 19 stati controllati dai repubblicani hanno scelto di continuare con pre - Livelli di finanziamento ACA e standard di ammissibilità . L'espansione di Medicaid in questi 19 stati amplierebbe la copertura fino a quattro milioni di persone.
Il CBO ha riferito nell'ottobre 2017 che il governo federale ha speso $ 375 miliardi per Medicaid nell'anno fiscale 2017, con un aumento di $ 7 miliardi o del 2% rispetto al 2016. L'aumento è stato principalmente guidato da più persone coperte a causa dell'ACA.
Medicare
Medicare copriva 57 milioni di persone principalmente di età pari o superiore a 65 anni a settembre 2016. Gli iscritti pagano poco i premi ma hanno franchigie per i soggiorni ospedalieri. Il programma è finanziato in parte dall'imposta sui salari FICA e in parte dal fondo generale (altre entrate fiscali). Il CBO ha riferito nell'ottobre 2017 che, rettificata per le differenze temporali, la spesa Medicare è aumentata di 22 miliardi di dollari (4%) nell'anno fiscale 2017 a 595 miliardi di dollari, riflettendo la crescita sia del numero di beneficiari che del pagamento medio delle prestazioni. La spesa media per iscritto di Medicare è stata di $ 10.986 nel 2014 negli Stati Uniti, con stati che vanno da $ 8.238 nel Montana a $ 12,614 nel New Jersey.
Assistenza sanitaria militare
Il Dipartimento della Difesa e l'Amministrazione sanitaria dei veterani gestiscono sia sistemi sanitari che sistemi assicurativi per il personale militare, le loro famiglie, i pensionati e le persone a loro carico.
Agenzia sanitaria per la difesa
La Defense Health Agency è un'agenzia congiunta e integrata di supporto al combattimento fondata nel 2013 che consente ai servizi medici dell'esercito americano , della marina statunitense e dell'aeronautica statunitense di fornire una forza medica pronta e una forza medica pronta ai comandi combattenti sia in tempo di pace che in tempo di guerra. Il programma medico unificato del Dipartimento della Difesa rappresenta $ 49,5 miliardi o l'8% della spesa militare totale degli Stati Uniti FY2020.
Tricare
Tricare (in stile TRICARE ) è un programma di assistenza sanitaria del Dipartimento della Difesa Militare del Sistema Sanitario . Tricare fornisce benefici sanitari civili per il personale militare delle forze armate statunitensi , i pensionati militari e le persone a loro carico , inclusi alcuni membri della Componente della Riserva . Tricare è la componente di assistenza civile del Sistema sanitario militare , sebbene storicamente includesse anche l'assistenza sanitaria fornita nelle strutture di cura medica militare. Il Dipartimento della Difesa gestisce un sistema di assistenza sanitaria che ha servito circa 9,6 milioni di beneficiari nel 2020. Ad eccezione dei membri del servizio in servizio attivo (che sono assegnati all'opzione TRICARE Prime e non pagano spese vive per la copertura TRICARE), i militari I beneficiari del sistema sanitario possono scegliere tra le opzioni del piano TRICARE a seconda del loro stato (ad es. membro della famiglia in servizio attivo, pensionato, riservista, figlio di età inferiore a 26 anni non idoneo alla copertura familiare, idoneo a Medicare, ecc.) e alla posizione geografica.
Amministrazione sanitaria dei veterani
La Veterans Health Administration è la componente del Dipartimento degli affari dei veterani degli Stati Uniti che implementa il programma sanitario del VA attraverso l'amministrazione e il funzionamento di numerosi centri medici VA (VAMC), cliniche ambulatoriali (OPC), cliniche ambulatoriali basate sulla comunità (CBOC) , e VA Community Living Centers (VA Nursing Home) Programmi per servire decine di milioni di veterani militari. Impiega oltre 300.000 persone e ha un budget di $ 65 miliardi di dollari (2015)
Motivi per costi più elevati
Le ragioni dei maggiori costi sanitari statunitensi rispetto ad altri paesi e nel tempo sono discusse dagli esperti.
Rispetto ad altri paesi
Ci sono molte ragioni per cui i costi dell'assistenza sanitaria negli Stati Uniti sono più alti di altri paesi dell'OCSE:
- Spese amministrative . Circa il 25% dei costi sanitari statunitensi si riferisce a costi amministrativi (ad es. fatturazione e pagamento, rispetto alla fornitura diretta di servizi, forniture e medicinali) rispetto al 10-15% in altri paesi. Ad esempio, il Duke University Hospital aveva 900 letti ospedalieri ma 1.300 addetti alla fatturazione nel 2013. Supponendo che vengano spesi 3,2 trilioni di dollari all'anno per l'assistenza sanitaria, un risparmio del 10% sarebbe di 320 miliardi di dollari all'anno e un risparmio del 15% sarebbe di quasi 500 miliardi di dollari all'anno. In termini di scala, il taglio dei costi amministrativi ai livelli dei paesi pari rappresenterebbe da circa un terzo alla metà del divario. Uno studio del 2009 di Price Waterhouse Coopers ha stimato un risparmio di 210 miliardi di dollari da costi amministrativi e di fatturazione non necessari, una cifra che sarebbe notevolmente più alta nel 2015 dollari.
- Variazione dei costi tra le regioni ospedaliere . L'economista di Harvard David Cutler ha riferito nel 2013 che circa il 33% della spesa sanitaria, o circa 1 trilione di dollari all'anno, non è associato a risultati migliori. I rimborsi Medicare per iscritto variano in modo significativo in tutto il paese. Nel 2012, i rimborsi medi di Medicare per iscritto variavano da un aggiustato (per stato di salute, reddito ed etnia) $ 6.724 nella regione con la spesa più bassa a $ 13.596 nella più alta.
- Gli Stati Uniti spendono più di altri paesi per le stesse cose . I farmaci sono più costosi, i medici sono pagati di più e i fornitori fanno pagare di più per le apparecchiature mediche rispetto ad altri paesi. Il giornalista Todd Hixon ha riferito in uno studio che la spesa per i medici degli Stati Uniti a persona è circa cinque volte superiore a quella dei paesi simili, $ 1.600 contro $ 310, fino al 37% del divario con altri paesi. Ciò è stato determinato da un maggiore utilizzo di medici specialisti, che fanno pagare 3-6 volte di più negli Stati Uniti rispetto ai paesi simili. L'OCSE ha riferito che nel 2013 gli Stati Uniti hanno speso 1.026 dollari pro capite in prodotti farmaceutici (droghe) contro una media OCSE di circa 515 dollari. Il costo di una risonanza magnetica in Canada è di circa $ 300, contro $ 1.000 negli Stati Uniti
- Livello più elevato di reddito pro capite , correlato a una maggiore spesa sanitaria negli Stati Uniti e in altri paesi. Hixon ha riportato uno studio del professor Uwe Reinhardt di Princeton che ha concluso che circa $ 1.200 a persona (in dollari del 2008) o circa un terzo del divario con i paesi pari nella spesa sanitaria era dovuto a livelli più elevati di reddito pro capite. Un reddito pro capite più elevato è correlato all'utilizzo di più unità di assistenza sanitaria.
- Gli americani ricevono più cure mediche rispetto alle persone di altri paesi. Gli Stati Uniti consumano 3 volte più mammografie, 2,5 volte il numero di scansioni MRI e il 31% in più di cesarei pro capite rispetto ai paesi simili. Questa è una miscela di reddito pro capite più elevato e maggiore ricorso a specialisti, tra gli altri fattori.
- Il governo degli Stati Uniti interviene meno attivamente per abbassare i prezzi negli Stati Uniti che in altri paesi. Negli Stati Uniti, il governo rappresenta il 48% della spesa sanitaria, contro il 76% in Europa; questo rapporto di spesa può essere visto come un indicatore del potere contrattuale. L'economista di Stanford Victor Fuchs ha scritto nel 2014: "Se giriamo la domanda e ci chiediamo perché l'assistenza sanitaria costa così tanto meno in altri paesi ad alto reddito, la risposta indica quasi sempre un ruolo più ampio e più forte per il governo. I governi di solito eliminano gran parte del alti costi amministrativi di assicurazione, ottenere prezzi più bassi per gli input e influenzare il mix di output sanitari organizzando grandi forniture di medici di base e letti ospedalieri mantenendo uno stretto controllo sul numero di medici specialisti e tecnologie costose. , il sistema politico crea molti "punti di strozzatura" per diversi gruppi di interesse per bloccare o modificare il ruolo del governo in queste aree".
Nel dicembre 2011, l'amministratore uscente dei Centers for Medicare & Medicaid Services, il dottor Donald Berwick , ha affermato che dal 20% al 30% della spesa sanitaria è uno spreco. Ha elencato cinque cause per lo spreco: (1) il trattamento eccessivo dei pazienti, (2) il mancato coordinamento delle cure, (3) la complessità amministrativa del sistema sanitario, (4) regole gravose e (5) frode.
L' Institute of Medicine ha riferito nel settembre 2012 che circa 750 miliardi di dollari all'anno di costi sanitari negli Stati Uniti sono evitabili o sprecati. Ciò includeva: servizi non necessari (210 miliardi di dollari all'anno); fornitura di cure inefficienti (130 miliardi di dollari); costi amministrativi in eccesso ($ 190 miliardi); prezzi gonfiati (105 miliardi di dollari); fallimenti di prevenzione (55 miliardi di dollari) e frodi (75 miliardi di dollari).
Rispetto agli anni precedenti
Il Congressional Budget Office ha analizzato le ragioni dell'inflazione dei costi sanitari nel tempo, riportando nel 2008 che: "Sebbene molti fattori abbiano contribuito alla crescita, la maggior parte degli analisti ha concluso che la maggior parte dell'aumento a lungo termine deriva dall'uso da parte del sistema sanitario di nuovi servizi medici resi possibili dai progressi tecnologici..." Nel riassumere diversi studi, CBO ha riportato quanto segue ha guidato la quota indicata dell'aumento (mostrato come un intervallo tra tre studi) dal 1940 al 1990:
- Cambiamenti tecnologici: 38-65%. CBO ha definito questo come "qualsiasi cambiamento nella pratica clinica che migliora la capacità dei fornitori di diagnosticare, trattare o prevenire problemi di salute".
- Crescita del reddito personale: 5-23%. Le persone con più reddito tendono a spenderne una quota maggiore per l'assistenza sanitaria.
- Spese amministrative: 3-13%.
- Invecchiamento della popolazione: 2%. Con l'invecchiamento del paese, sempre più persone richiedono cure più costose, poiché gli anziani tendono ad essere più malati.
Diversi studi hanno tentato di spiegare la riduzione del tasso di incremento annuo a seguito della Grande Recessione del 2007-2009. I motivi includono, tra gli altri:
- Aumento della disoccupazione a causa della recessione, che ha limitato la capacità dei consumatori di acquistare assistenza sanitaria;
- Aumento dei pagamenti diretti;
- Le franchigie (l'importo che una persona paga prima che l'assicurazione inizi a coprire i sinistri) sono aumentate notevolmente. I lavoratori devono pagare una quota maggiore dei propri costi sanitari e generalmente li obbligano a spendere meno; e
- La percentuale di lavoratori con un'assicurazione sanitaria sponsorizzata dal datore di lavoro iscritti a un piano che richiedeva una franchigia è salita a circa tre quarti nel 2012 da circa la metà nel 2006.
Nel settembre 2008 il Wall Street Journal ha riportato che i consumatori stavano riducendo la spesa sanitaria in risposta all'attuale rallentamento economico. Sia il numero di prescrizioni compilate che il numero di visite ambulatoriali sono diminuiti tra il 2007 e il 2008. In un sondaggio, il 22% dei consumatori ha riferito di andare dal medico meno spesso e l'11% ha dichiarato di acquistare meno farmaci da prescrizione.
Previsioni dei costi
Il Dipartimento per la salute e i servizi umani prevede che la quota sanitaria del PIL continuerà la sua storica tendenza al rialzo, raggiungendo il 19,6% del PIL entro il 2024.
Il Congressional Budget Office (CBO) non partigiano ha riferito nel marzo 2017 che l'inflazione dei costi sanitari e l'invecchiamento della popolazione sono i principali fattori di aumento dei deficit di bilancio nel tempo, poiché le spese (spese) continuano ad aumentare più rapidamente delle entrate rispetto al PIL. CBO prevede che la spesa per i principali programmi sanitari (inclusi Medicare e Medicaid) aumenterà dal 5,5% del PIL nel 2017 al 9,2% del PIL entro il 2047.
Gli amministratori di Medicare forniscono un rapporto annuale sulle finanze del programma. Le previsioni per il 2009 e il 2015 differiscono sostanzialmente, principalmente a causa dei cambiamenti nel tasso previsto di aumento dei costi sanitari, che si sono notevolmente moderati. Invece di salire a quasi il 12% del PIL nel periodo di previsione (fino al 2080) come previsto nel 2009, la previsione del 2015 prevede che i costi di Medicare salgano al 6% del PIL, paragonabile al programma di previdenza sociale.
L'aumento dei costi sanitari è uno dei principali fattori di disavanzo di bilancio a lungo termine. La situazione del budget a lungo termine è notevolmente migliorata nelle previsioni del 2015 rispetto alle previsioni del 2009 secondo il rapporto dei fiduciari.
Sistemi di pagamento
I medici e gli ospedali sono generalmente finanziati dai pagamenti dei pazienti e dai piani assicurativi in cambio dei servizi resi ( fee-for-service o FFS). Nel modello di pagamento FFS, ogni servizio fornito viene fatturato come un singolo articolo, il che crea un incentivo a fornire più servizi (ad esempio, più test, procedure più costose e più farmaci). Ciò è in contrasto con i pagamenti in bundle, in cui l'importo che l'assicuratore pagherà ai fornitori di servizi è raggruppato per episodio (ad esempio, per un paziente con infarto, verrà pagato un importo totale alla rete che fornisce l'assistenza per diciamo 180 giorni) . Il raggruppamento su base per paziente (piuttosto che per episodio) è stato indicato negli anni '90 come un "pagamento capitalizzato", ma ora è descritto come un'organizzazione di assistenza responsabile . Il raggruppamento fornisce un incentivo a ridurre i costi, il che richiede misure di compensazione e incentivi per la qualità dell'assistenza. Diversi sistemi sanitari di buona pratica , come i sistemi sanitari Kaiser e Mayo , utilizzano pagamenti in bundle.
Tra coloro il cui datore di lavoro paga l'assicurazione sanitaria, al dipendente può essere richiesto di contribuire in parte al costo di tale assicurazione, mentre il datore di lavoro di solito sceglie la compagnia di assicurazione e, per i grandi gruppi, negozia con la compagnia di assicurazione. Nel 2004, l'assicurazione privata ha pagato il 36% delle spese sanitarie personali, il 15% privato, il governo federale il 34%, i governi statali e locali l'11% e altri fondi privati il 4%. A causa di "un sistema disonesto e inefficiente" che a volte gonfia le bollette fino a dieci volte il costo effettivo, anche i pazienti assicurati possono essere fatturati più del costo reale delle loro cure.
L'assicurazione per cure odontoiatriche e oculistiche (ad eccezione delle visite oculistiche , che sono coperte da regolare assicurazione sanitaria) viene solitamente venduta separatamente. I farmaci da prescrizione sono spesso gestiti in modo diverso dai servizi medici, inclusi i programmi governativi. Le principali leggi federali che regolano il settore assicurativo includono COBRA e HIPAA .
Gli individui con un'assicurazione privata o governativa sono limitati alle strutture mediche che accettano il particolare tipo di assicurazione medica che portano. Le visite a strutture al di fuori della "rete" del programma assicurativo di solito non sono coperte o il paziente deve sostenere una parte maggiore del costo. Gli ospedali negoziano con i programmi assicurativi per stabilire i tassi di rimborso; alcune tariffe per i programmi assicurativi governativi sono stabilite dalla legge. La somma pagata a un medico per un servizio reso a un paziente assicurato è generalmente inferiore a quella pagata "di tasca propria" da un paziente non assicurato. In cambio di questo sconto, la compagnia assicurativa include il medico come parte della sua "rete", il che significa che più pazienti hanno diritto a cure a basso costo lì. La tariffa negoziata potrebbe non coprire il costo del servizio, ma i fornitori (ospedali e medici) possono rifiutarsi di accettare un determinato tipo di assicurazione, inclusi Medicare e Medicaid. I bassi tassi di rimborso hanno generato lamentele da parte dei fornitori e alcuni pazienti con un'assicurazione governativa hanno difficoltà a trovare fornitori nelle vicinanze per determinati tipi di servizi medici.
L'assistenza di beneficenza per coloro che non possono pagare è a volte disponibile e di solito è finanziata da fondazioni senza scopo di lucro, ordini religiosi, sussidi governativi o servizi donati dai dipendenti. Il Massachusetts e il New Jersey hanno programmi in cui lo stato pagherà per l'assistenza sanitaria quando il paziente non può permetterselo. La città e la contea di San Francisco stanno inoltre implementando un programma di assistenza sanitaria in tutta la città per tutti i residenti non assicurati, limitato a coloro i cui redditi e patrimonio netto sono al di sotto di una soglia di ammissibilità. Alcune città e contee gestiscono o forniscono sussidi a strutture private aperte a tutti indipendentemente dalla capacità di pagare. Il test dei mezzi viene applicato e alcuni pazienti con mezzi limitati possono essere addebitati per i servizi che utilizzano.
L' Emergency Medical Treatment and Active Labor Act richiede che praticamente tutti gli ospedali accettino tutti i pazienti, indipendentemente dalla capacità di pagare, per l' assistenza al pronto soccorso. La legge non prevede l'accesso alle cure non di pronto soccorso per i pazienti che non possono permettersi di pagare l'assistenza sanitaria, né prevede il beneficio delle cure preventive e la continuità di un medico di base . L'assistenza sanitaria di emergenza è generalmente più costosa di una clinica per cure urgenti o di una visita medica, soprattutto se una condizione è peggiorata a causa del rinvio delle cure necessarie. I pronto soccorso sono in genere a, vicino o sovraccarichi. I lunghi tempi di attesa sono diventati un problema a livello nazionale e nelle aree urbane alcuni pronto soccorso sono regolarmente "dirottati", il che significa che le ambulanze sono dirette a portare i pazienti altrove.
Privato
La maggior parte degli americani di età inferiore ai 65 anni (59,3%) riceve la copertura assicurativa sanitaria attraverso un datore di lavoro (che comprende datori di lavoro sia privati che civili del settore pubblico) nell'ambito della copertura di gruppo , sebbene questa percentuale sia in calo. I costi per l'assicurazione sanitaria pagata dal datore di lavoro stanno aumentando rapidamente: dal 2001, i premi per la copertura familiare sono aumentati del 78%, mentre i salari sono aumentati del 19% e l'inflazione è aumentata del 17%, secondo uno studio del 2007 della Kaiser Family Foundation. Contribuiscono anche i lavoratori con un'assicurazione del datore di lavoro; nel 2007 la percentuale media di premio corrisposta dai lavoratori assicurati è del 16% per le coperture singole e del 28% per le coperture familiari. Oltre ai contributi per i premi, la maggior parte dei lavoratori coperti deve affrontare pagamenti aggiuntivi quando utilizza i servizi di assistenza sanitaria, sotto forma di franchigie e ticket.
Poco meno del 9% della popolazione acquista un'assicurazione sanitaria individuale. I pagamenti assicurativi sono una forma di condivisione dei costi e gestione del rischio in cui ogni individuo o il suo datore di lavoro paga premi mensili prevedibili. Questo meccanismo di ripartizione dei costi spesso assorbe gran parte del costo dell'assistenza sanitaria, ma gli individui devono spesso pagare in anticipo una parte minima del costo totale (una franchigia ) o una piccola parte del costo di ogni procedura (un ticket ) . L'assicurazione privata rappresenta il 35% della spesa sanitaria totale negli Stati Uniti, di gran lunga la quota maggiore tra i paesi dell'OCSE. Oltre agli Stati Uniti, Canada e Francia sono gli altri due Paesi OCSE in cui l'assicurazione privata rappresenta oltre il 10% della spesa sanitaria totale.
Le reti di fornitori possono essere utilizzate per ridurre i costi negoziando tariffe vantaggiose dai fornitori, selezionando fornitori convenienti e creando incentivi finanziari affinché i fornitori possano esercitare in modo più efficiente. Un sondaggio pubblicato nel 2009 dall'America's Health Insurance Plans ha rilevato che ai pazienti che si rivolgono a fornitori fuori rete a volte vengono addebitate tariffe estremamente elevate.
Sfidando le aspettative di molti analisti, i PPO hanno guadagnato quote di mercato a spese degli HMO negli ultimi dieci anni.
Proprio come i PPO gestiti in modo meno rigido hanno superato gli HMO, anche gli stessi HMO si sono evoluti verso modelli gestiti in modo meno rigido. I primi HMO negli Stati Uniti, come Kaiser Permanente a Oakland, in California, e l'Health Insurance Plan (HIP) a New York, erano HMO "modello di personale", che possedevano le proprie strutture sanitarie e impiegavano i medici e altri operatori sanitari professionisti della cura che li hanno assunti. Il nome organizzazione per il mantenimento della salute deriva dall'idea che l'HMO farebbe del suo lavoro il mantenimento della salute dell'iscritto, piuttosto che semplicemente il trattamento delle malattie. In conformità con questa missione, le organizzazioni di assistenza gestita in genere coprono l'assistenza sanitaria preventiva. All'interno del modello di personale strettamente integrato HMO, l'HMO può sviluppare e diffondere linee guida sull'assistenza economicamente vantaggiosa, mentre il medico di base dell'iscritto può agire come difensore del paziente e coordinatore dell'assistenza, aiutando il paziente a negoziare il complesso sistema sanitario. Nonostante un corposo corpo di ricerche dimostri che molti HMO modello di personale forniscono cure di alta qualità e convenienti, hanno costantemente perso quote di mercato. Sono stati sostituiti da reti di fornitori meno gestite con cui i piani sanitari hanno negoziato tariffe scontate. Oggi è comune per un medico o un ospedale avere contratti con una dozzina o più piani sanitari, ciascuno con diverse reti di riferimento, contratti con diverse strutture diagnostiche e diverse linee guida per la pratica.
Pubblico
I programmi governativi coprono direttamente il 27,8% della popolazione (83 milioni), inclusi anziani, disabili, bambini, veterani e alcuni poveri, e la legge federale impone l'accesso pubblico ai servizi di emergenza indipendentemente dalla capacità di pagare. La spesa pubblica rappresenta tra il 45% e il 56,1% della spesa sanitaria degli Stati Uniti. La spesa pro-capite per l'assistenza sanitaria da parte del governo degli Stati Uniti l'ha collocata tra i primi dieci paesi che spendono di più tra i paesi membri delle Nazioni Unite nel 2004.
Tuttavia, tutti i programmi sanitari finanziati dal governo esistono solo sotto forma di legge statutaria e, di conseguenza, possono essere modificati o revocati come qualsiasi altro statuto. Non esiste un diritto costituzionale all'assistenza sanitaria. La Corte Suprema degli Stati Uniti ha spiegato nel 1977 che "la Costituzione non impone alcun obbligo agli Stati di pagare... nessuna delle spese mediche degli indigenti".
I programmi finanziati dal governo includono:
- Medicare , che copre generalmente i cittadini e i residenti di lungo periodo dai 65 anni in su e i disabili.
- Medicaid , che generalmente copre le persone a basso reddito in determinate categorie, inclusi bambini, donne incinte e disabili. (Amministrato dagli stati.)
- Programma statale di assicurazione sanitaria per i bambini , che fornisce l'assicurazione sanitaria per i bambini a basso reddito che non si qualificano per Medicaid. (Amministrato dagli stati, con fondi statali corrispondenti.)
- Vari programmi per dipendenti federali, incluso TRICARE per personale militare (per l'uso in strutture civili)
- La Veterans Administration , che fornisce assistenza ai veterani, alle loro famiglie e ai sopravvissuti attraverso centri medici e cliniche.
- Titolo X che finanzia l'assistenza sanitaria riproduttiva
- Ambulatori del dipartimento sanitario statale e locale
- servizio sanitario indiano
- Il National Institutes of Health tratta gratuitamente i pazienti che si iscrivono alla ricerca.
- Corpo medico di vari rami dell'esercito.
- Alcuni ospedali di contea e statali
- Cliniche comunitarie gestite dal governo
L'esenzione delle prestazioni sanitarie sponsorizzate dal datore di lavoro dalle tasse federali sul reddito e sui salari distorce il mercato dell'assistenza sanitaria. Il governo degli Stati Uniti, a differenza di altri paesi, non considera i benefici sanitari finanziati dal datore di lavoro come un beneficio imponibile in natura per il dipendente. Il valore delle entrate fiscali perse da un'imposta sui benefici in natura è stimato in 150 miliardi di dollari all'anno. Alcuni ritengono che ciò sia svantaggioso per le persone che devono acquistare un'assicurazione nel mercato individuale che deve essere pagata dal reddito percepito al netto delle imposte.
Le prestazioni dell'assicurazione sanitaria sono un modo interessante per i datori di lavoro di aumentare lo stipendio dei dipendenti in quanto non sono tassabili. Di conseguenza, il 65% della popolazione non anziana e oltre il 90% della popolazione non anziana assicurata privatamente riceve un'assicurazione sanitaria sul posto di lavoro. Inoltre, la maggior parte degli economisti concorda sul fatto che questo riparo fiscale aumenta la domanda individuale di assicurazione sanitaria, portando alcuni a sostenere che sia in gran parte responsabile dell'aumento della spesa sanitaria.
Inoltre, il governo concede lo scudo fiscale completo al tasso marginale più elevato agli investitori in conti di risparmio sanitario (HSA). Alcuni hanno sostenuto che questo incentivo fiscale aggiunge poco valore all'assistenza sanitaria nazionale nel suo insieme perché i più ricchi nella società tendono anche ad essere i più sani. Inoltre è stato sostenuto che le HSA segregano i pool assicurativi in quelli per i ricchi e quelli per i meno ricchi, il che rende quindi un'assicurazione equivalente più economica per i ricchi e più costosa per i poveri. Tuttavia, un vantaggio dei conti di assicurazione sanitaria è che i fondi possono essere utilizzati solo per determinate spese qualificate HSA, tra cui medicinali, onorari medici e Medicare Parti A e B. I fondi non possono essere utilizzati per spese come interventi di chirurgia estetica.
Ci sono anche vari programmi statali e locali per i poveri. Nel 2007, Medicaid ha fornito copertura sanitaria a 39,6 milioni di americani a basso reddito (sebbene Medicaid copra circa il 40% dei poveri d'America) e Medicare ha fornito copertura sanitaria a 41,4 milioni di americani anziani e disabili. Si prevede che le iscrizioni a Medicare raggiungeranno i 77 milioni entro il 2031, quando la generazione del baby boom sarà completamente iscritta.
È stato riportato che il numero di medici che accettano Medicaid è diminuito negli ultimi anni a causa di costi amministrativi relativamente elevati e rimborsi bassi. Nel 1997, il governo federale ha anche creato lo State Children's Health Insurance Program (SCHIP), un programma congiunto dello stato federale per assicurare i bambini nelle famiglie che guadagnano troppo per qualificarsi per Medicaid ma non possono permettersi l'assicurazione sanitaria. SCHIP ha coperto 6,6 milioni di bambini nel 2006, ma il programma sta già affrontando carenze di fondi in molti stati. Il governo ha anche imposto l'accesso alle cure di emergenza indipendentemente dallo stato assicurativo e dalla capacità di pagare attraverso l' Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA), approvato nel 1986, ma EMTALA è un mandato non finanziato .
Il non assicurato
Numero di non assicurati
La percentuale di persone senza assicurazione sanitaria (i "non assicurati") è scesa dal 13,3% nel 2013 all'8,8% nel 2016, principalmente a causa dell'Affordable Care Act . Il numero dei non assicurati è passato da 41,8 milioni nel 2013 a 28,0 milioni nel 2016, con un calo di 13,8 milioni. Il numero di assicurati (pubblici o privati) è passato da 271,6 milioni nel 2013 a 292,3 milioni nel 2016, con un incremento di 20,7 milioni. Nel 2016 circa il 68% era coperto da piani privati, mentre il 37% era coperto da piani governativi; questi non si aggiungono al 100% perché alcune persone hanno entrambi.
Impatto sui costi
Alcuni americani non si qualificano per l'assicurazione sanitaria fornita dal governo, non ricevono l'assicurazione sanitaria da un datore di lavoro e non sono in grado di permettersi, non possono qualificarsi o scegliere di non acquistare un'assicurazione sanitaria privata. Quando la carità o l'assistenza "non retribuita" non sono disponibili, a volte semplicemente non hanno bisogno di cure mediche. Questo problema è diventato fonte di notevoli controversie politiche a livello nazionale. I non assicurati continuano a ricevere cure di emergenza e quindi, se non possono permetterselo, impongono costi ad altri che pagano premi e franchigie più elevati per coprire queste spese indirettamente. Le stime per il 2008 riportavano che i non assicurati avrebbero speso 30 miliardi di dollari per l'assistenza sanitaria e avrebbero ricevuto 56 miliardi di dollari in cure non retribuite, e che se tutti fossero coperti da assicurazione, i costi complessivi aumenterebbero di 123 miliardi di dollari. Un rapporto del 2003 dell'Institute of Medicine (IOM) stimava il costo totale dell'assistenza sanitaria fornita ai non assicurati a 98,9 miliardi di dollari nel 2001, inclusi 26,4 miliardi di dollari di spese vive da parte dei non assicurati, con 34,5 miliardi di dollari di assistenza "gratuita" "non compensata". coperti da sussidi governativi di 30,6 miliardi di dollari a ospedali e cliniche e 5,1 miliardi di dollari in servizi donati dai medici.
Uno studio del 2003 su Health Affairs ha stimato che le persone non assicurate negli Stati Uniti hanno ricevuto circa 35 miliardi di dollari in cure non retribuite nel 2001. Lo studio ha rilevato che questo importo pro capite era la metà di quello che riceveva la persona assicurata media. Lo studio ha rilevato che vari livelli di governo finanziano la maggior parte delle cure non compensate, spendendo circa $ 30,6 miliardi in pagamenti e programmi per servire i non assicurati e coprendo fino all'80-85% dei costi di assistenza non compensati attraverso sovvenzioni e altri pagamenti diretti, stanziamenti fiscali e Medicare. e gli add-on di pagamento Medicaid. La maggior parte di questo denaro proviene dal governo federale, seguito da stanziamenti fiscali statali e locali per gli ospedali. Un altro studio degli stessi autori nello stesso anno ha stimato il costo annuo aggiuntivo della copertura dei non assicurati (in dollari 2001) a $ 34 miliardi (per la copertura pubblica) e $ 69 miliardi (per la copertura privata). Queste stime rappresentano un aumento della spesa sanitaria totale del 3-6% e aumenterebbero la quota del PIL dell'assistenza sanitaria di meno di un punto percentuale, ha concluso lo studio. Un altro studio pubblicato sulla stessa rivista nel 2004 ha stimato che il valore della salute persa ogni anno a causa della non assicurazione era di $ 65- $ 130 miliardi e ha concluso che questa cifra costituiva "una stima più bassa delle perdite economiche derivanti dall'attuale livello di non assicurazione a livello nazionale. "
Ruolo del governo nel mercato sanitario
Numerosi programmi sanitari finanziati con fondi pubblici aiutano a provvedere agli anziani, ai disabili, alle famiglie e ai veterani del servizio militare, ai bambini e ai poveri, e la legge federale garantisce l'accesso pubblico ai servizi di emergenza indipendentemente dalla capacità di pagare; tuttavia, un sistema di assistenza sanitaria universale non è stato implementato a livello nazionale. Tuttavia, come ha sottolineato l'OCSE, la spesa pubblica totale degli Stati Uniti per questa popolazione limitata sarebbe, nella maggior parte degli altri paesi dell'OCSE, sufficiente affinché il governo fornisca un'assicurazione sanitaria primaria per l'intera popolazione. Sebbene il programma federale Medicare e i programmi statali Medicaid possiedano un potere d'acquisto monopsonistico , il lato acquisti altamente frammentato del sistema sanitario statunitense è relativamente debole rispetto agli standard internazionali e, in alcune aree, alcuni fornitori come i grandi gruppi ospedalieri hanno un virtuale monopolio dal lato dell'offerta. Nella maggior parte dei paesi OCSE, c'è un alto grado di proprietà pubblica e finanza pubblica. La risultante economia di scala nella fornitura di servizi sanitari sembra consentire una presa molto più stretta sui costi. Gli Stati Uniti, per una questione di politica pubblica spesso dichiarata, in gran parte non regolano i prezzi dei servizi da fornitori privati, presumendo che il settore privato lo faccia meglio.
Il Massachusetts ha adottato un sistema sanitario universale attraverso lo Statuto di riforma sanitaria del Massachusetts 2006 . Impone a tutti i residenti che possono permetterselo di acquistare un'assicurazione sanitaria, fornisce piani assicurativi agevolati in modo che quasi tutti possano permettersi l'assicurazione sanitaria e fornisce un "Fondo di sicurezza sanitaria" per pagare le cure necessarie a coloro che non riescono a trovare un'assicurazione sanitaria a prezzi accessibili o non sono ammissibili.
Nel luglio 2009, il Connecticut ha approvato un piano chiamato SustiNet , con l'obiettivo di raggiungere la copertura sanitaria del 98% dei suoi residenti entro il 2014.
Soluzioni proposte
Le opportunità primarie di riduzione dei costi corrispondono alle cause sopra descritte. Questi includono:
- Eliminare le spese amministrative attraverso un unico contribuente, l'approccio "Medicare for All", per ridurre le spese generali dall'attuale 25% delle spese al livello del 10-15% dei paesi con le migliori pratiche.
- Concedere al governo poteri aggiuntivi per ridurre i compensi di medici e ospedali, come avviene con Medicare e Medicaid. Ciò si verificherebbe probabilmente con una soluzione a pagamento singolo.
- Passare da costosi interventi di fine vita a cure palliative più a basso costo, per affrontare la concentrazione dei costi sanitari tra quelli negli ultimi anni di vita.
- Consentire al governo di negoziare con più forza per ridurre i costi dei farmaci da prescrizione , che sono circa il doppio del costo pro capite in altri paesi.
- Utilizzando più strategie di pagamento in bundle , per limitare i costi mantenendo la qualità.
- Ridurre le frodi Medicare e Medicaid, con controlli più severi (revisori dei conti e processi) e sanzioni legali.
- Migliore utilizzo della tecnologia sanitaria, per migliorare l'efficienza ed eliminare gli errori.
L'aumento della spesa per la prevenzione delle malattie è spesso suggerito come un modo per ridurre la spesa sanitaria. Se la prevenzione fa risparmiare o costa denaro dipende dall'intervento. Le vaccinazioni infantili , o contraccettivi, fanno risparmiare molto di più di quanto costano. La ricerca suggerisce che in molti casi la prevenzione non produce significativi risparmi sui costi a lungo termine. Alcuni interventi possono essere convenienti fornendo benefici per la salute, mentre altri non sono convenienti. L'assistenza preventiva viene in genere fornita a molte persone che non si sarebbero mai ammalate e per coloro che si sarebbero ammalati è parzialmente compensata dai costi sanitari durante gli anni aggiuntivi di vita. D'altro canto, la ricerca condotta da Novartis sostiene che i Paesi che si sono distinti nell'ottenere il maggior valore per la spesa sanitaria sono quelli che hanno investito di più in prevenzione, diagnosi precoce e cura. Il trucco sta nell'evitare di portare i pazienti in ospedale, che è il luogo in cui vengono consumati i più alti fondi sanitari. Non tutte le misure preventive hanno un buon ROI (ad esempio, una campagna di vaccinazione globale per una malattia infettiva rara). Tuttavia, misure preventive come il miglioramento della dieta, l'esercizio fisico e la riduzione dell'assunzione di tabacco avrebbero un ampio impatto su molte malattie e offriranno un buon ritorno sull'investimento.
Ulteriori letture
- Goodman, John C. Priceless: curare la nostra crisi sanitaria . Oakland, California: Istituto indipendente. ISBN 978-1-59813-083-6.
- Fiore, Joe. Sanità oltre le riforme: farlo bene a metà del costo . Boca Raton, Florida: Taylor & Francis. ISBN 978-1-4665-1121-7.
- Reid, TR (2010). La guarigione dell'America: una ricerca globale per un'assistenza sanitaria migliore, più economica e più equa . New York: Penguin Press. ISBN 978-0-14-311821-3.
- Makary, Marty. Inspiegabile: cosa non ti diranno gli ospedali e come la trasparenza può rivoluzionare l'assistenza sanitaria (1a edizione USA). New York: Bloomsbury Press. ISBN 978-1-60819-836-8.
- Herzlinger, Regina (2007). Chi ha ucciso la sanità? : Il problema medico americano da 2 trilioni di dollari e la cura guidata dai consumatori . New York: McGraw Hill. ISBN 978-0-07-148780-1.