Sindrome latte-alcali - Milk-alkali syndrome

Sindrome latte-alcali
Altri nomi Sindrome calcio-alcali
Bicchiere di latte (33657535532).jpg
Sintomi Vertigini, confusione, apatia, nausea e vomito, anoressia, tremori, psicosi, mialgia, poliuria, calcificazioni renali e prurito.
complicazioni Insufficienza renale, morte.
cause Assunzione di grandi quantità di calcio e alcali assorbibili.
Fattori di rischio Età avanzata; insufficienza renale acuta e cronica; bulimia nervosa; uso di alcuni farmaci come tiazidici, FANS e ACE-inibitori.
Metodo diagnostico Basato su sintomi fisici, risultati di laboratorio, ECG e radiografia (per escludere altre cause di ipercalcemia).
Diagnosi differenziale Altri disturbi che possono causare ipercalcemia come: iperparatiroidismo, tumori maligni, ipertiroidismo, sarcoidosi e altri tumori maligni.
Prevenzione Diminuire l'assunzione di calcio (1,2-1,5 g/giorno per gli individui con fattori di rischio per MAS).
Trattamento Ritiro dell'agente incriminato, idratazione, emodialisi (in casi estremi).

La sindrome latte-alcali (MAS), nota anche come sindrome calcio-alcali, è la terza causa più comune di ipercalcemia . La sindrome latte-alcali è caratterizzata da elevati livelli di calcio nel sangue , alcalosi metabolica e danno renale acuto .

La sindrome latte-alcali può essere causata dall'eccessiva assunzione di calcio e alcali assorbibili . Le fonti di calcio e alcali includono integratori alimentari presi per la prevenzione dell'osteoporosi o dell'iperparatiroidismo e antiacidi presi per l' ulcera peptica . I sintomi acuti comuni della sindrome latte-alcali includono nausea e vomito, secchezza delle fauci, confusione, letargia e disgusto per il latte. Se non trattata, la sindrome latte-alcali può portare a insufficienza renale o addirittura alla morte.

Storia

La sindrome latte-alcali è una malattia caratterizzata da alti livelli di calcio, danni renali e alcalosi metabolica. Questa sindrome è stata scoperta all'inizio del 1900, quando le persone hanno iniziato a manifestare effetti avversi dal trattamento dell'ulcera gastrica di Bertrand Sippy a base di latte e alcali. Sippy prescriveva alla gente latte e alcali sulla base della teoria che le ulcere fossero causate da un eccesso di acido gastrico . Ulteriori ricerche di Cuthbert Cope e Charles H. Burnett hanno rivelato vari gradi di sindrome latte-alcali. Cope identificò una fase acuta che fu chiamata Sindrome di Cope mentre Burnett descrisse una forma cronica più grave che fu chiamata Sindrome di Burnett. Tuttavia, sia la forma acuta che quella cronica di questa malattia comportano un danno renale che contribuisce in modo chiave all'ipercalcemia osservata nelle persone con MAS. Cope e Burnett ritengono che il danno renale causato dall'ingestione di elevate quantità di calcio e alcali avvenga prima, il che successivamente rende difficile la rimozione del calcio dal corpo.

Epidemiologia

Nei primi anni dopo la scoperta della sindrome latte-alcali, la prevalenza della malattia tra le persone trattate con il trattamento di Sippy variava dal 2% al 18%. L'ampia gamma è stata attribuita alle diverse quantità di alcali assorbite tra le persone. Nel 1900, il tasso di mortalità delle persone con sindrome latte-alcali era del 4,4%.

L'uso di latte e alcali per trattare le ulcere gastriche ha contribuito notevolmente allo sviluppo della sindrome latte-alcali nelle persone, ma l'incidenza della sindrome latte-alcali è notevolmente diminuita quando è stata identificata la vera causa della maggior parte delle ulcere gastriche e sono stati sviluppati farmaci diversi dagli antiacidi per trattare il bruciore di stomaco , come farmaci che riducono l'acido come gli antagonisti del recettore H 2 o gli inibitori della pompa protonica . Questi nuovi farmaci hanno sostituito il trattamento dietetico di Sippy per l'ulcera peptica. Tuttavia, l'incidenza della sindrome latte-alcali è aumentata di nuovo dagli anni '90 a causa della maggiore consapevolezza dell'osteoporosi e dell'uso preventivo di routine di integratori di calcio. Il consumo di integratori di calcio nella società odierna, che ha aiutato la rinascita della sindrome latte-alcali, ha suscitato discussioni sul cambiamento del nome della sindrome latte-alcali in sindrome calcio-alcali poiché riflette più accuratamente la causa di questa sindrome. Attualmente, la sindrome latte-alcali è la terza causa più comune di persone ricoverate con calcio nel sangue alto , dopo l'iperparatiroidismo e il cancro .

Per quanto riguarda le popolazioni a rischio, c'è stato un cambiamento demografico della condizione nel tempo. In precedenza, la sindrome latte-alcali era prevalentemente osservata tra i maschi con ulcere. Con l'emergere di nuovi trattamenti per l'ulcera peptica, si è verificato un cambiamento nella causa dell'ipercalcemia. Attualmente, le persone che sono a più alto rischio di sviluppare la sindrome latte-alcali sono le persone in gravidanza o in postmenopausa e gli anziani.

cause

La sindrome latte-alcali è causata dall'ingestione di quantità eccessive sia di calcio (di solito sotto forma di integratori alimentari come il carbonato di calcio , che viene comunemente assunto per prevenire o curare l' osteoporosi ) sia di alcali assorbibili (come si trovano nei farmaci antiacidi ).

Attualmente, il consumo di grandi quantità di carbonato di calcio ha sostituito l'eccessiva ingestione di prodotti lattiero-caseari, o latte e bicarbonato, come la causa più importante della MAS. Un consumo eccessivo di calcio significa generalmente assumere più di 4-5 g di carbonato di calcio ogni giorno. Ciò può essere attribuito alla maggiore disponibilità di integratori di carbonato di calcio da banco per il trattamento dell'osteoporosi e della dispepsia, nonché alla crescente consapevolezza tra i consumatori dei potenziali benefici per la salute dell'assunzione di calcio. Il carbonato di calcio viene spesso prescritto anche a persone con malattia renale cronica per la prevenzione dell'iperparatiroidismo secondario e alle persone che ricevono una terapia prolungata con corticosteroidi che può portare alla perdita ossea, esponendole a un rischio più elevato di consumo eccessivo di calcio e sviluppare MAS.

Altri farmaci segnalati per essere associati allo sviluppo della MAS includono i diuretici tiazidici , che causano un aumento del riassorbimento del calcio nei reni e l'ipovolemia che porta all'alcalosi da contrazione. Anche gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono farmaci associati alla MAS perché riducono la GFR e quindi riducono l'escrezione di calcio. L'assunzione di farmaci come l'idrossido di alluminio e l' idrossido di magnesio , che sono alcali assorbibili, può anche contribuire alla MAS in coloro che consumano già una grande quantità di calcio.

Gli individui in gravidanza hanno un aumentato rischio di sviluppare MAS a causa dell'iperemesi (che può causare ipovolemia) e dell'aumento dell'assorbimento gastrointestinale del calcio a causa di livelli più elevati di prolattina o segnalazione di lattosio placentare (con conseguente ipercalcemia). Il carbonato di calcio è anche comunemente usato nelle persone in gravidanza per trattare il reflusso acido , mettendole ulteriormente a rischio di un consumo eccessivo di calcio e di sviluppare MAS.

Meccanismo

Il meccanismo di come si sviluppa la sindrome latte-alcali dall'ingestione di troppo calcio e alcali assorbibili non è ancora chiaro. Tuttavia, è ben noto che la MAS è solitamente associata a una triade di sintomi che includono ipercalcemia , alcalosi e danno renale acuto . In generale, la sindrome latte-alcali inizia con livelli eccessivi di calcio nel corpo (ipercalcemia), che provoca un aumento del pH corporeo (diventa più alcalino) con conseguente alcalosi metabolica e infine contribuisce a una diminuzione della funzione renale.

I fattori coinvolti nello sviluppo dell'ipercalcemia includono un eccesso di assorbimento intestinale di calcio, saturazione della capacità tampone dell'osso per il calcio, diminuzione dell'escrezione renale e metabolismo anomalo della vitamina D. La malattia renale sottostante è un fattore di rischio per la MAS, ma anche le persone con reni sani possono sviluppare la sindrome.

Per un individuo sano, se i livelli di calcio sono alti, i reni diminuiranno la sua produzione di calcitriolo ( vitamina D attiva ) riducendo l'idrossilazione del calcidiolo (vitamina D inattiva); livelli di calcitriolo inferiori significano un tasso inferiore di assorbimento del calcio nell'intestino tenue, che alla fine compensa i livelli elevati di calcio. Tuttavia, è stato riportato che un'eccessiva ingestione di calcio di più di 10-15 g al giorno causa livelli di calcio troppo alti per essere controllati dalla soppressione renale del calcitriolo, con conseguente assorbimento netto di calcio che alla fine provoca ipercalcemia.

L'ipercalcemia colpisce i reni in molteplici modi che contribuiscono complessivamente all'ipovolemia . L'ipercalcemia prolungata può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) tramite vasocostrizione, ridurre la clearance della creatinina e infine causare insufficienza renale . Ipercalcemia provoca anche natriuresis bloccando l' cotransporter Na-K-Cl (NKCC) nella midollare spessa ascendente dell'ansa del ciclo di Henle , portando aumentata escrezione di sodio seguito da escrezione acqua che porta alla ipovolemia. Inoltre, l'ipercalcemia può ridurre il riassorbimento di acqua nei dotti collettori del rene sopprimendo i recettori dell'ormone antidiuretico (ADH) , contribuendo a una maggiore ipovolemia. L'ipercalcemia si traduce anche in livelli più bassi di ormone paratiroideo (PTH) attraverso un circuito di feedback negativo , in cui i recettori sensibili al calcio nella ghiandola PTH sono attivati ​​dagli elevati livelli di calcio per inibire la produzione di PTH, diminuendo così il riassorbimento renale del calcio.

L'ipovolemia porta quindi all'alcalosi metabolica (aumento del pH del sangue) stimolando il riassorbimento del bicarbonato al fine di mantenere il volume extracellulare . In sintesi, i sintomi dell'alcalosi sono il risultato netto di un consumo eccessivo di alcali assorbibili, ipovolemia indotta da ipercalcemia e ridotta velocità di filtrazione glomerulare. L'alcalosi, a sua volta, aumenta il riassorbimento del calcio dai tubuli distali del nefrone, esacerbando così l'ipercalcemia e l'ipovolemia.

Complessivamente, questi si traducono in un ciclo di ipercalcemia, alcalosi e danno renale caratteristico della MAS.

segni e sintomi

I segni e i sintomi della sindrome latte-alcali possono svilupparsi solo dopo pochi giorni e fino a diversi mesi dopo l'ingestione iniziale di calcio e alcali assorbibili. Tuttavia, la gravità dei segni e dei sintomi della sindrome latte-alcali dipende in gran parte dalla durata e dalla quantità di calcio e alcali ingeriti.

La sindrome latte-alcali acuta è caratterizzata da diverse alterazioni biochimiche, principalmente alcalosi , ipocloremia , ipokaliemia e ipercalcemia . Nella fase acuta della sindrome latte-alcali (sindrome di Cope), i primi sintomi di tossicità sono nausea, vomito, anoressia , cefalea, vertigini, vertigini , apatia, debolezza, confusione, irritabilità, secchezza delle fauci e repulsione al latte. Nei soggetti con sindrome latte-alcali cronica (sindrome di Burnett), i sintomi possono includere dolori muscolari, psicosi , tremore, poliuria (che produce grandi volumi di urina diluita), polidipsia (sete intensa), prurito (sensazione di prurito sulla pelle), cheratopatia a bande e calcificazioni anomale . Questi depositi di calcio anormali si raccolgono spesso in modo metastatico nel corpo, compreso il tessuto periarticolare, il tessuto sottocutaneo, il sistema nervoso centrale, il fegato, i reni, le ghiandole surrenali, le ossa e i polmoni. Se l'ingestione di calcio e alcali viene continuata, i sintomi neurologici come perdita di memoria, cambiamenti di personalità, letargia , stupore e coma si svilupperanno in modo persistente nel tempo, a causa dell'estrema ipercalcemia e degli squilibri elettrolitici .

Le persone con sindrome latte-alcali mostrano comunemente segni di disfunzione renale , un sintomo caratteristico della sindrome latte-alcali, nelle prime fasi della progressione della malattia. Diversi risultati di test di laboratorio, come l'aumento di azoto ureico nel sangue (BUN) e la creatinina elevata , sono illustrativi di azotemia e insufficienza renale. Istologicamente, è stato dimostrato che i reni di individui con sindrome latte-alcali presentano "completa ialinizzazione del glomerulo , ispessimento della capsula di Bowman , atrofia tubulare , alterazioni vascolari e infiltrazione linfocitaria diffusa".

Altri test di laboratorio, come la misurazione del bicarbonato sierico , del pH , della vitamina D 1,25-OH e dell'ormone paratiroideo (PTH) possono mostrare segni di sindrome latte-alcali. Nello specifico, il bicarbonato e il pH sarebbero elevati mentre la vitamina D 1,25-OH e il PTH sarebbero soppressi.

Diagnosi

Prima di una diagnosi ufficiale di sindrome latte-alcali, devono essere escluse altre cause di ipercalcemia . Altre cause di ipercalcemia possono includere livelli elevati di vitamina D, ipertiroidismo e iperparatiroidismo .

Esame fisico:

Nelle persone possono essere osservati sintomi come vertigini , confusione , apatia , nausea e vomito , anoressia , tremori , psicosi , mialgia , poliuria , calcificazioni anomale come calcificazioni renali e prurito .

Lavoro di laboratorio:

Il lavoro di laboratorio deve essere svolto per diagnosticare la sindrome latte-alcali. Gli esami di laboratorio includono i livelli sierici di calcio, ormone paratiroideo (PTH), fosforo, creatinina, azoto ureico nel sangue (BUN), magnesio e livelli di vitamina D. L'iperparatiroidismo primario deve essere escluso. La diagnosi viene fatta esaminando la storia medica passata e gli studi di laboratorio.

  1. Livelli sierici di calcio: alti livelli sierici di calcio.
  2. PTH: bassi livelli sierici di PTH sono indicativi di MAS. Bassi livelli sierici di PTH escludono anche l'ipertiroidismo primario.
  3. Fosforo: bassi livelli di fosforo sierico a causa del basso PTH.
  4. Creatinina e BUN: alti livelli possono indicare la gravità del danno renale.
  5. Magnesio: i livelli sierici di magnesio sono bassi poiché l'ipercalcemia inibisce il riassorbimento di mg^2+ nei tubuli renali.
  6. Livelli di vitamina D: si riscontrano bassi livelli di vitamina D. I normali livelli di vitamina D eliminano l'ipercalcemia primaria.
Intervalli ECG

Elettrocardiogrammi ( ECG ):

Un ECG può essere utilizzato anche per diagnosticare la MAS. I seguenti risultati relativi all'ipercalcemia potrebbero apparire su un ECG:

  1. Intervallo QT corto: più comunemente visto come brevi cambiamenti di OoT o OaT.
  2. Prolungamento degli intervalli PR e QRS.
  3. Aumento dell'ampiezza del complesso QRS.
  4. Osborn onda
  5. Segmento ST corto.

Radiologia :

Le radiografie del torace possono aiutare a escludere qualsiasi tumore maligno o sarcoidosi durante la valutazione dell'ipercalcemia .

Trattamento

Per i casi lievi di MAS, l'unico intervento necessario è il ritiro dell'agente incriminato. Il fatto che la persona smetta di assumere integratori di calcio e qualsiasi altro agente alcalino che sta assumendo corregge rapidamente l'ipercalcemia e l'alcalosi nella MAS.

Nei casi più gravi, può essere necessario il ricovero per gestire questa sindrome. Sospensione del calcio e somministrazione di liquidi IV come la soluzione salina per correggere l' ipovolemia . La velocità di infusione iniziale è generalmente di circa 200-300 ml/h nelle persone che non presentano edema, quindi viene regolata per mantenere la produzione di urina di 100 - 150 ml/h. Tuttavia, il tasso è variabile a seconda dell'età dell'individuo, dello stato renale, delle comorbilità e della gravità dell'ipercalcemia.

La furosemide può essere usata per trattare l'ipercalcemia poiché induce la caliuresi (escrezione di calcio nelle urine). Per evitare l' alcalosi e l' insufficienza renale devono essere seguite le pratiche standard di adeguata reidratazione e monitoraggio degli elettroliti .

Se l'insufficienza renale è avanzata, è necessario un trattamento, vale a dire la dialisi cronica .

Possono essere necessari agenti calcimimetici , ad es . Cinacalcet .

Risultati

Nei casi lievi di sindrome latte-alcali, è previsto il completo recupero e la riduzione della funzionalità renale è reversibile. Tuttavia, nei casi gravi che sono cronici, possono verificarsi insufficienza renale permanente o morte. Anche il consumo a lungo termine di grandi quantità di integratori di calcio associati alla sindrome latte-alcali è stato collegato a esiti cardiovascolari avversi. È stato scoperto che un'eccessiva integrazione di calcio può portare ad un aumento del rischio di infarto miocardico e calcificazione vascolare.

Prevenzione

Aumentare l'istruzione sia nelle persone che nei medici che circondano la sindrome latte-alcali può aiutare a prevenire la malattia. Negli ultimi anni, le persone sono diventate più consapevoli dei benefici del calcio e di come accedervi, portando ad un conseguente aumento dei casi di sindrome latte-alcali. È fondamentale che le persone vengano istruite dai loro operatori sanitari su come può svilupparsi l' ipercalcemia e sui sintomi caratteristici da monitorare. Spesso sconosciuto alla persona, il calcio può provenire da molte diverse fonti alimentari oltre all'auto-integrazione oa quella prescritta. Sfortunatamente, questo può portare all'assunzione di quantità di calcio che superano le dosi consigliate, causando effetti dannosi. In particolare nelle persone con qualsiasi grado di malattia renale , l'integrazione di calcio può provocare più facilmente ipercalcemia e alcalosi mortali . In generale, l'assunzione giornaliera di meno di 2 grammi di calcio è considerata sicura. Prima di iniziare qualsiasi integrazione di calcio, si consiglia di discutere i requisiti di calcio individualizzati della persona. Se una persona inizia un regime di integrazione di calcio, dovrebbe essere istruita sui segni e sintomi comuni dell'ipercalcemia e della sindrome latte-alcali, nonché su come invertire la sindrome interrompendo l'agente incriminato e cercando assistenza medica.

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