Dolore facciale atipico - Atypical facial pain

Dolore facciale atipico ( AFP ) è un tipo di cronico dolore facciale che non compiere qualsiasi altra diagnosi. Non c'è consenso su una definizione accettata a livello globale, e c'è persino polemica sul fatto che il termine debba continuare ad essere usato. Sia l' International Headache Society (IHS) che l' International Association for the Study of Pain (IASP) hanno adottato il termine dolore facciale idiopatico persistente ( PIFP ) per sostituire l'AFP. Nella 2a edizione della Classificazione internazionale dei disturbi della cefalea (ICHD-2), il PIFP è definito come "dolore facciale persistente che non ha le caratteristiche delle nevralgie craniche ... e non è attribuito ad un altro disturbo". Tuttavia, il termine AFP continua ad essere utilizzato dalla Organizzazione Mondiale della Sanità 's 10 ° revisione della classificazione internazionale statistico delle malattie e dei problemi di salute e rimane in uso generale da parte dei clinici per riferirsi a dolore facciale cronico che non soddisfa alcun criterio diagnostico e non risponde alla maggior parte dei trattamenti.

Le caratteristiche principali dell'AFP sono: assenza di segni oggettivi , risultati negativi con tutte le indagini/test, nessuna spiegazione ovvia per la causa del dolore e una scarsa risposta ai tentativi di trattamento. L'AFP è stata descritta in modo variabile come un sintomo inspiegabile dal punto di vista medico , una diagnosi di esclusione , una causa psicogena del dolore (ad esempio una manifestazione di disturbo somatoforme ) e come una neuropatia . L'AFP è solitamente di natura bruciante e continua e può durare per molti anni. La depressione e l' ansia sono spesso associate all'AFP, che sono descritte come una concausa del dolore o le conseguenze emotive della sofferenza con dolore cronico senza sollievo. Per ragioni sconosciute, l'AFP è significativamente più comune nelle persone di mezza età o anziane e nelle donne.

L'odontalgia atipica ( AO ) è molto simile per molti aspetti all'AFP, con alcune fonti che le trattano come la stessa entità e altre che descrivono la prima come un sottotipo di AFP. Generalmente, il termine AO ​​può essere utilizzato quando il dolore è limitato ai denti o alle gengive e AFP quando il dolore coinvolge altre parti del viso. Come con l'AFP, c'è una simile mancanza di standardizzazione dei termini e nessun consenso riguardo a una definizione accettata a livello globale che circonda l'AO. Generalmente le definizioni di AO affermano che si tratta di dolore senza causa dimostrabile che viene percepito come provenire da un dente o da più denti e non è alleviato dai trattamenti standard per alleviare il dolore dentale.

A seconda della presentazione esatta del dolore facciale atipico e dell'odontalgia atipica, potrebbe essere considerato come dolore craniofacciale o dolore orofacciale . È stato suggerito che, in verità, AFP e AO sono termini ombrello per un gruppo eterogeneo di condizioni erroneamente diagnosticate o non ancora completamente comprese, ed è improbabile che rappresentino ciascuna una condizione singola e distinta.

segni e sintomi

Alcune fonti elencano alcuni segni non specifici che possono essere associati ad AFP/AO. Questi includono l'aumento della temperatura e la tenerezza della mucosa nella zona interessata, che è altrimenti normale sotto ogni aspetto.

Il paziente spesso riferisce sintomi di parestesia , dolore e pulsazioni . L'esame obiettivo può essere normale, ma possono essere riscontrate ipoestesia , iperestesia e allodinia .

Le caratteristiche del dolore facciale atipico possono essere considerate secondo il metodo di valutazione del dolore Socrate (vedi tabella).

cause

Assistenza sanitaria associata

A volte il trattamento dentale o le procedure chirurgiche in bocca sembrano precedere l'insorgenza dell'AFP, o talvolta le persone con AFP incolpano i medici per il loro dolore.

Malattia organica

Schema delle divisioni del nervo trigemino, il nervo che fornisce la sensazione al viso.

Dermatomi della testa (accoppiati su entrambi i lati). Divisione verde-oftalmica, divisione rossa-mascellare, divisione gialla-mandibolare.

Molte persone con AFP incolpano la malattia organica per il loro dolore.

La ricerca in individui con AFP ha mostrato che vi è un aumento dell'attività cerebrale (dimostrato durante la tomografia a emissione di positroni ), suggerendo forse che esiste un meccanismo di allerta iperattivo agli stimoli periferici. È stato teorizzato che questo possa innescare il rilascio di neuropeptidi , e la formazione di radicali liberi (capaci di danneggiare le cellule), il rilascio di eicosanoidi (es. prostaglandine ). Alcuni suggeriscono che l'AFP sia una forma precoce di nevralgia del trigemino .

Il dolore può essere riferito da altre parti della testa o da altre parti del corpo per causare dolore facciale. In nessun luogo del corpo si fa riferimento al dolore più ben illustrato che nel viso, e ciò è dovuto alla natura ricca e complessa della testa e del collo.

"Osteonecrosi cavitazionale che induce nevralgia"

L'osteonecrosi cavitazionale che induce nevralgia (NICO) è un termine controverso e molti ne contestano l'esistenza. L'osteonecrosi delle mascelle si riferisce alla morte del midollo osseo nella mascella o nella mandibola a causa di un inadeguato apporto di sangue. Non è necessariamente una condizione dolorosa, in genere non ci sarà alcun dolore a meno che l'osso necrotico non venga esposto alla bocca o attraverso la pelle del viso, e anche in tal caso in alcuni casi continua a essere indolore. Quando si verifica il dolore, è di gravità variabile e può essere di natura nevralgiforme o neuropatica. Il termine NICO è usato per descrivere il dolore causato dall'osteonecrosi ischemica dei mascellari, dove si dice che gli spazi cistici extracellulari degenerativi (cavitazioni all'interno dell'osso) si sviluppino a seguito di ischemia e infarti nel midollo osseo, possibilmente in relazione ad altri fattori come come predisposizione ereditaria per la formazione di trombi all'interno dei vasi sanguigni, infezioni dentali croniche di basso grado e l'uso di vasocostrittori negli anestetici locali durante le procedure odontoiatriche. È stato ipotizzato che questo fenomeno proposto sia la causa del dolore in alcuni pazienti con AFP o nevralgia del trigemino, ma questo è controverso. Si dice che il NICO sia significativamente più comune nelle donne e che le lesioni possano o meno essere visibili sulle radiografie. Quando sono visibili, l'aspetto è molto variabile. Circa il 60% delle lesioni appare come un "punto caldo" su una scintigrafia ossea con tecnezio 99. I sostenitori del NICO raccomandano la decorticazione (rimozione chirurgica di una sezione della placca corticale, originariamente descritta come trattamento per l' osteomielite delle mascelle ) e il raschiamento dell'osso necrotico dalla cavitazione, e in alcuni casi segnalati, questo ha alleviato il dolore cronico. Tuttavia, NICO sembra mostrare una tendenza a ripresentarsi e svilupparsi altrove nelle mascelle. L' American Association of Endodontists Research and Scientific Affairs Committee ha pubblicato una dichiarazione di posizione su NICO nel 1996, affermando:

"I siti più colpiti con una diagnosi NICO postoperatoria sono stati in aree edentule [dove i denti sono stati persi]. Tuttavia, ad alcuni pazienti con storie lunghe e frustranti di dolore associato a denti trattati endodonticamente è stata presentata l'opzione di trattamento dell'estrazione del dente seguita da curettage periapicale nel tentativo di alleviare il dolore. L'American Association of Endodontists non può tollerare questa pratica quando si sospetta NICO. A causa della mancanza di dati eziologici chiari, una diagnosi NICO dovrebbe essere considerata solo come ultima risorsa quando tutte le possibili cause odontogene locali per dolore facciale sono stati eliminati. Se si sospetta una lesione NICO in relazione a un dente trattato endodonticamente, se possibile, si dovrebbe tentare la chirurgia periradicolare e il curettage, non l'estrazione. Inoltre, la pratica di raccomandare l'estrazione dei denti trattati endodonticamente per la prevenzione di NICO, o qualsiasi altra malattia, non è etico e dovrebbe essere segnalato immediatamente all'app Consiglio di Stato competente di odontoiatria."

Nevralgia atipica del trigemino

Alcuni suggeriscono che l'AFP sia una forma precoce di nevralgia del trigemino.

Psicologico

A volte gli eventi di vita stressanti sembrano precedere l'inizio dell'AFP, come un lutto o una malattia in un membro della famiglia. Anche l'ipocondria , in particolare la cancerofobia , è spesso citata come coinvolta. La maggior parte delle persone con AFP sono persone "normali" che sono state sottoposte a stress estremo, tuttavia altre persone con AFP hanno nevrosi o disturbi della personalità e una piccola minoranza ha psicosi . Alcuni sono stati separati dai loro genitori da bambini.

Depressione, ansia e comportamento alterato sono fortemente correlati con l'AFP. Si discute se questa sia una causa unica o contribuente dell'AFP, o le conseguenze emotive della sofferenza con dolore cronico e non alleviato. È stato suggerito che oltre il 50% delle persone con AFP ha una depressione concomitante o ipocondria. Inoltre, circa l'80% delle persone con dolore facciale psicogeno riporta altre condizioni di dolore cronico come elencato nella tabella.

Diagnosi

• Emicrania
• Malattie dentali
• Neoplasia
• Infezione

L'AFP e l'AO possono essere difficili da diagnosticare e spesso vengono erroneamente diagnosticati con conseguenti tentativi di trattamento inappropriati, ad esempio la terapia canalare che può avere solo un beneficio temporaneo, nel migliore dei casi, o nel peggiore dei casi portare ad un aumento del dolore. L'esclusione di una causa organica del dolore è la parte più importante della diagnosi. Da escludere in particolare il dolore odontogeno , che rappresenta oltre il 95% dei casi di dolore orofacciale.

Esiste una notevole sovrapposizione di sintomi tra dolore facciale atipico e disfunzione dell'articolazione temporomandibolare.

La diagnosi del dolore facciale generalmente è spesso multidisciplinare.

Classificazione

L'AFP è stata anche descritta come un sintomo inspiegabile dal punto di vista medico , che alcuni ritengono sia di natura in gran parte psicogena. Tuttavia, il vero dolore psicogeno è considerato raro. Alcune fonti hanno assegnato o classificato l'AFP come una manifestazione psicosomatica del disturbo somatoforme , come definito nel Manuale Diagnostico e Statistico dell'American Psychiatric Association . Dovrebbe essere fatta una distinzione tra il disturbo somatoforme, in cui gli individui affetti non stanno inventando il sintomo per qualche beneficio, e altre condizioni come il disturbo fittizio o la simulazione .

Prove recenti nella ricerca sul dolore facciale cronico sembrano suggerire che una percentuale di individui a cui è stata diagnosticata l'AFP ha dolore neuropatico ,

L'AFP è descritta come uno dei 4 complessi sintomatologici riconoscibili del dolore facciale cronico, insieme alla sindrome della bocca in fiamme , alla disfunzione dell'articolazione temporomandibolare (TMD) e all'odontalgia atipica . Tuttavia, esiste un grado di sovrapposizione tra le caratteristiche di queste diagnosi, ad esempio tra AFP e TMD e la sindrome della bocca in fiamme.

L'odontalgia atipica è di natura simile all'AFP, ma quest'ultimo termine viene generalmente utilizzato quando il dolore è limitato ai denti o alle gengive e AFP quando il dolore coinvolge altre parti del viso. Altre fonti usano odontalgia atipica e AFP come sinonimi, o descrivono l'odontalgia atipica come sottotipo, variante o equivalente intraorale di AFP. A volte "dolore del dente fantasma" è elencato come sinonimo di AO, e talvolta è definito come mal di denti che persiste dopo che un dente è stato estratto. È stato suggerito che è probabile che questi termini non rappresentino un'unica condizione distinta, ma piuttosto un insieme di cause erroneamente diagnosticate e ancora non identificate. Questo dolore è spesso simile al dolore da malattia dentale organica come la parodontite periapicale o la pulpite (mal di denti), ma a differenza del normale dolore dentale, non è alleviato a lungo termine da trattamenti dentali come la terapia endodontica (trattamento canalare) o il dente estrazione, e può anche essere peggiorata, tornare subito dopo o semplicemente migrare in altre aree della bocca dopo il trattamento odontoiatrico.

Definizioni

Dolore facciale atipico

Non esiste una definizione universalmente accettata di AFP, ed è definita meno da ciò che è in quanto ciò che non è. Varie definizioni di AFP includono:

• "un dolore non muscolare o articolare che non ha una causa neurologica rilevabile".
• "una condizione caratterizzata dall'assenza di altre diagnosi e che causa dolore continuo, di intensità variabile, migrante, fastidioso, profondo e diffuso".
• "un dolore dolorante profondo unilaterale continuo a volte con una componente bruciante".
• "dolore facciale che non soddisfa altri criteri" (precedente definizione IHS, che ora utilizza il termine "dolore facciale idiopatico persistente", vedi sotto).
• "dolore persistente nella regione maxillo-facciale che non si adatta ai criteri diagnostici di nessun altro dolore orofacciale e non ha una causa identificabile". (Neville et al. )

Odontoiatria atipica

Non ci sono definizioni accettate a livello globale di AO, ma alcune definizioni suggerite sono elencate di seguito:

• "dolore continuo nei denti o in una cavità dentale dopo l'estrazione in assenza di qualsiasi causa dentale identificabile" (Società internazionale per il mal di testa, descrizione inclusa come nota a margine del "dolore facciale idiopatico persistente" nell'ICHD-2, cioè con è nessuna diagnosi separata per odontalgia atipica).
• "Grave dolore lancinante al dente senza patologia maggiore" (definizione IASP nella "Classificazione del dolore cronico", che elenca l'AO come "dolore al dente non associato a lesioni").
• "dolore e denti ipersensibili in assenza di patologia rilevabile".
• "dolore di una causa non identificabile che si percepisce come originato da uno o più denti".

Controversia sui nomi e termini di sostituzione proposti

Il termine "dolore facciale atipico" è stato criticato. Originariamente, AFP aveva lo scopo di descrivere un gruppo di individui la cui risposta alle procedure neurochirurgiche non era tipica. Alcuni esperti di dolore facciale hanno suggerito di scartare il termine AFP, in quanto può servire come frase onnicomprensiva per descrivere individui che non hanno avuto un'adeguata valutazione diagnostica o individui il cui dolore è puramente psicogeno. AFP è stato anche descritto come un termine inappropriato poiché molti casi in questa categoria sono conformi a uno schema riconoscibile. Un altro motivo citato per interrompere l'uso del termine AFP è che alcuni casi sembrano seguire interventi chirurgici o lesioni che coinvolgono il viso, i denti e le gengive, suggerendo forse eziologie infettive o traumatiche. Alcune classificazioni del dolore facciale evitano il termine a favore di altri termini simili.

L'IHS ora usa il termine "dolore facciale idiopatico persistente" nell'ICHD-2, definendolo come "dolore facciale persistente che non ha le caratteristiche delle nevralgie craniche ... e non è attribuito ad un altro disturbo". La Classificazione del dolore cronico della IASP non ha una diagnosi che corrisponde all'AFP, sebbene sia elencata nella diagnosi differenziale di "Glossodinia e mal di bocca" (Sindrome della bocca ardente). Tuttavia, in un'altra pubblicazione IASP del 2011, il termine PIFP viene utilizzato e definito in modo quasi identico al precedente. Nonostante le controversie che circondano l'uso del termine, ha una lunga storia ed è ancora comunemente usato dai medici per riferirsi a dolore facciale cronico che non soddisfa alcun criterio diagnostico e non risponde alla maggior parte dei trattamenti.

Riclassificazione della nevralgia del trigemino

La nevralgia del trigemino è un altro esempio di causa di dolore facciale. La nevralgia si riferisce al dolore nella distribuzione di un nervo (o nervi) e comunemente implica dolore parossistico (improvviso), sebbene la definizione IASP accettata specifichi che il termine non dovrebbe essere limitato a significare dolore parossistico. La classica nevralgia del trigemino si riferisce a un dolore improvviso e lancinante al viso, che di solito è di breve durata e provocato dalla stimolazione accidentale dei punti trigger sul viso, come può verificarsi durante il lavaggio. La nevralgia del trigemino è stata descritta come una delle condizioni più dolorose possibili. La nevralgia del trigemino e l'AFP sono tradizionalmente considerate separate, poiché l'AFP in genere comporta un dolore costante, spesso bruciante e la nevralgia del trigemino mostra classicamente un dolore parossistico e lancinante, ma in realtà c'è una certa sovrapposizione nelle loro caratteristiche. Nel 2005 i ricercatori hanno proposto una nuova classificazione della nevralgia del trigemino che descriveva un tipo di nevralgia del trigemino in cui il dolore era costante e bruciante. Hanno teorizzato che questo tipo fosse una progressione della classica nevralgia del trigemino non trattata e rappresentasse un peggioramento del danno neurale. C'erano sette sottotipi proposti di nevralgia del trigemino (TN) in questa classificazione (vedi tabella), e l'ultima categoria era riservata al dolore facciale causato dal disturbo somatoforme. Quest'ultima categoria (TN7) è stata definita dolore facciale atipico, sebbene molti casi che altrimenti sarebbero tradizionalmente etichettati come AFP rientrerebbero in altri gruppi in questa classificazione, in particolare nel secondo gruppo. In una pubblicazione della Trigeminal Neuralgia Association (TNA), si diceva quanto segue su questa nuova classificazione e AFP:

"Il termine nevralgia facciale atipica o dolore era un termine del cestino della spazzatura applicato da un serio collaboratore di un'epoca precedente a un gruppo di pazienti che non capiva. Molti di questi pazienti erano i nostri pazienti con nevralgia del trigemino di tipo 2. È un peccato che molti di questi alle persone è stato detto che avevano problemi psicologici. Molti hanno sviluppato problemi psicologici dopo il fatto quando è stato detto da tutti che quello era il loro problema. Nel corso degli anni, le nostre aree di ignoranza si sono progressivamente ridotte. ... Un termine non peggiorativo e, si spera, ragionevole per il gruppo sempre più ristretto di problemi di dolore facciale non diagnosticato: Facepain of Obscure Eziology (FOE o POE) per sostituire il dolore facciale atipico nella classificazione di Burchiel.

Di conseguenza, alcune fonti elencano termini come "nevralgia del trigemino atipica", "dolore neuropatico del trigemino" e "nevralgia facciale atipica" come sinonimi di AFP.

Criteri diagnostici ICHD-2

L'ICHD-2 elenca i criteri diagnostici per il "dolore facciale idiopatico persistente" (il termine che sostituisce l'AFP in questa classificazione):

A. Dolore al viso, presente quotidianamente e persistente per tutto o per la maggior parte della giornata, che soddisfa i criteri B e C,

B. Il dolore è limitato all'inizio ad un'area limitata su un lato del viso, ed è profondo e mal localizzato,

C. Il dolore non è associato a perdita sensoriale o altri segni fisici,

D. Le indagini, comprese le radiografie del viso e delle mascelle, non dimostrano alcuna anomalia rilevante.

Attualmente non ci sono test medici accettati che discriminino in modo coerente tra le sindromi del dolore facciale o differenziano il dolore facciale atipico da altre sindromi. Tuttavia, una normale radiografia , TC e risonanza magnetica possono aiutare a escludere altre patologie come malformazioni artero-venose, tumori, disturbi dell'articolazione temporomandibolare o sclerosi multipla.

Gestione

Interventi psicosociali

Gli interventi psicosociali per l'AFP includono la terapia cognitivo comportamentale e il biofeedback . Una revisione sistematica ha riportato che c'erano prove deboli a sostegno dell'uso di questi trattamenti per migliorare gli esiti a lungo termine nel dolore orofacciale cronico, tuttavia questi risultati erano basati principalmente sulla disfunzione dell'articolazione temporomandibolare e sulla sindrome della bocca in fiamme piuttosto che su ATP e AO.

Gli interventi psicosociali presuppongono 2 modelli di dolore facciale cronico, vale a dire "inattività" e "sovraattività". Il primo è dove le persone con dolore vengono condizionate ad evitare l'attività fisica a causa dell'esacerbazione del loro dolore. Questi pensieri e comportamenti negativi infatti prolungano e intensificano i loro sintomi. Alcuni interventi psicosociali lavorano su questo comportamento di evitamento della paura per migliorare il funzionamento e quindi alleviare i sintomi. Il modello di sovraattività coinvolge fattori come ansia, depressione o rabbia che agiscono per aumentare il dolore innescando l'attività autonomica , viscerale e scheletrica.

Farmaco

• Analgesici
• Antidepressivi
• Rilassanti muscolari ad azione centrale
• Anticonvulsivanti

Chirurgico

Alcuni hanno suggerito che la chirurgia non sia appropriata per il trattamento dell'AFP, tuttavia il frequente fallimento del trattamento medico per alleviare il dolore ha occasionalmente portato i chirurghi a tentare trattamenti chirurgici. La chirurgia può dare una remissione temporanea dal dolore, ma raramente si ottiene una cura a lungo termine attraverso queste misure. A volte il dolore può aumentare o semplicemente migrare in un'area adiacente a seguito di un intervento chirurgico. Sono state riportate descrizioni di procedure come la rimozione di una porzione del ramo interessato del nervo trigemino, o iniezioni dirette di una sostanza caustica (ad es. fenolo , glicerolo , alcol ) nel nervo. I fautori della cosiddetta "Nevralgia che induce necrosi cavitazionale" suggeriscono l'esplorazione chirurgica del midollo osseo che circonda il decorso intraosseo del nervo interessato per scoprire il midollo malato.

Prognosi

La ricerca suggerisce che le persone con AFP non sono molto aiutate dagli operatori sanitari. Uno studio ha riportato che in media gli individui avevano consultato 7,5 medici diversi. Il 91% aveva visto dentisti, 80% medici, 66% neurologi, 63% chirurghi dell'orecchio, naso e gola, 31% chirurghi ortopedici e maxillo-facciali, 23% psichiatri, 14% neurochirurghi e 6% oftalmologi e dermatologi. In questo studio, gli individui erano stati sottoposti a un'ampia varietà di trattamenti diversi, dalla chirurgia, agli antidepressivi, agli analgesici e alle terapie fisiche. Nessuna delle persone ha riferito che l'intervento chirurgico è stato utile e in molti casi il dolore è stato aggravato dall'intervento chirurgico. L'articolo citato come fonte di queste informazioni è stato ritirato dalla pubblicazione, affermando che le informazioni erano obsolete e non soddisfacevano gli standard metodologici Cochrane.

È stato suggerito che l'insorgenza del dolore facciale cronico sarà probabilmente uno sviluppo che cambierà la vita delle persone colpite.

Epidemiologia

L'AFP è talvolta descritta come abbastanza comune e una prevalenza stimata è di circa l'1-2% della popolazione generale. Tuttavia, lo IASP ha descritto la PIFP come rara, meno comune della nevralgia del trigemino (che ha una prevalenza di circa lo 0,01-0,3% nella popolazione generale) e non dispone di dati epidemiologici per la prevalenza stimata nella popolazione generale. La fascia di età predominante è 30-50 anni e le femmine sono più spesso colpite rispetto ai maschi, con la maggior parte dei rapporti che affermano che circa l'80% delle persone con AFP sono femmine.

Riferimenti

link esterno