Infezioni post-partum - Postpartum infections
| Infezioni post-partum | |
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| Altri nomi | Febbre puerperale, febbre da parto, sepsi materna, infezione materna, infezioni puerperali |
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| Streptococcus pyogenes (sfere macchiate di rosso) è responsabile di molti casi di grave febbre puerperale. (ingrandimento 900×) | |
| Specialità | Ostetricia |
| Sintomi | Febbre, dolore al basso ventre, perdite vaginali maleodoranti |
| cause | In genere più tipi di batteri |
| Fattori di rischio | Taglio cesareo , rottura prematura delle membrane , travaglio prolungato , malnutrizione , diabete |
| Trattamento | Antibiotici |
| Frequenza | 11,8 milioni |
| Deceduti | 17.900 |
Le infezioni postpartum , note anche come febbre del parto e febbre puerperale , sono infezioni batteriche del tratto riproduttivo femminile successive al parto o all'aborto spontaneo . Segni e sintomi di solito includono febbre superiore a 38,0 ° C (100,4 ° F), brividi, dolore al basso ventre e possibilmente perdite vaginali maleodoranti . Di solito si verifica dopo le prime 24 ore ed entro i primi dieci giorni successivi al parto.
L'infezione più comune è quella dell'utero e dei tessuti circostanti nota come sepsi puerperale , metrite postpartum o endometrite postpartum . I fattori di rischio includono il taglio cesareo ( sezione cesareo ), la presenza di alcuni batteri come lo streptococco di gruppo B nella vagina, la rottura prematura delle membrane , gli esami vaginali multipli , la rimozione manuale della placenta e il travaglio prolungato, tra gli altri. La maggior parte delle infezioni coinvolge diversi tipi di batteri. La diagnosi è raramente aiutata dalla coltura della vagina o del sangue. In coloro che non migliorano, potrebbe essere necessaria l' imaging medico . Altre cause di febbre dopo il parto includono ingorgo mammario , infezioni del tratto urinario , infezioni di un'incisione addominale o di un'episiotomia e atelettasia .
A causa dei rischi conseguenti al taglio cesareo, si raccomanda che tutte le donne ricevano una dose preventiva di antibiotici come l' ampicillina intorno al momento dell'intervento. Il trattamento delle infezioni consolidate è con antibiotici, con la maggior parte delle persone che migliora in due o tre giorni. In quelli con malattia lieve, possono essere usati antibiotici orali; altrimenti si raccomandano antibiotici per via endovenosa . Gli antibiotici comuni includono una combinazione di ampicillina e gentamicina dopo il parto vaginale o clindamicina e gentamicina in coloro che hanno avuto un taglio cesareo. In coloro che non stanno migliorando con un trattamento appropriato, dovrebbero essere prese in considerazione altre complicazioni come un ascesso .
Nel 2015 si sono verificate circa 11,8 milioni di infezioni materne. Nel mondo sviluppato circa l'1-2% sviluppa infezioni uterine dopo il parto vaginale . Questo aumenta dal cinque al tredici percento tra coloro che hanno parti più difficili e il 50 percento con cesarei prima dell'uso di antibiotici preventivi. Nel 2015, queste infezioni hanno provocato 17.900 decessi rispetto ai 34.000 decessi del 1990. Sono la causa di circa il 10% dei decessi nel periodo della gravidanza. Le prime descrizioni conosciute della condizione risalgono almeno al V secolo a.C. negli scritti di Ippocrate . Queste infezioni erano una causa di morte molto comune nel periodo del parto, a partire almeno dal XVIII secolo fino agli anni '30, quando furono introdotti gli antibiotici. Nel 1847, il medico ungherese Ignaz Semmelweiss ridusse la morte per malattia nella prima clinica ostetrica di Vienna da quasi il venti percento al due percento attraverso l'uso del lavaggio delle mani con ipoclorito di calcio .
segni e sintomi
Segni e sintomi di solito includono febbre superiore a 38,0 ° C (100,4 ° F), brividi, dolore addominale basso e possibilmente perdite vaginali maleodoranti. Di solito si verifica dopo le prime 24 ore ed entro i primi dieci giorni successivi al parto.
cause
Dopo il parto, il tratto genitale di una donna ha una grande superficie nuda, che è soggetta a infezioni. L'infezione può essere limitata alla cavità e alla parete del suo utero , oppure può diffondersi oltre a causare setticemia (avvelenamento del sangue) o altre malattie, specialmente quando la sua resistenza è stata ridotta da un lungo travaglio o da un grave sanguinamento. L'infezione puerperale è più comune sulla superficie grezza dell'interno dell'utero dopo la separazione della placenta (placenta), ma gli organismi patogeni possono anche influenzare le lacerazioni di qualsiasi parte del tratto genitale. Da qualunque portale, possono invadere il flusso sanguigno e il sistema linfatico per causare sepsi , cellulite (infiammazione del tessuto connettivo) e peritonite pelvica o generalizzata (infiammazione del rivestimento addominale). La gravità della malattia dipende dalla virulenza dell'organismo infettante, dalla resistenza dei tessuti invasi e dalla salute generale della donna. I microrganismi che comunemente producono questa infezione sono lo Streptococcus pyogenes ; stafilococchi (abitanti della pelle e dei brufoli , carbonchi , e molte altre eruzioni pustolose ); gli streptococchi anaerobi , che fioriscono nei tessuti devitalizzati come possono essere presenti dopo travaglio lungo e dannoso e parto strumentale non qualificato; Escherichia coli e Clostridium perfringens (abitanti del basso intestino); e Clostridium tetani .
Fattori di rischio
Le cause (elencate in ordine di frequenza decrescente) comprendono endometrite , infezione del tratto urinario , polmonite / atelettasia , infezione della ferita e tromboflebite pelvica settica . I fattori di rischio settico per ciascuna condizione sono elencati in ordine di giorno dopo il parto (PPD) in cui generalmente si verifica la condizione.
- PPD 0: i fattori di rischio dell'atelettasia comprendono l'anestesia generale , il fumo di sigaretta e la malattia polmonare ostruttiva .
- PPD 1-2: i fattori di rischio delle infezioni del tratto urinario includono cateterizzazione multipla durante il travaglio, esami vaginali multipli durante il travaglio e batteriuria non trattata .
- PPD 2-3: i fattori di rischio dell'endometrite (la causa più comune) includono il taglio cesareo di emergenza, la rottura prolungata della membrana, il travaglio prolungato e gli esami vaginali multipli durante il travaglio.
- PPD 4-5: i fattori di rischio di infezione della ferita comprendono il taglio cesareo d' emergenza , la rottura prolungata della membrana , il travaglio prolungato e gli esami vaginali multipli durante il travaglio.
- PPD 5-6: i fattori di rischio della tromboflebite pelvica settica comprendono il taglio cesareo d'urgenza, la rottura prolungata della membrana, il travaglio prolungato e il parto vaginale diffuso e difficile.
- PPD 7-21: i fattori di rischio della mastite includono il trauma del capezzolo dovuto all'allattamento al seno .
Diagnosi
La febbre puerperale viene diagnosticata con:
- Un aumento della temperatura superiore a 38 ° C (100,4 ° F) mantenuto per 24 ore o ricorrente durante il periodo dalla fine del primo alla fine del decimo giorno dopo il parto o l'aborto. (ICD-10)
- Temperatura orale di 38 ° C (100,4 ° F) o più in due dei primi dieci giorni dopo il parto. (USJCMW)
La febbre puerperale (dal latino puer , bambino maschio (ragazzo) ), non è più favorita come categoria diagnostica. Invece, la terminologia contemporanea specifica:
- il bersaglio specifico dell'infezione: endometrite (infiammazione del rivestimento interno dell'utero), metroflebite (infiammazione delle vene dell'utero) e peritonite (infiammazione del rivestimento della membrana dell'addome).
- la gravità dell'infezione: meno grave infezione (moltiplicazione confinato di microrganismi) o possibilmente pericolosa per la vita sepsi (moltiplicazione incontrollata e incontenibile di microbi tutto il flusso sanguigno).
L'endometrite è un'infezione polimicrobica. Include frequentemente organismi come Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma e Bacteroides e può anche includere organismi come Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia e Staphylococcus .
Diagnosi differenziale
Una serie di altre condizioni possono causare febbri dopo il parto, tra cui: infezioni del tratto urinario , ingorgo mammario , atelettasia e incisioni chirurgiche, tra le altre.
Gestione
Gli antibiotici sono stati usati per prevenire e curare queste infezioni, tuttavia l'uso improprio degli antibiotici è un problema serio per la salute globale. Si raccomanda di seguire le linee guida che delineano quando è opportuno somministrare antibiotici e quali antibiotici sono più efficaci.
Atelettasia : febbre da lieve a moderata, nessun cambiamento o rantoli lievi all'auscultazione del torace .
Gestione: esercizi polmonari, deambulazione (respirazione profonda e deambulazione).
Infezione del tratto urinario : febbre alta, malessere, dolorabilità costovertebrale , urinocoltura positiva.
Gestione: antibiotici in base alla sensibilità della coltura (cefalosporine).
Endometrite : febbre moderata, dolorabilità uterina squisita, reperti addominali minimi.
Gestione: antibiotici multipli per via endovenosa per coprire organismi polimicrobici: clindamicina, gentamicina, aggiunta di ampicillina se nessuna risposta, non sono necessarie colture.
Infezione della ferita : febbre a punta persistente nonostante gli antibiotici, eritema o fluttuazione della ferita, drenaggio della ferita.
Gestione: antibiotici per cellulite, ferita aperta e drenante, tamponamento imbevuto di soluzione fisiologica due volte al giorno, chiusura secondaria.
Tromboflebite pelvica settica : forti oscillazioni febbrili persistenti nonostante gli antibiotici, di solito esami addominali o pelvici normali.
Gestione: eparina EV per 7-10 giorni a velocità sufficienti per prolungare il PTT fino a raddoppiare i valori basali.
Mastite : eritema unilaterale, localizzato, edema , dolorabilità.
Gestione: antibiotici per la cellulite, ascessi aperti e drenanti se presenti.
Epidemiologia
Il numero di casi di sepsi puerperale all'anno mostra ampie variazioni tra la letteratura pubblicata - questo può essere correlato a diverse definizioni, registrazioni ecc. A livello globale, le infezioni batteriche sono la causa del 10% delle morti materne - questo è più comune nei paesi a basso reddito, ma è anche una causa diretta di decessi materni nei paesi ad alto reddito.
Negli Stati Uniti, si ritiene che le infezioni puerperali si verifichino tra l'uno e l'otto percento di tutte le nascite. Circa tre muoiono di sepsi puerperale ogni 100.000 nascite. Il singolo fattore di rischio più importante è il taglio cesareo . Il numero di morti materne negli Stati Uniti è di circa 13 su 100.000. Rappresentano circa l'11% dei decessi legati alla gravidanza negli Stati Uniti.
Nel Regno Unito dal 1985 al 2005, il numero di decessi diretti associati alla sepsi del tratto genitale per 100.000 gravidanze è stato 0,40-0,85. Nel 2003-2005, la sepsi del tratto genitale ha rappresentato il 14% delle cause dirette di morte materna.
Le infezioni puerperali nel XVIII e XIX secolo colpivano in media da 6 a 9 donne ogni 1.000 nascite, uccidendone due o tre con peritonite o sepsi. Era la singola causa più comune di mortalità materna , rappresentando circa la metà di tutti i decessi legati al parto , ed era seconda solo alla tubercolosi nell'uccisione di donne in età fertile. Una stima approssimativa è che circa 250.000-500.000 morirono di febbre puerperale nel XVIII e XIX secolo solo in Inghilterra e Galles.
Storia
Sebbene fosse stato riconosciuto fin dal tempo del corpus ippocratico che le donne durante il parto erano soggette a febbri, il nome distinto, "febbre puerperale" appare nei documenti storici solo dall'inizio del XVIII secolo.
Il tasso di mortalità per le donne che partoriscono è diminuito nel XX secolo nei paesi sviluppati . Il calo può essere in parte attribuito al miglioramento delle condizioni ambientali, a una migliore assistenza ostetrica e all'uso di antibiotici . Un'altra ragione sembra essere una diminuzione della virulenza o dell'invasività dello Streptococcus pyogenes. Questo organismo è anche la causa della scarlattina , che nello stesso periodo era diminuita ma ha visto un aumento nell'ultimo decennio in tutto il mondo, specialmente in Asia con focolai più piccoli negli Stati Uniti e in Canada. Il Regno Unito ha segnalato 12.906 casi tra settembre 2015 e aprile 2016, il più grande focolaio dal 1969.
"La peste del dottore"
Dal 1600 fino alla metà del 1800, la maggior parte dei casi di febbre da parto è stata causata dai medici stessi. Senza conoscere i germi , i medici non credevano che fosse necessario lavarsi le mani.
Gli ospedali per il parto divennero comuni nel XVII secolo in molte città europee. Questi ospedali "sdraiati" sono stati istituiti in un momento in cui non c'era conoscenza dell'antisepsi o dell'epidemiologia e le donne erano soggette ad affollamento, frequenti esami vaginali e all'uso di strumenti, medicazioni e biancheria da letto contaminati. Era comune per un medico consegnare un bambino dopo l'altro, senza lavarsi le mani o cambiare i vestiti tra i pazienti.
La prima epidemia registrata di febbre puerperale si verificò all'Hôtel-Dieu de Paris nel 1646. Gli ospedali di tutta Europa e America riportavano costantemente tassi di mortalità tra il 20% e il 25% di tutte le donne che partorivano, punteggiati da epidemie intermittenti con fino al 100% di decessi di donne che partoriscono nei reparti parto.
Nel 1800 Ignaz Semmelweis notò che le donne che partorivano in casa avevano un'incidenza molto più bassa di febbre da parto rispetto a quelle che partorivano nel reparto maternità del medico . La sua indagine ha scoperto che lavarsi le mani con un antisettico , in questo caso una soluzione di ipoclorito di calcio , prima di un parto riduceva del 90% i decessi dovuti alla febbre durante il parto. La pubblicazione delle sue scoperte non è stata ben accolta dalla professione medica. L'idea era in conflitto sia con i concetti medici esistenti sia con l'immagine che i medici avevano di se stessi. Il disprezzo e il ridicolo dei medici erano così estremi che Semmelweis si trasferì da Vienna e, dopo aver subito un esaurimento, fu infine rinchiuso in un manicomio dove morì.
Semmelweis non fu l'unico medico ignorato dopo aver lanciato un avvertimento su questo problema: nel Trattato sull'epidemia di febbre puerperale (1795), l'ex chirurgo navale e ostetrico di Aberdonian Alexander Gordon (1752-1799) avvertì che la malattia era stata trasmessa da un caso ad un altro da ostetriche e medici. Gordon scrisse: "È una dichiarazione sgradevole per me menzionare che io stesso ero il mezzo per portare l'infezione a un gran numero di donne".
Thomas Watson (1792–1882), professore di medicina al King's College Hospital di Londra, scrisse nel 1842: "Ovunque la febbre puerperale è diffusa, o quando un praticante ha assistito a una qualsiasi istanza di essa, dovrebbe usare le abluzioni più diligenti ". Watson raccomandava il lavaggio delle mani con soluzione di cloro e cambi di abbigliamento per gli assistenti ostetrici "per evitare che il medico diventi un veicolo di contagio e morte tra un paziente e l'altro".
Misure igieniche
Nel 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. pubblicò The Contagiousness of Puerperal Fever e concluse polemicamente che la febbre puerperale veniva spesso trasmessa da un paziente all'altro da medici e infermieri; ha suggerito che l'abbigliamento pulito e l'evitare le autopsie da parte di coloro che aiutano la nascita avrebbero impedito la diffusione della febbre puerperale. Holmes ha citato il Dr. James Blundell come affermando: "... nella mia stessa famiglia, avrei preferito che coloro che stimavo di più fossero consegnati da soli, in una stalla, presso la mangiatoia, piuttosto che ricevessero il miglior aiuto, in l'appartamento più bello, ma esposto ai vapori di questa spietata malattia."
Le conclusioni di Holmes furono ridicolizzate da molti contemporanei, tra cui Charles Delucena Meigs , un noto ostetrico, che affermò: "I medici sono gentiluomini e le mani dei gentiluomini sono pulite". Richard Gordon afferma che le esortazioni di Holmes "indignarono gli ostetrici, in particolare a Filadelfia". A quei tempi, "i chirurghi operavano con redingote irrigidite dal sangue: più il cappotto era rigido, più orgoglioso era il chirurgo impegnato", "il pus era inseparabile dalla chirurgia come il sangue" e "la pulizia era vicina alla pudore". Cita Sir Frederick Treves a quell'epoca: "Non c'era alcuno scopo nell'essere puliti. In effetti, la pulizia era fuori luogo. Era considerata meticolosa e affettata. Un boia potrebbe anche farsi le unghie prima di tagliarsi una testa".
Nel 1844, Ignaz Semmelweis fu nominato assistente alla cattedra nella prima divisione ostetrica dell'ospedale generale di Vienna (Allgemeines Krankenhaus), dove gli studenti di medicina ricevevano la loro formazione. Lavorando all'insaputa del saggio di Holmes, Semmelweis ha notato che il tasso di mortalità per febbre del 16% del suo reparto era sostanzialmente superiore al tasso di mortalità del 2% nella Seconda Divisione, dove venivano formati gli studenti di ostetricia. Semmelweis ha anche notato che la febbre puerperale era rara nelle donne che hanno partorito prima di arrivare in ospedale. Semmelweis ha notato che i medici della Prima Divisione eseguivano le autopsie ogni mattina su donne morte il giorno precedente, ma le ostetriche non erano obbligate o autorizzate a eseguire tali autopsie. Ha fatto il collegamento tra autopsie e febbre puerperale dopo che un collega, Jakob Kolletschka , è morto di sepsi dopo essersi tagliato accidentalmente una mano durante l'esecuzione di un'autopsia.
Semmelweis iniziò a sperimentare vari agenti detergenti e, dal maggio 1847, ordinò a tutti i medici e agli studenti che lavoravano nella Prima Divisione di lavarsi le mani in una soluzione di calce clorata prima di iniziare il lavoro in reparto e successivamente prima di ogni esame vaginale. Il tasso di mortalità per febbre puerperale nella divisione è sceso dal 18% nel maggio 1847 a meno del 3% nel giugno-novembre dello stesso anno. Sebbene i suoi risultati fossero straordinari, fu trattato con scetticismo e scherno (vedi Risposta a Semmelweis ).
Fece lo stesso lavoro nell'ospedale St. Rochus a Pest, in Ungheria , e pubblicò le sue scoperte nel 1860, ma la sua scoperta fu nuovamente ignorata.
Nel 1935, Leonard Colebrook dimostrò che Prontosil era efficace contro lo streptococco emolitico e quindi una cura per la febbre puerperale.
Casi notevoli
Lo status di élite non era una protezione contro le infezioni postpartum, come attestano le morti di diverse regine inglesi. Elisabetta di York , regina consorte di Enrico VII , morì di febbre puerperale una settimana dopo aver dato alla luce una figlia, anch'essa morta. Suo figlio Enrico VIII ebbe due mogli che morirono in questo modo, Jane Seymour e Catherine Parr .
Suzanne Barnard, madre del filosofo Jean-Jacques Rousseau , contrasse la febbre del parto dopo averlo partorito e morì nove giorni dopo. Anche suo figlio neonato era in pericolo di salute dopo la nascita; l'adulto Rousseau scrisse in seguito che "Sono venuto al mondo con così pochi segni di vita che si nutriva poca speranza di preservarmi". È stato curato da una zia. La filosofa naturale francese Émilie du Châtelet morì nel 1749. Mary Wollstonecraft , autrice di Rivendicazione dei diritti della donna , morì dieci giorni dopo aver dato alla luce la sua seconda figlia , che crebbe per scrivere Frankenstein . Altre vittime degne di nota includono il poeta afroamericano Phillis Wheatley (1784), l'autorità britannica per le pulizie Isabella Beeton e l'autore americano Jean Webster nel 1916 morto di febbre puerperale.
Nel romanzo di Charles Dickens A Christmas Carol , è implicito che sia la madre che la sorella minore di Scrooge siano morte a causa di questa condizione, spiegando l'animosità del personaggio nei confronti di suo nipote Fred e anche il suo cattivo rapporto con suo padre.
Guarda anche
- Reclusione dopo il parto, una pratica tradizionale dopo il parto
Riferimenti
Ulteriori letture
- Chaim W, Burstein E (agosto 2003). "Trattamenti di infezione postpartum: una recensione". Opinione di esperti sulla farmacoterapia (revisione). 4 (8): 1297–313. doi : 10.1517/14656566.4.8.1297 . PMID 12877638 . S2CID 26781321 .
- L francese (agosto 2003). "Prevenzione e trattamento dell'endometrite postpartum". Rapporti attuali sulla salute delle donne (recensione). 3 (4): 274-9. PMID 12844449 .
- Calhoun BC, Brost B (giugno 1995). "Gestione dell'emergenza della febbre puerperale improvvisa". Cliniche di ostetricia e ginecologia del Nord America (recensione). 22 (2): 357-67. doi : 10.1016/S0889-8545(21)00185-6 . PMID 7651676 .
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